Metas

Metas internacionales
paciente (IPSG)
para la seguridad del
internacionales
para la seguridad
del paciente (IPSG)
Resumen general
Este capítulo aborda las Metas generales para la seguridad del paciente (IPSG), tal como se exige su puesta en práctica a
fecha 1 de enero de 2011 en todas las organizaciones acreditadas por la Joint Commission International (JCI) bajo los
Estándares internacionales para hospitales.
El propósito de las Metas generales para la seguridad del paciente es promover mejoras específicas en la seguridad del
paciente. Las metas destacan áreas problemáticas en la atención sanitaria y describen soluciones de consenso para estos
problemas basadas en la evidencia y expertos. Al reconocer que un diseño sólido del sistema es fundamental para
proporcionar atención sanitaria segura y de alta calidad, las metas suelen centrarse, cuando es posible, en soluciones
para todo el sistema.
Las metas se estructuran de la misma forma que los demás estándares, incluyendo un estándar (declaración de objetivo),
una declaración de intención y elementos medibles (EM). Las metas se califican, de forma similar a los demás estándares,
como «cumplido», «parcialmente cumplido» o «no cumplido». Las reglas de decisión de acreditación incluyen el
cumplimiento de las metas como regla de decisión separada.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro documento escrito
para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del estándar.

Metas
A continuación, figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su comodidad sin sus
declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos estándares, consulte la siguiente
sección de este capítulo, Metas, intenciones y elementos medibles.

Meta 1: Identificar a los pacientes correctamente

IPSG.1 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la exactitud de las identificaciones de los pacientes. 𝖯𝖯

Meta 2: Mejorar la comunicación efectiva

IPSG.2 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la eficacia de la comunicación verbal
y/o telefónica entre los cuidadores. 𝖯𝖯
IPSG.2.1 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para informar de resultados críticos
de pruebas diagnósticas. 𝖯𝖯
IPSG.2.2 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la comunicación de traslado. 𝖯𝖯

Meta 3: Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

IPSG.3 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. 𝖯𝖯
IPSG.3.1 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la seguridad de los
medicamentos visual y fonéticamente similares. 𝖯𝖯
IPSG.3.2 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar el uso seguro de
electrolitos concentrados. 𝖯𝖯

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 Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición

Meta 4: Garantizar la seguridad de la cirugía

seguridad del paciente (IPSG)
Metas internacionales para la

IPSG.4 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la verificación preoperatoria y el marcado del
sitio de procedimientos invasivos/quirúrgicos. 𝖯𝖯
IPSG.4.1 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la pausa que se realiza inmediatamente
antes del inicio del procedimiento quirúrgico/invasivo y la salida que se realiza tras el
procedimiento. 𝖯𝖯

Meta 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención sanitaria

IPSG.5 El hospital adopta y pone en práctica directrices para la higiene de manos basadas en la evidencia para
reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención sanitaria. 𝖯𝖯
IPSG.5.1 Los directores del hospital identifican procesos de atención que necesitan mejora y adoptan y
ponen en práctica intervenciones basadas en la evidencia para mejorar los resultados de
pacientes y reducir el riesgo de infecciones asociadas con el hospital. 𝖯𝖯

Meta 6: Reducir el riesgo de lesiones en pacientes como resultado de caídas

IPSG.6 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para reducir el riesgo de lesiones en pacientes
como resultado de caídas para todos los pacientes hospitalizados. 𝖯𝖯
IPSG.6.1 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para reducir el riesgo de lesiones en
pacientes como resultado de caídas para todos los pacientes ambulatorios. 𝖯𝖯

Metas, estándares, intenciones y elementos medibles

Meta 1: Identificar a los pacientes correctamente

Estándar IPSG.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la exactitud de las identificaciones de los pacientes. 𝖯𝖯

Intención de IPSG.1
Se producen errores de identificación de pacientes virtualmente en todos los aspectos del diagnóstico y tratamiento.
Los pacientes pueden estar sedados, desorientados, no estar totalmente alerta, o comatosos; pueden cambiar de cama,
de habitación o de ubicación dentro del hospital; pueden presentar discapacidades sensoriales; puede que no recuerden
su identidad, o pueden hallarse en otras situaciones que podrían conducir a errores en su correcta identificación. La
intención de este objetivo es doble: en primer lugar, identificar con fiabilidad al individuo como la persona a quien se
dirige el tratamiento o servicio; en segundo lugar, hacer que el servicio o tratamiento coincida con el individuo. (Véase
también IPSG.4.1; MMU.4.2; y MMU.5.2)
La atención segura comienza con una identificación adecuada. El proceso de identificación usado en el
hospital precisa al menos dos formas en las cuales identificar a un paciente, por ejemplo, el nombre del
paciente, número de identificación, fecha de nacimiento, una pulsera con código de barras, u otras formas.
El número de habitación del paciente o su ubicación en el hospital no se puede usar para la identificación.
Los dos identificadores diferentes del paciente usados pueden ser diferentes en diferentes circunstancias.
Por ejemplo, durante una interacción verbal con el paciente, los identificadores del paciente pueden ser el
nombre del paciente y la fecha de nacimiento del paciente. No obstante, a la hora de etiquetar muestras,
informar de resultados de pruebas diagnósticas o determinar el identificador único para el historial médico
del paciente, pueden usarse el nombre del paciente y el número de identificación. Los dos identificadores
usados deben ser constantes dentro de una zona. Por ejemplo, si en las interacciones verbales con el
paciente en sala se usan el nombre del paciente y su fecha de nacimiento, estos dos mismos identificadores
deben usarse en todas las interacciones verbales con el paciente. De forma similar, si durante el descanso
previo a los procedimientos quirúrgicos/invasivos, para etiquetar muestras o para informar de pruebas
diagnósticas, etc., se usan el nombre del paciente y su número de identificación o número de historial
médico, estos dos mismos identificadores se deben usar en todas las circunstancias similares. Una

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 Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )

mejor práctica es que el paciente se implique en el proceso de identificación en la medida de lo posible. (Véase
también
MOI.8.1)

Metas internacionales para la

seguridad del paciente (IPSG)
Hay circunstancias especiales en las que el hospital puede tener que desarrollar un proceso específico para la
identificación del paciente; por ejemplo, cuando un paciente comatoso o desorientado/confundido llega sin
identificación, en caso de un recién nacido cuando los padres aún no han elegido un nombre, u otros ejemplos.
El proceso tiene en cuenta las necesidades únicas de los pacientes, y el personal usa el proceso para
identificación del paciente en estas circunstancias especiales para evitar errores.
En cualquier circunstancia relacionada con intervenciones a los pacientes se necesitan dos diferentes
identificadores de paciente únicos. Por ejemplo, se identifica a los pacientes antes de proporcionarles
tratamientos (tales como administrarles medicación, sangre o productos sanguíneos, servirles una
bandeja de dieta restringida, o administrarles terapia de radiación); (Véase también COP.3.4 y
MMU.6.1) realizar procedimientos (tales como la inserción de una vía intravenosa o hemodiálisis), y antes de
cualquier
procedimiento diagnóstico (tal como extracción de sangre u otras muestras para pruebas clínicas, o realizar un
cateterismo cardíaco o procedimiento de diagnóstico radiológico).
Además de usar dos identificadores para identificar al paciente en circunstancias relacionadas con
intervenciones al paciente, también se usan al menos dos identificadores en elementos asociados con el plan de
atención y tratamiento del paciente. Por ejemplo, las muestras de sangre y patológicas deben siempre
etiquetarse usando al menos dos identificadores. Otros ejemplos incluyen identificar las bandejas de dieta,
etiquetar la leche materna que se expresa y guarda para los niños hospitalizados, y otros tratamientos
preparados específicamente para el paciente. (Véase también AOP.5.7)

Elementos medibles de IPSG.1

1. Se usan al menos dos identificadores de paciente que no incluyan el uso del número de habitación
del paciente o la ubicación en el hospital, para identificar al paciente y para etiquetar elementos
asociados con el plan de atención y tratamiento del paciente.
2. Se identifica a los pacientes antes de realizar procedimientos diagnósticos, suministrarles
tratamientos, y realizar otros procedimientos.
3. El hospital garantiza la correcta identificación de pacientes en circunstancias especiales, tales como
pacientes comatosos o recién nacidos a quienes no se les ponga nombre de forma inmediata.

Meta 2: Mejorar la comunicación efectiva

Estándar IPSG.2
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la eficacia de la comunicación verbal y/o
telefónica entre los cuidadores. 𝖯𝖯

Estándar IPSG.2.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para informar de resultados críticos de pruebas diagnósticas. 𝖯𝖯

Estándar IPSG.2.2
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la comunicación de traslado. 𝖯𝖯

Intención de IPSG.2 a IPSG.2.2

Una comunicación efectiva que sea oportuna, exacta, completa, sin ambigüedades y comprendida por el
receptor reduce errores y mejora la seguridad del paciente. La comunicación puede ser electrónica, verbal o
escrita.
Las circunstancias de la atención del paciente pueden verse afectadas de forma crítica por una comunicación
pobre, lo que incluye órdenes de atención del paciente verbales o telefónicas, comunicaciones verbales o
telefónicas de resultados críticos de pruebas, y transferencia de comunicaciones.

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 Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición

Las instrucciones de atención del paciente dadas verbalmente en persona o por teléfono, si lo permiten las leyes
Metas internacionales para
la seguridad del paciente

y reglamentos locales, son algunas de las comunicaciones más propensas a errores. Distintos acentos, dialectos
y pronunciaciones pueden dificultar la comprensión de las instrucciones dadas por parte del receptor. Por
ejemplo, los nombres de medicamentos y números que suenan parecido, como eritromicina y acitromicina, o
tres y diez, pueden afectar a la exactitud de las instrucciones. Los ruidos de fondo, interrupciones y nombres de
medicamentos y terminología poco habituales suelen agravar el problema. Cuando se reciba, una instrucción
verbal debe transcribirse como instrucción escrita, lo que añade complejidad y riesgos al proceso de la
instrucción. (Véase también COP.2 y MMU.4.2)
Los informes de resultados críticos de pruebas diagnósticas también son un problema de seguridad del
paciente. Un resultado crítico se define como una variación del rango normal que representa un estado
(IPSG)

fisiopatológico que es de alto riesgo o potencialmente mortal, se considera de naturaleza urgente o

emergente, y ante el cual probablemente se precise intervención médica inmediata para conservar la vida o
evitar un suceso catastrófico. Es diferente de un resultado anormal, que se define como un resultado que está
fuera del rango esperado de la prueba pero que no constituye una amenaza vital urgente o emergente. Los
resultados críticos pueden darse en pacientes ambulatorios e ingresados, y en zonas de atención crítica y en
salas generales por igual.
Las pruebas diagnósticas incluyen todas las pruebas, tales como diagnósticos de laboratorio, por imagen o
cardíacos. Los resultados críticos también se pueden producir en cualquier prueba diagnóstica realizada al
lado de la cama, como pruebas de punto de atención, diagnóstico por imagen portátil y electrocardiogramas.
Las pruebas diagnósticas que producen resultados de prueba definidos que pueden indicar una amenaza para
la vida son distintas de la monitorización electrónica constante, como la telemetría cardíaca, la
monitorización electroencefalográfica continua, o la monitorización fetal. La monitorización electrónica
continua es una herramienta de evaluación clínica que se usa para detectar cambios en la condición del
paciente que puede identificar una amenaza para la vida pero no está diseñada para producir un resultado
crítico definido.
En todo el hospital se usa un sistema de informes formal que identifica con claridad cómo se comunican los
resultados críticos de las pruebas diagnósticas a los profesionales de atención sanitaria y cómo se documenta
la información. El objetivo es ofrecer los resultados críticos dentro de un marco temporal establecido de tal
forma que el proveedor sanitario licenciado responsable pueda evaluar su importancia a la luz de la situación
clínica del paciente. (Véase también AOP.5.4)
Las comunicaciones transferidas también pueden denominarse comunicaciones de traspaso. Las transferencias
de la atención del paciente dentro de un hospital se producen
• entre profesionales de atención sanitaria (por ejemplo, médico a médico, médico a enfermera,
enfermera a enfermera, etc.),
• entre distintos niveles de atención en el mismo hospital (por ejemplo, cuando se traslada al paciente
desde una unidad de cuidados intensivos a una unidad médica o desde un departamento de urgencias
al quirófano),
• desde unidades de ingreso a departamentos de diagnóstico u otros departamentos de
tratamiento, como radiología o terapia física, y
• entre el personal y los pacientes/familias, como al producirse el alta. (Véase también ACC.4.1)
Se pueden producir rupturas en la comunicación durante cualquier traslado de atención del paciente, y pueden
dar lugar a eventos adversos. Las interrupciones y otras distracciones de las actividades de la unidad pueden
inhibir una comunicación clara de información importante del paciente. Un contenido crítico estandarizado
para la comunicación entre el paciente, la familia, el cuidador y los profesionales de atención sanitaria puede
mejorar significativamente los resultados relacionados con los traslados de atención del paciente. (Véase también
ACC.3)
Formularios, herramientas y métodos estandarizados ayudan a mantener un proceso de traspaso consistente y completo.
El contenido de la comunicación de traslado y del formulario, herramienta o método usados están estandarizados para el
tipo de traslado. El proceso de traslado puede ser diferente para tipos distintos de traslados dentro del hospital. Por
ejemplo, traslados de atención del paciente del departamento de urgencias a una sala médica pueden requerir un proceso
distinto o contenido distinto que traslados desde el quirófano a la unidad de cuidados intensivos, no obstante, los
traslados están estandarizados para el tipo de traslado que sucede.
Si el hospital usa herramientas o formularios de traslado no hace falta que formen parte del historial médico. Además, la
información detallada comunicada durante el traslado no hace falta que se documente en el historial médico, no obstante,
el hospital puede querer tener documentación de que se ha producido el traslado. Por ejemplo, el

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 Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )

practicante sanitario puede registrar que ha completado el traslado y a quién se le ha transferido la

responsabilidad de la atención, y luego firmar y fechar la entrada. (Véase también MOI.9)

Metas internacionales para la

seguridad del paciente (IPSG)
Prácticas seguras para la comunicación efectiva incluyen las siguientes:
• Limitar la comunicación verbal o la prescripción de órdenes médicas a situaciones urgentes en las
que una comunicación inmediata escrita o electrónica no sea posible. Por ejemplo, las órdenes
verbales pueden
desaconsejarse cuando el prescriptor esté presente y el cuadro del paciente esté disponible. Las
órdenes verbales pueden limitarse a situaciones en las que sea difícil o imposible la transmisión
de órdenes escritas, impresas o electrónicas, como durante un procedimiento estéril.
• El desarrollo de directrices para solicitar y recibir resultados de pruebas en base a una urgencia o
STAT, la identificación y definiciones de pruebas críticas y valores críticos, a quién y por quién se
comunican los resultados de pruebas críticas, y la monitorización del cumplimiento
• Escribir o mecanografiar en un ordenador la orden completa o el resultado de la prueba por parte del receptor
de la
información, que el receptor vuelva a leer al emisor la orden o resultado de la prueba, y que el emisor confirme
que lo que
se ha escrito y leído es exacto. Se podrían identificar alternativas permisibles para cuando el proceso de
escritura y lectura no pueda ser puesto en práctica, como en el quirófano y en situaciones emergentes
en el departamento de urgencias o la unidad de cuidados intensivos. (Véase también COP.2)
• El uso de contenido crítico estandarizado para la comunicación entre el paciente, la familia, el
practicante sanitario y otros implicados en la atención del paciente durante traslados de
atención del paciente
• El uso de métodos, herramientas o formularios estandarizados para facilitar traslados
consistentes y completos de la atención del paciente

Elementos medibles de IPSG.2

1. Se documentan y se vuelven a leer las órdenes verbales completas por parte del receptor, y se
confirman por parte de la persona que da la orden.
2. Se documentan y se vuelven a leer las órdenes telefónicas completas por parte del receptor, y
se confirman por parte de la persona que da la orden.
3. Se documentan y se vuelven a leer los resultados de pruebas completos por parte del receptor, y se
confirman por parte de la persona que da la orden.

Elementos medibles de IPSG.2.1

1. El hospital define los resultados críticos que pueden representar valores potencialmente mortales
urgentes o emergentes para pruebas diagnósticas.
2. El hospital desarrolla un proceso de informes formal, de uso en todo el hospital, que identifica
cómo se informan/comunican los resultados críticos de las pruebas diagnósticas a los
profesionales de atención sanitaria.
3. El hospital identifica qué información se documenta en el historial médico.

Elementos medibles de IPSG.2.2

1. Se comunica contenido crítico estandarizado entre los profesionales de atención sanitaria durante
los traslados de la atención del paciente.
2. Se utilizan formularios, herramientas y métodos estandarizados que ayudan a mantener un proceso
de traspaso consistente y completo.
3. Se hace seguimiento y uso de los datos de eventos adversos de resultas de comunicaciones de
traslado para identificar formas de mejorar los traslados, y se ponen en práctica las mejoras.

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 Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición

Meta 3: Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

Metas internacionales para
la seguridad del paciente

Estándar IPSG.3
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. 𝖯𝖯

Estándar IPSG.3.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos visual y fonéticamente similares.
𝖯𝖯
(IPSG)

Estándar IPSG.3.2
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar el uso seguro de electrolitos concentrados. 𝖯𝖯

Intención de IPSG.3 a IPSG.3.2

Cuando los medicamentos son parte del plan de tratamiento del paciente, una gestión adecuada es crucial
para garantizar la seguridad del paciente. Cualquier medicamento, incluso aquellos que se pueden comprar
sin receta, puede causar daños si se usa de forma inadecuada. No obstante, si se administran por error, los
medicamentos de alto riesgo pueden causar daños que probablemente sean más graves, lo que puede
conducir a un aumento del sufrimiento del paciente y a posibles costes adicionales asociados con la
atención de estos pacientes. El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) define medicamentos de alto
riesgo como «. . . medicamentos que conllevan un riesgo más elevado de provocar daños importantes al
paciente cuando se usan por error.
Aunque los errores al administrar dichos medicamentos puedan ser comunes o no, las consecuencias de un
error son claramente más graves para los pacientes». Los ejemplos de medicamentos de alto riesgo citados con
más frecuencia incluyen insulina, opiáceos, agentes de quimioterapia, agentes antitrombóticos, anticoagulantes,
trombolíticos, medicamentos con un ámbito terapéutico estrecho (por ejemplo, la digoxina), agentes
bloqueadores neuromusculares, y medicamentos epidurales o intratecales.
Un ejemplo de una mejor práctica de medicamento de alto riesgo identificada por el ISMP está relacionada
con la prescripción de vincristina (y otros alcaloides de la vinca) en una minibolsa o solución compatible y no
en una jeringuilla. La administración inadvertida de alcaloides de la vinca por vía intratecal produce un evento
adverso importante que da lugar a daños neurológicos y con frecuencia la muerte. En organizaciones donde se
administran alcaloides de la vinca en minibolsa no se ha informado de casos de administración accidental de
ningún alcaloide de la vinca por vía intratecal. La Joint Commission, la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la Oncology Nursing Society (ONS) y la National
Comprehensive Cancer Network también son favorables a esta mejor práctica.
Se pueden obtener ejemplos de listas de medicamentos de alto riesgo en organizaciones tales como el ISMP
y la OMS. Para una gestión segura, el hospital debe desarrollar su propia lista o listas de medicamentos de
alto riesgo basándose en sus únicos patrones de utilización de medicamentos y sus propios datos internos
sobre cuasi accidentes, errores de medicación y eventos centinela, así como problemas de seguridad
publicados en la literatura profesional. (Véase también MMU.7.1; QPS.7; y QPS.7.1) La lista incluye
medicamentos identificados como de alto riesgo por resultados adversos. La información de la literatura y/o
del Ministerio de Sanidad pueden ser útiles para ayudar a identificar qué medicamentos se deben incluir. Es
recomendable que esta lista se actualice al menos anualmente; si hay ampliaciones o cambios en los servicios
del hospital, la población de pacientes, o se añaden al formulario del hospital nuevos medicamentos que se
consideran de alto riesgo, la lista deberá actualizarse provisionalmente.
La lista de medicamentos de alto riesgo debe estar actualizada, ser conocida por el personal del hospital, e ir
acompañada de estrategias de reducción de riesgo robustas y bien desarrolladas que disminuyan el riesgo de
errores y minimicen los daños. Las estrategias deben poder aplicarse en diversos escenarios y ser sostenibles
con el tiempo. Muchas de estas estrategias también pueden tenerse en cuenta para usarse con otros
medicamentos. Ejemplos de estrategias pueden incluir las siguientes:

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 Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )

• Procesos de estandarización asociados con la solicitud, almacenamiento, preparación y administración de

estos
medicamentos

Metas internacionales para la

seguridad del paciente (IPSG)
• Mejora del acceso a la información sobre estos medicamentos
• Limitación del acceso a medicamentos de alto riesgo
• Uso de etiquetas adicionales y alertas automatizadas
• Aplicación de redundancias
Los nombres visual o fonéticamente similares (LASA) son nombres de medicamentos que parecen similares o
suenan de forma similar a otros nombres de medicamentos cuando se escriben o se pronuncian. Los envases
similares son contenedores o paquetes primarios de medicamentos que son parecidos a los de otro
medicamento. Los medicamentos con riesgo de confusión por LASA o por envases similares pueden producir
errores de medicación potencialmente dañinos. Hay muchos nombres de medicamentos que suenan o se
escriben de forma similar a la de otros medicamentos; por ejemplo, dopamina y dobutamina. Confundir los
nombres es una causa habitual de errores de medicación en todo el mundo. También contribuyen a esta
confusión:
• el conocimiento incompleto de los nombres de los medicamentos;
• nuevos productos disponibles;
• etiquetado o envases similares;
• usos clínicos similares, y
• recetas ilegibles o malentendidos durante la emisión de órdenes verbales. (Véase también MMU.4.2)
Los hospitales deben constituir estrategias de gestión de riesgos para minimizar los eventos adversos
producidos por medicamentos LASA y mejorar la seguridad del paciente. Un problema de seguridad de
medicación citado con frecuencia es la administración incorrecta o involuntaria de electrolitos concentrados
(por ejemplo, cloruro de potasio, fosfato de potasio, cloruro sódico, sulfato de magnesio). La literatura ha
identificado varias instancias de muertes como resultado de la administración involuntaria de un electrolito
concentrado en su forma concentrada. La forma más eficaz de reducir o eliminar estos sucesos es
desarrollar un proceso de gestión de electrolitos concentrados que incluya su retirada de las unidades de
atención del paciente a la farmacia. Los viales de formas concentradas de
electrolitos que requieren disolución antes de la administración no deben estar disponibles como surtido en
ninguna unidad de atención del paciente (incluyendo surtido de quirófanos/anestesia) en la medida de lo
posible dadas las capacidades de la farmacia, y no deben dispensarse en su forma concentrada a las unidades de
atención del paciente para pacientes individuales. Las excepciones a esta recomendación son para viales
contenidos en un kit de cirugía cardíaca o en una zona de almacenamiento de cirugía cardíaca cerrada, el sulfato
de magnesio contenidos en carritos de urgencias o en áreas en las que se pueden tratar pacientes con
preeclampsia (obstetricia, departamento de urgencias o unidad de cuidados intensivos) y sodio concentrado
en áreas en las que se traten pacientes que puedan sufrir de presión intracraneal aumentada (unidad de
cuidados intensivos, departamento de urgencias y quirófano). Donde se almacenen electrolitos concentrados,
deben estar claramente etiquetados con advertencias adecuadas (por ejemplo, ELECTROLITO
CONCENTRADO: DILUIR ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN) y separados ded otros medicamentos.
Solo personas formadas y cualificadas podrán tener acceso a estos viales. (Véase también MMU.3)
La administración de terapias de sustitución de electrolitos por hipocalemia, hiponatremia e hipofosfatemia
se realiza mejor utilizando directrices y/o protocolos estandarizados que no impliquen administrar o
manejar viales concentrados en las unidades de atención del paciente. (Véase también MMU.5.2)

Elementos medibles de IPSG.3

1. El hospital identifica por escrito su lista de medicamentos de alto riesgo.
2. El hospital desarrolla e implementa un proceso para reducir el riesgo y el daño de los medicamentos
de alto riesgo que es uniforme en todo el hospital.
3. El hospital revisa anualmente y, si es necesario, modifica su lista de medicamentos de alto riesgo.

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 Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición

Elementos medibles de IPSG.3.1

1. El hospital identifica por escrito su lista de medicamentos visual o fonéticamente similares (LASA).
Metas internacionales para
la seguridad del paciente

2. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar los medicamentos visual o
fonéticamente similares que es uniforme en todo el hospital.
3. El hospital revisa anualmente y, si es necesario, modifica su lista de medicamentos visual o fonéticamente similares.

Elementos medibles de IPSG.3.2

1. Solo las personas cualificadas y formadas tienen acceso a los electrolitos concentrados, y estos
están claramente etiquetados con advertencias adecuadas. y separados de otros medicamentos.
2. El hospital solo almacena viales de electrolitos concentrados fuera de la farmacia en las situaciones
(IPSG)

identificadas en la intención.
3. Se siguen los protocolos estándar para la terapia de sustitución de electrolitos adulta, pediátrica y/o
neonatal para tratar la hipocalemia, la hiponatremia y la hipofosfatemia.

Meta 4: Garantizar la seguridad de la cirugía

Estándar IPSG.4
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la verificación preoperatoria y el marcado del sitio de
procedimientos invasivos/quirúrgicos. 𝖯𝖯

Estándar IPSG.4.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la pausa que se realiza inmediatamente antes del
inicio del procedimiento quirúrgico/invasivo y la salida que se realiza tras el procedimiento. 𝖯𝖯

Intención de IPSG.4 e IPSG.4.1

Entre las preocupaciones constantes de los hospitales se encuentran los daños graves de pacientes y eventos
centinela y adversos producidos por cirugía a pacientes equivocados, con procedimientos equivocados y en
sitios equivocados. Tales eventos pueden producirse por comunicación ineficaz o inadecuada entre los
miembros del equipo que realiza el procedimiento quirúrgico o invasivo, la falta de un proceso para marcar el
sitio del procedimiento, y la falta de implicación del paciente en el marcado del sitio. Son además factores que
con frecuencia contribuyen a lo anterior: una valoración inadecuada del paciente, una revisión inadecuada del
historial médico, una cultura que no ayude a la comunicación abierta entre los miembros del equipo,
problemas relacionados con escritura a mano ilegible y el uso de abreviaciones.
Los procedimientos quirúrgicos e invasivos incluyen todos los procedimientos que impliquen una incisión o
punción, incluyendo, pero sin limitarse a, procedimientos de cirugía abierta, aspiración percutánea,
determinadas inyecciones, biopsia, diagnóstico vascular y cardíaco percutáneo o procedimientos de
intervención, laparoscopias y endoscopias.
Las organizaciones deben identificar todas las áreas del hospital en las que se producen procedimientos
quirúrgicos e invasivos, por ejemplo, el laboratorio de cateterización cardíaca, el departamento de radiología
interventiva, el laboratorio gastrointestinal y similares. El enfoque que toma el hospital para garantizar la
cirugía segura se aplica a todas las áreas del hospital en las que tienen lugar procedimientos quirúrgicos e
invasivos.
El Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure and Wrong Person Surgery™ de la
Joint Commission (EE. UU.) se basa en parte en el principio de usar múltiples estrategias para conseguir el
objetivo de identificar siempre al paciente correcto, el procedimiento correcto y el sitio correcto. Los
elementos esenciales del Universal Protocol son

30
 Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )

• el proceso de verificación preoperatorio;

• el marcado del sitio quirúrgico, y
• la pausa que se realiza inmediatamente antes del comienzo del procedimiento.

Metas internacionales para la

seguridad del paciente (IPSG)
Proceso de verificación preoperatorio
La verificación preoperatoria es un proceso continuo de recogida y confirmación de información. El
propósito del proceso de verificación preoperatorio es
• verificar que el paciente, procedimiento y sitio son los correctos
• garantizar que todos los documentos, imágenes y estudios relevantes están disponibles,
debidamente etiquetados y mostrados, y
• verificar que cualquier producto sanguíneo, equipo médico y/o implante requerido están presentes.
(Véase también ASC.7.4)

Hay diversos elementos del proceso de verificación preoperatorio que se pueden completar antes de que el paciente
llegue al área preoperatoria, como garantizar que los documentos, imágenes, resultados de pruebas y
documentación administrativa están debidamente etiquetados y coinciden con los identificadores del paciente.
Esperar hasta la pausa para completar el proceso de verificación preoperatorio puede retrasar sin necesidad la
cirugía si la documentación administrativa o las imágenes no están etiquetadas o disponibles cuando la
intervención está a punto de comenzar. Lo más probable es que algunas partes de la verificación preoperatoria
se produzcan más de una vez y en más de un lugar. Por ejemplo, el consentimiento quirúrgico se puede
obtener en el despacho del cirujano, y luego la verificación de que está completo se puede realizar en el área de
espera preoperatoria.

Marcado del sitio

El marcado del sitio quirúrgico/invasivo implica al paciente y se realiza con una marca reconocible al instante e
inequívoca. Lo ideal es que no se use una «X» como marca, ya que puede interpretarse como «aquí no» o «lado
equivocado» y podría potencialmente conducir a errores en la atención del paciente. La marca debe ser
consistente en todo el hospital. El sitio se marca en todos los casos que impliquen lateralidad, estructuras
múltiples (dedos de la mano, del pie, lesiones) o niveles múltiples (columna vertebral).
El marcado del sitio del procedimiento quirúrgico/invasivo la realiza la personal que realizará el
procedimiento. Esta persona realizará todo el procedimiento quirúrgico/invasivo y se quedará con el paciente
durante todo el procedimiento. En caso de procedimientos quirúrgicos, el cirujano responsable por lo general
realiza la intervención y por tanto marcará el sitio. Este cirujano puede tener diferentes títulos o cargos, como
cirujano asistente o consultor. En procedimientos invasivos no quirúrgicos puede ser un médico quien realice
el procedimiento, y puede llevarse a cabo en un área del hospital fuera del quirófano.
Hay circunstancias en las que un becario puede realizar el marcado del sitio: se trata de cuando el becario realiza
todo el procedimiento, que requiere una supervisión mínima o ninguna por parte del médico o cirujano
responsable. En tales circunstancias, el becario realiza el marcado del sitio. Cuando un becario haga de asistente
del médico o cirujano principal, el marcado del sitio solo lo puede realizar el médico o cirujano responsable.
El marcado del sitio puede producirse en cualquier momento antes de que comience el procedimiento
quirúrgico/invasivo, mientras el paciente se implique activamente en el marcado del sitio siempre que sea
posible y la marca sea visible después de que el paciente quede preparado y cubierto. Ejemplos de cuando la
participación del paciente no es posible incluyen pacientes que no tienen competencia para tomar decisiones
sanitarias, niños, y pacientes que precisan intervención quirúrgica emergente.

Pausa
La pausa se produce inmediatamente antes del comienzo del procedimiento con todos los miembros del
equipo presentes. Durante la pausa, el equipo aprueba los componentes siguientes:
a) Identidad correcta del paciente (Véase también IPSG.1)
b) Procedimiento correcto a realizar
c) Sitio correcto del procedimiento quirúrgico/invasivo

31
 Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición

La pausa permite resolver cualquier confusión o cuestión no respondida. La pausa se realiza en la ubicación en
Metas internacionales para la

la que se realizará el procedimiento e implica la participación activa de todo el equipo. No es necesario que el
paciente participe en la pausa. Cuando se termina la pausa, nadie del equipo abandona la sala. Se documenta el
seguridad del paciente

término de la pausa, lo que incluye la fecha y hora en que se terminó. El hospital determina el tipo y cantidad
de cualquier documentación adicional. (Véase también MOI.9)

Salida
(IPSG)

La Lista de comprobación de seguridad quirúrgica de la OMS incluye un proceso de salida que se realiza
en el área donde se realizó la Un miembro del equipo, por lo general enfermero, confirma verbalmente
los siguientes componentes de la salida:
d) Nombre del procedimiento quirúrgico/invasivo que se ha registrado/escrito
e) Corrección del recuento de instrumentos, esponjas y agujas (si procede)
f) Etiquetado de muestras (cuando hay muestras presentes durante el proceso de salida, se leen las
etiquetas en voz alta, incluyendo el nombre del paciente) (Véase también IPSG.1 y AOP.5.7)
g) Cualquier problema que haya que resolver relacionado con el instrumental y los equipos (si procede)

Elementos medibles de IPSG.4

1. El hospital implementa un proceso de verificación preoperatorio mediante el uso de una lista de
comprobación u otro mecanismo para documentar, antes del procedimiento quirúrgico/invasivo,
que el consentimiento informado es el adecuado para dicho procedimiento, que se ha verificado que
se trata del paciente correcto, el procedimiento correcto y el sitio correcto, y que todos los
documentos, productos sanguíneos, equipos e instrumental médico y dispositivos médicos
implantables se encuentran a mano, en correcto estado y funcionan.
2. El hospital usa una marca inequívoca y reconocible al instante para identificar el sitio de la
intervención quirúrgica/invasiva que es consistente en todo el hospital.
3. El marcado del sitio del procedimiento quirúrgico/invasivo lo realiza la persona que vaya a
realizar el procedimiento e implica al paciente en el proceso de marcado.

Elementos medibles de IPSG.4.1

1. Todo el equipo participa activamente en el proceso de pausa, que incluye los puntos del a) al c)
de la intención, en el área en que se realizará el procedimiento quirúrgico/invasivo, inmediatamente
antes de comenzar el procedimiento. Se documenta el término de la pausa y esto incluye la fecha y
la hora.
2. Antes de que el paciente abandone el área en que se realizó el procedimiento quirúrgico/invasivo
se realiza un proceso de salida, que incluye al menos los puntos d) al g) de la intención.
3. Cuando se realizan procedimientos quirúrgicos/invasivos, entre ellos procedimientos médicos y
dentales, en lugares distintos al quirófano, el hospital utiliza procesos uniformes para garantizar la
seguridad de la cirugía.

Meta 5: Reducir el riesgo de

infecciones asociadas con la atención
sanitaria

Estándar IPSG.5
El hospital adopta y pone en práctica directrices de higiene de manos basadas en la evidencia para reducir el riesgo
de infecciones asociadas con la atención sanitaria. 𝖯𝖯

32
 Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )

Estándar IPSG.5.1
Los directores del hospital identifican procesos de atención que necesitan mejora y adoptan y ponen en práctica
intervenciones basadas en la evidencia para mejorar los resultados de pacientes y reducir el riesgo de infecciones

Metas internacionales para la

seguridad del paciente (IPSG)
asociadas con el hospital. 𝖯𝖯

Intención de IPSG.5 e IPSG.5.1

La prevención y el control de infecciones son retos en casi todos los lugares de atención sanitaria, y las tasas de
infecciones asociadas a la atención sanitaria, que van en aumento, son una importante preocupación para los
pacientes y los profesionales de atención sanitaria. Infecciones habituales en todos los lugares de atención
sanitaria incluyen infecciones del tracto urinario asociadas con catéteres, infecciones del riego sanguíneo y
neumonía (que suele estar asociada con ventilación mecánica).
Una adecuada higiene de las manos es crucial para la eliminación de estas y otras infecciones. La Organización
Mundial de la Salud (OMS), los Centros para prevención y control de enfermedades estadounidenses (CDC) y
diversas otras organizaciones nacionales e internacionales ofrecen directrices basadas en la evidencia para la higiene
de las manos. (Véase también GLD.11.2)
El hospital adopta y pone en práctica directrices actuales para la higiene de manos basadas en la evidencia. Las
directrices para la higiene de manos se publican en áreas adecuadas, y se educa al personal sobre
procedimientos adecuados para lavarse y desinfectarse las manos. En aquellas áreas donde se requieren
procedimientos para lavarse y desinfectarse las manos hay jabón, desinfectantes y toallas u otros medios de
secado. (Véase también PCI.13)
Se han identificado algunos tratamientos e intervenciones de atención del paciente como fuente principal de
infecciones asociadas con el hospital, tales como procedimientos quirúrgicos, ventilación mecánica e inserción
de vías centrales o catéteres permanentes. Las infecciones asociadas al hospital pueden tener una grave
influencia en el bienestar emocional y económico del paciente. Son una fuente importante de complicaciones
que pueden acarrear posteriores enfermedades e incluso la muerte. Muchas de estas infecciones son evitables.
Hay estudios de investigación que sugieren que llevar a cabo prácticas pensadas para evitar infecciones
adquiridas en el hospital puede reducir hasta en un 70 % dichas infecciones.
En 2001, el Instituto para Mejora de la Sanidad (IHI) comenzó a desarrollar y probar un concepto de mejorar
el trabajo en equipo y la comunicación en equipos multidisciplinarios para mejorar la atención clínica ofrecida a
los pacientes. Esta iniciativa condujo a la creación de «paquetes» de atención. El IHI define los paquetes como
«un pequeño conjunto de intervenciones basadas en la evidencia para una población/segmento de pacientes
determinado y una atención que, cuando se ponen juntas en práctica, dan lugar a resultados significativamente
mejores que cuando se ponen en práctica de forma individual». Ejemplos de paquetes incluyen la infección del
torrente sanguíneo asociada a vías centrales (CLABSI), la neumonía asociada con ventiladores (VAP) la
infección del tracto urinario asociada con catéteres (CAUTI) la infección del sitio de cirugía (SSI) y paquetes de
sepsis grave. (Véase también COP.3)
La puesta en práctica de paquetes de atención influirá en mayor grado en los resultados de los pacientes
cuando el hospital identifique brechas en las mejores prácticas o resultados pobres continuados en un área
concreta. Los paquetes de prevención y control de infecciones basados en la evidencia han mostrado influir
en mayor grado en la reducción del riesgo de infección que
si se ponen en práctica de forma separada estrategias de mejora individuales. Es importante que los directores
valoren la conformidad con los paquetes y hagan seguimiento de las mejoras en los resultados clínicos.

Elementos medibles de IPSG.5

1. El hospital ha adoptado directrices actuales para la higiene de manos basadas en la evidencia.
2. El hospital ha puesto en práctica un programa de higiene de manos en todo el hospital.
3. Los procedimientos de lavado y desinfección de manos se usan de acuerdo con las directrices de
higiene de manos en todo el hospital.

33
 Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición

Elementos medibles de IPSG.5.1

Metas internacionales para

1. Los directores del hospital identifican áreas prioritarias de mejora para infecciones adquiridas en el hospital.
la seguridad del paciente

2. Los directores del hospital identifican y ponen en práctica intervenciones basadas en la evidencia
(como paquetes) para todos los pacientes pertinentes.
3. Las intervenciones basadas en la evidencia (como paquetes) usadas para reducir el riesgo de
infecciones asociadas con la atención sanitaria se valoran por parte de los profesionales de
atención sanitaria para analizar su cumplimiento y las mejoras en los resultados clínicos.

Meta 6: Reducir el riesgo de

(IPSG)

lesiones en pacientes como resultado

de caí das

Estándar IPSG.6
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para reducir el riesgo de lesiones en pacientes como
resultado de caídas para todos los pacientes hospitalizados. 𝖯𝖯

Estándar IPSG.6.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para reducir el riesgo de lesiones en pacientes como
resultado de caídas para todos los pacientes ambulatorios. 𝖯𝖯

Intención de IPSG.6 e IPSG.6.1

En los hospitales se producen muchas lesiones tanto en pacientes ambulatorios como en pacientes
hospitalizados como resultado de caídas. El riesgo de caída está relacionado con el paciente, la situación y/o
la ubicación. Los riesgos asociados con pacientes pueden incluir el historial de caídas del paciente, el uso de
medicamentos, el consumo de alcohol, alteraciones de la marcha o del equilibrio, discapacidades visuales,
estado mental alterado y similares. Los pacientes cuya evaluación inicial sea de bajo riesgo de caídas pueden
de repente clasificarse como de alto riesgo. Entre otras razones para esto se hallan la cirugía y/o anestesia,
cambios repentinos en la condición del paciente y ajustes en la medicación. Muchos pacientes requieren una
reevaluación durante su hospitalización. (Véase también AOP.1.4)
Los criterios de riesgo de caídas identifican los tipos de pacientes que se consideran de alto riesgo para caídas.
Estos criterios, y cualquier intervención aplicada, se documentan en el historial médico del paciente, ya que
constituyen la evidencia de la clasificación del paciente en la categoría de riesgo de caída. El hospital tiene la
responsabilidad de identificar los tipos de paciente, dentro de su población de pacientes, que pueden
considerarse de alto riesgo de caídas. Los criterios documentados facilitan la continuidad de la atención entre
los profesionales de atención sanitaria adscritos a la atención de un paciente. (Véase también ACC.3) Por
ejemplo, un practicante que atiende a un paciente tras abandonar el quirófano puede no saber si el paciente,
que tiene alto riesgo de caída, ha sido evaluado debidamente y si se le han aplicado intervenciones a menos
que se haya completado la debida documentación.
En el contexto de la población a la que sirve, los servicios que ofrece y sus instalaciones, el hospital evalúa las caídas de
pacientes y emprende acciones para reducir el riesgo de caídas y el riesgo de lesiones si se produce una caída. El hospital
establece un programa de reducción de riesgo de caídas basado en políticas y/o procedimientos adecuados. Un
programa de reducción de riesgo de caídas incluye la evaluación y la reevaluación periódica del riesgo de una población
de pacientes en concreto y/
o del entorno en el que se prestan los servicios y la atención (tales como los prestados durante las visitas periódicas de
seguridad). Se ponen en práctica medidas e intervenciones para reducir el riesgo de caídas para aquellos pacientes,
situaciones y ubicaciones evaluados como de riesgo.
Hay situaciones concretas que presentan riesgos de caídas. Un ejemplo de una situación potencial de riesgo se da
cuando un paciente llega en ambulancia al departamento ambulatorio procedente de una instalación de atención de largo
plazo para un examen radiológico. El paciente puede estar en riesgo de caídas en esta situación al ser trasladado de la
camilla de la ambulancia a la mesa de examen o al cambiar de posición mientras yace en la estrecha mesa de examen.

34
 Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )

Hay ubicaciones concretas que pueden presentar mayor riesgo de caídas debido a los servicios prestados. Por
ejemplo, un departamento
de terapia física (ambulatorio o interno) tiene muchas clases de equipos especializados usados por pacientes
que pueden aumentar el riesgo de caídas, como las barras paralelas, escaleras independientes y equipos de

seguridad del paciente (IPSG)

Metas internacionales para la

ejercicio. Cuando se identifican ubicaciones concretas como áreas de mayor riesgo de caídas, las organizaciones
pueden determinar que todos los pacientes que visiten esas ubicaciones se consideren como en riesgo de
caídas, y pueden poner en práctica medidas para disminuir los riesgos de caídas aplicables a todos los pacientes.
Se debe evaluar el riesgo de caídas de todos los pacientes hospitalizados usando herramientas y/o métodos
de evaluación adecuados para la o las poblaciones de pacientes del hospital. Por ejemplo, los pacientes de
pediatría necesitan una herramienta de valoración de riesgo de caídas pediátrica, ya que una desarrollada
para adultos no evaluará correctamente su riesgo de caídas.
En el departamento ambulatorio se cribará a los pacientes en relación al riesgo de caídas, no obstante, solo se
cribará a aquellos pacientes cuya condición, diagnóstico, situación y/o ubicación les identifique como en
riesgo de caídas. Si el cribado indica que existe riesgo de caídas, se ponen en práctica medidas y/o
intervenciones para reducir el riesgo de caídas para dichos
pacientes.
El cribado suele implicar la realización de una sencilla evaluación del paciente para determinar si muestra
riesgo de caída. Se suelen utilizar herramientas de cribado, que incluyen preguntas o elementos usados para
identificar a los pacientes con riesgo de caída. Por ejemplo, las preguntas pueden requerir una respuesta
simple de sí o no, o la herramienta puede implicar la asignación de una puntuación a cada elemento
basándose en las respuestas del paciente. Las organizaciones pueden determinar cómo se produce el
proceso de cribado. Por ejemplo, el cribado puede ser realizado por los empleados de admisión, o se
puede permitir que los pacientes hagan un autocribado en un quiosco al entrar en el departamento
ambulatorio. Ejemplos de preguntas de cribado sencillas son: «¿Siente inestabilidad al estar de pie o al
andar?», «¿Le preocupa caerse?» o «¿Se ha caído durante el último año?».
El hospital determina qué pacientes ambulatorios se cribarán para riesgo de caídas. El riesgo de ubicación y
situación, además de la condición y características del paciente, pueden ayudar a identificar a quienes deben
cribarse para caídas. Los ejemplos pueden incluir a todos los pacientes de un departamento ambulatorio
de terapia física, a todos los pacientes procedentes de instalaciones de atención de largo plazo que llegan en
ambulancia para procedimientos ambulatorios, a los pacientes citados para cirugía ambulatoria que implique
anestesia o sedación de procedimiento, pacientes con alteraciones de la marcha o del equilibrio, pacientes
con discapacidades visuales, pacientes pediátricos de edad menor de dos años, etc.

Elementos medibles de IPSG.6

1. El hospital pone en práctica un proceso para evaluar el riesgo de caídas de todos los pacientes
hospitalizados y utiliza métodos/herramientas adecuados para los pacientes a los que se sirve.
2. El hospital pone en práctica un proceso para la reevaluación de los pacientes hospitalizados que
pudieran entrar en riesgo de caídas debido a un cambio en su condición o que ya están en riesgo
de caídas basándose en la evaluación documentada.
3. Se ponen en práctica medidas y/o intervenciones para reducir el riesgo de caídas para aquellos
pacientes hospitalizados, situaciones y ubicaciones del hospital que se hayan identificado como
de riesgo. Se documentan las intervenciones de los pacientes.

Elementos medibles de IPSG.6.1

1. El hospital pone en práctica un proceso para el cribado de aquellos pacientes ambulatorios cuya
condición, diagnóstico, situación o ubicación los ponga en riesgo de caídas, y utiliza
métodos/herramientas de cribado adecuadas para los pacientes a los que se sirve.
2. Cuando se identifica un riesgo de caída en el proceso de cribado, se ponen en práctica medidas
y/o intervenciones para reducir el riesgo de caída de aquellos pacientes ambulatorios que se
hayan identificado con riesgo de caídas, y se documentan el cribado y las intervenciones.
3. Se ponen en práctica medidas y/o intervenciones para reducir el riesgo de caídas en situaciones y
ubicaciones del departamento ambulatorio que se haya evaluado como con riesgo de caídas.

35
 Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición

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Metas internacionales para

Identificación del paciente

la seguridad del paciente

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