ACTA CONSTITUTIVA

I. OBJETIVO

El objetivo de este Manual es ser una guía del trabajo o actividades que debe ejecutar el Comité de
Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN) para Identificar, prevenir y controlar las
infecciones nosocomiales e informar aquellas que requieran la vigilancia epidemiológica, de acuerdo a
los instrumentos específicos disponibles, para batir y mantener al mínimo posible la tasa por esta
patología. conforme a la Norma Oficial Mexicana Nom-045-SSA2-2006, Para la Vigilancia
Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales, así como su custodia,
conservación y archivo, con el fin de responder a las ausencia de documentos relevantes e innegables
deficiencias observadas en la calidad de los registros.

Además, este manual define y establece los procedimientos, métodos y herramientas para las actividades
del Comité que llevan implícitas el reporte al Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP),
los hallazgos obtenidos en esa revisión, y las acciones de mejora continua para elevar la calidad de vida
de un paciente ante una infección nosocomial.

II. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Llevar una vigilancia epidemiológica de la unidad activa.

• Establecer tasas e indicadores para infecciones nosocomiales.
• Identificar los factores de riesgo inherentes al paciente, del servicio y personal de salud.
• Identificación, Manejo y seguimiento oportuno de las precauciones estándar.
• Emplear, seguimiento de las prácticas de manejo del medio ambiente.
• Implementar las directrices técnicas y las correspondientes al ámbito de la atención.
• Evaluar el impacto de las medidas de control prevención entre el personal de salud.
• Señalar y aplicar las necesidades de capacitación entre el personal de salud.
• Mantener las medidas de prevención, control y evaluación del paciente, personal de salud,
visitantes y proveedores.

III. DEFINICIONES
Para entender los conceptos técnicos que se manejan para el Comité de Infecciones Nosocomiales, se
presentan los siguientes términos y definiciones (en orden alfabético).

Áreas de alto riesgo: a los sectores, salas o servicios del hospital o unidad médica en donde se concentran
pacientes graves o con enfermedades crónicas subyacentes o anergizantes, y aquellas que así defina el
Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales.

Asociación epidemiológica: a la situación en que dos o más casos comparten las características de
tiempo, lugar y persona.

Brote epidemiológico de infección nosocomial: a la ocurrencia de dos o más casos de infección

adquirida por el paciente o por el personal de salud en la unidad médica representando una incidencia
mayor de la esperada y en los que existe asociación epidemiológica. En hospitales donde la ocurrencia de
determinados padecimientos sea nula, la presencia de un solo caso se definirá como brote epidemiológico
de infección nosocomial, ejemplo: meningitis por meningococo.

Caso: al individuo de una población en particular, que en un tiempo definido, es sujeto de una enfermedad
o evento bajo estudio o investigación.

Caso de infección nosocomial: a la condición localizada o generalizada resultante de la reacción adversa

a la presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no estaba presente o en periodo de incubación en
el momento del ingreso del paciente al hospital y que puede manifestar incluso a su egreso. Se consideran
también casos de infección nosocomial a los que adquiera el personal de salud, y que ocurran al sufrir
accidentes con objetos punzocortantes o por otro mecanismo de transmisión.

Caso descartado de infección nosocomial: al caso que no cumple con los criterios de infección
nosocomial porque se demuestra que la infección se adquirió fuera de la unidad de atención médica, o en
el que hay evidencia suficiente para definir al evento infeccioso como inherente al padecimiento de base.
(CODECIN) Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales: al organismo
conformado por epidemiólogos, enfermeras y/o infectólogos, en su caso, clínicos y administradores de
servicios en salud y de otras áreas pertinentes como microbiología, farmacia, etc. que coordinan las
actividades de detección, investigación, registro, notificación y análisis de información, además de la
capacitación para la detección, manejo y control de las infecciones nosocomiales. Dentro de este Comité
deberá integrarse el Subcomité de Control de Uso de antimicrobianos, esta instancia trabajará en
coordinación con la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria y será la responsable de evaluar y
regular el uso de antimicrobianos, elaborar guías o manuales para su uso racional, así como evaluar su
repercusión en la resistencia antimicrobiana.

Contacto de infección nosocomial: a la persona, paciente o personal de salud, cuya asociación con uno
o más casos de infección nosocomial, la sitúe en riesgo de contraer el o los agentes infectantes.

Control de infección nosocomial: a las acciones encaminadas a limitar la ocurrencia de casos y evitar su
propagación.
Egreso hospitalario: a la salida del nosocomio de todo individuo que requirió atención médica o
quirúrgica, con internamiento para su vigilancia o tratamiento por 24 horas o más, en cualquiera de sus
áreas.

Estudio de brote de infecciones nosocomiales: al estudio epidemiológico de las características de los

casos catalogados como pertenecientes a un brote de infección nosocomial con el objeto de identificar los
factores de riesgo y así establecer las medidas de prevención y control correspondientes.

Estudio clínico-epidemiológico de infección nosocomial, al proceso que permite identificar las

características clínico-epidemiológicas de un caso de infección nosocomial.

Estudio epidemiológico de infección nosocomial por laboratorio, al proceso que permite, con apoyo
del laboratorio, aislar e identificar las características microbiológicas y epidemiológicas de la cepa
causante de un caso o un brote de infección nosocomial.

Factores de riesgo de infección nosocomial: condiciones que se asocian con la probabilidad de

ocurrencia de infección nosocomial, dentro de las que se encuentran el diagnóstico de ingreso, la
enfermedad de base o enfermedades concomitantes del paciente, el área física, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, el propio sistema hospitalario, insumos, políticas, el paciente mismo, la
presencia de microorganismos o sus toxinas, la falta de capacitación, disponibilidad del personal, de
evaluación y de supervisión de estándares.

Fuente de infección: a la persona, vector o vehículo que alberga al microorganismo o agente causal, y
desde el cual éste puede ser adquirido, transmitido o difundido a la población.

Hospital o nosocomio: al establecimiento público, social o privado, cualquiera que sea su denominación
y que tenga como finalidad la atención de pacientes que se internen para su diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación.

Infección nosocomial: a la multiplicación de un patógeno o la acción de su(s) toxina(s) en el paciente o

en el trabajador de la salud, que puede o no dar sintomatología, y que fue adquirido dentro del hospital o
unidad médica.

Prevención de infección nosocomial: a la aplicación de medidas para evitar o disminuir el riesgo de

adquirir y/o diseminar las infecciones nosocomiales.

Riesgo de infección nosocomial: a la probabilidad de ocurrencia de una infección intrahospitalaria.

(RHOVE) Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica: al componente del Sistema Nacional de

Vigilancia Epidemiológica que comprende un conjunto de servicios, recursos, normas y procedimientos
integrados en una estructura de organización que facilita la sistematización de las actividades de vigilancia
epidemiológica hospitalaria, incluyendo la de las infecciones nosocomiales.

(UVEH) Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria: a la instancia operativa a nivel local,

responsable de realizar las actividades de la vigilancia epidemiológica hospitalaria.
Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Nosocomiales: a la observación y análisis sistemáticos,
continuos y activos de la ocurrencia y distribución de las infecciones nosocomiales, así como de los
factores de riesgo asociados a éstas.

IV. REFERENCIAS

Para la realización de este manual se consultaron las siguientes referencias legales (marco legal):

Ley General de Salud.

Ley Federal sobre Metrología y Normalización.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

Las Normas Oficiales Mexicanas:

NOM-223-SSA2-2011, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

NOM-010-SSA2-1993, Para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia

humana.

NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de

hospitales generales y consultorios de atención médica especializada.

NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambiental- Salud Ambiental- Residuos Peligrosos

biológico-infecciosos- Clasificación y especificaciones de manejo.

NOM-093-SSA1-1994, Bienes y servicios. Buenas prácticas de Higiene y Sanidad en la preparación de

alimentos que se ofrecen en establecimientos fijos.

NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud.

V. INTEGRACIÓN DEL COMITÉ

Para implementar en la unidad de hemodiálisis el análisis y evaluación de las Infecciones Nosocomiales

se pone en práctica el Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales el que constará
de diferentes miembros especialistas y técnicos del sector salud de reconocida capacidad y calidad moral
para desempeñar sus funciones.

Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN) está integrado con los
siguientes puestos:

Presidente: Director de Clínicas.

Coordinador: Suplente de Cocasep
Secretario: Coordinador Técnico Operativo.
Vocales
Médicos de Turno.
Jefes de Turno.

Los miembros del comité son designados por el Director de clínicas y reconocidos por el nivel jerárquico
que corresponda, así como los reemplazos y substituciones que se dé entre ellos. Las renuncias y
suplencias se informarán por escrito al Presidente del Comité.

Por lo tanto, la Dirección General da nombramiento a las personas que decide como indispensable que
participen en el Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales, quedando
establecido en un acta con la lista de integrantes y su firma correspondiente para dar de conformidad el
compromiso aceptado.
Ver “Acta Constitutiva del Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales”.

6.1 Funciones de los integrantes

Presidente

Representar al Comité ante la dirección y autoridades superiores.

Dirigir las reuniones del comité.

Coordinar las actividades del comité en base a un plan de trabajo.

Convocar a reuniones fuera de plan por situaciones especiales o de urgencia.

Gestionar los trámites y recursos necesarios para el eficiente desempeño del comité.

Informar a la dirección acerca de las actividades del comité.

Vigilar que se respete la normatividad y los tiempos establecidos para la revisión.

Promover y difundir la correcta integración del expediente clínico (por medio de conferencias, etc.).
Verificar que los procedimientos médicos se apliquen conforme a los procedimientos de vigilancia
epidemiológica en Unidad de Hemodiálisis.

Fomentar una cultura sobre las medidas de prevención en el manejo de casos infecciosos.

Promover acciones educativas permanentes sobre el manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos
(RPBI).

Tomar decisiones en acciones correctivas, con base en el conocimiento del perfil de morbilidad del
hospital.

Establecer los mecanismos de notificación epidemiológica a otras instancias de salud, en presencia de:
algún brote o la presencia de grupos de riesgo en el área de influencia del hospital.

Coordinador

Suplir al presidente en caso de no asistir al comité.

Participar en el análisis, evaluación y acciones preventivas y correctivas identificadas en el CODECIN.

Tomar decisiones en acciones correctivas, de las áreas de oportunidad que se requiera.

Secretario

Coadyuvar en las actividades de planeación, organización y evaluación del comité.

Convocar a los diferentes integrantes del comité para las reuniones y actividades programadas o no
planificadas.

Realizar trámites y gestiones para llevar con eficiencia las reuniones ordinarias y extraordinarias del
Comité. (Orden o Minuta del día por cada sesión, comunicados a los integrantes, relatoría de acuerdos y
su lectura, lista de participantes en cada reunión, firma de la minuta y de documentos, etc.).
Organizar y actualizar un archivo del comité en el que deben incluirse los resultados de los análisis y
revisión elaborados, bibliografía, actas y los documentos que se estimaran convenientes.

Hacer seguimiento de los acuerdos hasta su resolución.

Suplir al presidente en caso de ausencia.

Investigar las fuentes, las vías de transmisión de infecciones y factores de riesgo presentes, así como las
medidas aplicables para el control.

Verificar que la UVEH aplique los procedimientos establecidos en los pacientes que cursen con
padecimientos transmisibles.

Conocer los resultados de los programas de higiene de los diferentes servicios de la clínica y dictar las
medidas correctivas que procedan en los casos que lo requieran.
Proponer acciones de educación médica continua, para el personal involucrado en el manejo de casos
infecciosos, así como de la vigilancia epidemiológica a desarrollar el egreso del paciente.

Vigilar que la UVEH informe a los responsables de los servicios médicos de los casos detectados.

Vocales

Asistir y participar activamente en reuniones ordinarias y extraordinarias del Comité.

Revisar los casos de infección que son objeto de análisis y discusión del subcomité.

Notificar de inmediato al secretario y presidente, la presencia de un caso o broté epidémico.

Verificar se cumpla con las disposiciones del control acordadas por el subcomité.

Mantener una relación estrecha entre los comités hospitalarios CODECIN, Expediente Clínico,
Mortalidad, Insumos, Enseñanza y Ética.

VI. FUNCIONES DEL COMITÉ

El Comité tendrá las siguientes funciones:

Evaluar la calidad del proceso y el resultado de la atención médica que se brinda en la unidad a través del
análisis y evaluación de la Seguridad del Paciente, tanto en forma como en contenido.

Realizar investigaciones que se consideren oportunas en relación con las actividades del Comité.

Proponer alternativas y recomendaciones que propicien el cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana

Nom-045-SSA2-2006, Para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones
Nosocomiales.

Sugerir estrategias de planeación y realizar la ejecución para la capacitación en materia de Infecciones

Nosocomiales.

Rendir informe al CODECIN y/o alguna autoridad de la Secretaria de Salud.

Verificar que se desarrollen acciones de vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales, a

través del estudio y análisis de la información de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria
(UVEH).
Dictar medidas de prevención y control sobre los factores de riesgo encontrados por servicio, según
personal involucrado y vigilar su cumplimiento.

Establecer los mecanismos para evaluar el uso de medicamentos en general y antimicrobianos en

particular, medidas higiénicas del personal en contacto directo con pacientes, existencia de material para
la higiene, el control de calidad del agua, de los alimentos, el manejo de ropa y esterilización de
instrumental médico quirúrgico.

Verificar se apliquen las acciones de vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales de

acuerdo al programa de la RHOVE, así como la observancia de la NOM-087-ECOL-SSA1-2002,
Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos, Clasificación y
Especificaciones de Manejo, y la NOM-127-SSA-11994: Salud Ambiental: Agua para uso y Consumo
Humano, Límites Permisibles de Calidad y Tratamientos a que debe someterse al Agua para su
potabilización, así como otras leyes, Reglamento en el ámbito de su competencia.

Mantener relaciones estrechas e intercambiar información, con los otros subcomités especialmente de
Insumos, Expediente Clínico, Enseñanza, Ética y Mortalidad para la oportuna toma de decisiones.

Informar periódicamente al personal involucrado, sobre los resultados de las evaluaciones y el avance en
la aplicación de las medidas correctivas.

Estimular el conocimiento de las Leyes, Reglamentos y Normas oficiales en su ámbito de competencia y

verificar su observancia.

VII. POLÍTICAS DEL COMITÉ

Deberán presentarse los integrantes que conforman el CODECIN en cada uno de las reuniones
calendarizadas, en caso de dos faltas consecutivas se darán de baja del comité.

El comité sesionará con el 50% más uno de los integrantes del comité.

El Comité celebrará sesiones ordinarias cada mes y extraordinarias de acuerdo a las particularidades y
prioridades del Presidente o a propuesta de sus miembros titulares. Las ordinarias se llevaran a cabo en
basé al calendario extendido por la Subdirección de Desarrollo y calidad.
Las sesiones del Comité serán convocadas por escrito y con la “Minuta del día” por el Secretario, con
cinco días hábiles de anticipación a excepción de las extraordinarias que deben ser con 2 días de
anticipación.

Por cada sesión celebrada se levantará una Acta o Minuta del día que será firmada por el Presidente del
Comité, el Secretario y los Vocales, la cual contendrá los siguientes datos: Número de Acta, incluyendo
las siglas del Comité; Lugar y Fecha; Lista de asistentes; Puntos de la Minuta del Día; Asuntos tratados;
Acuerdos y compromisos tomados y quienes los ejecutarán; Hora de inicio y terminación de la sesión.
Ésta se archivará en una carpeta y se le entregará una copia a la dirección general del hospital.

Las propuestas de modificación al presente documento deberán ser presentadas por escrito a los Jefes
Inmediatos, para su valoración y en su caso implementación.

VIII. OPERACIÓN DEL COMITÉ

La Vigilancia Epidemiológica se realiza en pacientes con accesos vasculares permanentes o temporales.

En aquellos con acceso vascular catéter permanente o temporal se sujeta la vigilancia epidemiológica de
acuerdo a la Norma Oficial Mexicana Nom-045-SSA2-2006, Para la Vigilancia Epidemiológica,
Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales en la cual señala la vigilancia de bacteriemias y
secreción de sitios de inserción.

La vigilancia epidemiológica por internamientos no se encuentra en el alcance de la operación de la

unidad.

La vigilancia por brotes endémicos o epidemias, no se encuentra en el alcance de la unidad.

La vigilancia epidemiológica de incidencia de hepatitis B, C, y HIV se notifica de acuerdo a los estatutos

de esta acta.

El área de epidemiología a la cual se notifican los casos es el área de Epidemiologia del HRAEZ.

Los reportes generados de la Vigilancia Epidemiológica Intrahospitalaria, se notificaran a nivel

jurisdiccional, estatal con previa revisión de las autoridades hospitalarias.

Todo caso identificado como infección nosocomial se le llenará los formatos específicos e ingresara a la
RHOVE.

Todo caso identificado, que este bajo vigilancia epidemiológica se llenará los formatos, éste sea el caso a
notificar.

La vigilancia epidemiológica intrahospitalaria y de notificación inmediata será analizada dentro del

CODECIN para su análisis, evaluación y elaboración de acciones.

Se contará con programa de capacitación de temas prioritarios que involucre al personal que labore la
unidad.
 Los integrantes del comité en su papel de responsables, deben estar informados de la presencia de un caso
infeccioso o un brote epidémico y estudiar mediante la metodología establecida en la normatividad
específica, la fuente de infección y los posibles contactos, asimismo, de inmediato dictar las medidas de
prevención y aislamiento del caso.

Establecer el mecanismo de vigilancia continua sobre cada paciente, verificando que existan membretes
con fecha de aplicación de soluciones parenterales, abasto suficiente de jabones, toallas para el lavado de
manos en áreas de riesgo, bolsas adecuadas para desechos, tanto de agujas como de material punzo
cortantes y vigilar el cumplimiento de las medidas higiénicas en cada servicio.

Elaborar un Programa Anual de Trabajo señalando como meta la reducción de la tasa de infecciones
nosocomiales del alcance del servicio, evaluando bimestralmente el impacto de sus acciones..

El Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales debe establecer los mecanismos
para evitar que ocurran episodios de infecciones adquiridas, susceptibles de prevenirse, conociendo con
exactitud cuáles son las principales infecciones, su frecuencia, en qué tipo de pacientes ocurre, en que
servicios y a que procedimientos está asociado, el personal que participo, así como la detección oportuna
de brotes y medidas de control aplicadas.

El comité además de supervisar las acciones de mantenimiento preventivo de equipo crítico que incluya
la desinfección.
El comité debe reunirse mensualmente, los indicadores de infecciones nosocomiales se analizarán por
área y servicio, de esta manera se conocerán los problemas existentes periódicamente y se dictaran las
medidas que conduzcan a prevenir y resolver los problemas. Deberá identificar los servicios con mayor
tasa de infecciones nosocomiales y controlar los factores de riesgo.

En todos los casos de infecciones nosocomiales determinar los factores de riesgo generales y específicos
presentes en cada caso y por áreas, las vías de entrada de las infecciones, los procedimientos invasivos y
el personal involucrado.

Se efectuará una notificación inmediata en caso de infección nosocomial conforme a la lista de

padecimientos.

Las fuentes de información de casos de infecciones nosocomiales se conformarán con los registros de los
pacientes y se obtendrá de la revisión del Expediente Clínico Electrónico, completándola con los reportes
de confirmación diagnóstico del laboratorio Clínico. La vía de notificación será del médico tratante al
médico epidemiólogo y este a su vez al comité.

6.1 Con derecho a voz y voto:

CARGO EN EL COMITÉ PUESTO EN LA EMPRESA

Presidente Director de Operación Hospitales.

Dr. Antonio Hurtado
Suplente Gerente de calidad
Ing. Julio Ruiz
Vice Presidente Responsable de Servicio.
 Dr. Fernando Jiménez
Coordinadores Dr. Pericles García.
E.E. Juan Carlos Santos
Secretario Técnico Coordinador T.O.
Beatriz Adriana Zuñiga Montes.
Vocal Titular Medico Turno Vespertino.
Dr. Roberto Alvarado
Vocal Titular Médico del turno Matutino
Dr. Juan Carlos Contreras Díaz.
Vocal Titular Jefe de Turno Nocturno. GB
Josue Ulloa Viguri
Vocal Titular Jefe de Turno Nocturno. GA
Pedro Lopez Olguín
Vocal Titular Jefe de Turno Matutino.
Ofelia Sánchez Cruz
Vocal Titular Jefe de Turno Vespertino.
Carlos Alberto Caravarin Gonzales

6.2Sin derecho a voto pero con voz:

CARGO EN EL COMITÉ PUESTO EN LA EMPRESA

Vocal Externo. Gerentes.

Vocal Externo Miguel Torres Zamora.
Gerente de Logística.
Vocal Externo Roberto Rafael Dorantes Hernández.
Gerente General.
Vocal Externo Hugo García.
Gerente de tecnologías de la información.
Vocal Externo Gustavo Montiel.
Gerente de Mantenimiento.