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    Limpieza y Conformación de Del Sistema de Conductos Radiculares

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    LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DE DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES (1)

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    LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DE DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES

    El tratamiento endodóntico se dirige principalmente a un objetivo o un conjunto de objetivos


    específicos: curar o prevenir la periodontitis perirradicular.

    La conformación y la limpieza realizadas como parte del tratamiento del conducto radicular se
    dirigen a erradicar la contaminación microbiana del sistema de conductos radiculares.

    Barrera de difusión (grosor de dentina remanente).

    La reacción defensiva típica de la pulpa es el depósito de tejido duro por odontoblastos primarios y
    secundarios. El tejido duro se deposita como una respuesta al estímulo (dentinogénesis reactiva o
    reparadora).

    El depósito de tejido duro es un acontecimiento natural en el envejecimiento (dentinogénesis


    secundaria).

    El proceso de metamorfosis calcificante es una respuesta a la agresión traumática. Se caracteriza


    por la reducción del tamaño de los espacios pulpares radicular y coronal. En cambio, los dientes
    con signos de aposición de tejido duro causado por el ataque bacteriano muestran una reducción
    inicial del tamaño del espacio pulpar coronal, que puede afectar a la cámara pulpar y a los orificios
    de los conductos.

    Para realizar una terapia endodóntica adecuada, el clínico debe comprender que la periodontitis
    apical es el punto final de una enfermedad que la mayoría de las veces se origina en la corona, por
    lesiones de caries o por una pulpa traumatizada.

    Los factores de la respuesta del huésped, como el reclutamiento de granulocitos neutrófilos y el


    desarrollo local de inflamación neurogénica, actúan contra la invasión microbiana, pero esta línea
    de defensa puede ceder al ataque si no se elimina la caries.

    OBJETIVOS CLINICOS

    La conformación y la limpieza del conducto radicular se consideran pasos decisivos, puesto que
    determinan la eficacia de los procedimientos subsiguientes. La conformación incluye el
    desbridamiento mecánico, la creación de espacio para la administración de medicamentos y la
    optimización de la geometría del conducto para una obturación adecuada.

    El clínico debe conocer perfectamente las cinco situaciones en las que se pueden encontrar los
    conductos comúnmente (es decir, conductos que se unen, curvaturas, dobles curvaturas,
    dilaceraciones o divisiones)337. Las cinco situaciones representan factores de riesgo para la
    fractura de limas y deben evaluarse con cuidado, al igual que se hace con aspectos más básicos
    como la longitud del conducto, la posición de la curvatura principal, el diámetro del conducto y la
    topografía apical.
    INSTRUMENTOS MANUELAES Y ROTATORIOS

    1. TIRANERVIOS: están destinados a eliminar pulpa vital de los conductos radiculares, y en


    casos de inflamación leve tienen utilidad para seccionar toda la pulpa a nivel de la
    constricción. Pero a veces puede tener utilidad para acelerar el procedimiento y para la
    remoción de materiales (p. ej., bolitas de algodón o puntas absorbentes) de los conductos.

    2. LIMAS K: Las limas K de NiTi son muy flexibles y resultan especialmente útiles para el
    ensanchamiento apical en casos con curvaturas apicales abruptas. Pueden ser
    precurvadas, pero sólo con doblado profuso; eso somete a la lima a una tensión excesiva y
    se debe hacer con mucho cuidado. Debido a su flexibilidad, las limas de NiTi menores
    (tamaños de hasta el n. °25) tienen un uso limitado.

    Las limas K y Hedström estandarizadas según la normativa ISO se encuentran disponibles


    en diferentes longitudes (21, 25 y 31mm). El diámetro transversal en el primer ángulo de
    corte de cualquier lima se conoce como D0. El punto 1mm coronal a D0 es D1, el punto
    2mm coronal a D0 es D2, y así sucesivamente hasta D16. El punto D16 es el diámetro
    mayor de un instrumento estandarizado según la normativa ISO. El nombre numérico de
    cada lima se debe al diámetro en D0, y cada una tiene un código de color específico (v. fig.
    9-17). Otra característica de las limas ISO es el aumento de diámetro de 0,32mm a lo largo
    de los 16mm de las espiras de corte, o el incremento de diámetro en 0,02mm por
    milímetro de longitud (conicidad del 2%) (v. fig. 9-17). Así pues, un instrumento de tamaño
    n.° 10 tiene un diámetro de 0,1mm en D0 y un diámetro correspondiente a 0,42mm en
    D16 (0,1mm + [16 × 0,02mm]). Para un instrumento de tamaño n.° 50, los diámetros son
    0,5mm en D0 y 0,82mm en D16. El diámetro de la punta aumenta en 0,05mm para las
    limas de tamaños n.os 10 a 60; para los tamaños n.os 60 a 140, el aumento absoluto es de
    0,1mm.
    3. LIMAS HEDSTRÖM: o inoxidable. Resultan muy eficaces para los movimientos de
    tracción355, pero son muy desaconsejables los movimientos de rotación dada la
    posibilidad de fractura. Las limas Hedström con tamaños de hasta el n.° 25 se pueden
    utilizar con eficacia para recolocar los orificios de los conductos y, con movimientos de
    limado adecuados, para eliminar las interferencias. De modo similar, los conductos ovales
    amplios pueden ser instrumentados con limas Hedström, así como con instrumentos
    rotatorios. Por otra parte, el limado demasiado entusiasta puede conducir al
    adelgazamiento considerable de la pared radicular y a perforaciones tipo stripping. Al igual
    que las limas K de acero inoxidable, las Hedström deben ser instrumentos de un solo uso.

    4. FRESAS GATES-GLIDDEN: Estos instrumentos, en particular el modelo FlexoGates de NiTi


    (DENTSPLY Maillefer), suelen funcionar bien para el ensanchamiento previo del tercio
    coronal del conducto. Sin embargo, si se utilizan de forma incorrecta, las fresas GG pueden
    reducir de forma significativa el grosor de la pared radicular. Las fresas GG se fabrican en
    juegos numerados del 1 al 6 (que corresponden a los diámetros comprendidos entre 0,5 y
    1,5mm); el número de anillos grabados en el mango identifica el tamaño específico de la
    fresa. Cada instrumento tiene una parte no cortante larga y fina con paredes paralelas y
    una cabeza de corte corta. Debido a su diseño y a sus propiedades físicas, las fresas GG
    son instrumentos de corte lateral con puntas de seguridad; se pueden usar para cortar
    dentina conforme son retiradas del conducto (es decir, en el movimiento hacia fuera).

    Las fresas GG sólo se deben usar en las porciones rectas del conducto, y se deben emplear
    de forma secuencial y pasiva. Se han propuesto dos secuencias del procedimiento: con la
    técnica de descenso por pasos, el clínico comienza con una fresa grande y progresa a las
    más pequeñas; a la inversa, con la técnica paso hacia atrás, el clínico comienza con una
    fresa pequeña y progresa a las mayores. Con el método de descenso por pasos, el clínico
    debe seleccionar un instrumento GG con un diámetro que permita la introducción en el
    orificio respectivo y la progresión en alrededor de 1mm. Los orificios abiertos simplifican
    los procedimientos subsiguientes de limpieza y conformación, y ayudan a establecer una
    vía de transición gradual desde la cavidad de acceso hasta el sistema de conductos
    radiculares.

    5. INSTRUMENTOS ROTATORIOS DE NIQUEL-TITANIO (NITI): En esencia, dos propiedades de


    la aleación de NiTi tienen un interés particular en endodoncia: superelasticidad (fig. 9-22) y
    alta resistencia a la fatiga cíclica (analizada más adelante). Esas dos propiedades permiten
    usar con éxito instrumentos de rotación continua en los conductos radiculares curvos.
    Muchas variables y propiedades físicas influyen en el rendimiento clínico de los
    instrumentos rotatorios de NiTi.

    6. INSTRUMENTOS LIGHTSPEED Y LIGHTSPEED LSX: fue introducida como un instrumento


    distinto a todos los demás debido a su caña larga, fina y no cortante y a la porción cortante
    anterior. El juego completo consta de 25 instrumentos LightSpeed LS1 del tamaño de los
    n.os 20 al 100, con tamaños intermedios (p. ej., 22,5 y 27,5); LSX no tiene tamaños
    intermedios y el juego incluye de los n.os 20 al 80.

    Debido a que la parte inactiva es relativamente fina, los instrumentos LightSpeed son
    considerablemente más flexibles que cualquier otro instrumento disponible en el
    mercado. Además, la fatiga cíclica es menor que con todos los demás instrumentos, lo que
    permite la utilización de velocidades de giro mayores. Todos los instrumentos LightSpeed
    tienen una punta redonda no cortante.
    7. PROFILE: presenta una conicidad aumentada comparada con los instrumentos manuales
    convencionales.

    Desinfectantes, modificadores de la
    superficie de la dentina y lubricantes:

    Los estudios han demostrado concluyentemente que la instrumentación mecánica no


    puede proporcionar suficiente desinfección de los conductos radiculares, con
    independencia de que se usen instrumentos de acero inoxidable80 o NiTi112 (fig. 9-40). Se
    necesitan irrigantes para eliminar los microorganismos, y a lo largo del tiempo se han
    propuesto diversas sustancias químicas para ese fin. El irrigante (o la combinación de
    irrigantes) ideal

     Elimina las bacterias

     Disuelve el tejido necrótico

     Lubrica el conducto

     Elimina la capa de barrillo dentinario

     No irrita los tejidos sanos.


    Hipoclorito sódico: El NaOCl tiene muchas de las propiedades deseables de un irrigante de
    conducto radicular principal y, por tanto, se ha descrito como el irrigante más ideal. La
    solución del NaOCl al 0,5% fue usada con efectividad durante la Primera Guerra Mundial
    para limpiar heridas contaminadas. En el campo endodóntico, tiene una actividad
    antimicrobiana de amplio espectro frente a microorganismos y biopelículas endodónticos
    (tabla 9-1), incluyendo aquellos difíciles de erradicar de los conductos radiculares, como
    las especies Enterococcus, Actinomyces y Candida.

    Durante la terapia endodóntica, las soluciones de NaOCl se usan a concentraciones


    variables entre el 0,5 y el 6%. En bloques de dentina infectados, una solución de NaOCl al
    0,25% fue suficiente para eliminar a Enterococcus faecalis en 15min; una concentración de
    NaOCl al 1% requirió 1h para eliminar a Candida albicans. En dientes extraídos infectados,
    Ruff et al.338 hallaron que la aplicación de NaOCl al 6% y clorhexidina al 2% durante 1min
    fueron igualmente eficaces en la eliminación de microorganismos y estadísticamente
    significativamente superiores a MTAD y EDTA. Las concentraciones menores (p. ej., 0,5 o
    1%) disuelven principalmente el tejido necrótico482. Las concentraciones mayores
    proporcionan mejor disolución tisular, pero disuelven los tejidos tanto necróticos como
    vivos, un efecto no siempre deseable.

    Clorhexidina : Las concentraciones menores (p. ej., 0,5 o 1%) disuelven principalmente el
    tejido necrótico. Las concentraciones mayores proporcionan mejor disolución tisular, pero
    disuelven los tejidos tanto necróticos como vivos, un efecto no siempre deseable. Su
    empleo como irrigante endodóntico basa en su efecto antimicrobiano eficaz y duradero,
    que procede de la unión a la hidroxiapatita. Sin embargo, no se ha demostrado que
    proporcione ventajas clínicas sobre el NaOCl. Algunos investigadores descubrieron que la
    CHX tenía efectos antibacterianos significativamente mejores que el Ca(OH)2 cuando se
    probó en cultivos230. Se dispone de combinaciones de CHX y Ca(OH)2 que muestran
    actividad antimicrobiana contra los anaerobios estrictos; la combinación aumenta el
    efecto antibacteriano de cualquiera de los dos medicamentos contra ciertas
    especies315,385. Sin embargo, la CHX al 2% en gel fue más eficaz sola que combinada con
    Ca(OH)2 frente a varios microorganismos en otras investigaciones.

    Actividad de varios irrigantes contra los microorganismos (el cuadro se divide entre las
    dos).

    Yoduro potásico yodado El yoduro potásico yodado (IKI) es un desinfectante tradicional


    del conducto radicular y se utiliza en concentraciones de entre un 2 y 5%. El IKI destruye
    un amplio espectro de microorganismos presentes en los conductos radiculares, pero
    mostró una toxicidad relativamente baja en experimentos que usaron cultivos tisulares.
    Una desventaja obvia del yodo es la posibilidad de producir una reacción alérgica en
    algunos pacientes.
    MTAD BioPure (DENTSPLY Tulsa Dental), también conocido como MTAD (mezcla de
    tetraciclina, ácido y detergente), es una solución irrigante que contiene doxiciclina, ácido
    cítrico y un detergente de superficie activo. Constantemente se desarrollan productos
    químicos y sus combinaciones como irrigantes del conducto radicular, que incluyen
    soluciones basadas en antibióticos.El riesgo aumentado de sensibilización del huésped por
    antibióticos locales se puede prevenir hasta cierto punto mediante el uso del antibiótico
    en forma de apósitos. Puesto que la exposición a los tejidos vitales es limitada, se pueden
    usar concentraciones bactericidas mayores269. Varios antibióticos, entre ellos la
    eritromicina, el cloranfenicol, la tetraciclina y la vancomicina, se han probado con éxito
    contra los enterococos.

    Ácido etilendiaminotetraacético: El EDTA comenzó a usarse en endodoncia durante


    1957283; los quelantes como el EDTA crean un complejo de calcio estable con el barrillo
    dentinario, la capa de detritos y los depósitos cálcicos a lo largo de las paredes de los
    conductos. Eso puede ayudar a prevenir el bloqueo apical y contribuir a la desinfección al
    mejorar la difusión de las soluciones a través de la eliminación de la capa de barrillo
    dentinario. Entina superficial421. El efecto de los quelantes sobre los conductos
    calcificados, tortuosos y estrechos para establecer la permeabilidad depende de la
    amplitud del conducto y de la cantidad de sustancia activa disponible cuando continúa el
    proceso de desmineralización, hasta que todas las moléculas del quelante han formado
    complejos de calcio. La unión al calcio conduce a la liberación de protones, y el EDTA
    pierde eficacia en un medio ácido.

    Hidróxido cálcico: El Ca(OH)2 por su pH alcalino generalmente es muy eficaz para erradicar
    bacterias intrarradiculares, con excepción de E. faecalis.133 Se observó una mayor eficacia
    al mezclar Ca(OH)2 con algunas soluciones irrigantes comunes. Por desgracia, no es tan
    eficaz cuando se usa a corto plazo y no se recomienda como irrigante sino como apósito
    Por tanto, para tener una actividad antimicrobiana óptima, requiere una exposición
    prolongada36 o temperaturas más altas para utilizarse como irrigante endodónticoentre
    visitas.

    Otros irrigantes:

     El peróxido de hidrógeno (H2O2)se ha usado tradicionalmente como irrigante en


    conjunción con el NaOCl; sin embargo, no se encontró beneficio adicional en comparación
    con el NaOCl solo181.

     Algunos autores han defendido el uso de CHX al 0,2 o 0,5%, además del
    NaOCl169,181, como irrigante, o mezclada con Ca(OH)2 como medicación entre visitas.
    Esas combinaciones pueden superar el efecto inhibidor del barrillo dentinario sobre los
    medicamentos convencionales169,318, y pueden optimizar sus propiedades
    antimicrobianas contra ciertas bacterias y levaduras resistentes.
     Se ha observado que una fuerte desmineralización tiene una influencia negativa en
    la capacidad de sellado del conducto.

    Lubricantes: Durante el tratamiento del conducto radicular, los lubricantes se usaron


    sobre todo para emulsionar y mantener en suspensión los detritos producidos por la
    instrumentación mecánica. Aunque los irrigantes sirven como lubricantes, también se
    comercializan sustancias especiales en forma de gel. Dos de ellas son el RC-Prep con base
    de cera, que contiene EDTA y peróxido de urea, y el Glyde, con base de glicol.

    Otra pretendida función de los lubricantes es facilitar la acción mecánica de las limas
    manuales o rotatorias. La irrigación es una parte indispensable del tratamiento del
    conducto radicular para asegurar la desinfección. Las propiedades de desinfección y
    disolución de tejidos de NaOCl hacen que en la actualidad se considere el irrigante de
    elección. Se debe considerar el uso del EDTA al final del procedimiento para eliminar el
    barrillo dentinario, seguido por otro irrigante como el NaOCl o una solución inerte, como
    la solución salina fisiológica. Esta estrategia también minimiza la inactivación del NaOCl
    por interacciones químicas1

    • Protocolo de irrigación :

    Link:
    https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://www.endovalencia.com
    /wp-content/uploads/2015/07/Irrigaci%25C3%25B3n-en-
    endodoncia.pdf&ved=2ahUKEwiVx9jMvv38AhXwnGoFHY7aBI4QFnoECDcQAQ&usg=AOvV
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