ASPECTOS BASICOS

DEL EXAMEN MENTAL

Psiquiatría 1 y 2
5° año de medicina
Universidad Finis Terrae

Dr. Rubén Nachar

Ps. Carmen Paz Castañeda
Dr. Cristián Mena
Dr. Alfonso González

2018

1
Introducción
El examen mental es el instrumento semiológico en psiquiatría que nos ayuda a identificar los
signos y síntomas psicopatológicos para un adecuado diagnóstico. Al igual que en el resto del
quehacer médico, muchas veces debemos hacer diagnósticos sindromáticos en un principio
(que nos lleva a plantear los diagnósticos diferenciales pertinentes) para posteriormente
precisar un diagnóstico etiológico. El siguiente documento es una referencia inicial que
intentará describir los principales signos y síntomas psicopatológicos esenciales para una
descripción adecuada de los diferentes cuadros psiquiátricos.

A modo explicativo, se analizará el aparato psíquico con una mirada integrativa desde 3 áreas:

I. ELEMENTOS DEL VIVENCIAR

Elementos básicos que constituyen el aparato psíquico. Lo diferencian las siguientes áreas:

- Sensación, percepción y representación

- Pensamiento

- Afectividad

- Psicomotricidad/conducta

II. INSTRUMENTOS DEL VIVENCIAR

Elementos Cognitivos o Neuropsicológicos con los cuales accedemos y procesamos la

realidad. Se subdividen en:

- Conciencia

- Atención

- Lenguaje

- Memoria

- Funciones Ejecutivas

- Funciones Visuoconstructivas

- Funciones Práxicas e Ideomotoras

- Gnosis – Anosognosia – Heminegligencia – Conducta

III. ASPECTOS BASICOS DE LA PERSONALIDAD

Concepto integrador de las diferentes áreas del aparato psíquico.

2
 I. Elementos del vivenciar

1) Sensación, percepción y representación

La sensación se inicia en los órganos sensoriales, a partir de un estímulo, y se transmite a

diferentes zonas cerebrales. Las

Sensaciones que el ser humano es capaz de registrar son: luz y colores, sonidos y ruidos,
temperatura, tacto, gusto, olfato, presión y tensión, dolor.

Los trastornos de las sensaciones pueden deberse a lesiones físicas (donde existe una lesión
demostrable del órgano sensorial) y/o funcionales (donde no es posible demostrar una lesión
del órgano sensorial). Los cuadros que pueden producirse se denominan según la sensación u
órgano sensorial involucrado: Amaurosis (pérdida de la visión); anacusia (pérdida de la
audición); anosmia (pérdida del olfato); ageusia (pérdida del gusto); parestesias; hipo-
hiperestesia, anestesia; agnosia (pérdida del reconocer); paresias; plejias; sinestesias (donde
un estímulo evoca otro estímulo). Las alteraciones funcionales (psicógenas) de la sensaciones
deben evaluarse (y comprobarse) según las características anatómicas de las vías nerviosas.
Muchos síntomas llamados “conversivos” se manifiestan a través de alteraciones en las
sensaciones (por ejemplo, parestesias de origen psicógeno).

A partir de los órganos sensoriales, la información se transmite hacia diferentes zonas

cerebrales (por ejemplo, visión en corteza occipital) y ocurre la toma de “conciencia” por parte
del sujeto de aquella sensación, transformándose en una percepción. La percepción es la
elaboración psíquica del espacio objetivo externo. Sin embargo, es una interpretación de la
sensación. Este espacio objetivo externo es vivenciado como corpóreo; externo; completo; con
la “frescura” que da lo sensorial; son independientes de la voluntad (“me llega a través de los
sentidos”) y es constante (es decir, el sistema auditivo está permanentemente recibiendo
estímulos). Por ejemplo, lo que percibimos como un color, es la impresión que producen en la
retina los rayos de luz reflejados y absorbidos por un cuerpo, según la longitud de onda de
estos rayos. La percepción de los colores es un fenómeno subjetivo (pueden distinguirse
innumerables “colores rojos”, según la cantidad de luz ambiente o la distancia en que
encuentra el objeto). Por último, a través de un consenso, le damos un nombre específico a lo
observado: “rojo”. Los trastornos de la percepción pueden dividirse en:

a) Alteraciones cuantitativas de la percepción: intensificación; retardo; o debilitamiento

de la percepción. Por ejemplo, en el episodio maníaco, existe una intensificación y
aceleramiento de la percepción debido a la exaltación anímica y los colores pueden
percibirse más intensamente; o asimismo, en una depresión severa puede haber un
retardo y enlentecimiento de la percepción.

b) Alteraciones cualitativas de la percepción:

b.1) Ilusión: percepción falseada o distorsionada de un objeto real. Puede producirse por
inatención (por ej. en un compromiso cualitativo o cuantitativo de conciencia) o secundario a

3
un estado anímico (lo que se llama “ilusión catatímica”) o a otra patología. Ejemplo: “estoy
seguro que la sombra que vi (estímulo real) es mi padre…”.
Otro tipo de ilusiones patológicas son las macropsias o micropsias (aumento o disminución de
lo que se ve) o metamorfosis de lo percibido; o la distorsión de la percepción en la diplopía; o
las llamadas “Ilusiones Oníricas”, relacionadas con la disminución en el estado de vigilia.
b.2) Alucinaciones (o alucinación vera): “Es la percepción sin objeto real”. Tiene las
características de la percepción: corpóreo; externo; completo; con la “frescura” que da lo
sensorial (es decir, se percibe muy claramente). Por ejemplo, la alucinación visual de animales
o insectos que describen quienes presentan un Delirium por abstinencia de alcohol.

Tipos de alucinación: (Según el órgano sensorial comprometido o alterado)

- auditivas; visuales; olfativas y gustativas; Táctiles; Cenestésicas (propio o
enteroceptivas); Hipnagógicas (al dormir) o Hipnopómpicas (al despertar);

El juicio que se hace de la alucinación es variable: desde tener la certeza absoluta de que está
ocurriendo y dar una interpretación a la alucinación (llamado “interpretación delirante”) hasta
considerarla como insólita, irreal y donde se reconoce el carácter patológico de la misma. Esto
último se denomina ALUCINOSIS.

La representación, en cambio, son imágenes que surgen en la conciencia, reconocidas como

un producto de sí misma; carecen de vivacidad, nitidez y frescura sensorial, son íntimas y
ocurren en el espacio subjetivo. Dependen totalmente de la actividad psíquica y pueden ser
modificadas por la voluntad. Se diferencian claramente de la percepción ya que pueden ser
basadas en algo percibido anteriormente (por ejemplo, la representación mnésica o recuerdo
invocado por la memoria) o en algo percibido previamente con variaciones o lo totalmente
creado o fantaseado.

Tipos de representaciones: MNEMICAS: (Recuerdo); FANTÁSTICA: (Imaginación) IMAGEN

EIDÉTICA O INTUITIVA (imágenes de objetos ya vistos). Se inducen a voluntad. IMAGEN
ONÍRICA: Imágenes o contenidos de los sueños.
Los Trastornos de la Representación son llamados “pseudoalucinaciones”. Se diferencia de la
alucinación de la misma forma en que se distinguen la representación y la percepción normal.

Tipos de pseudoalucinaciones:
- Pseudoalucinaciones auditivas o verbales: por ejemplo: el “eco del pensamiento” dentro
de la cabeza; o “inserción del pensamiento…”
- Las pseudoalucinaciones visuales donde, por ejemplo, se observa con los ojos cerrados.
- Las pseudoalucinaciones verbo-motoras, por ejemplo, donde el sujeto cree que a través
de él hablan otras personas.
- Las pseudoalucinaciones del recuerdo: aparece un recuerdo en la mente del sujeto q
nunca ha ocurrido.

4
 Percepción Representación

Experiencia Corpórea; con “frescura sensorial” Imaginario; más difusa; poco clara

Ubicación Espacio Exterior Espacio Interior

Forma Determinada-Precisa-Definida Indeterminado-Impreciso-Incompleto

Retención fácil; estable y Retención Inconstante e inestable

Constancia
permanente en lo exterior (ocurre en el interior del psiquismo)

Voluntad No puede ser evocada ni modificada Puede ser evocado y modificado

2) Pensamiento

Entendemos por pensamiento al flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigidas hacia un

objetivo, y que se expresan a través del lenguaje (pensamiento discursivo verbal) o a través de
la acción (pensamiento práctico).

Podemos, entonces, entender como pensamiento normal, aquel en que el observador puede
seguir la secuencia verbal o ideacional del discurso, que respeta las reglas fundamentales de la
lógica y que cumple un objetivo o meta.

Se desprenden de esta descripción distintos niveles para analizar el pensamiento: estructura o

curso formal del pensamiento; el contenido del pensamiento; la velocidad del pensamiento;
y el control del pensamiento.

Para observar la estructura del pensamiento, es necesario poner atención al uso que el
paciente da a las palabras, su concordancia con usos gramaticales, y los principios lógicos
inherentes al discurso como son el orientarse a una meta y respetar el principio, por ejemplo
de no contradicción.

Características del Pensamiento Normal:

ES ORGANIZADO (A NIVEL ESTRCUTURAL): se organiza de la siguiente manera: Cada uno tiene
un universo de ideas, este es el “contenido”, una idea puede adquirir mayor relevancia (mayor
carga afectiva e interés), a ésta se denomina: IDEA DIRECTRIZ la cual es el tema central del
pensamiento en un momento determinado, esta idea se va desplazando, lo que se llama
“Curso” (Desarrollo del tema) que se dirige a una finalidad del pensamiento que es exponer el
tema central. La idea directriz tiene 2 funciones:
- Rige el curso del pensamiento.
- Permite que el pensamiento llegue a su finalidad.

5
También existen las IDEAS SECUNDARIAS que son aquellas que pueden tener una mayor o
menor relación con la idea Directriz. Complementando la idea central.

El pensamiento normal se caracteriza por

- SER COHERENTE: No tiene estructura aleatoria, el pensamiento normal se estructura en
base a las leyes de asociación (son las que estudia la lógica) Ej. Principio de la no
contradicción.
- SER FLEXIBLE: Es a capacidad reflexiva y de corrección de las ideas.
- TENER UN POTENCIAL PRÁCTICO y COMUNICATIVO: Se refiere a que el pensamiento es
concebido como un ensayo de acción o que tienen la potencialidad de llevar a cabo
acciones concretas y de comunicación efectiva con sí mismo y con otros.

La velocidad del pensamiento se refiere a que las ideas requieren de un tiempo suficiente para
que sean ordenadas e hiladas y puedan dirigirse a un objetivo, donde la idea central se
acompaña de detalles necesarios para una adecuada comunicación. La velocidad del
pensamiento es subjetiva, pero puede observarse externamente a través del lenguaje.

El contenido del pensamiento, son las ideas y éstas son configuradas a partir de las
experiencias y el conocimiento que adquirimos del mundo que nos rodea. A través de las ideas
interpretamos nuestras experiencias internas y externas. Las ideas están directamente
relacionadas con el desarrollo cognitivo. Por ejemplo, en la niñez nuestras ideas son concretas
debido a que no se cuenta con el desarrollo cognitivo para elaborar ideas lógico-abstractas.
Existen infinitos tipos de ideas, los cuales podemos agrupar, por ejemplo, en ideas que hablan
sobre ciertos temas: ideas religiosas o místicas; ideas sobre sí mismo; ideas de daño o
persecutorias; ideas mágicas o supersticiosas; etc.

El control del pensamiento se refiere a que somos capaces de dominar lo que pensamos; a
que nuestros pensamientos son propios y a que somos capaces de controlar su aparición o
término.

Algunos textos de psicopatología incorporan el lenguaje en la evaluación del pensamiento (ya

que es a través del cual se expresa el pensamiento). El lenguaje será analizado en la sección
Instrumentos del Vivenciar.

Alteraciones de la estructura del pensamiento

PENSAMIENTO CIRCUNSTANCIAL O DETALLISTA: Tipo de pensamiento existe una dificultad

para distinguir lo esencial de lo accesorio. Se “Rodea” la idea central o directriz con un excesivo
uso de detalles. Se ha descrito como un pensamiento “de relleno”. Se observa, por ejemplo,
en patologías donde hay alguna disfunción cognitiva (por ejemplo, en alteraciones cognitivas
secundarias al consumo crónico de OH).
PENSAMIENTO TANGENCIAL: Flujo de ideas relacionadas entre sí, que no llegan a la idea
principal o respuesta. Se interpreta que se evita el tema central ya que genera una intensa
angustia.

6
PENSAMIENTO ESCAMOTEADOR: Se evita un tema en forma voluntaria. Se relaciona con una
conducta oposicionista y donde logra observarse una ganancia secundaria al no responder lo
preguntado.
PARARESPUESTA O RESPUESTA DE LADO: Es una respuesta en general más breve, donde se
responde una idea que no tiene ninguna asociación con lo preguntado. Se presenta, por
ejemplo, en la psicosis.
PENSAMIENTO CONCRETO: Se aprecia donde existe un déficit en la capacidad abstracción y
generalización (en aquellas personas donde, por edad, debieran observarse un pensamiento
abstracto). No logra inducir o deducir otras ideas de una central o de referencia. Se observa en
la discapacidad intelectual o en patologías donde hay alguna disfunción cognitiva secundaria.
CONCRETISMO REIFICANTE: Alteración de la estructura del pensamiento donde las ideas
abstractas son “invadidas” por un pensamiento concreto. Es una alteración de la estructura del
pensamiento observada en la esquizofrenia.
PENSAMIENTO PERSEVERATIVO: Repetición de ideas, frases o palabras. Asociado a un
pensamiento concreto. La respuesta tuvo relación en un primer momento con la pregunta
realizada.
PENSAMIENTO RESTRINGIDO O POBREZA DE PENSAMIENTO: El universo de las ideas se
encuentra restringido o limitado o escasos temas. Las respuestas son breves por ausencia de
riqueza ideacional.
PENSAMIENTO PUERIL (de “púber”) O INFANTIL: Se refiere a pensamientos con contenidos
muy simples o superficiales donde se usan parámetros propios de la niñez (Egocentrismo,
pensamiento mágico, o animismo).
PENSAMIENTO ESTEREOTIPADO: Se relaciona con la repetición de una idea, pero no
necesariamente desde el pensamiento concreto o desde la perseverancia. La respuesta no
tiene que ver con lo que se pregunta.
NEOLOGISMOS: Se refiere a la creación o deformación de palabras que tienen un significado
especial solo para quien los emite, pero que resulta incompresible desde los consensos de
nuestro lenguaje. Quienes presentan neologismos, no los explican a sus interlocutores. Son
propios de la psicosis. Se pueden generar por medio de 3 mecanismos:
Contaminación: Fusión de sílabas de distintas palabras.
Condensación: Fusión de conceptos. Ej. Hosquear = asco-hocico-besar.
De uso: Incorrecta utilización de palabras en una frase. “Voy a subir encendidamente la
escalera…”
Onomatopoyesis: Palabra que surge en base al ruido al que se quiere hacer referencia
METÓMINOS: tipo de neologismos. Uso de conceptos aproximados en vez de los que
habitualmente se usan.
ASOCIACION POR CONSONANCIA: Construye su discurso en base a los sonidos de las palabras
más que en el significado. El resultado son asociaciones laxas del pensamiento (ver más abajo).
BLOQUEOS: Se refieren a una detención en el discurso del sujeto. Por lo general, no se retoma
la idea de lo que estaba hablando. En ocasiones hay una asociación con el fenómeno de mente
en blanco. Se observa en cuadros psicóticos.

7
MENTE EN BLANCO: Períodos breves o largos en el que no se tiene ningún pensamiento, lo que
lleva a que el paciente no hable. Puede traducirse en un franco mutismo. Se observa en
cuadros psicóticos.
PENSAMIENTO AMBIVALENTE: Aparece una idea y su opuesta simultáneamente, sin tener
conciencia de vulnera el principio de no contradicción. Se observa en cuadros psicóticos.
PENSAMIENTO DISGREGADO: Consiste en la pérdida del principio de finalidad, es decir, no
existe un concepto hacia el cual apunte el pensamiento. El pensamiento tiende a
“descarrilarse” o “desordenarse”. Al interlocutor le cuesta comprender lo que se intenta decir.
Pueden aparecen neologismos, pensamientos estereotipados, ideas bizarras, concretismo
reificante; ambivalencias y otras alteraciones del curso formal del pensamiento. Para el
individuo, existiría una “lógica interna”, por lo cual no está consciente del desorden del
pensamiento. El pensamiento disgregado tiene un grado menor de alteración, denominado
pensamiento “laxo” o “laxitud de las asociaciones” y un grado extremo denominado “Ensalada
de palabras o Jergafasia”. Propio de cuadros psicóticos, especialmente esquizofrenia.
PENSAMIENTO INCOHERENTE: Pensamiento en que también está perdido el principio de
finalidad, sin embargo las ideas “saltan” sin conexión. Da la impresión que el paciente no tiene
control sobre las ideas ni su discurso tendría una “lógica interna”. Se asocia con diferentes
grados de compromiso de conciencia.

Alteraciones del contenido del pensamiento

La evaluación del contenido ideacional, se refiere a las ideas que transmitimos y que queremos
comunicar. Evidentemente existen infinitos contenidos del pensamiento como personas que
los emiten (por ejemplo, ideas de culpa, ideas de muerte, ideas suicidas, ideas acerca de si
mismo, ideas sobre los otros, ideas sobre la realidad, ideas sobre nuestros problemas o
dificultades, etc). Sin embargo, la evaluación del contenido implica no solamente si estos son
delirantes o no, sino que también, con cuánta intensidad cognitiva y emocional son
presentados; el juicio que podemos tener acerca de nuestras ideas, entre otros aspectos. Las
ideas pueden observarse en un “continuo” Por ejemplo, las ideas de celos pueden ser
normales y esperables (por ejemplo, en una situación real de infidelidad); pueden ser
“sobrevaloradas”, donde la persona reconoce que son excesivas, de alta intensidad emocional,
pero que las reconoce como tales; y finalmente la idea de celos puede ser delirante cuando se
afirma con certeza y no corresponde a la realidad.

IDEAS DELIRANTES
Según Jaspers, las ideas delirantes son apodícticas (certeza y convicción inamovible),
incorregibles (con argumentaciones o influenciables por la experiencia) y absurdas
(incomprensibles e imposibles, donde el delirio es una realidad). Se pierde el juicio de la
realidad. Detrás del concepto de juicio de realidad, está implícito el concepto de consenso de
realidad que compartimos en las diferentes sociedades. Por ejemplo, para ciertas culturas, hay
creencias que para otras pueden ser absurdas e incomprensibles, pero no por eso delirantes.
Dentro del juicio de realidad debe estar la compresión de las cosas de una forma intercultural.
Por ejemplo, al exponer una creencia propia de mi cultura, debo tener la capacidad de
comprender que es una creencia que puede no ser compartida por otros.

8
Se dividen en 3 grupos:
1) IDEA DELIRANTE PRIMARIA: La idea relatada es incomprensible y surge desde una
vivencia patológica, interna y subjetiva. No logra reconocerse el origen de la idea. Por
ejemplo, el paciente esquizofrénico refiere con certeza, que está siendo grabado por
cámaras en todos los lugares donde va.
Para Schneider, psicopatólogo clásico, las IDEAS DELIRANTE DE PRIMER ORDEN (o primarias)
tienen su origen en:
a. PERCEPCIONES DELIRANTES PRIMARIAS: Lo que se percibe se interpreta o se le da
una significación delirante. Por ejemplo, “…las personas que conversan en la calle, están
hablando de mí y planificando algo en mi contra…” (lo que se plantea con certeza delirante).
b. OCURRENCIAS DELIRANTES: Las ideas delirantes se asocian a pseudoalucinaciones o a ideas
propias del individuo. Es una idea delirante primaria por definición.

2) IDEA DELIROIDE: Las ideas surgen desde el estado de ánimo del paciente. Por
ejemplo, en el episodio maníaco, aparecen ideas de tener muchos proyectos y
capacidades que son secundarios a la euforia. Se denominan también ideas
“catatímicas”.
3) IDEA DELIRIOSA: Surgen en pacientes con compromiso cuantitativo de conciencia o
estados confusionales. Son cambiantes, transitorias, inestables. Propias del Delirium.

Las ideas delirantes pueden relacionarse con sí mismo o con el entorno y la relación con otros.
Las ideas delirantes en relación a sí mismos pueden ser: hipocondríacas, de culpa, de ruina, de
filiación, de grandiosidad; místicas; de fragmentación; de contaminación; de transformación;
por nombrar algunas. Las ideas delirantes en relación al entorno pueden ser de persecución;
desrealización; de celos; de contaminación; por nombrar algunas.

CONCEPTOS RELACIONADOS:
DELIRIO: Conjunto de ideas delirantes
DELIRIO SISTEMATIZADO: A partir de una idea delirante originaria, se va construyendo un
sistema delirante.
DELIRIO ENCAPSULADO: Ideas delirantes a las cuales el paciente presta escasa atención y que
tienen poca incidencia en la vida diaria del paciente.
RACIONALISMO MÓRBIDO: Conjunto de ideas anormales con las cuales se intentan explicar las
ideas delirantes. Se ven claramente influenciadas por la disgregación del pensamiento.

Alteraciones de la velocidad del pensamiento

Es la experiencia subjetiva de la velocidad del pensamiento, que se manifiesta internamente
(por ejemplo, “siento mis pensamientos muy acelerados…no puedo parar de pensar…”) y la
mayoría de las veces se puede objetivar a través del lenguaje (llamado verborrea).

9
 1) TAQUIPSIQUIA: Aumento de la velocidad del pensamiento. Puede llevar a:

a. Pensamiento ideo-fugal: El sujeto salta de un tema a otro, por lo general

tomando elementos del mundo externo y los incorpora en su discurso
(hiperatento). Se asocia a un estado de ánimo exaltado o euforia. A pesar del
aumento de la velocidad, lo podemos entender, y seguir los “saltos” entre las
ideas y nos resulta comprensible y contagioso desde la afectividad.
b. Fuga de ideas: Asociado a un grado máximo de taquipsiquia. Encontramos que la
asociación de ideas se ve incomprensible y no se logra establecer una relación
entre las ideas.

2) BRADIPSIQUIA: Disminución de la velocidad del pensamiento. Se traduce en una

inhibición del pensamiento y el sujeto lo manifiesta de tal forma: “me cuesta
pensar…siento mis pensamientos lentos…” y se observa generalmente en cuadros
depresivos. Puede llegar a la ausencia total del pensamiento (por ejemplo, en un
estupor depresivo).

Alteraciones del control del pensamiento

Es una vivencia subjetiva en la cual los sujetos reconocen ideas propias que no logra controlar.
Son intrusivas, es decir, “aparecen” sin control subjetivo. Muchos de los contenidos se
reconocen como absurdos o sin sentido (diferencia fundamental con la idea delirante) pero no
puede deshacerse de ella.

IDEA OBSESIVA: Idea recurrente, intrusiva, de diferentes contenidos. Los más frecuentes son
ideas obsesivas de duda, contaminación, simetría o de carácter religioso-culposo. También
pueden ser recuerdos obsesivos. El contenido no necesariamente es absurdo, pero sí la
persistencia, penetrancia y repetición de la idea. Son, en general, egodistónicas (generan
malestar), aunque en casos de ideas obsesivas crónicas, pueden ser egosintónicas (no generan
malestar y son vividas como parte de lo cotidiano).
IMPULSOS OBSESIVOS O COMPULSIONES: Impulso determinado a realizar determinados actos
que son absurdos para el sujeto (por las características del acto) y tienen una persistencia
incontrolable. Pueden o no estar relacionados o en respuesta a una idea obsesiva. Pueden
transformarse en francos rituales que con frecuencia son vividos con un carácter mágico, es
decir, que el hacerlo o no hacerlo, aumenta las probabilidades de que algo ocurra o no ocurra.
Por ejemplo, “el girar la llave de mi casa 10 veces hará que no la roben”.
TEMORES OBSESIVOS O FOBIAS: Temores que se imponen frente a situaciones u objetos.
Generalmente no son justificados o proporcionales. Se relaciona con conductas evitativas de lo
que se teme.
IDEAS FIJAS: Idea repetitiva, que en ocasiones provienen de una situación afectiva y que
pierde fuerza a través del tiempo.

10
 c. Afectividad
Este elemento del vivenciar, de suma relevancia, requiere de algunas definiciones
importantes para su comprensión.
La emoción es un movimiento afectivo que se presenta como la reacción ante estímulos
externos o internos. Son fugaces, momentáneos, de gran intensidad, y de exteriorización
inmediata y evidente. Se relaciona con respuestas autonómicas. Por ejemplo, una reacción
emocional de rabia o angustia o intensa alegría.
Los sentimientos son movimientos afectivos más estables y duraderos en el tiempo, que
habitualmente no comprometen algún componente fisiológico. Por ejemplo, el sentimiento
de tristeza en relación a un duelo.
El estado de ánimo o humor básico es el estado más permanente o basal. El cambio del
estado de ánimo es un cambio que compromete el sentimiento y las emociones. Puede
comprometer aspectos fisiológicos como el apetito, sueño o la sexualidad. Las dos principales
alteraciones del estado de ánimo son la depresión y la manía. A continuación, se definen los
principales estados afectivos.

ANSIEDAD: Estado emocional desagradable asociado a cambios psicofisiológicos (ej,

taquicardia) ligados a un estado de alerta y se vivencia con tensión y preocupación. Tiene
diferentes intensidades (desde la ansiedad “normal” hasta la ansiedad “patológica”).

Ansiedad Normal (reacción Ansiedad patológica (reacción

adaptativa) desadaptativa)

Gatillante Existe un gatillante claro. Puede existir un gatillante. El

Existe una relación temporal gatillante a veces no es
entre la reacción ansiosa proporcional a la reacción
adaptativa y el gatillante. ansiosa. Puede no existir
gatillante o ser extemporáneo

Impacto en la funcionalidad Sin impacto o limitado y Alto impacto

transitorio.

Intensidad Leve-moderada, pero Alta, desadaptativo

adaptativo

Duración Proporcional al gatillante y Persiste cuando el gatillante

desaparece con éste. desapareció o reaparece sin un
gatillante.

Aspectos fisiológicos Ausentes o leves La mayoría de las veces presentes

y de intensidad que genera un
malestar

11
TENSIÓN: sentimiento de inquietud física, de elevada excitabilidad, que despierta en el
observador la sensación que el paciente puede reaccionar en cualquier momento.
TRISTEZA: Estado afectivo de pena, amargura, desesperanza, desamparo, pesimismo,
abatimiento y desánimo.
ALEGRIA: Estado afectivo caracterizado por el optimismo y el bienestar.
EUFORIA: Estado afectivo en que el paciente experimenta un sentimiento de ánimo elevado
caracterizado por un bienestar psíquico y físico que no corresponde al estado de ánimo
habitual del sujeto. Se caracteriza por ser EXPANSIVO, donde se expresan los sentimientos sin
inhibición e incorporando a los otros y a su entorno.
AFECTO HEBOIDE: Estado afectivo caracterizado por la superficialidad y lo no contagioso, que
muchas veces es inadecuado a la situación o circunstancia. Puede ser “payasero” o “chancero”.
AFECTO PUERIL: Estado afectivo en que el acento esta puesto en la apariencia ingenua,
inocente y muchas veces infantil.
CHANCERIA: estado afectivo caracterizado por la displicencia, que mezcla humor con una
conducta desafiante.
DEPRESIÓN O ANIMO DEPRESIVO: Disminución cuantitativa del estado de ánimo, que es vivida
por el sujeto como un sentimiento de tristeza la mayor parte del tiempo. Generalmente existe
algún compromiso fisiológico y/o cognitivo.
DESÁNIMO: Similar al ánimo depresivo. El acento esta puesto en la incapacidad del sujeto de
entusiasmarse para iniciar una actividad, es característico de los cuadros depresivos.
ANHEDONIA: Pérdida en diferentes grados de la capacidad para sentir placer.
APATÍA: Estado afectivo que se caracteriza por la ausencia de respuesta emocional frente a sí
mismo y al mundo. Viene del desinterés.
LABILIDAD AFECTIVA: Reacciones emocionales asociadas a la tristeza. Generalmente es una
reacción emocional que aparece con estímulos mínimos. Son intensos y muchas veces de corta
duración.
IRRITABILIDAD: se refiere a una excesiva sensibilidad en que el paciente tiende a reaccionar de
forma impaciente, tensa y agresiva.
DISFORIA: Estado afectivo que se caracteriza por una oscilación entre un estado de tristeza y
ansiedad, con sensación de irritabilidad, desagrado, e inquietud.
SENTIMIENTO DE CULPA: Sentimiento de remordimiento por acciones o pensamientos, que
requieren algún tipo de castigo.
SENTIMIENTO DE MINUSVALÍA: Sentimiento de inutilidad, incapacidad e indecisión donde se
pierde la confianza en las propias capacidades.
APLANAMIENTO AFECTIVO: Disminución de la capacidad de respuesta emocional y modulación
de los afectos. Impresiona como indiferencia emocional, con una disminución de la capacidad
de empatía. Aparecen como distantes y lejanos tanto en el transmitir sus propias emociones o
sentimientos como en la respuesta a emociones ajenas.
AMBIVALENCIA AFECTIVA: Presencia simultánea de sentimientos opuestos.
DISCORDANCIA IDEO-AFECTIVA: La observación de un estado afectivo contrario a lo que el
sujeto está describiendo o vivenciando.

12
PERPLEJIDAD: estado afectivo caracterizado por angustia, extrañeza y asombro frente a
situaciones extrañas o nuevas. Se vive con desconcierto.
MIEDO: Vivido como una reacción emocional frente a una situación de la cual hay que huir o
bien enfrentar con todas sus energías. Tiene un componente psico-fisiológico, muy similar a la
ansiedad, pero en el miedo el sujeto es capaz de identificar la causa que le provoca este
estado. Lo más intenso es el PAVOR; y en un grado menor es el TEMOR.
PÁNICO: Se refiere a un estado afectivo episódico en el que el paciente vive una intensa y
aguda ansiedad. Está acompañado de sensaciones de temor y cambios psico-fisiológicos.
Siente una necesidad imperiosa de Huir. Tiene la vivencia del TERROR, en que algo puede
ocurrir con grave perjuicio para sí mismo u otros.
HUMOR PARANOIDE: estado afectivo relacionado con la desconfianza y vivenciado con
tensión, en que existe la impresión de que los demás ocultan o traman algo perjudicial para el
sujeto.
HOSTILIDAD: estado afectivo que involucra una conducta francamente agresiva con los demás.
RETICENCIA: estado afectivo caracterizado por la desconfianza extrema o suspicacia.
INCONTINENCIA AFECTIVA: Evidente incapacidad para contener las emociones. Muchas veces
surge una emoción sin un claro gatillante.
DISOCIACIÓN IDEO-AFECTIVA: Separación o no contacto entre la respuesta emocional y la
experiencia que el sujeto vive o siente.

d. Psicomotricidad
La psicomotricidad es la acción corporal y visible de lo psíquico. La descripción de las
alteraciones de la psicomotricidad puede ordenarse de la siguiente forma:

1. Trastornos de la psicomotricidad que aparecen en el sujeto.

2. Trastorno de la psicomotricidad que se manifiestan en relación con los demás
3. Trastornos de la psicomotricidad que se configuran como grupos clínicos específicos.
a. Serie catatónica
b. Trastornos de la psicomotricidad por alteración del impulso.

1. Trastornos de la psicomotricidad que aparecen en el sujeto.

HIPOMIMIA: Pobreza o escasez de movimientos faciales

HIPOCINESIA: Pobreza o escasez de movimientos corporales

ACINESIA: Ausencia total de movimientos faciales y corporales

ESTUPOR: Inhibición psicomotriz en su grado máximo. Se caracteriza por acinesia y mutismo.

INHIBICION PSICOMOTORA: Incapacidad parcial o total de expresar y/o ejecutar deseos,

impulsos u órdenes. El paciente puede referir esta dificultad y esforzarse por intentar
superarla. Puede haber hipocinesia e hipomimia.

13
ABULIA: Inactividad por falta del “aporte movilizador de la voluntad”. El paciente no logra
“romper la inercia”.

EXALTACION PSICOMOTORA: Aumento de la actividad motora y expresiva. La psicomotricidad

es concordante con la afectividad (euforia)

ACTIVIDAD FACILITADA: Relacionado con lo anterior, se caracteriza por una disminución de la

capacidad de reflexionar, donde el pensamiento va seguido del acto.

AGITACION PSICOMOTORA: Cuadro caracterizado por un aumento extremo de la actividad

motora, asociado a una extrema inquietud y tensión interna e impulsividad. Se pierde el
control con respecto a los movimientos. Estado de riesgo para sí mismo y para terceros.

BIZARRERÍA: Acciones inoportunas, fuera de lugar, inesperadas que dan la impresión de una
acción extraña e inadecuada.

AMANERAMIENTOS O MANIERISMOS: Los actos pierden su simplicidad y espontaneidad y se

llena de movimientos innecesarios lo que les da un carácter “barroco”.

ESTEREOTIPIAS: Continua repetición de movimientos, actitudes, posiciones, lenguaje, o

conductas que carecen de un sentido pragmático. Pueden ser:
Cinéticas o motoras, verbales, posturales, de lugar, o de pensamiento.

MUECAS: Movimientos innecesarios faciales (de la boca) carentes de una finalidad pragmática.

AMBIVALENCIA INTENCIONAL O AMBITENDENCIA: Expresión simultánea de acciones opuestas:

lleva a una actividad contradictoria o a la parálisis de las acciones.

ACCIONES IMPULSIVAS: Acciones no mediatizadas por la voluntad, en que no se logra controlar

la conducta y la acción.

TICS: Movimientos repetitivos sin control de la voluntad. El fenómeno es vivido con

preocupación, inquietud y desazón.

TEMBLOR: Movimiento oscilatorio y rítmico de alguna parte del cuerpo.

DISTONÍA: Contracción muscular mantenida, habitualmente dolorosa, de un grupo muscular.

PARKINSONISMO: cuadro caracterizado por: temblor; hipertonía; hipocinesia.

ACATISIA: Cuadro caracterizado por una necesidad imperiosa de mover habitualmente las
extremidades inferiores, que es vivido con grados variables de inquietud y malestar.

MOVIMIENTOS COREICOS: Movimiento involuntario, arrítmico y espontáneo que simula un

acto voluntario (desaparece con el sueño y aumenta con la emoción).

MOVIMIENTOS ATETOSICOS: Movimiento involuntario, arrítmico, espontáneo y lento,

reptante, de flexo-extensión y prono-supinación (desaparece con el sueño y aumenta con la
emoción).

14
 2. Trastorno de la psicomotricidad que se manifiestan en relación
con los demás

FACILITACIÓN DEL CONTACTO: Alteración de la psicomotricidad caracterizada por una excesiva

cercanía física y confianza, en que se pierde la distancia social.

EVITACION DEL CONTACTO: Alteración de la psicomotricidad caracterizada por una distancia y

lejanía, donde se evita la relación con el otro.

PSEUDOCONTACTO: Alteración de la psicomotricidad caracterizada por una aparente cercanía

y empatía; sin embargo, la expresividad que acompaña el relato denota ausencia, lejanía, falta
de interés por quien está al frente.

NEGATIVISMO: Alteración de la psicomotricidad en que el paciente se opone a todo cambio o

modificación de su estado. Este fenómeno no logra ser comprensible (propio de los estados
psicóticos). Puede ser activo (no coopera o definitivamente realiza lo contrario) o pasivo (en
que no se inmuta ante otro y la interacción con éste).

OPOSICIONISMO: Alteración de la psicomotricidad en que el paciente se opone a todo cambio

o modificación de su estado. A diferencia del negativismo, el oposicionismo es voluntario y
logra comprenderse por un motivo.

ESTUPOR: Grado máximo de inmovilidad. Puede ser rígida o flácida. Por ejemplo: estupor
depresivo; estupor negativista.

MUTISMO: El paciente no habla sin un compromiso neurológico que lo explique. Puede haber
un mutismo negativista u oposicionista.

OBEDIENCIA AUTOMÁTICA (AUTOMATISMO DEL MANDATO): fenómeno inverso al

negativismo. Es parte de los fenómenos asociados a la SUGESTIBILIDAD PATOLÓGICA
observados en la catatonía de la esquizofrenia.

ECOLALIA: repetición de lo que dice el entrevistador.

ECOPRAXIA: repetición de los actos motores del entrevistador.

PSEUDOFLEXIBILIDAD CEREA: es un signo de sugestibilidad patológica caracterizado por la

posibilidad de “moldear” posturas en los pacientes, sin una resistencia activa. La Flexibilidad
Cérea es una alteración de la psicomotricidad que se presentaba en pacientes post-
encefalíticos, que presentaba algunas diferencias semiológicas con la pseudoflexibilidad cérea,
como que existía una resistencia inicial al movimiento.

CATALEPSIA: Concepto general caracterizado por una rigidez completa contra todo intento de
movilización.

15
 3. Trastornos de la psicomotricidad que se configuran como grupos
clínicos específicos.

a. Síndrome catatónico

SINDROME CATATÓNICO: Conjunto de signos y síntomas de alteraciones psicomotoras

caracterizados por:
- Alteraciones en los movimientos:
Hipercinéticos (o actividad motora excesiva carente de propósito) o
Hipo o acinéticos (estupor; catalepsia o pseudoflexibilidad cérea)
Peculiaridades en los movimientos (manierismos; bizarrería; estereotipias)
- Negativismo
- Fenómenos de sugestibilidad patológica (ecolalia; ecopraxia; automatismos del
mandato; pseudoflexibilidad cérea)

b. Trastornos de la psicomotricidad por alteración de los

impulsos.

COMPULSION: Impulso incontrolable de ejecutar una acción repetidamente. Por ejemplo, la

cleptomanía o la tricotilomanía.

16
II. Instrumentos del Vivenciar
Las vivencias subjetivas de cada sujeto que intentamos evaluar a través del examen mental,
requieren de capacidades neuropsicológicas básicas. Permiten la construcción de la vivencia y
de ellos depende la calidad de la vivencia de un individuo. Por ejemplo, si un paciente tiene un
compromiso cuantitativo de conciencia, donde está en sopor superficial o cursando un
delirium (donde su capacidad para focalizar, cambiar o mantener la atención está
comprometida), podrá presentar signos o síntomas psicopatológicos diferentes que un
paciente lúcido y con ello también se abren diferentes diagnósticos diferenciales en nuestro
objetivo de explicar el origen o etiología del cuadro que estamos evaluando.

I) Conciencia

1. Compromiso cuantitativo de conciencia

Estado en el cual el compromiso central es la incapacidad de mantener la ATENCIÓN y estar

ALERTA. Secundariamente a lo anterior, se altera la capacidad de orientación (capacidad de
identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está,
reconocimiento de personas). Al estar comprometida la atención y al no poder mantener el
estado de alerta, en el compromiso cuantitativo de conciencia pueden aparecer diferentes
síntomas y signos psicopatológicos.

Escala de Glasgow.

Apertura Ocular Respuesta Motora Respuesta Verbal

Espontánea 4 Espontánea 6 Orientada 5
A la voz 3 Localiza al tacto 5 Confusa 4
Al dolor 2 Localiza al dolor 4 Palabras inapropiadas 3
Ninguna 1 Decorticación 3 Sonidos incomprensibles 2
Descerebración 2 Ninguna 1
Ninguna 1

15  Consciente

13-14  Sopor o estupor leve o superficial o somnolencia

11-12  Sopor o estupor moderado

9-10  Sopor o estupor profundo

7-8  Coma superficial

5-6  Coma moderado

3-4  Coma profundo

17
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener
una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.

Somnolencia o sopor o estupor superficial: El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo

por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde
preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.

Sopor o estupor moderado o profundo. Es una etapa más avanzada de compromiso

cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos.
Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del
ambiente.

Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es

posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que
se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración).
Los signos vitales se mantienen.

Atención: Las siguientes pruebas pueden utilizarse en la valoración de la atención:

- Inversión de series automáticas (días de la semana o meses del año en forma inversa o
deletrear la palabra MUNDO al revés)

- Repetición de dígitos (digit span) desde series simples hasta series complejas

- Restas secuenciales (100-7; luego menos siete; y así sucesivamente)

Orientación:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿Qué edad tiene? ¿En qué trabaja? ¿Con
quién vive?...

Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la
semana es hoy?...

Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa?

¿Qué hospital es?...

Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un
familiar: ¿Quién es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se
pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o
desorientado (confuso) que pueda estar el paciente. El síndrome confusional se caracteriza
principalmente por la alteración de la ATENCION como síntomas central. El DELIRIUM es un
síndrome confusional (en general pacientes somnolientos) caracterizado por:

18
 1. Inicio agudo y curso Fluctuante

La conducta anormal fluctúa durante el día, alternando períodos normales con estados de
confusión de severidad variable. Muchas veces se invierte el ciclo sueño- vigilia.

2. Inatención

El paciente fácilmente se distrae, le es difícil mantener la conversación, se le deben repetir las

preguntas o persevera con una respuesta previa o tiene dificultad para recordar lo que estaba
hablando. Habitualmente el paciente presenta algún grado de desorientación.

3. Pensamiento Desorganizado o cambio en las funciones cognitivas

El paciente presenta un pensamiento desorganizado o incoherente, con ideas poco claras o

cambios de tema impredecibles o ideas que impresionan delirantes (deliriosas). Pueden
aparecer también alteraciones de la sensopercepción. También pueden aparecer alteraciones
de las funciones cognitivas como memoria u otra área cognitiva.

4. Alteración del nivel del conciencia

5. Debe encontrarse una causa médica o relacionada con el consumo de sustancias que
explique la aparición del cuadro clínico.

2. Compromiso Cualitativo de Conciencia

Clásicamente se ha descrito al compromiso cualitativo de conciencia cuando la conciencia (o

capacidad de responder a otros estímulos) está “estrecha” circunscrita sólo a ciertas
manifestaciones de la vida psíquica. Predomina un afecto (exaltación, amor, odio, angustia),
que tiñe el vivenciar y actuar del paciente. Hay una aparente “coherencia” dentro de este
ámbito restringido, pero hay respuestas y reacciones inadecuadas por no captar el contexto.
Las respuestas son unidimensionales, monotemáticas, con escasa capacidad de adaptación.
Pueden haber ilusiones y/o alucinaciones predominantemente visuales, pero también
auditivas y olfatorias, relacionadas con la temática en torno a la cual gira el (la) paciente.
Puede ser secundario a una patología médica (por ej. epilepsia de lóbulo temporal), consumo
de sustancias o psicógeno (por ej. trastornos disociativos o psicosis psicógenas). En algunos
textos, la psicosis se ha descrito como una alteración cualitativa de conciencia.

II) Lenguaje

Es la capacidad de usar y ordenar adecuadamente las palabras para expresar pensamientos e

ideas. Se compone de 3 grandes procesos: pensamiento (sistema semántico en el cual están
representados los significados de las palabras), lenguaje y habla. Las alteraciones del
pensamiento se presentan más adelante.

19
Alteraciones del lenguaje:

Afasia: trastorno adquirido del lenguaje verbal, de la escritura y lectura, producto de un daño
en estructuras cerebrales específicas para estas funciones.

Disartria: trastorno motor del habla (articulación).

Disfonías: alteraciones de la fonación.

Disfasias: defectos del lenguaje debido a enfermedades congénitas o del desarrollo.

Parafasias: son palabras anormales, que pueden ser propias de algunos tipos de afasias:

- parafasias fonémicas o literales (amiso, en vez de amigo)

- parafasias verbales o semánticas (sustitución completa de una palabra por otra)
- Neologismos

A continuación, algunos aspectos neurofisiológicos para una mejor comprensión de las

alteraciones del lenguaje:

Área de Wernicke: en la zona posterior de la primera circunvolución temporal (área 22 y 42 de

Brodmann). Su función es la decodificación del sonido en un significado. Nos permite
comprender el lenguaje. Es prioritaria para la emisión de un lenguaje adecuado (por el área de
broca).

Área de Broca: Zona posterior del giro frontal inferior (área 44 de Brodmann). Permite la
emisión del lenguaje. Adyacente al área de broca está la corteza primaria motora que controla
los movimientos de la boca, lengua y cuerdas vocales (habla). Formulación verbal
(morfosintaxis del lenguaje).

Fascículo Arqueado: Haz de fibras que comunican B con W, pasando aproximadamente a nivel
de giro supramarginal (lóbulo parietal inferior).

Circunvolución Supramarginal: Lóbulo parietal inferior. Procesamiento fonológico y la

escritura.

Circunvolución Angular: Lóbulo parietal izquierdo. Asociación entre el léxico y el concepto

(semántica), integración visual, auditiva y táctil y en la lectura y escritura.

Áreas subcorticales: tálamo y GB también participan en el lenguaje. Tálamo  monitoreo

léxico-semántico; GB  en la formulación verbal.

Proceso del lenguaje:

- se piensa en un objeto  AW accede al léxico para seleccionar la palabra  AB selecciona las

palabras y las articula  CSM seleccionas los fonemas  vuelve al AB, a través del FA, para la
“programación motora”.

Por lo tanto, lesiones extensas de la zona perisilviana pueden producir una Afasia Global (no
es capaz de hablar espontáneamente ni obedecer órdenes – o comprender el lenguaje-).

Lesiones en el área de W produce una Afasia de Comprensión (a pesar de tener un lenguaje

FLUENTE), no es comprensible por la falta de control del área de W sobre B. Generalmente no
tiene conciencia de su déficit (anosognosia) y se asocia a una hemianopsia homónima derecha.
20
Lesiones en el área de Broca, se produce una Afasia de Expresión: el lenguaje pierde fluidez y
es incomprensible. El paciente puede entender lo que se le dice y tienen conciencia de su
déficit. Frecuentemente se acompaña de hemiparesia derecha.

La indemnidad de las estructuras perisilvianas permite conservación de la REPETICIÓN, se

presenta una Afasia Transcortical. Debe suponerse una lesión posterior a W (Afasia
Transcortical sensitiva) o anterior a Broca (Afasia Transcortical Motora). Lesiones en
estructuras subcorticales (tálamo, GB) producen Afasias similares a las transcorticales.

Al lesionarse el Fascículo Arqueado se produce una Afasia de Conducción en que lo más

relevante es la alteración de la REPETICIÓN.

La lectura y la escritura habitualmente se alteran en forma paralela al lenguaje verbal. Las

alteraciones específicas se denominan: Alexias (alteraciones de la lectura); de la escritura
(agrafia).

Evaluación:

- Fluidez: capacidad de producir un lenguaje espontáneo, sin pausas desmesuradas o

dificultad para encontrar las palabras Test de nominación de animales.
- Comprensión: Se evalúa pidiendo que se ejecuten órdenes. (tocarse la nariz, etc).
Luego, que comprenda el sentido de una oración “el policía ha sido atrapado por el
ladrón… ¿Quién atrapó a quién?”
- Repetición
- Nominación: Anomia (trastorno de la nominación). Prácticamente todas las afasias
tienen algún grado de anomia.

Test Formales de lecto-escritura: test de Fluencia verbal y escrita; batería de afasia de Boston;
batería de nominación de Boston; etc. En el Minimental, se muestra un objeto (nominación),
se solicita que se haga una acción (“tome este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo
encima de la mesa”); se pide que lea y ejecute un acción (CIERRE LOS OJOS).

21
 III) MEMORIA

Se define como la capacidad de almacenar y recuperar información.

Clasificaciones basadas en los distintos aspectos de la memoria:

1) Visual (izquierda) o Verbal (derecha)  de acuerdo al tipo de material almacenado.

2) Explícita (verbalizable) o Implícita (en la ejecución de una tarea) forma de actualizar
el material aprendido.
3) Semántica (recuerdo de significados) o Episódica (en relación a un espacio temporal
 es el recuerdo de significados.
4) Memoria de corto plazo o de largo plazo (que a su vez se divide en: “reciente o de
fijación” – aprendizaje de información recuperable en minutos o pocos días - ; y
“remota o de evocación” – eventos antiguos, autobiográficos-  se refiere al tiempo
transcurrido entre el almacenaje de información y la recuperación de información.

A continuación, algunos aspectos neurofisiológicos para una mejor comprensión de las

alteraciones de la memoria:

a) Memoria de corto término o inmediata: función propia de la conciencia. Está

involucrada la corteza parietal posterior y la corteza frontal. Se altera en el Delirium.
b) Memoria reciente: comprende ALMACENAMIENTO Y RECUPERACIÓN. Se requiere
indemnidad de la conciencia. En el almacenamiento están involucradas diversas
estructuras como el hipocampo, la circunvolución parahipocampal, los cuerpos
mamilares, el trígono y el tálamo (circuito de Papez). En la recuperación participan
estructuras Prefrontales y estriatales. Es la primera memoria en alterarse en la EA (por
el compromiso precoz de estructuras hipocampales). Posteriormente se altera el resto.
Puede verse alterada cuando se comprometen estructuras del circuito de Papez.
Dentro de la memoria reciente, existe un tipo de memoria que utilizamos en lo
habitual, de corta duración llamada memoria de trabajo.

Circuito de Papez (dentro del sistema límbico): une hipocampo, fornix y los cuerpos mamilares
a través del fascículo mamilotalámico con los núcleos anteriores del tálamo, para llegar al Giro
Cingulado Anterior.

c) Memoria remota: Todas las regiones corticales de asociación, por lo tanto requiere un
deterioro cortical amplio para alterarse.

El trastorno de la memoria a largo plazo se llama AMNESIA. La amnesia anterógrada es la

incapacidad de adquirir nueva información (se relaciona con la memoria reciente, hechos de la
vida cotidiana. Puede haber desorientación); la Amnesia Retrógrada es la alteración de la
recuperación de hechos pasados. (Se relaciona con la memoria remota). La Amnesia Global
Transitoria aparece principalmente una amnesia anterógrada de varias horas de duración.

22
Evaluación:

1. memoria de corto término o plazo: repetición de series dígitos o palabras (ver

ATENCIÓN).
2. memoria reciente: memorizar palabras (3-5) luego de 3-5 minutos preguntar.
Si con claves lo resuelve puede orientarse más a un problema de recuperación
que de almacenaje. (minimental)
3. memoria remota: acontecimientos pasados verificables.

La evaluación formal:

- escala de memoria de Weschler

- Test de retención visual de Benton

IV) FUNCIÓN EJECUTIVA

Es la capacidad de PLANIFICAR Y LLEVAR A CABO TAREAS SECUENCIALES en un periodo de

tiempo determinado. Estas tareas pueden ir desde secuencias de movimientos de manos hasta
conductas complejas, como la planificación de un día.

Algunos aspectos neurofisiológicos para una mejor comprensión de las alteraciones de las
funciones ejecutivas:

La corteza prefrontal controla los procesos cognitivos necesarios para la selección de

movimientos en el tiempo y lugar precisos:

Las áreas dorsolaterales  implicadas en la selección de conductas guiadas por la “memoria

de trabajo” (se refiere a la actualización y procesamiento de información necesaria para
efectuar una tarea presente. Cuando se altera, se requiere de claves externas para continuar y
llevar a término actividades volitivas. Puede alterarse también cuando se alteran sus
conexiones subcorticales (caudado, Globo pálido, tálamo).

Alteraciones de las funciones ejecutivas

Síndrome Disejecutivo (anteriormente llamado Síndrome Frontal).

El denominado síndrome disejecutivo, anteriormente conocido como síndrome frontal, es un

conjunto de alteraciones de tipología y gravedad diversos que se dan como consecuencia de la
existencia de lesiones en el lóbulo frontal y especialmente en el área prefrontal. Tal y como se
puede reflejar por su nombre actual, la principal afectación se da en las funciones ejecutivas,
que de manera secundaria pueden provocar alteraciones en otros aspectos como la
comunicación o la personalidad.

Los síntomas pueden ser muy variables. En lo que respecta a las principales funciones
superiores suele presentarse la disminución de la capacidad de inhibir impulsos, la
perseverancia debido a incapacidad para cambiar de conducta y dificultades en general para
adaptarse a variaciones del medio. Se vuelven inflexibles y tienden a tener dificultades a la

23
hora de planear, concentrarse, organizar y reorganizar la información y mantener cosas en la
memoria. No es raro que tengan pensamientos obsesivos y/o paranoides.

Otro de los aspectos que suele presentar alteraciones severas en el síndrome disejecutivo es la
personalidad. El sujeto tiene tendencia a ser mucho más impulsivo e irritable, variar
constantemente de estado de ánimo e incluso a resultar más agresivo y a presentar
dificultades de ajustar su conducta al contexto. Ello se debe especialmente a alteraciones del
prefrontal orbitofrontal, vinculada al comportamiento social.

Por último, la conducta dirigida se vuelve mucho más compleja, debido a que aparecen
problemas a la hora de realizar acciones secuenciadas y de iniciar y finalizar acciones. Es
común que aparezca cierto nivel de apatía y abulia que deje al sujeto con poca capacidad para
planificar y querer hacer algo.

Subdivisiones

El síndrome disejecutivo puede subdividirse en tres síndromes en función de la región del

prefrontal que se haya lesionado y el tipo de síntomas que esta lesión provoca.

1. Síndrome dorso-lateral

Este síndrome se produce por lesiones en la corteza dorsolateral del prefrontal. Se caracteriza
por la presencia de alteraciones en las funciones ejecutivas (es el que más se identifica con la
palabra disejecutivo) tales como problemas de memoria, dificultades de razonamiento, toma
de decisiones, planificación y análisis, perseveración y falta de concentración. También se
producen problemas en la fluidez verbal e incluso en el movimiento. Por último, a nivel
comportamental suelen presentar distractibilidad, falta de motivación, apatía y síndromes
depresivos.

2. Síndrome orbito-frontal

Este subtipo de síndrome disejecutivo se produce por lesiones en el orbitofrontal. Los

síntomas más evidentes tienen que ver con el control de los impulsos, el cambio de
personalidad y las dificultades para la gestión del comportamiento social. Suelen ser lábiles,
agresivos e irritables, aunque también pueden presentar dependencia y ecosíntomas. Tienden
a explorar el entorno de forma táctil. Puede aparecer moria, o estado de humor alegre vacío y
sin estimulación interna o externa que la explique. No es raro que aparezcan síntomas
obsesivo-compulsivos.

3. Síndrome mesial-frontal

Los síntomas más comunes de esta lesión en el circuito mesial son la apatía, la desmotivación y
el mutismo acinético, en el que no responde a la estimulación ambiental a pesar de poder
hacerlo si así lo quiere.

Evaluación:

Rápidamente se identifican estos pacientes por su “ineficiencia”, independiente de su nivel

intelectual. Distraídos. No logran terminar las tareas.

1) test de secuencias alternantes de manos (Luria) (lado-puño-palma) (pueden

perseverar o no poder hacer la secuencia).
24
 2) Dibujos secuenciales (que presenta un patrón secuencial).
3) Prueba de ejecución y supresión de actos motores (go-no-go) (con la mano en la mesa,
debe levantar un dedo con dos golpes y no hacer nada con un golpe).

Evaluación formal:

1) Trail making Test: Evalúa abstracción, inhibición de estímulos y flexibilidad cognitiva.

Forma A (unen números); forma B (intercalan números y los unen con sus letras
correspondientes)
2) Prueba Digito-Símbolo: Evalúa atención sostenida, percepción visual y capacidad de
relacionar estímulos. Debe correlacionar números con símbolos.
3) Test de cartas de Wisconsin: Evalúa la capacidad de abstracción, establecer categorías
y conceptos, inhibir estímulos y flexibilizar conductas. Cartas que difieren en forma,
número o color. El examinador indica si esta correcto o no.
4) Test de Stroop: Evalúa la capacidad de inhibir estímulos y flexibilizar una conducta.
Palabras escritas con diferentes colores (debe inhibir el concepto).

V) FUNCIÓN VISUOCONSTRUCTIVA

Es la capacidad para dibujar o construir figuras o formas en dos o tres dimensiones. Algunos
aspectos neurofisiológicos para una mejor comprensión de las alteraciones de las funciones
visuoconstructivas:

Una vez comprendida la orden, la imagen se proyecta en la corteza visual. Luego es analizada
en la región inferior del lóbulo parietal. Posteriormente la corteza promotora (frontal)
participa en la planeación y ejecución de la reproducción. Los defectos visuoconstructivos más
severos se ven en lesiones parietales derechas (puede ser izquierda) y ocasionalmente en
lesiones frontales.

Evaluación:

- dibujar un cubo o figuras cúbicas o “como con palos de fósforos”.

Evaluación formal:

- Pruebas de cubos del WAIS (Weschler)

- Test de la figura compleja de rey (requiere la copia y posterior reproducción de
memoria (a los tres minutos) de una figura compleja.

VI) PRAXIA IDEOMOTORA

La Praxia es la capacidad de ejecutar actos motores previamente aprendidos. Puede afectar la

boca, el tronco o las extremidades. Su alteración se denomina Apraxia. Trastornos menos
severos, Dispraxias.

Algunos aspectos neurofisiológicos para una mejor comprensión de las alteraciones de la

praxia ideomotora:

25
El hemisferio dominante para el lenguaje también lo es para la Praxia. Luego de comprender la
orden (Wernicke) se activa la región del Giro Supramarginal Izquierdo (memoria); luego, se
activa la región promotora Izquierda (memoria de patrones motores) y luego el área motora
Izquierda o derecha (para mover la mano) (la información pasa de Izq. a Der por la porción
anterior del cuerpo calloso.

La evaluación rápida: pedir que realice la mímica (persignarse, lavarse los dientes, etc) tanto
con extremidades izq. como derechas.

VII) Gnosis – Anosognosia – Heminegligencia – Conducta

La Gnosia es la capacidad de reconocer estímulos sensoriales complejos. La Agnosia puede ser

visual (no reconoce objetos, lo logra cuando los toca o los escucha); auditiva o táctil
(atereognosia). Se presenta en lesiones de áreas de asociación sensorial unimodal:

- visual: corteza occisito-temporal

- táctil: corteza parietal
- auditiva: temporal

La Anosognosia es la negación de una incapacidad funcional evidente. Se da en diferentes

síndromes (afasia de W; hemiplejias izq. algunos síndromes amnésicos, etc.)

La heminegligencia Es la falla en reportar, responder u orientar hacia un estímulo que se

presenta contralateral a una lesión cerebral y que no es debida a un desorden motor o
sensorial elemental. (No se dan cuenta que, pe, no se afeitaron la mitad de la cara o copia la
mitad de un dibujo). Lesione parietales derechas son la causa más frecuente, aunque también
puede verse en lesiones subcorticales o frontales (generalmente del hemisferio derecho).

Apatía: Se altera la región cingulada anterior.

Moria: Conducta eufórica, desinhibida, ruidosa, irritables, inadecuadas en lo social. El

síndrome Morico es propio de la disfunción frontal orbitaria.

Nota: el test del reloj  evalúa memoria, función visuoconstructiva y función ejecutivas.

Debido a lo anterior, los test para evaluar las funciones cognitivas (minimental o test de Moca),
incorporan diferentes áreas cognitivas.

26
 III. ASPECTOS BASICOS DE LA PERSONALIDAD: Concepto integrador de las diferentes
áreas del aparato psíquico que configuran el modo de ser.

El examen mental, tal como se ha descrito, está enfocado principalmente en la pesquisa de

signos y síntomas para el diagnóstico de patologías psiquiátricas. Sin embargo, los sí

27
28
 III. Aspectos básicos de la personalidad.

El examen mental, tal como se ha descrito, está enfocado principalmente en la pesquisa de

signos y síntomas para el diagnóstico de patologías psiquiátricas. Sin embargo, los síntomas y
signos se dan en una determinada personalidad y en un determinado contexto ambiental. Más
aún, la psicopatología muchas veces está “teñida” por los aspectos propios de la manera de ser
de las personas (personalidad) y por sus herramientas cognitivas con las que cuenta. Por
último, muchas veces la exploración psicopatológica debe “desviarse” de las preguntas
enfocadas en la búsqueda de síntomas y signos de manera dirigida y enfocarse en explorar los
aspectos de la personalidad para una mejor comprensión de lo que le sucede a quienes
evaluamos.

La personalidad es un constructo psicológico, que se refiere a un conjunto dinámico de

características psíquicas de una persona que determina que los individuos actúen de manera
diferente ante una determinada circunstancia. El concepto puede definirse también como el
patrón de actitudes, pensamientos, sentimientos y repertorio conductual que caracteriza a una
persona, y que tiene una cierta persistencia y estabilidad a lo largo de su vida de modo tal que
las manifestaciones de ese patrón en las diferentes situaciones posee algún grado de
predictibilidad. Es decir, a pesar de que cada persona actúa de diferente forma frente a la
misma circunstancia, cada persona tiene cierto “patrón” de comportamiento que se mantiene
estable en el tiempo.

Para Allport, la personalidad alude a la regularidad y consistencia en los comportamientos, así

como a las formas de pensar, sentir y percibir las experiencias. No es un mero conjunto de
rasgos o cualidades sino una organización de ellos, lo que termina por caracterizar a una
persona en particular.

Para la OMS, la personalidad es un “patrón enraizado de modos de pensar, sentir y

comportarse que caracterizan el estilo de vida y modo de adaptarse único del individuo, que es
el resultado de factores constitucionales, evolutivos y sociales. Estos patrones
comportamentales, tienden a ser estables y a afectar múltiples dominios conductuales…”

Es decir, la personalidad es la forma en que pensamos, sentimos, nos comportamos e

interpretamos la realidad, mostrando una tendencia de ese comportamiento a través del
tiempo, es la forma en que nos vemos a nosotros mismos, a los otros y al mundo que nos
rodea. La personalidad será fundamental para el desarrollo de las demás habilidades del
individuo y para la integración con grupos sociales y el enfrentamiento de los problemas y el
estrés.

Los patrones de comportamiento que conforman la personalidad son los denominados “rasgos
de personalidad”. Los rasgos de personalidad son, en general, puramente descriptivos del
comportamiento. Las Teorías de la Personalidad, en cambio, intentan explicar cómo se
desarrolla la personalidad y esos rasgos de personalidad. Evidentemente, existen diversas
teorías acerca de cómo se establece una determinada personalidad en la infancia,
adolescencia y adultez-joven. Lo que sí es claro, es que su conformación es un constructo
multifactorial. Sólo algunos ejemplos sobre teorías explicativas de la conformación de la
personalidad.

La Teoría Conductual explica la personalidad en términos de los efectos que los estímulos
externos tienen sobre el comportamiento, especialmente aquellos que se refuerzan positiva o
29
negativamente por el medio social. Los enfoques utilizados para analizar el aspecto conductual
de la personalidad se conocen como teorías conductuales o teorías de acondicionamiento del
aprendizaje.

En la Teoría Cognitiva, el comportamiento se va moldeando según “esquemas cognitivos

adquiridos o aprendidos” durante los momentos críticos del desarrollo. Estos esquemas
cognitivos o esquemas de pensamiento van determinando nuestro actuar y es la forma que
tenemos para enfrentar y explicar la realidad. Por ejemplo, los (pre) juicios que tenemos
(aprendidos) sobre determinados aspectos sociales, hacen que nuestro comportamiento sea
de tal o cual manera.

Albert Bandura, un teórico del aprendizaje social, sugirió que las fuerzas de la memoria y las
emociones funcionaban junto con las influencias del entorno. Bandura era conocido
principalmente por su "experimento del muñeco Bobo". Durante estos experimentos, Bandura
grabó en un vídeo a un estudiante universitario pateando y abusando verbalmente de un
muñeco bobo. Luego mostró este vídeo a una clase de niños de kínder que se estaban
preparando para salir a jugar. Cuando ingresaron a la sala de juegos, vieron muñecos bobos y
algunos martillos. Las personas que observaban a estos niños en el juego vieron a un grupo de
niños golpeando a los muñecos. Llamó a este estudio y sus hallazgos “aprendizaje
observacional o modelado” (modelling). Otra explicación derivada de las teorías cognitivas es
el llamado “estilo atribucional” que son, en resumen, las diferentes formas en que las personas
explican los eventos en sus vidas. Esta “forma” de explicación de la realidad es un patrón
explicativo, que se utiliza permanentemente y guía el comportamiento. Por ejemplo, hay
personas que se ven en el mundo de la siguiente manera: “yo he aprendido que las cosas
pasan cuando las hago yo mismo, en general, nadie me ha ayudado mucho…”.

La psicología Humanista, por otro lado, enfatiza que las personas tienen libre albedrío y que
esto juega un papel activo en la determinación de cómo se comportan. En consecuencia, la
psicología humanista se centra en cómo las experiencias subjetivas determinan el
comportamiento. Esas vivencias subjetivas van dando “sentido” y son las que guías el
comportamiento.

Las Teorías biopsicológicas estudian el nivel biológico en la psicología de la personalidad y se

centra principalmente en identificar el papel de los determinantes genéticos y cómo moldean
las personalidades individuales. De los primeros pensamientos sobre posibles bases biológicas
de la personalidad surgieron del caso de Phineas Gage. En un accidente de 1848, una gran
barra de hierro fue atravesada por la cabeza de Gage, y su personalidad –y su
comportamiento- se vio severamente alterado. Por otro lado, desde que el Proyecto del
Genoma Humano permitió una comprensión mucho más profunda de la genética, ha habido
una controversia en curso que involucra la heredabilidad, los rasgos de personalidad y la
influencia ambiental vs. genética en la personalidad. Se sabe que el genoma humano
desempeña un papel en el desarrollo de la personalidad. Anteriormente, los estudios de
personalidad genética se centraban en genes específicos que se correlacionaban con rasgos de
personalidad específicos. La visión de hoy de la relación entre el gen y la personalidad se
centra principalmente en la activación y expresión de genes relacionados con la personalidad y
forma parte de lo que se conoce como genética conductual. Pequeños cambios en el ADN en
los individuos son los que conducen a la singularidad de cada persona, así como a las
diferencias en apariencia, habilidades, funcionamiento cerebral y todos los factores que
culminan en el desarrollo de una personalidad determinada. Los estudios de gemelos también
han sido importantes en la creación del modelo de personalidad de cinco factores:
neuroticismo, extraversión, apertura, amabilidad y escrupulosidad. Los gemelos idénticos
tienen correlaciones más altas en los rasgos de personalidad que los gemelos fraternos. El
30
neuroticismo y la extraversión son los dos rasgos más ampliamente estudiados. Una persona
que puede caer en la categoría de extrovertido puede mostrar características tales como
impulsividad, sociabilidad y actividad. Una persona que cae en la categoría de neuroticismo
puede ser más temperamental, ansiosa o irritable.

La Teoría Psicoanalítica, creada por Sigmund Freud, plantea que la personalidad se organiza a
partir de las vivencias tempranas y su internalización. La forma en que nos comportamos se
encuentra entonces influenciada por los contenidos e impulsos más inconscientes. Utilizamos
una serie de mecanismos de defensa para “lidiar” con los impulsos inconscientes. Por otro
lado, ordena el aparato psíquico en tres grandes estructuras: el Yo, el Ello y el Superyó. El Yo,
sería la estructura consciente, o nuestra forma de ser o la que se enfrenta y adapta a la
realidad. En el Ello estaría los impulsos inconscientes y en el SuperYó una estructura
normativa, que se va desarrollando y que incorpora (y también “exige”) el cumplimiento de las
normas sociales y también el ideal (expectativas) que cada uno tiene respecto de sí mismo.

Otto Kernberg ordenó esta conceptualización y diferenció las estructuras de personalidad

(neurótica, limítrofe y psicótica) lo que ha sido de gran utilidad en la práctica clínica.

La clasificación de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres criterios básicos:

• Identidad del Yo

Incluye dos puntos esenciales: (1) la presencia o no de un concepto integrado (aspectos

positivos y negativos) de sí mismo a través del tiempo y en distintas situaciones; (2) el
concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto. La
identidad del yo se refiere a cómo logramos dar cuenta de nosotros mismos, integrando
nuestros distintos aspectos y teniendo conciencia de ellos. Las estructuras neuróticas de
personalidad tiene un concepto de sí mismos integrado, configurando una adecuada identidad
yoica. Por lo tanto, es un criterio diferenciador con las estructuras limítrofes y psicóticas, las
cuales tienen un concepto de sí mismo más difuso o desintegrado. Una forma de explorar la
integración del sí mismo es a través de preguntas como "Me gustaría que se describiera a sí
mismo en unas pocas palabras ¿cuáles son las cosas que lo diferencian a usted de las demás
personas?”…o cuáles son los aspectos positivos o negativos que Ud. Encuentra de sí
mismo…?”. Se espera que una persona normal o con estructura neurótica pueda dar una
descripción donde se integren aspectos negativos y positivos, identificar sus características
estables sin desconocer que en ciertas circunstancias puede salirse de esos patrones; además
el entrevistador puede formarse una imagen relativamente clara de la persona a partir del
relato del paciente. Las personas con estructuras limítrofes relatan aspectos contradictorios de
sí mismos pero sin darse cuenta de la contradicción de su relato, el entrevistador puede tener
la sensación de que el paciente está hablando de distintas personas por lo que no puede
percibir en forma clara la descripción del paciente y tener la sensación de caos. Las personas
con estructuras psicóticas les cuesta aún más responder esta pregunta y se angustian frente a
ella. Las personas con problemas cognitivos tampoco logran estructurar una respuesta pues
implica concentración, introspección y relaciones abstractas.

Explorar el concepto integrado de las personas importantes puede hacerse a través de

preguntas como "¿puede describirme la forma de ser de su madre o padre? (o figuras
significativas) Cuénteme ¿cómo son ellos? o ¿cómo es la relación que tiene con cada uno de
ellos? Los pacientes con estructura limítrofe dan una descripción superficial que impide
conocer los aspectos más profundos de esas personas, además muchas veces caen en
profundas contradicciones cuando describen características sin que se percaten de ello. En
31
pacientes con estructura neurótica la descripción incluye aspectos relevantes, integración de
aspectos negativos y positivos que permiten que el entrevistador se haga una imagen más o
menos clara de esas personas. En el caso de estructuras psicóticas u otras dificultades
cognitivas no se logra acceder claramente a la identidad del Yo.

 Mecanismos de Defensa

En este ítem se exploran cuáles son los mecanismos de defensa que habitualmente se utilizan
por cada persona. Los mecanismos de defensa son “herramientas” con las cuales se enfrenta la
realidad en diferentes circunstancias. La estructura neurótica de personalidad utiliza
mecanismos altos de defensa (o más adaptativos) que se centran en la represión, es decir, en
el intento de control de diferentes impulsos, comportamientos y afectos dejando a éstos fuera
de la vida consciente. Otros mecanismos de defensa “altos” son la intelectualización (describir
y poner distancia con lo que estamos sintiendo); la racionalización (donde intentamos explicar
o solucionar diferentes situaciones de manera racional; la formación reactiva (transformar
sentimientos que nos generan conflicto en su contrario); la sublimación (transformar los
impulsos por aspectos más creativos y culturalmente aceptados) y el altruismo entre otros. Por
otro lado, las estructuras limítrofes o psicóticas utilizan mecanismos de defensa más primitivos
o “bajos” que se organizan desde la escisión, como opuesto a la integración. Dentro de estos
mecanismos de defensa se encuentran la devaluación; la idealización; la omnipotencia; la
negación primitiva; la identificación proyectiva (poner en el otro los propios impulsos); la
mirada “blanco o negro” de las cosas; la autoagresión como forma de aliviar la angustia, entre
otros.

Los mecanismos de defensa pueden observarse en la interacción con el paciente. Los

mecanismos avanzados usualmente no interfieren la relación paciente-terapeuta, pero los
mecanismos más primitivos pueden observarse directamente ya sea en el contenido del
discurso del paciente (contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta o negativos,
etc.) como en el comportamiento (reacciones de angustia, muestras de desprecio,
provocación, rechazo en el lenguaje corporal).

• Juicio de realidad

Este tercer criterio de clasificación y evaluación clínica, implica la capacidad de: (1) diferenciar
el yo del no-yo (2) diferenciar el origen de los estímulos ya sea intrapsíquico o extrapsíquico (3)
y mantener criterios de realidad socialmente aceptados. El juicio de realidad esta mantenido
en las estructuras neuróticas y limítrofes, no así en las psicóticas por lo que es un criterio
diferenciador entre estructuras psicóticas y limítrofes.

• Otros criterios

La exploración de estos tres criterios permite diferenciar entre estructuras psicóticas,

neuróticas y limítrofes, sin embargo a menudo la clasificación de las estructuras limítrofes se
hace dificultosa por su carácter intermedio. Para clarificar el diagnóstico, Kernberg propone
otros criterios que caracterizan a las estructuras limítrofes y las diferencian de las neuróticas.
Estas son:

- Dificultades graves y crónicas en las relaciones de objetos: los pacientes limítrofes no

logran establecer relaciones verdaderas con otra persona, caen en la manipulación, control y
desvalorización del otro. Tienden a tener relaciones de amistad, de pareja y laborales poco
estables y su resolución tiene a ser conflictiva.

32
 - Manifestaciones inespecíficas de debilidad yoica: falta de control de impulsos,
incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimación
(dificultades en la tolerancia a la frustración).

- Tendencia problemática del súper yo: puede manifestarse como el apego a normas
morales por el "qué dirán" o en conductas antisociales, mentira crónica, robo, engaño, estafa,
agresiones abiertas a otros o explotación parasitaria.

- Síntomas neuróticos crónicos, polimorfos y difusos: presencia de angustia, depresión,

fobias, síntomas obsesivos, tendencias hipocondríacas.

Las teorías de la personalidad intentan explicar la forma en que se construyen las diferentes
personalidades. La psicoterapia intenta producir cambios en las formas de ser y se basan en las
teorías psicológicas para generan cambios. Por ejemplo, la Terapias cognitivo-conductuales
basarán sus intervenciones identificando los esquemas cognitivos predominantes que generan
conflicto y junto con el paciente los identificarán, tomarán conciencia de ellos y trabajarán en
los mismo. Por otro lado, las psicoterapias de orientación psicoanalítica trabajarán sobre
cuáles son los impulsos o conflictos inconscientes detrás de las conductas y trabajarán sobre
cómo identificarlos y tener conciencia de ellos para producir cambios.

Sin embargo, lo que identificaremos inicialmente en quienes estemos evaluando son sus
comportamientos y conductas, las cuales nos darán cuenta de la personalidad del sujeto. A
pesar de que existen múltiples rasgos de personalidad, a continuación una breve explicación
de los rasgos de personalidad más frecuentes.

RASGOS DE PERSONALIDAD:

Paranoide

- Suspicaz
- Desconfiado
- Celoso
- Rencoroso
- De ideas extremas o incorporadas con cierto fanatismo

Esquizoide

- distanciamiento social
- restricción de la expresión emocional
- solitario
- aplanado
- interés restringido por las relaciones sociales

Esquizotipico

- capacidad reducida en sus relaciones interpersonales

- comportamiento excéntrico
- experiencias perceptivas inhabituales
- suspicacia o ideación paranoide
- pensamientos o lenguaje peculiar

33
Limite

- inestabilidad afectiva
- impulsividad
- temor al abandono
- sensación de vacío crónico
- ideación suicida o automutilación
- alteración de la identidad del yo o difusión de identidad
- disociativo o paranoide ante el estrés
- alta reactividad emocional
- relaciones personales inestables (idealización-devaluación)

Histriónico

- excesiva emotividad
- centro de atención
- comportamiento seductor, corporal, dramático, sugestionable, superficial, relaciones
subjetivamente intimas

Narcisista

- Grandioso
- Falto de empatía
- Necesidad de admiración
- Explotador
- Envidioso
- Pretencioso, especial, arrogante

Antisocial

- Desprecio
- Violación de los derechos de los demás
- No sigue normas sociales
- Deshonesto
- mentiroso
- irresponsable
- Irritable
- Impulsivo
- Sin culpa (frialdad)

Obsesivo-compulsivo

- afán por el orden, perfeccionismo

- control mental y de las relaciones
- escasa flexibilidad, espontaneidad y eficiencia
- listas, detalles, trabajólico, no delega
- escaso tiempo de esparcimiento y ocio
- escrupuloso, obstinado (en temas morales)
- no se deshace de cosas

34
Dependiente

- Necesidad que se preocupen de ellos

- Genera sumisión, adhesión, temor excesivo a la separación y abandono
- Indeciso (sin el apoyo del resto)
- Otros asumen sus responsabilidades
- No expresa desacuerdos
- Sin iniciativa
- Asume tareas desagradables
- No se siente capaz de cuidarse solo
- Constantemente con alguien

Evitativo

- inhibición social
- sentimientos de inferioridad e ineptitud
- hipersensible a la evaluación negativa
- evita el contacto social por el temor a la evaluación, humillación, a la critica

Los rasgos también se han intentado agrupar en dimensiones (como la última clasificación del
DSM-5:

Dimensiones de rasgos Aspectos que incluyen estas dimensiones

Emociones negativas  Depresión, Ansiedad, Vergüenza, Culpa

Introversión  Retirada de las Interacciones sociales

Antagonismo  Sentimiento exagerado de auto importancia

Desinhibición  Impulsividad

Compulsividad  Perfeccionismo, Rigidez

Esquizotipia  Percepciones, Creencias Extraña

Los rasgos de personalidad son puramente descriptivos de los comportamientos y las

conductas. Finalmente, todas las personas pueden tener diferentes rasgos de personalidad o
estos pueden “aparecer” en ciertos momentos con fines adaptativos. Por ejemplo, en ciertas
situaciones es “adaptativo” que surjan los rasgos paranoides. Por ejemplo, si uno entra a un
lugar peligroso o se está relacionando con personas que pueden agredir o dañar, es más
adaptativo ser suspicaz; o cuando hay que entregar un trabajo final, que surjan ciertos rasgos
más obsesivos puede ayudar a realizar un mejor trabajo; o los emprendedores deben
entusiasmar al resto para incorporarlos en los proyectos, por o cual los rasgos narcisistas e
histriónicos pueden ayudar. Evidentemente hay rasgos de personalidad que son
desadaptativos por definición como los rasgos límite de personalidad.

35
Por último, cuando determinados rasgos de personalidad son predominantes, permanentes, se
extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales, son muchas veces
desadaptativos, se aleja de las expectativas de la cultura del sujeto y generan un malestar
subjetivo y social, podemos hablar de un Trastorno de Personalidad específico. Generalmente
involucran aspectos cognitivos y de interpretación de la realidad; aspectos afectivos (en cuanto
a intensidad emocional); las relaciones interpersonales; y el área del control de los impulsos.

36
 PROPUESTA PARA
UNA PSICOTERAPIA
EFECTIVA EN
ATENCIÓN PRIMARIA:
UN MODELO
BASADO EN LA
EXPERIENCIA
Y LA EVIDENCIA
EMPÍRICA

Ps. Víctor Gómez P.

Dilemas en
atención primaria:

AFAN
RESOLUTIVO

ROTACION
ALTA DEMANDA
PROFESIONAL

POCA
CAPACITACION
Introducción: la Salud Mental en Chile
• Estudios epidemiológicos revelan que aproximadamente un tercio de la población
mayor de 15 años ha presentado un trastorno mental durante su vida, mientras que un
22,2% ha sufrido uno durante el año pasado (2016).
• ENS (2017): La prevalencia de la depresión es de 6,2%, y la presencia de síntomas
depresivos es de 15,8% de la población, con mayor prevalencia entre mujeres y en
sectores de menores ingresos.
• Depresión y cuadros del animo como enfermedades multifactoriales con peso cultural
y social importante en nuestros tiempos (MIDAP, 2020).
• Por otro lado, mientras que las tasas de suicidio han evidenciado una disminución en
promedio del 20% entre los países miembros de la OCDE desde 1990, Chile se ubica en
el segundo lugar, después de Corea del Sur, en el aumento de las tasas de suicidio,
con un crecimiento del 90% entre 1990 y 2011 (OCDE, 2014)
Plan Nacional de Salud: énfasis y
carencias:
• EL PNS en su tercera versión (2017), tiene un fuerte énfasis en el modelo de salud familiar y la destinación
de recursos a planes preventivos de intervención temprana.
• Dilema promoción-prevención-tratamiento.
• A nivel de APS, el documento Orientaciones para la Planificación y Programación en Red 2019 (Minsal,
2019) incluye, entre otras, la “consulta de salud mental” (tratamiento individual), la “intervención
psicosocial” (tratamiento grupal) y la “visita domiciliaria integral” (tratamiento individual) como
prestaciones de salud mental en que participan psicólogos.
• la psicoterapia está incluida como intervención en las Guías Clínicas para la Depresión (Minsal, 2013) no
solo al plantear la “intervención psicosocial grupal” para la depresión moderada, sino directamente la
“psicoterapia” para el manejo de la depresión grave.
• El Minsal (2017b), además, recomienda que en el tratamiento de los episodios depresivos de pacientes
con cuadros leves, moderados o graves de curso no crónico, esta se realice en el nivel primario de
atención (Minsal, 2013, 2017b).
• La Actualización en Psicoterapia de la Guía Clínica para la Depresión (Minsal, 2017b) incluye la
psicoterapia con una frecuencia mínima de una vez por semana y una duración de doce sesiones.
Plan Nacional de Salud: énfasis y
carencias:
• Sin embargo, según las Orientaciones para la Planificación y Programación en Red
2019 ya mencionada, la “psicoterapia individual” es una actividad que corresponde a
los Centros de Salud Mental Comunitaria y Servicios de Psiquiatría Ambulatoria en
hospitales, no en APS, lo que resulta una evidente contradicción dadas las exigencias
resolutivas a este nivel y la responsabilidad de tratar la depresión.
• Así, si bien los psicólogos en atención primaria tienen finalmente como tarea proveer
de atención psicoterapéutica, como en el ejemplo de la depresión recién expuesto,
no cuentan con las condiciones necesarias para hacerlo de manera efectiva, como
veremos en detalle más adelante.
• Experiencias internacionales en Alemania e Inglaterra muestran el ahorro en dinero,
licencias medicas y mejoría de la calidad de vida de las personas, solo por tener un
acceso mas a tiempo a una atención en salud mental.
 Niveles de
atención en
Salud
Primaria
 Niveles de
atención en
Salud
Primaria
Características atenciones en salud
mental según los usuarios:
• Diferentes estudios de profesionales de la salud mental y terapeutas de atención
primaria, plantean las siguientes dificultades:

- Duración de las sesiones (20-30 minutos)

- Variabilidad del terapeuta (calidad del vinculo)
- Formación de terapeutas en manejo de cuadros específicos
- Listas de espera (hasta 48 días en la primera atención)
- Baja resolutividad: IC psiquiátrica-problemas complejas
Para considerar:
• Los psicólogos se están graduando ocho veces más que terapeutas ocupacionales,
27 veces más que psiquiatras, 57 veces más que trabajadores sociales y 69 veces más
que enfermeras (Minoletti, 2014).
• Durante la formación universitaria los psicólogos reciben más bien formación clínica
para atender pacientes de altos recursos, “tipo consulta privada” (De la Parra et al,
2018), que de una formación en modelos de atención específicos, documentados,
manualizados y con fines resolutivos, propios del modelo de atención primaria en salud
(Minoletti, 2018).
• Existen otros obstáculos para adquirir competencias en psicoterapia, como son los
altos costos de los programas de formación, la falta de becas, la escasez de
programas enfocados a psicoterapia y salud pública y la dificultad de compatibilizar
trabajo de tiempo completo con procesos formativos (Minoletti, 2018).
Psicoterapia
en APS:
modelo
propuesto
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN DURANTE EL SEMESTRE
 ENTREVISTA
PSIQUIATRICA Y
SISTEMAS DE
CLASIFICACION
DIAGNOSTICA

Ps. Víctor Gómez P.

 HAY QUE DIFERENCIAR:

ENTREVISTA CLINICA PSIQUIATRICA ENTREVISTA CLINICA PSICOLOGICA

SE DEBE CONSIDERAR:

PSIQUIATRICA PSICOLOGICA
• Se centra en anamnesis y examen mental • Se centra en el vínculo y la AT
• Se prioriza encontrar información • Busca información de manera flexible
• Se busca establecer un diagnóstico base • Se da márgenes para establecer
diagnósticos de diferente tipo
• Toma cursos de acción desde el inicio
• Toma acciones en la medida que se verifica
• Se centra en síntomas y signos, en la información
valoraciones concretas y agudas
• Se centra en síntomas, pero también en
• Tiene una mirada actual y aguda de la vivencias del conflicto, ideas, afectos y
persona que se evalúa estados emocionales complejos
• Tiene una mirada comprensiva y más
estable de la persona
 OBJETIVOS ENTREVISTA
PSIQUIATRICA:

Establecer un
diagnóstico

• Evaluar su
Evaluar las causas severidad y riesgo

Establecer el plan Estimar un

de manejo pronóstico
PROBLEMA DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA:

• Paciente falsea información o es suspicaz con el uso

• Paciente sin apertura a sus síntomas o mundo interno
• Paciente inestable emocionalmente
• Paciente se rehúsa a la situación de entrevista
• Paciente demasiado sintomático o agitado
• Paciente no logra dar cuenta de si mismo y necesita un tercero
• Paciente necesita sobreadaptarse
CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS:
• La reciente publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5a edición) por
la Asociación Americana de Psiquiatría ha suscitado un gran debate.
• Una clasificación efectiva requiere un sistema fiable y válido de los cuadros clínicos para facilitar la
comunicación, elegir los tratamientos, señalar la etiología, predecir los resultados y proporcionar una
base sólida para la investigación.
• El DSM-5 es una clasificación categorial de los trastornos mentales, pero estos no siempre encajan
adecuadamente dentro de los límites de un trastorno único.
• Hay algunas aportaciones interesantes del DSM-5, como los capítulos de adicciones y de trastornos de
la personalidad.
• Las adicciones ya no se limitan a las sustancias químicas, sino que se extienden a los excesos
conductuales (por ejemplo, el trastorno del juego).
• Los trastornos de personalidad no se han modificado, pero se ha añadido un modelo alternativo en la
Sección III basado en un enfoque dimensional que podría sustituir a las categorías actualmente
existentes.
• El motivo más importante de controversia es el aumento de diagnósticos psiquiátricos, así como una
exigencia menos estricta para los criterios diagnósticos en las categorías antiguamente existentes. Se
comentan finalmente algunas cuestiones no resueltas con vista a investigaciones futuras.
SUSTENTO DE LOS MANUALES DE CLASIFICACION:

• Tanto DSM como CIE son lenguaje común

• Establecen criterios de normalidad estadísticos
• Criterios de investigación y de comunicación internacional
• Guía de decisiones de primer orden
• Importa valorar el funcionamiento amplio del paciente (GAF)
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
victorgomezp@gmail.com
 Artículo Original

Salud mental en atención primaria en Chile:

aprendizajes para Latinoamérica
Mental health in primary care in Chile: lessons for Latin America
Alberto Minoletti1, Graciela Rojas2, Marcela Horvitz-Lennon3

Resumen
El presente artículo describió la experiencia chilena de los últimos 20 años con la integración de salud mental en atención
primaria de salud y analizó los resultados de algunas evaluaciones, con el fin de contribuir a los procesos de aprendizaje de
cómo disminuir brechas de atención. El retorno a la democracia después de la Dictadura Militar y la Declaración de Caracas
fueron factores contribuyentes, así como el alto desarrollo de la atención primaria de salud en Chile y la formulación específica
de planes nacionales de salud mental, que incluían la atención primaria de salud como un elemento central. La voluntad política
de integración debe expresarse también en la asignación de fondos adicionales para salud mental en atención primaria de
salud. Otro factor crítico para la salud mental en atención primaria de salud es la generación de mecanismos de articulación y
apoyo entre profesionales de atenciones secundaria y primaria. Se destaca que los indicadores disponibles señalan que Chile
habría logrado que la salud mental se transforme en un componente integral de su atención primaria de salud, posiblemente
de forma sustentable, aunque aún existen muchas interrogantes que requieren estudios específicos de mayor profundidad.
Palabras clave: servicios de salud mental; atención primaria de salud; salud mental; psiquiatría.

Abstract
This article described the integration of mental health into primary care services in Chile over the past 20 years and analyzed the
results of a few evaluations. The purpose was to contribute to the processes of learning how to reduce mental health care gaps
throughout Latin America. The return to democracy after the Military Dictatorship and the Caracas Declaration were contributing
factors to the integration, as were the high development of the Chilean primary care system and the development of national
mental health plans that included primary care services as a central element. The political will of integration should also include
the assignment of additional funds for mental health, within the primary care system. Another critical factor for mental health in
primary care is the generation of mechanisms for coordination and support between secondary and primary care professionals.
The article emphasized that available indicators show that Chile has successfully made mental health a central component of
primary care services, possibly for the long term, but there are many remaining questions that require further studies.
Keywords: mental health services; primary health care; mental health; psychiatry.

Trabajo realizado en la Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile – Santiago de Chile, Chile.
1
Profesor en la Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile; Ex-jefe del Departamento de Salud Mental, Ministerio de Salud,
Gobierno de Chile – Santiago, Chile.
2
Profesora en el Hospital Clínico, Facultad de Medicina, Universidad de Chile – Santiago, Chile.
3
Physician Scientist, RAND Corporation – Pittsburgh PA, USA.
Dirección para correspondencia: Alberto Minoletti – Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile – Avenida Independencia, 939 –
CEP: 8380453 – Santiago, Chile – E-mail: aminoletti@med.uchile.cl
Soporto financiero: ningun.
Conflicto de interese: nada a declarar.

440 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7

 Salud mental en atención primaria en Chile

INTRODUCCIÓN se mencionan a Argentina, Brasil, Cuba, Chile, El Salvador,

El Plan de Acción sobre Salud Mental aprobado por los mi- Nicaragua, Guatemala, y Panamá2,7. Es de interés evaluar y
nistros de la salud de las Américas, en el Consejo Directivo de analizar éstas buenas prácticas con el fin de generar procesos
la Organización Panamericana de la Salud de la Organización de aprendizaje que contribuyan a implementar el Plan de
Mundial de Salud (OPS/OMS) del año 2009, reconoce los Acción sobre Salud Mental de la región y así responder mejor
servicios de salud mental centrados en la atención primaria de a las enormes necesidades de nuestras poblaciones. En este
salud (APS) como una de las cinco estrategias fundamentales sentido, el presente artículo describió la experiencia chilena
para contribuir a que la población de las Américas disfrute de de los últimos 20 años con la integración de salud mental en
una óptima salud mental1. Los fundamentos de esta estrategia APS y analizó los resultados de algunas evaluaciones.
se relacionan tanto con la necesidad de disminuir la brecha de
tratamiento de trastornos mentales, a través de la participación
de equipos de salud general, como en la adopción de un enfoque PROCESO DE INTEGRACIÓN DE LA SALUD
integral de salud que facilite las interrelaciones entre aspectos MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA DE
físicos y mentales. Este enfoque es consonante con las orienta- SALUD EN CHILE
ciones técnicas que ha elaborado la OMS en los últimos años2,3. La primera vez que se conceptualizó formalmente la idea
La incorporación de la salud mental a la APS no es un con- de los servicios de salud mental comunitarios y de integra-
cepto nuevo. Ya en la Declaración de Alma Ata, adoptada en ción en APS fue en 1966, con el primer programa nacional
la Conferencia de 1978, patrocinada por la OMS y UNICEF, de salud mental8. Aunque este programa nunca llegó a ser
se llamaba a la transformación de los sistemas de atención tra- implementado por falta de apoyo político y de recursos, re-
dicionales, señalando que la APS era la forma más efectiva de presentó un hito histórico significativo al concertar a un gru-
alcanzar un nivel adecuado de salud entendido como el estado po de profesionales planteando estrategias de salud pública
de completo bienestar físico, mental, y social4. La importan- para enfrentar la alta prevalencia de enfermedades mentales,
cia de esta declaración se encuentra en el reconocimiento his- observada en estudios epidemiológicos. En este programa se
tórico que la APS tenía el potencial de mejorar los problemas de señalaba que los hospitales psiquiátricos eran inefectivos y de
salud del mundo, ya sean de tipo físico o mental. alto costo para responder a las necesidades de salud mental,
La Conferencia Regional para la Restructuración de la proponiéndose en cambio el desarrollo de una red de servi-
Atención Psiquiátrica en Latinoamérica, organizada por cios basada en APS y en hospitales generales.
OPS/OMS en Caracas en 1990, tuvo una influencia mayor en Uno de los autores de este primer programa, el profesor
las políticas de salud mental de la región. En ella se formu- Juan Marconi, lideró un grupo universitario que se trasladó
laron los principios que han servido de modelo conceptual desde el principal hospital psiquiátrico del país al sector Sur
para la Reforma Psiquiátrica, la cual fue desarrollada en los de Santiago, en 1968, con el objeto de desarrollar una expe-
años siguientes en Latinoamérica5,6. En esa Declaración, riencia piloto de psiquiatría comunitaria. Junto con brindar
participantes de diversos países expresaron su compromiso atención clínica en un centro de APS y en un hospital general,
de transformar la atención basada en hospitales psiquiátricos se capacitaron equipos de APS en el tratamiento del alcoho-
por sistemas basados en la comunidad, considerando que lismo y se promovió la activa participación de la comunidad
la APS representaba el principal vehículo para la entrega de en la solución de sus problemas de salud mental de mayor
servicios de salud mental. La alta motivación generada en prevalencia (alcoholismo, neurosis, y retraso del desarrollo
Caracas fue canalizada por OPS/OMS a través de la Iniciativa cognitivo infantil)9. Esta experiencia piloto fue diseminada
para la Restructuración de los Servicios Psiquiátricos, cuyo en pequeña escala a otros lugares de Chile, especialmente en
objetivo fue la promoción de iniciativas de salud mental co- alcoholismo, a través de APS y grupos de autoayuda9,10.
munitaria. Este proceso se vió favorecido por el coincidente Como muchas otras iniciativas comunitarias y de salud
término de dictaduras militares en varios países de la región pública, las experiencias descritas fueron clausuradas por la
en las dos décadas precedentes. Algunos países aprobaron Dictadura Militar en 1973, y muchos de sus líderes fueron despe-
leyes y muchos formularon políticas basadas en los principios didos del sistema público, exiliados, detenidos y algunos fueron
de Caracas, incluyendo como componentes fundamentales, asesinados. Las únicas iniciativas que sobrevivieron fueron los
en su mayoría, estrategias de mejora de acceso a través de la servicios de psiquiatría en hospitales generales, el tratamiento de
inclusión de la salud mental en la APS7. la dependencia de alcohol en centros de APS y la disponibilidad
Entre los países latinoamericanos que han sido destacados en ellos de medicamentos psicotrópicos básicos (clorodiazepóxi-
por la integración de salud mental en APS, nacional o regional, do, clorpromazina, haloperidol, amitriptilina e imipramina)8,9.

Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7 441

 Alberto Minoletti, Graciela Rojas, Marcela Horvitz-Lennon

Con el retorno a la democracia en 1990, se produjo en los primeros hospitales de día, programas de rehabilitación
Chile una marcada modificación del énfasis de las políticas de psicosocial basados en la comunidad y hogares protegidos.
salud. Se tomaron diversas medidas para el reforzamiento de Si bien las acciones de salud mental implementadas en
la red pública, aumentando la inversión en infraestructura y APS en este período no lograron una cobertura significativa,
los presupuestos operacionales, y mejorando las competencias sirvieron como proyectos pilotos (aunque en su gestación no
técnicas de sus equipos y la coordinación de los establecimien- fueron pensados como tales), generando procesos de apren-
tos. Desde mediados de la década del 1990, se inició un activo dizaje de gran utilidad para el desarrollo posterior. Así por
proceso de análisis y propuestas que culminaría al cabo de diez ejemplo, la incorporación de psicólogos al equipo de APS
años con el establecimiento de una profunda reforma de salud. fue considerada como positiva y a partir del año 2000 fue
Al mismo tiempo, el nuevo gobierno mostró una sensibi- establecida como una política nacional. Varios de los aspectos
lidad mayor hacia aspectos psicológicos y sociales de la salud. insuficientes del primer plan, tales como definición ambigua
Fruto de esto fue la constitución de un equipo multidiscipli- del rol de la APS en salud mental, imprecisión en la cantidad
nario de ocho profesionales a cargo de la salud mental en el de recursos necesarios, y falta de apoyo de especialistas a los
Ministerio de Salud, la conformación de una red nacional de equipos generales, fueron también insumos importantes.
profesionales encargados de salud pública en este tema y los Después de seis años de implementación de este plan, se
apoyos político y financiero para iniciar gradualmente pro- produjo un consenso creciente de la necesidad de formular
gramas comunitarios innovadores8,11. uno nuevo que recogiera los nuevos aprendizajes junto con
Por otra parte, la coincidencia de que a los pocos la evidencia que se estaba generando en otros países, que
meses de que asumiera el nuevo gobierno democrático transformara el modelo de psiquiatría institucional por uno
se efectuara la Conferencia de Caracas contribuyó a dar comunitario y especificara los recursos necesarios para abor-
mayor impulso a los programas comunitarios y en especial dar los problemas de salud mental de mayor prioridad en el
a aquellos basados en APS. En Chile, la Declaración fue país. En los años 1998 y 1999, el equipo de salud mental del
ampliamente difundida entre profesionales y técnicos y Ministerio de Salud en conjunto con organizaciones de fami-
analizada en varias reuniones masivas12. liares y de profesionales realizó una serie de acciones de abo-
La primera política y plan nacional de salud mental fueron gacía a favor del modelo comunitario y de mayores recursos
oficialmente promulgadas en 1993 por el ministro de salud. para salud mental. En un proceso de amplia participación de
El plan incluyó la salud mental en APS como una de las seis familiares, usuarios y profesionales, un segundo plan nacio-
prioridades13. Muchos profesionales de APS (médicos genera- nal fue formulado en 1999 y se inició su implementación al
les, enfermeras, y asistentes sociales) fueron capacitados para año siguiente14, coincidente con el inicio del tercer gobierno
atender problemas de salud mental, tales como trastornos democrático de la coalición política de centro-izquierda, que
emocionales y violencia doméstica, así como a realizar inter- sucedió a la Dictadura.
venciones preventivas de salud mental en escuelas básicas. El segundo plan de salud mental definió un conjunto cohe-
Además, se mejoró la coordinación entre APS y otros niveles de rente de estrategias para contribuir a mejorar la salud mental de
atención a través de reuniones periódicas de representantes de los chilenos15, incluyendo tanto acciones del sector salud como
los distintos dispositivos de salud mental de cada área sanitaria. las de otros sectores del Estado, desde lo promocional y preven-
La primera etapa de integración de salud mental en APS tivo a lo curativo y de rehabilitación, aspectos programáticos
se realizó en su mayor parte con los recursos que se disponían de cómo abordar las prioridades y de servicios de salud para
para la generalidad de los problemas de salud. Una mínima el desarrollo de redes de dispositivos territoriales, el rol de las
cantidad de fondos adicionales específicos para salud mental organizaciones de usuarios y familiares y el de los equipos de
fueron destinados en forma intermitente para la mayoría de salud, elementos de regulación y calidad y de financiamiento y
los centros de APS, los que fueron utilizados principalmente recursos. En cada una de estas estrategias se definieron aspec-
en capacitaciones y materiales educativos para usuarios y tos relevantes de la salud mental en APS (Tabla 1).
equipos de salud. En 1992, 60 centros de APS fueron reforza- De los seis problemas prioritarios definidos en el plan,
dos con tres profesionales con media jornada, habitualmente solo tres — depresión, esquizofrenia y abuso/dependencia
psicólogo, trabajador social y matrona (enfermera obstétrica), de alcohol y drogas — han recibido apoyo político y finan-
con el fin de realizar actividades psicosociales. ciamiento suficientes como para lograr servicios disponibles
Además del desarrollo de servicios de salud mental en y accesibles a lo largo de Chile. Estos tres han sido también
APS, el Plan de Salud Mental de 1993 contribuyó al aumento incluidos en el sistema de garantías explícitas de salud (GES)
de equipos de especialidad ambulatorios y a la instalación de desde el 2004, como parte de la reforma de salud. De acuerdo

442 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7

 Salud mental en atención primaria en Chile

a la ley de GES, tanto el seguro público (cobertura del 74% es la APS, y se espera que el aumento de actividades educati-
de la población) como los privados (el 16% de la población) vas sobre crianza, visitas domiciliarias a familias en riesgo y
deben ofrecer un conjunto de garantías de acceso, calidad, acceso a salas cunas y jardines infantiles, entre otras presta-
oportunidad y protección financiera para 56 enfermedades ciones, contribuya a mejorar la salud mental de la población
prioritarias16. Estos tres problemas de salud mental han sido con mayor vulnerabilidad social.
integrados en grados diversos en APS: El proceso de integración de la salud mental en APS des-
• la mayor integración ha sido para depresión, donde de el 2000 hasta la conclusión de este estudio no ha estado
más del 80% de las personas mayores de 15 años per- exento de dificultades12. Los profesionales de salud mental,
tenecientes al seguro público son tratadas en APS por tanto en el área de salud pública como en clínica, han tenido
médicos generales y psicólogos. Este programa fue que invertir un tiempo considerable en abogacía, tratando
iniciado en unos pocos centros de APS en el año 2001 y de convencer a autoridades de salud desde el nivel nacional
luego progresivamente a los 520 existentes en el país en hasta las localidades más pequeñas de las bondades de esta
el curso de cinco años17; integración, especialmente por el predominio biomédico y
• la integración del manejo del abuso/dependencia de curativo en el sistema de salud chileno. Por otra parte, el
alcohol y drogas es intermedia, con alrededor del 50% GES, con su fuerte focalización en unos pocos problemas
de las personas con estos problemas siendo tratados en prioritarios, genera inequidades para las personas que no
atención primaria, principalmente en caso de abuso y en cumplen con los criterios de inclusión a pesar de sufrir
dependencias leves; enfermedades severas y discapacitantes. A su vez, el énfasis
• el rol de la atención primaria en esquizofrenia se limita desmedido del sistema público en evaluar programas por el
solo a la detección de primeros episodios y referencia a número de personas atendidas y/o prestaciones entregadas
un psiquiatra. atenta contra la calidad de atención.

Las acciones de promoción de salud mental y prevención

de enfermedades mentales planteadas en el plan nacional han EVALUACIÓN DEL PROCESO DE INTEGRACIÓN
tenido un bajo nivel de implementación, debido a la falta de La salud mental integrada en APS ha llegado a ser parte
apoyos político y financiero. Una oportunidad interesante oficial de las políticas de salud pública en Chile. Es así como
surgió a partir del 2007, con la puesta en marcha de un pro- la recientemente formulada Estrategia Nacional de Salud
grama de desarrollo infantil temprano llamado “Chile Crece 2011–2020, que ha incorporado como una de las metas la dis-
Contigo”18. Este programa es una iniciativa intersectorial lide- minución de discapacidad en personas con enfermedad men-
rada por el Ministerio de Planificación Nacional (actualmente tal y la utilización de la estrategia de la detección temprana
transformado en Ministerio de Desarrollo Social) y en el que y el tratamiento oportuno en APS19. En dicho documento se
participan también los Ministerios de Educación y Salud, y destaca la expansión del Programa Integral de Salud Mental
su objetivo es facilitar el desarrollo psíquico y físico desde el en la Atención Primaria a partir del 2006, el cual incorpora
embarazo hasta los cuatro años, reduciendo inequidades y la atención en depresión, violencia intrafamiliar, consumo
promoviendo los derechos de los niños. La puerta de entrada de alcohol y otras drogas, trastornos hipercinéticos, maltrato

Tabla 1. Plan Nacional de Salud Mental de Chile del año 200014. Principales estrategias relacionadas con la incorporación de salud mental a
la atención primaria de salud
Estrategias Especificaciones
Priorización de problemas de mayor prevalencia y Trastorno hipercinético/de la atención, víctimas de violencia doméstica y de la
discapacidad dictadura, depresión, esquizofrenia, abuso/dependencia de sustancias y demencia.
Definición de actividades para atenciones primaria Programa de salud mental que define el tipo de prestaciones a entregar a cada nivel
y secundaria de atención y por cada problema prioritario.
APS como puerta de entrada única y capaz de resolución de trastornos leves y
Nivel de resolución en atención primaria de salud
moderados (se estimó el porcentaje de casos a resolver por cada nivel de atención)
Articulación de los equipos de atención primaria de salud con los de atención
Consultoría de salud mental secundaria, a través de visitas mensuales de los segundos para revisar, en conjunto,
casos de mayor dificultad.
Estimación de la demanda esperada, número de prestaciones necesarias, horas
Cálculo de los recursos necesarios para salud
de miembros del equipo de atención primaria de salud requeridas y cantidad de
mental en atención primaria de salud
medicamentos a usar.

Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7 443

 Alberto Minoletti, Graciela Rojas, Marcela Horvitz-Lennon

infantil, y trastornos emocionales o conductuales de la infan- La accesibilidad a tratamiento de personas con diversos
cia y adolescencia. Además, señala que se ha aumentado la trastornos mentales también ha aumentado considerable-
cobertura de tratamiento de trastornos mentales, pasando mente en APS, lo cual se ejemplifica con las tasas de ingresos
de una población bajo control de aproximadamente 245.000 (Figura 4). Sin embargo, a partir del 2008 se apreció una dis-
personas en el 2005 a cerca de 560.000 en el 2010. minución de la misma para algunos trastornos y en particular
La voluntad política de integración se ha expresado tam- para los depresivos.
bién en la asignación de fondos para salud mental en APS, Las únicas evaluaciones de resultados de tratamientos en
aumentando desde casi cero en 1990 a 0,9% del presupuesto atención primaria que se han efectuado en Chile son las relati-
de salud en el sector público en el 2009 (Figura 1). Este hecho vas a depresión. Un primer estudio demostró que un modelo
contrasta con la disminución del peso presupuestario de los de cuidados progresivos, en mujeres con depresión mayor,
hospitales psiquiátricos, el cual ha bajado desde 0,86 a 0,59% ejecutado por trabajadores sociales, enfermeras y médicos
entre los años 2002 y 2009 (Figura 1). La mayor parte de los generales fue más efectivo que el tratamiento habitual y solo
fondos para APS se han destinado a psicólogos, quienes han levemente de mayor costo21,22, entregando insumos impor-
sido contratados en todos los centros urbanos y en muchos tantes para el desarrollo del programa nacional de depresión.
de los equipos de salud móviles que visitan las postas de salud
rurales, así como al mejoramiento de medicamentos, incor- 60,0

% de consultas salud mental

porando, por ejemplo, fluoxetina, sertralina, y venlafaxina. 50,0
Alrededor de un tercio de las consultas de salud men- 40,0
tal que se realizan en APS son efectuadas por médicos 30,0 2002
generales (Figura 2), focalizándose principalmente en los 20,0 2010
aspectos biológicos y en el tratamiento farmacológico. Los 10,0
psicólogos se han responsabilizado de la atención psicoso- 0,0
psicólogo trabajador médico
otros
cial, concentrando más del 50% del trabajo en salud mental. social
Figura 2. Porcentaje de consultas de salud mental realizadas por
Los trabajadores sociales y otros profesionales han dejado distintos profesionales en atención primaria en Chile en los años
gradualmente de hacer consultas de salud mental, y entre 2002 y 2010 (fuente de los datos: Ministerio de Salud)
los años 2002 y 2010 disminuyeron su participación desde
el 26,8 al 11,7% (Figura 2). La participación de técnicos y
Tasa de consultas x 1000 beneficiarios

70,0
usuarios y familiares en APS ha sido minoritaria en com- 60,0
paración con los profesionales, tal como se observó en la 50,0
evaluación WHO-AIMS del 200620. 40,0
médico atención
primaria
La mayor disponibilidad de servicios de salud mental en 30,0 psiquiatra
APS se refleja en la mayor capacidad para entregar consultas 20,0
de salud mental a la población del seguro público. Así, la tasa 10,0
de consultas por médicos de APS ha aumentado desde ser -
casi inexistentes dos décadas atrás a más de 60 consultas por 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
1.000 beneficiarios en los últimos años, con una velocidad de Figura 3. Tasa de consultas de salud mental anuales a médicos de
crecimiento muy superior al experimentado por la tasa de atención primaria y a psiquiatras en Chile 1995 a 2010 (fuente de los
datos: Ministerio de Salud)
consultas psiquiátricas (Figura 3).

1 20,0
Tasa de personas tratadas x 1000
% presupuesto salud sector público

0,9 18,0
0,8 16,0
0,7 14,0 depresión
beneficiarios

0,6 12,0 ansiedad

0,5 hospital psiquiátrico 10,0
0,4 sustancias
atención primaria 8,0
0,3 6,0 hiperquinético
0,2 4,0 otros
0,1 2,0
0 -
1990 1993 1996 1999 20022004 2006 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Figura 1. Porcentaje del presupuesto de salud en el sector público Figura 4. Tasa de personas que ingresan anualmente a tratamiento
asignado a salud mental en atención primaria y hospitales psiquiátricos en atención primaria por distintos trastornos mentales en Chile 2004
en Chile: 1990 a 2009 (fuente de los datos: Ministerio de Salud) a 2010 (fuente de los datos: Ministerio de Salud)

444 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7

 Salud mental en atención primaria en Chile

Una evaluación realizada, cuando el programa se encontraba ¿Qué tan necesario es tener una política y/o un plan
en un nivel medio de desarrollo, concluyó que el tratamiento nacional para esta integración?
era efectivo para disminuir síntomas depresivos y de comor- Probablemente sería muy difícil alcanzar resultados en
bilidad, con efectos favorables tanto en las consultantes como gran escala si no se dispone de algún documento oficial que
en sus parejas, pero que un nivel no despreciable de abandono explicite la prioridad de la integración de la salud mental, es-
de tratamiento atentaba contra su efectividad23,24. Finalmente, pecialmente si se considera la larga lista de problemas sanita-
otro estudio mostró que la detección y el tratamiento multi- rios y sociales que compiten entre sí para alcanzar un lugar en
componente de la depresión postparto en atención primaria la agenda política. La experiencia chilena sugiere también que
no solo es posible sino que efectiva, mostrando resultados el plan nacional necesita una clara definición del rol que va a
significativamente superiores a los cuidados habituales25; cumplir la APS en salud mental y de la forma de articulación
información que fue utilizada para mejorar la calidad del con el resto de la red de servicios de salud mental. Además
programa nacional. del plan, el disponer de guías clínicas para el manejo de pro-
blemas de salud mental en APS puede contribuir a disminuir
algunas resistencias de los equipos locales.
DISCUSIÓN
Los antecedentes presentados indican que Chile ha lo- ¿Es imprescindible disponer de recursos adicionales
grado que la salud mental se transforme en un componente para la integración de la salud mental?
integral de su APS, posiblemente de forma sustentable en el De acuerdo a lo descrito, los recursos adicionales parecen
tiempo y que ello estaría produciendo algunos beneficios a imprescindibles para superar el recargo laboral y la insuficien-
su población. Futuros estudios deberán dimensionar si esta cia de recursos que tiene la APS en países de ingresos bajos y
integración se ha producido de forma e intensidad adecua- medios. La construcción de paquetes de tratamiento, basados
das para el nivel de recursos de este país y de las necesidades en guías clínicas y en los que se especifican tipo y cantidad de
de su población. También será necesario determinar si la ca- prestaciones y los recursos que ellas involucran, contribuye-
lidad de los servicios cumple con los estándares nacionales e ron en el caso de Chile a dimensionar la cantidad de recursos
internacionales y si ellos producen los resultados esperados necesarios y a facilitar la asignación de recursos.
en las personas.
Los avances descritos en la integración de salud mental a ¿Se puede integrar la salud mental a Atención Primaria
APS no ocurrieron como un fenómeno aislado, sino que se de Salud si no se disponen de psicólogos?
dieron en un contexto de desarrollo general del sistema pú- Existen varios países que han desarrollado formas exitosas
blico de salud y específico de la red de salud mental8,11,15,20,26,27. de integración sin la participación de psicólogos2. La decisión
La contribución que pudieran tener los aprendizajes política chilena de utilizar psicólogos no obedeció tanto a
ocurridos en Chile para otros países latinoamericanos fue un análisis conceptual o basado en evidencias, sino más bien
analizada de acuerdo a los siguientes interrogantes. a un fenómeno coyuntural de alta oferta de estos profesiona-
les y de abogacía corporativa. El riesgo de incorporar espe-
¿Se requeriría un cierto nivel de desarrollo de Atención cialistas en APS es que el equipo de salud general disminuye
Primaria de Salud en salud física antes de integrar la su involucramiento en salud mental (Figura 2). Una de las
salud mental? debilidades del proceso chileno, y que ha encarecido su apli-
La integración chilena ocurrió en una APS con un alto cación, es haber utilizado casi exclusivamente profesionales
grado de desarrollo, aunque esto no parece ser un requisito en APS con una baja utilización del personal técnico y muy
indispensable. Si bien esto condicionó algunos aspectos fa- insuficiente participación de usuarios y familiares.
vorecedores, como el disponer de infraestructura y equipos
en todo el territorio nacional y de un modelo de salud pú- ¿Cuál es el rol de los equipos secundarios de salud
blica exitoso, al mismo tiempo contribuyó a generar algunas mental en Atención Primaria de Salud?
barreras, como es el caso del modelo biomédico que no es Una de las actividades críticas para el proceso de integración
fácil de modificar después de 50 años de implementación. Se ha sido la visita periódica de profesionales secundarios, espe-
podría pensar que, de acuerdo al desarrollo conceptual y de cialmente psiquiatras, a los centros de APS. Esta actividad, que
prácticas que disponemos en la actualidad, cualquier grado en Chile se ha denominado “Consultoría de Salud Mental”, ha
de desarrollo de APS permitiría algún nivel de integración de permitido que los médicos de APS desarrollen la capacidad téc-
salud mental. nica y la confianza para tratar personas con trastornos mentales,

Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7 445

 Alberto Minoletti, Graciela Rojas, Marcela Horvitz-Lennon

además de establecer una alianza de trabajo con el equipo espe- recursos puede contribuir en forma importante a mejorar
cializado, articulando de manera más fluida y permitiendo nego- disponibilidad y accesibilidad. Entre los aprendizajes que
ciar las naturales diferencias entre los dos niveles. ha generado esta experiencia para la región, se destacan
el papel facilitador que puede jugar una política y/o
plan nacional de salud mental, la necesidad de destinar
CONCLUSIONES recursos adicionales que sustenten las prestaciones de
La experiencia de integración de salud mental a APS salud mental en APS y la generación de mecanismos de
en Chile demuestra que este proceso es posible en países articulación y apoyo entre profesionales de atenciones
latinoamericanos, y que en un escenario de insuficientes secundaria y primaria.

REFERENCIAS
1. Organización Panamericana de la Salud. Resolución CD 49.R17. Estrategia 12. Minoletti A, Rojas G, Horvitz-Lennon M. Integrating Mental Health into
y plan de acción sobre salud mental. Washington, DC: OPS; 2009. Primary Care: Lessons from the Experience of Chile. In: Sorel E (Ed.). 21st
Century Global Mental Health. Jones & Bartlett Learning; 2012; p. 255-81.
2. Funk M, Ivbijaro G. Integrating Mental Health into Primary Care: a
Global Perspective. Geneva: World Health Organization and World 13. Chile. Ministerio de Salud, División de Programas de Salud. Políticas y
Organization of Family Doctors; 2008. Plan Nacional de Salud Mental. Santiago: Ministerio de Salud; 1993.

3. Organización Mundial de la Salud. Guía de Intervención mhGAP para 14. Chile. Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. Plan Nacional de
los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel Salud Mental y Psiquiatría. Santiago: Ministerio de Salud; 2000.
de atención de la salud no especializada. Versión 1.0. [cited 2012 Oct
25]. Ginebra: OMS; 2011. Available from: http://whqlibdoc.who.int/ 15. Minoletti A, Zaccaria A. Plan nacional de salud mental en Chile: 10 años
publications/2011/978.924.3548067_spa.pdf de experiencia. Rev Panam Salud Pública. 2005;18(4/5):346-58.

4. World Health Organization and United Nations Children’s Fund. 16. World Bank. Realizing Rights through Social Guarantees: an analysis
Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health of new approaches to social policy in Latin America and South Africa
Care. [cited 2012 Oct 25]. Alma-Ata, USSR; 1978. Available from: http:// (Updated February 01, 2008). [cited 2012 10 25]. Available from: http://
www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/
IB/2008/03/27/000333037_200.803.27040951/Rendered/PDF/400470W
5. González R, Levav I. Reestructuración de la Atención Psiquiátrica. P0P10371gh0Social0Guarantees.pdf
Bases Conceptuales y Guías para su Implementación. HPA/MND I.9I.
17. Araya R, Alvarado R, Minoletti A. Chile: an ongoing mental health
Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud; 1991.
revolution. Lancet. 2009;374:597-8.
6. Levav I, Restrepo H, Guerra de Macedo C. The restructuring of
18. Chile. Ministerio de Desarrollo Social. Programa Chile Crece Contigo.
psychiatric care in Latin America: A new policy for mental health
[cited 2012 Oct 25 ]. Available from: http://www.crececontigo.cl/
services. J Public Health Pol. 1994;15(1):71-85.
19. Chile. Ministerio de Salud. Estrategia Nacional de Salud para el
7. Caldas de Almeida JM, Horvitz-Lennon M. Mental health care reforms Cumplimiento de los Objetivo Sanitarios 2011-2020. [cited 2012 Oct 25].
in Latin America: An overview of mental health care reforms in Latin Disponible en: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/b89e911085a8
America and the Caribbean. Psychiatr Serv. 2010;61(3):218-21. 30ace040.010.1650115af.pdf

8. Minoletti A, Rojas G, Sepúlveda R. Notas sobre la Historia de las 20. Minoletti A, Saxena S. Informe WHO-AIMS sobre Sistema de Salud
Políticas y Reformas de Salud Mental en Chile. En: Armijo MA (Ed). Mental en Chile. Santiago: Organización Mundial de la Salud y
La Psiquiatría en Chile. Apuntes para una Historia. Santiago, Chile: Ministerio de Salud de Chile; 2006.
Laboratorios Royal Pharma; 2010; p. 132-55.
21. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Gaete J, Rojas M, Simon G, et al. Treating
9. Marconi J. Política de salud mental en América Latina. Acta Psiquiatr depression in primary care in low-income women in Santiago, Chile: a
Psicol Am Lat. 1976;22:112-8. randomised controlled trial. Lancet. 2003;361:995-1000.

10. Minoletti A, Pemjean A. Salud mental en el norte de Chile: Un desafío 22. Araya R, Flynn T, Rojas G, Fritsch R, Simon G. Cost-effectiveness of a
Teórico y Operacional. Acta Psiquiatr Psicol Am Lat. 1973;19:434-44. primary care treatment program for depression in low-income women
in: Santiago, Chile. Am J Psych. 2006;163:1379-87.
11. Farmer CM. Chile: Reforms in national mental health policy. In: Caldas
de Almeida JM, Cohen A (Eds). Innovative Mental Health Programs in 23. Alvarado R, Vega J, Sanhueza G, Muñoz MG. Evaluación del programa para
Latin America & the Caribbean. Washington, DC: Pan American Health la detección, diagnóstico y tratamiento integral de la depresión en atención
Organization (PAHO/WHO); 2008. p. 44-61. primaria, en Chile. Rev Panam Salud Pública. 2005;18(4/5):278-86.

446 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7

 Salud mental en atención primaria en Chile

24. Alvarado R, Rojas G, Minoletti A, Domínguez C, Alvarado F. Depression en salud mental. En: Rodríguez J (Ed.). Salud Mental en la Comunidad.
program in primary health care: the Chilean experience. Int J Mental Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud serie PALTEX;
Health. 2012. In press. 2009. p. 339-48.

25. Rojas G, Fritsch R, Solis J, Jadresic E, Castillo C, Gonzalez M, et al. Treating 27. Minoletti A, Sepúlveda R, Horvitz-Lennon M. Twenty years of mental
postnatal depression among low-income mothers in primary care in health policies in Chile: lessons and challenges. Int J Mental Health.
Santiago, Chile: a randomized controlled trial. Lancet. 2007;370:1629-37. 2012;41(1):21-37.

26. Minoletti A, Narváez P, Sepúlveda R, Caprile A. Chile: Lecciones Recibido en: 09/08/2012
aprendidas en la implementación de un modelo comunitario de atención Aprobado en: 24/10/2012

Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7 447

 Revisión

Alessandra Ambrosini1
Giovanni Stanghellini1
El Typus melancholicus de Tellenbach
Álvaro I. Langer2 en la actualidad: una revisión
sobre la personalidad premórbida
vulnerable a la melancolía
1 2
Departamento de Ciencias Biomédicas Departamento de Personalidad
Universidad “G. D’Annunzio” Evaluación y Tratamiento Psicológico
Chieti, Italia Universidad de Almería
España

El concepto de Typus Melancholicus (TM) fue desarrolla- clinical cases, one from Tellenbach and the other from
do por Tellenbach para describir la personalidad pre-mórbida our clinical practice to underline the typical way which
e inter-mórbida vulnerable a la depresión endógena. En la links the premorbid condition to melancholia. Also, we
primera parte de este artículo se propone describir los prin- propose a review of the scientific literature from
cipios básicos de la teoría de Tellenbach – el método, el con- Tellenbach’s work to the present day. Finally, we discuss
cepto de endon, de rítmico, de situación, de remanencia, de the clinical importance of the TM construct.
includencia y de desesperación. Posteriormente se presenta
Key-words:
una descripción sistemática de los rasgos de la personalidad Typus Melancholicus, Premorbid personality, Melancholia, Major Depression
pre-mórbida-ordenalidad, concieciosidad, hiper/heterono-
mía e intolerancia a la ambigüedad. Para destacar la forma
típica como se enlaza la condición pre-mórbida con la me- I Los principios de la teoría de Tellenbach
lancolía, se presentan dos casos clínicos, uno de Tellenbach
y otro de nuestra práctica clínica. Además, se propone una El concepto de Tipus Melancholicus (TM) nace del
revisión de la literatura científica del trabajo de Tellenbach trabajo del psiquiatra alemán Hubertus Tellenbach (1914-
en la actualidad. Finalmente se discute la importancia clínica 1994). A través de la catamnésis de 119 pacientes melan-
del constructo del TM. cólicos hospitalizados en la clínica Universitaria de Heide-
lberg, identificó aquellas características de personalidad
Palabras Clave:
Typus Melancholicus, Personalidad pre-mórbida, Melancolía, Depresión Mayor como rasgos fundamentales, distintivos o constitutivos
que caracterizan un determinado modo de ser que gravita
Actas Esp Psiquiatr 2011;39(5):302-11 en torno a la posibilidad de desarrollar una Depresión Ma-
yor (Melancolía). El trabajo de Tellenbach es fundamental
para aclarar la relación entre la personalidad premórbida,
Typus melancholicus from tellenbach up to entendida como una pre-condición para la descompensa-
the present day: a review about the premorbid ción psicótica y la depresión endógena. Según el autor, el
personality vulnerable to melancholia conjunto significativo de características premórbidas cons-
tituyen una estructura de personalidad, es decir, una im-
The concept of Typus Melancholicus (TM) was shaped pronta estable y reconocible a través de la cual se expresa
by Tellenbach to describe the premorbid and intermorbid la vulnerabilidad a la enfermedad.
personality vulnerable to endogenous depression. The
first part of this paper aims to point out the basic Tellenbach afirma que el análisis de sus pacientes se
principles of Tellenbach’s theory – the method, the basa en un método “empírico-fenomenológico”. “Empírico”
concept of endon, of rhythmic, of situation, of rimanence, dado que basa su análisis en la descripción de la experien-
of includence and of despair. Then, we present a systematic cia y comportamiento de sus pacientes. “Fenomenológico”
description of the premorbid personality features - porque considera estos fenómenos como manifestaciones
orderliness, conscientiousness, hyper/hetereonomia and del modo de relacionarse con el mundo y consigo mismo.
intolerance of ambiguity. Furthermore, we present two Su intento es comprender el qué caracteriza la personalidad
premórbida y el cómo, es decir, la vía que lleva al TM a la
Correspondencia: depresión endógena (melancolía). El estudio de Tellenbach
Alessandra Ambrosini
Viale Amendola, 87 se focaliza en la investigación de las propiedades esenciales
66100 Chieti (CH) Italy.
Tel: 338 2809744
que pertenecen al sustrato endógeno y como éstas se agre-
Correo electrónico: alessandra.ambrosini@tiscali.it gan formando una estructura estable y reconocible.

302 Actas Esp Psiquiatr 2011;39(5):302-11 36

Alessandra Ambrosini, et al. El Typus melancholicus de Tellenbach en la actualidad: una revisión
sobre la personalidad premórbida vulnerable a la melancolía

En la base de la teoría de Tellenbach hay una visión glo- se diferencia dicho concepto respecto a la personalidad
bal del hombre en continuo e imprescindible relación con per se.
el mundo y una particular atención acerca de las “formas
esenciales de la condición humana” y más específicamente, En general, el concepto de personalidad puede ser en-
la “forma esencial del ser melancólico”. Esta visión global de tendido como aquel conjunto relativamente homogéneo de
la existencia humana remite al concepto de endon como pensamientos, costumbres, valores y comportamientos que
modo de conexión entre lo psíquico y somático, y entre la integrados, constituyen el núcleo en el que se funda el ser
persona y el mundo. Según el autor, lo endógeno es com- y hacer.
parable a la natura/physis de los Griegos y viene a indicar
la impronta básica previa a la formación de la personalidad, Tellenbach señala el TM como una estructura de per-
podríamos decir, su estructura. En esta óptica lo endógeno sonalidad evidenciando dos puntos fundamentales: a) indi-
no es considerado sólo en relación a la esfera somática o ca un conjunto significativo de características estables; b)
psíquica, sino que las comprende en una concepción global estas características constituyen el núcleo en torno al cual
del hombre en su relación con el mundo. Todo ello se en- se organiza la vulnerabilidad a la enfermedad. Además de
cuentra directamente relacionado al devenir rítmico de la la impronta genética, que es fundamental en el análisis del
vida, esto es, a la normal tendencia del hombre a ajustarse y curso que interconecta la personalidad pre-mórbida, inter-
sincronizar el bioritmo propio (sueño, vigilia...) con aquello mórbida y mórbida, se destacaría el rol que los valores tienen
que es del propio mundo. como ordenadores del significado de la propia existencia.
De hecho, los valores, son actitudes que vienen a regular las
En situaciones normales lo Rítmico (Rhythmisch) se acciones significativas de la persona, articulándose en con-
entiende como una forma fundamental del fluir de la vida, ceptos que no se originan a partir de la actividad racional
que se expresa en algunas de las características del com- sino en la esfera de los sentimientos; son organizados según
portamiento humano y es entendido por Tellenbach como una constitución ontológica, es decir, de un cierto tipo de
una periodicidad endo-cosmo-genética. Esta periodicidad relación que la persona tiene consigo misma, con los otros
-ciclos anuales, mensuales, ritmo circadiano- son conside- y con el mundo.
rados organizadores fundamentales de la vida del hombre.
El ritmo no es una reacción pasiva a la influencia ambiental, Dadas estas características, los valores estructuran una
por el contrario, es el indicador de una natural tendencia a visión del mundo que establecen asunciones sobre lo que
la sincronización del hombre con su mundo. La lentitud y la es justo y lo que es importante. En este sentido, se puede
velocidad de un ritmo contribuyen, ambos, a la armonía del afirmar, que en el caso del TM, se evidencia como en el estilo
movimiento y son el resultado de una capacidad de control de vida y en la estructura de valores de la persona está ya
y medida interior; ambos representarían la normalidad y se- inscrito el germen de la propia descompensación1.
rían las características del movimiento. En la enfermedad, la
medida y el ritmo parecen ausentes; la rapidez -entendida En la literatura el concepto de personalidad pre-mór-
como ritmo veloz - puede ser remplazada por la agitación y bida vulnerable a la depresión es utilizada con diversas
la lentitud por el retardo. El acuerdo entre el ritmo subjeti- acepciones -como una expresión atenuada de un trastorno
vo y objetivo definen un estado de armonía. La melancolía afectivo, como variable personológica con funciones pato-
puede ser considerada una patología endógena por cuanto plásticas en el desarrollo de la sintomatología depresiva o
que viene a romper tal estado armónico. La melancolía esta como resultado de recurrentes episodios depresivos-. En el
ligada a la transformación del movimiento de la vida y más caso específico del TM, la personalidad es considerada un
específicamente a la inhibición del transcurrir del tiempo factor predisponente al desarrollo de un episodio de depre-
interior y a una pérdida de terreno respecto al fluir del mun- sión mayor en el sentido patogenético2.
do. Esta transformación se traduce en una modificación del
ritmo en todas sus manifestaciones: el humor, los impulsos Según Tellenbach, las características que emergen en
y las motivaciones. primer plano como típicas de la estructura de personalidad
TM, son: Ordenalidad (Ordentlichkeit) y Concienciosidad
(Gewissenhaftigkeit).
Las Características de la personalidad
premórbida: el Tipus Melancholicus La ordenalidad se define como una versión acentuada
de orden particularmente evidente en el campo de las rela-
En la tradición psicopatológica europea y japonesa, el ciones interpersonales. El re-iniciar y el ordenar del TM tiene
TM es considerado el constructo que describe con mayor que ver esencialmente con las relaciones con los demás; se
precisión la personalidad pre-mórbida vulnerable a la me- manifiesta sobre todo en el ambiente doméstico y laboral y
lancolía. Para formular un discurso sobre la vulnerabili- su función es mantener la atmósfera circundante ausente
dad en la depresión, es necesario precisar qué se entiende, de posibles conflictos, que puedan conllevar sentimientos de
en este estudio, por “estructura de personalidad” y en qué culpa. El TM encarna el prototipo de la sobre-solicitud; a

37 Actas Esp Psiquiatr 2011;39(5):302-11 303

Alessandra Ambrosini, et al. El Typus melancholicus de Tellenbach en la actualidad: una revisión
sobre la personalidad premórbida vulnerable a la melancolía

través de su modo de ser para con el otro, intenta anticipar de vulnerabilidad. De hecho, la composición precisa de cada
cualquier posibilidad de quedar en deuda. elemento de este orden no garantiza la deseada armonía,
dado que la constricción entre los rígidos límites, excluye
Un paradigma de este funcionamiento se tendría en la la trascendencia necesaria para alcanzar un equilibrio más
siguiente afirmación de una paciente: “cuando alguien me elevado. Es como si el TM hubiese adquirido un tiempo para
ayuda yo me siento culpable. Si alguien me ayuda después todo, un orden impersonal que excluye el margen de liber-
debería olvidar haberlo hecho. No puedo pensar en tener tad necesario para gestionar la relación con el mundo, de
que darle las gracias”. Su mera existencia no puede dar sa- manera subjetiva.
tisfacción a nadie; así, el ser amado es un derecho que se ad-
quiere. Los melancólicos no conocen el puro y simple hecho Alfred Kraus, pupilo de Tellenbach, identifica otras dos
de estar con el otro. Su intersubjetividad no prevé el placer características de esta configuración antropológica, focali-
implícito de estar-junto-al otro. Ocupar un puesto en el es- zándose en el modo de ser social de estas existencias: Hiper/
pacio físico o relacional es un derecho a conquistar, a ganar heteronomia (Hyper/heteronomie) e Intolerancia a la Ambi-
con esfuerzo y empeño en un régimen de rígida meritocra- güedad (Ambiguitätsintoleranz). Kraus analiza el TM a la luz
cia. De hecho, no está contemplado un intercambio gratuito de la teoría de roles sociales4 y pone en relieve la adhesión
sin la obligación de devolver; su sentido de “justicia” lo re- incondicionada a los roles preestablecidos y reconocidos so-
duce a un circulo de do ut des en que el melancólico siempre cialmente.
queda en desventaja, un paso por detrás.
Para encuadrar el modo típico del ser social del TM, Kraus
El exagerado sentido del orden se complementa con otro se refiere a la dialéctica entre identidad de rol e identidad
rasgo fundamental: una elevada demanda por encima de la del ego. La identidad de rol es la que cada uno tiene que
media de sus propias posibilidades3. El melancólico quiere asumir sobre la base de su propia función social, la identidad
cumplir muchas obligaciones y lo quiere de una forma re- egoica es la auto-determinación de la personalidad, lo que el
gular y estable. hombre es más allá de su simple y llana identificación con el
rol. La toma de distancia del rol es una operación necesaria
La necesidad de aferrarse al propio orden controlable y para conservar la articulación de sí mismo como persona y
predecible garantiza el estado de bienestar y lo defiende de no como un simple agente del propio rol. Esto significa que
potenciales amenazas del mundo circundante, de lo indefi- una persona puede preservar un sentido de continuidad de
nido, lo intangible y lo incontrolable. El refugiarse dentro de su biografía, reconocerse a pesar de las transformaciones y
los límites de su orden es una forma de asignarse un lugar, no convertirse un extraño a sí mismo5.
un espacio delimitado y circunscrito dentro del cual el me-
lancólico siente que puede ejercitar su propia “autonomía”. La dialéctica entre la identidad del rol e identidad egoi-
ca no está presente en el TM, en cuanto que no es capaz de
La concienciosidad se manifiesta con la necesidad de trascender las normas socialmente establecidas, dando vida a
prevenir la atribución y el sentimiento de culpa. El compor- una interpretación subjetiva de sí mismo, del otro y del mun-
tamiento del TM está motivado para buscar la aceptación do. El TM intenta continuamente la confirmación externa de
del otro. No se basa en su criterio personal, sino en la ex- su propia identidad a través un modus operandi que Kraus
pectativa social. Cada gesto es un tributo que debe dar a la define como hiper/hetero-nomia. La hipernomia consiste en
existencia, una necesidad que lo proteja de cada posibilidad una adaptación excesivamente rígida a la norma, donde el
de pérdida. La pregunta que se esconde tras cada acción del aspecto excesivo viene dado por la aplicación indiscriminada
TM es: “¿Qué sería justo hacer en esta situación?”, “¿Qué es- y estereotipada de la norma, no ligada al contexto. La otra
peran los otros que yo haga en esta situación?”. Este es el faceta de esta incapacidad de monitorear la situación de un
modo en que intenta tener la conciencia escrupulosamente modo autónomo y personal es constituida por la heterono-
limpia y protegerse de cualquier sentimiento de culpa; es mia, una recepción exagerada de la norma externa por la
fundamental no ser culpado por el otro. Para preservar la ar- cual cada acción es guiada por una motivación impersonal,
monía interior cada cosa debe ocupar un lugar dictado den- referida a los criterios socialmente establecidos.
tro un orden pre-establecido. De hecho, la concienciosidad
es la expresión de un orden interno fundado sobre un rigor La necesidad de encuadrarse a sí mismo en el interior de
excesivo, de una sensibilidad extraordinariamente acentua- una identidad rígida, obliga a realizar una tipificación de los
da en la gestión de las relaciones personales y materiales. otros reducida a su prototipo, lo que significará, en un sentido
La idea que el TM tiene de su orden no prevé excepciones, simplificado, que no se prevé la coexistencia de caracterís-
en cuanto que no está abierto a una adaptación flexible de ticas opuestas respecto a un mismo objeto, persona o rela-
acuerdo a las circunstancias. Dado que tarde o temprano lo ción. La intolerancia a la ambigüedad permite al TM vivir sólo
imprevisto se manifiesta en la escena de la existencia, la ab- situaciones sociales que confirmen la imagen preestablecida
soluta refractariedad del TM a confrontarse con algo no pre- de sí mismo y de los otros. Ésto compromete la capacidad de
visto en sus esquemas, genera una brecha muy importante mantener relaciones interpersonales auténticas y de contem-

304 Actas Esp Psiquiatr 2011;39(5):302-11 38

Alessandra Ambrosini, et al. El Typus melancholicus de Tellenbach en la actualidad: una revisión
sobre la personalidad premórbida vulnerable a la melancolía

plar situaciones que presupongan el reconocimiento de una y la persona se reflejan recíprocamente en la situación. Así,
complejidad emotiva. El TM no es capaz de percibir la indivi- el TM tiende a situarse dentro de relaciones típicas y a en-
dualidad propia y de los otros (idioagnosia), dado que el pro- contrar situaciones que lo caracterizan3.
totipo ejemplar absorbe completamente su atención. En este
sentido, su intersubjetividad está mutilada, en cuanto privada Como norma los eventos vienen a ser considerados como
de las implicaciones emotivas relativas al reconocimiento de estímulos que se originan externamente a la persona y en una
la propia subjetividad y la del otro. De hecho, relacionándose supuesta objetividad de meros acontecimientos. No obstante,
con el otro sólo a través de su rol, el TM no responde a la en el intento de sistematizar tal visión subdividiendo los life
necesidad, a los deseos y sentimientos individuales; sólo res- events en independientes vs dependientes y controlables vs
ponde a aquello directamente derivable de la identidad so- incontrolables por parte del sujeto, no se ha modificado la
cial. Aparentemente el TM es extremadamente atento con los estructura sustancialmente mecanicista del paradigma, sub-
otros, se anticipa a la necesidades y trabaja intensamente para yaciendo una lógica implícita de tipo principalmente causal y
satisfacer al otro, pero en realidad su disponibilidad altruista poco sensible a comprender la relación entre la historia per-
no es dirigida a una persona de carne y hueso, más bien está sonal y la cualidad específica del evento para la persona. Lo
destinada a mantener el equilibrio social. La suya es una em- que se está ignorando es el significado personal del evento, es
patía “impersonal”, fundada sobre el esfuerzo de sintonizarse decir, el valor de su propia experiencia9.
con el otro en cuanto actor social, que se mueve siguiendo las
reglas y normas predeterminadas6. Otro elemento crucial que a menudo queda en segundo
plano es el rol activo de la persona en la constitución del
Entre los autores de la tradición psicopatológica japo- evento. Tatossian10 observa que el TM no encuentra las si-
nesa, la contribución de Shimoda7 parece ser de notable im- tuaciones constituidas como suyas y correspondientes a su
portancia para evidenciar otro aspecto de la personalidad especificidad; dado que el vivir humano es por naturaleza
TM: la “inmobilitimia”, que indicaría la tendencia a aferrarse un “situacionar-se” (situationner, situiren) se puede decir
a un determinado humor, y por lo tanto a determinados mo- que el ser humano no encuentra los ecos de sí misma en los
dos de ser y hacer. Esta característica, según el autor, sería acontecimientos que el “eventifica” (eventifie), - lo que no
típica de la estructura con tendencia al desarrollo de patolo- quiere decir que él los cree a su propia forma o modo.
gías maniaco-depresivas, representando una estrategia fun-
cional para prevenir la descompensación maníaca o depre- El concepto de situación, ilumina un ulterior aspecto
siva. Shimoda caracteriza a estas personas como diligentes, de la relación entre el evento y la persona, en el sentido
honestas, escrupulosas y eficientes. que cada persona puede teóricamente encontrar cualquier
tipo de evento, no obstante, tiende a ir al encuentro de las
Se indica a continuación (Tabla 1) una versión operati- situaciones que lo caracterizan. El modo de ser de una per-
va de los criterios para la definición de la personalidad TM sona, su configuración antropológica, su modo de entender
tomada del estudio de la validación de la entrevista semi- la vida y de plantear las relaciones con el otro, la jerarquía
estructurada CTM (Criterios para el typus melancholicus8). de sus prioridades y de sus valores, lo conducen a tener
relaciones típicas para esa persona. En el caso del TM, éste
se mueve desde su estructura de valores caracterizada por
El concepto de Situación (Situation) el ordenalidad y la concienciosidad. El TM muestra una alta
sensibilidad interpersonal y no juzga el propio comporta-
El concepto de situación es central en la teoría de Te- miento sobre la base de criterios personales, sino sobre la
llenbach e indica un peculiar modo de la persona de vivir base de los estándares sociales. Desde el momento en el
la relación con el propio mundo en un interminable inter- que el objetivo principal del TM es la deseabilidad social,
cambio recíproco. No se trata de la simple relación entre los éste intenta persistentemente satisfacer las expectativas y
eventos de la vida y el sujeto que está llamado a gestionar- las necesidades de los otros, incluso antes de que éstas sean
los, más bien es un legado imprescindible que ve al hombre expresadas. Esta doble vía ética conduce recurrentemente
vinculado/ligado (engagé3) en una relación de peculiar in- al TM a aproximarse a situaciones caracterizadas por las
terdependencia con el propio contexto. constelaciones de Includencia (Inkludenz) y Remanencia
(Remanenz)9, 11.
En esta óptica, la situación no es un modo en el que
el ambiente circundante constituye un medio en el que se La noción de situación evidencia tanto el rol activo en
desarrollan eventos que prevén una respuesta de parte del el sentido que la persona concurre activamente a crear la
hombre, ni tampoco es un modo de pensar en el hombre situación, como el rol pasivo en el sentido que no hay nin-
como capaz de producir situaciones. La situación no puede guna intención o voluntad de crear la situación en si misma
ser creada del ambiente circundante o del individuo. Es con- por parte de la persona, o no poder hacerlo de otro modo. A
siderada una sección del contexto Yo-Mundo en un cons- través de esta situación la persona palpa su propia incapaci-
tante modelamiento de esta relación. Por lo tanto, el evento dad de ser de otra forma.

39 Actas Esp Psiquiatr 2011;39(5):302-11 305

Alessandra Ambrosini, et al. El Typus melancholicus de Tellenbach en la actualidad: una revisión
sobre la personalidad premórbida vulnerable a la melancolía

Tabla 1 Criterios operativos para el typus

melancholicus basados en la CTM

Ordenalidad Fijación en la armonía de las relaciones interpersonales.

Afirmaciones típicas
“Mi felicidad depende de la felicidad de aquellos que me rodean”.
“No soy capaz de expresar mi desacuerdo con los demás”.
“Sacrificaría mi carrera si entrase en conflicto con la armonía de mi familia”.
“Hago siempre lo posible para contentar a todos y no desagradar a nadie”.

Concienciosidad Necesidad de prevenir los sentimientos y atribuciones de culpa.

Afirmaciones típicas
“Lo más importante para mí es tener una conciencia limpia”.
“Si discuto con alguien, después me siento culpable”.
“Cuando he hecho algo equivocado, me vuelve continuamente a la mente”.
“Para evitar la crítica, hago mi trabajo y si es necesario también el de los demás”.

Hiper/Heteronomia Exagerada adaptación a la regla y exagerada receptividad de una norma externa.

Afirmaciones típicas
“Cuando hago algo, debo hacerlo siempre en modo preciso y perfecto”.
“Primero el deber”.
“Al tomar una decisión busco siempre captar lo que los demás preferían que hiciese”
“Me siento en serios problemas cuando no puedo hacer lo que los demás esperan de mí”.

Intolerancia a la ambigüedad Incapacidad de percibir emotivamente y cognitivamente características opuestas en

relación a un mismo objeto, persona o situación.
Afirmaciones típicas
“Me molesta cuando las personas con las que voy a hacer algo cambian de idea”.
“Me siento muy mal cuando alguien que me estima se comporta de un modo extraño
conmigo”.
“Una persona buena es buena a todos los efectos”.
“Para mí es muy difícil adaptarme a una nueva situación”.

La fase pre-melancólica: includencia, remanencia para el trabajo de secretaria. Esta profesión siempre le
y desesperación (Verzweiflung) había gustado, sobre todo porque era un trabajo que
necesitaba de extrema precisión. Había realizado esta
A continuación se exponen uno de los seis casos clíni- actividad profesional con el mismo cuidado con el que
cos de Depresión post-parto reportada por Tellenbach en su había llevado su hogar.
monografía “Melancolía” de 1961 y el caso de una paciente Inicialmente había sido capaz de satisfacer las dos ac-
de nuestra práctica clínica con el mismo diagnóstico, con tividades, pero tuvo que renunciar a la oficina debido a
el objetivo de evidenciar las características de la fase pre- los cuidados que debía dispensar a su madre, enferma
melancólica, específicamente de los tres momentos -inclu- de gravedad. Tiempo después, la madre murió y justo
dencia, remanencia y desesperación- y expresar de forma después se quedó embarazada. Se sentía bien y dificil-
más clara y comprensible la vía que une la personalidad pre- mente se obligaba a imponerse limitaciones; deseaba
mórbida, la fase pre-melancólica y la melancolía. muchísimo al niño.
Al cuarto mes empezaron por primera vez las manife-
Caso n. 2 (3, Caso 2, p. 115-116). staciones obsesivas. Debía encontrar siempre alguna
La paciente Ilse St. declara haber sido sometida a cosa que hacer en el armario de la ropa. Aunque sabía
una precisión excesiva desde que ella recuerda. Si se que allí nada se tocaba, buscaba colocar cada cosa en
hubiera hecho una excepción, esto le hubiera puesto un lugar preciso y que fuera exactamente ése. Al final
inquieta y hubiera estado descontenta de sí misma. no podía liberarse de este trabajo y no podía pasar a
Había heredado este afán por el orden de su madre, otros sin que el pensamiento del armario la persiguiera.
que era una mujer diligente y ordenada. Esta cualidad Con el tiempo esta manía del orden se extendió tam-
era aprobada por el padre. En ella había paz si las cosas bién a otros campos: a todo lo que tuviera relación con
pasaban como estaban previstas, pero se inquietaba si la limpieza y la cocina.
algo salía diferente a lo previsto. Se abandonó a sí misma, Cada vez el trastorno se hacía
Cuando acabó la escuela, la paciente, fue preparada más marcado. En el séptimo mes aparecieron otros tra-

306 Actas Esp Psiquiatr 2011;39(5):302-11 40

Alessandra Ambrosini, et al. El Typus melancholicus de Tellenbach en la actualidad: una revisión
sobre la personalidad premórbida vulnerable a la melancolía

stornos, sobre todo del sueño. Después de dormirse sin tura de personalidad TM y la melancolía. En esta fase se da el
dificultad, a las cuatro de la madrugada estaba ya de- encuentro entre una situación existencial y una determinada
spierta. Los impulsos obsesivos se manifestaron de una estructura de personalidad, lo que contribuye a constituir la
forma más clara. Poco a poco por la mañana se había situación patógena. Tellenbach afirma que la situación pre-
establecido tal inhibición, que dificilmente era capaz de melancólica se caracteriza por un aumento constante de las
hacer algo. Esta situación había sido particularmente tareas pre-establecidas, lo que crea una sobrecarga respecto
penosa, por una parte tenía el impulso constante de a la capacidad del TM de preservar el orden pre-establecido.
trabajar al máximo con mayor precisión, pero por otra, En tales condiciones el TM no es capaz de establecer una je-
la inhibición le obstaculizaba el camino. Iba de mal en rarquía de prioridades, no es capaz de discriminar qué puede
peor. Cuando entró en la clínica para el parto, las alte- ser dejado de lado momentáneamente o postergado.
raciones desaparecieron lentamente para reaparecer y
aumentar cuando volvió a casa. Se distinguen dos momentos en la fase pre-melancólica.
Apareció de nuevo la angustia: “no puedo más, no estoy El primero se caracteriza por la presencia de la constelación
a la altura”. Al final no tenía la suficiente fuerza para de includencia y remanencia. Más allá de este recorrido, se
empezar nuevos trabajos. “Soy demasiado exigente, ne- llega al segundo momento llamado desesperación, caracte-
cesito demasiado tiempo y siempre he sido así; ésto era rizado por una radical transformación entre el sí mismo y el
para mí terriblemente penoso”. Ella “no era culpable de mundo.
nada”; pero “yo me sentía culpable por el hecho de que
no podía cumplir con mi trabajo”. Después de varios La constelación de la includencia indica una auto-con-
intentos serios de suicidio la paciente fue internada. tradicción que ve al TM contemporáneamente en el extre-
mado intento de mantener su orden y en la necesidad de
Caso A (de nuestra práctica clínica) superarlo excediendo los propios límites. Este es el momen-
A. es una mujer de 25 años. Durante la primera visita to en el que lo indeseado se manifiesta y se impone en la
afirma tener fuertes dolores de cabeza y pecho, de sentir existencia para así desestabilizar el meticuloso y ordenado
ruidos y zumbidos en la cabeza, de estar siempre cansada proceder típico del TM (3; p. 181, 192).
pero no poder descansar, de tener miedo porque no se
siente capaz de cuidar a su hija. “Puedo hacer todo menos En palabras de la paciente de Tellenbach: “soy muy orde-
descansar. Siempre he sido así. Desde que era pequeña nada, necesito mucho tiempo, siempre he sido así; esto era
tenía que estar haciendo algo”. Además: “por la mañana para mi terriblemente penoso”. Así como en el relato de nue-
limpio todo rápidamente, porque pienso que me puede stra paciente: “Si no puedo organizar el día me pongo nervio-
pasar algo. Así si me pasa algo está todo listo. Cuando sa. Si los programas planificados para la mañana no pueden
me ayuda alguien me siento culpable. Si alguien me ayu- ser cumplidos me siento angustiada y debo intentar recu-
da después debería olvidar que lo ha hecho. No quiero perar el tiempo perdido”. Es evidente la angustia relacionada
tener que agradecer nada. Lo hago todo sola”. Continúa con una posible modificación en el orden de las cosas.
afirmando: “hago todo porque lo tengo que hacer, es así
como se hacen las cosas. Si no puedo organizar el día La otra constelación es la de remanencia que se carac-
me pongo nerviosa. Si el programa planificado para la teriza por el peligro de quedar atrás respecto a sus propias
mañana no puede ser cumplido me siento angustiada expectativas y la emergencia del deber. El TM se caracteri-
y debo intentar recuperar el tiempo perdido. Yo tengo za por la tendencia paradójica a cancelar anticipadamente
muchas cosas que hacer y no puedo pensar en renunciar eventuales deudas. Cuando se encuentra con lo inesperado
a llevar a cabo cualquiera de estas cosas o de no hacer- y el azar y los imprevistos que rompen los esquemas, puede
lo en una forma exacta. Cuando me siento muy sobre- precipitarse la crisis melancólica. Nuestra paciente lo expresa
cargada de tareas no sé por donde empezar, no puedo del siguiente modo: “por la mañana limpio todo rápidamen-
establecer una prioridad. Me siento bloqueada frente a te, porque pienso que me puede pasar algo. Así, si me pasa
todo lo que tengo que hacer sin poder terminar ninguna algo está todo listo”. Tellenbach describe así a su paciente:
tarea”. Esta existencia ordenada dice que ha entrado en Ella no se había “nunca mostrado culpable de algo”; pero
crisis con la maternidad: “ayer, por ejemplo, me dormí “yo me sentía culpable por el hecho de que no podía cumplir
mientras le daba el pecho. Me desvelé a las cuatro de la con mi trabajo”.
madrugada y me dí cuenta de haber dormido durante
todo ese tiempo. Estaba muy enfadada porque debía ha- Las dos constelaciones se manifiestan siempre en la si-
ber planchado, y hacer muchas cosas. No sé como estar tuación pre-melancólica pero son poco evidentes hasta que
atenta a todas las cosas, me siento incapaz de hacer no se entra en la fase melancólica. El puente que une la fase
nada, no me reconozco a mí misma.” pre-melancólica a la melancólica se denomina desesperación.
El concepto de “desesperación” no es traducible, ya sea como
La situación pre-melancólica parece ser la articulación desesperanza (hopelessness) o desamparo (helplessness)11. Este
crucial para comprender el vínculo que se da entre la estruc- concepto no indica, de hecho, ni la pérdida de la esperanza,

41 Actas Esp Psiquiatr 2011;39(5):302-11 307

Alessandra Ambrosini, et al. El Typus melancholicus de Tellenbach en la actualidad: una revisión
sobre la personalidad premórbida vulnerable a la melancolía

ni el sentirse privado de concretar la posibilidad de ser ayu- sonalidad pre-mórbida5, 16, 36-39 y sobre la peculiaridad psi-
dado. Más bien, con el término desesperación se indica “un ir copatológica de la melancolía40-42. Uno de los trabajos más
y venir” hacia posibilidades de las cuales ninguna resulta ser importantes de este autor está relacionado con la definición
alcanzable. En la desesperación se manifiesta de este modo de la peculiaridad del constructo TM respecto al comporta-
una disonancia cognitiva12 y, en particular, la incapacidad de miento anancástico5; especifica que, mientras que en el caso
establecer prioridades. Aquello que antes tenía un orden (uno del trastorno obsesivo hay un orientación con el estándar
después del otro) se presenta en la necesidad de la contem- individual que se mantiene a través de acciones y pensa-
poraneidad la cual se torna inaccesible al devenir de la exi- mientos egodistónicos que asumen significados simbólicos y
stencia. Tellenbach describe (relata) así la experiencia de su mágicos, el TM basa su comportamiento sobre las expectati-
paciente “Esta situación había sido particularmente penosa, vas sociales y su modo de reacción es egosintónico.
de una parte tenía el impulso constante de trabajar al máxi-
mo con una mayor precisión, pero por otra parte la inhibición Otros autores como von Zerssen y Mundt han hecho
le obstaculizaba el camino” y nuestra paciente afirma: “No sé trabajos principalmente empíricos intentando, delinear y
como estar atenta a todas las cosas, me siento incapaz de delimitar de un modo más preciso la especificidad de este
hacer nada, no me reconozco a mí misma”. constructo y de diseñar un test para el diagnóstico de la per-
sonalidad de TM. Una situación análoga se puede encontrar
Aquí el concepto de desesperación no debe ser entendi- en Japón donde se creó el primer test autoaplicado para el
do como un estado sin esperanza, más bien como una osci- TM en el 1984, trabajo dirigido por Kasahara, así, como una
lación pendular, de modo que no es reducible a una decisión serie de otros estudios con muestra no clínica29, 35.
definitiva. La persona que se desespera se encuentra suspen-
dida ante las posibilidades todavía no reales, teniendo la Introduciendo en la base de datos Web of Knowledge las
intención de ser contemporáneamente en dos lugares3. Este palabras claves “tipus melancholicus” y “personalidad pre-
es el momento donde se inicia la melancolía. mórbida vulnerable a la depresión” hemos encontrado 23
artículos desde 1992 hasta la fecha. Entre éstos, sólo uno
La desesperación pre-melancólica parece ser la vía me-
es un trabajo teórico que se ocupa de definir con precisión
diante la cual el TM accede al estancamiento y al bloqueo
las características nucleares del TM y clarificar el significado
psicomotor a causa de su incapacidad de alcanzar un com-
que el concepto de personalidad vulnerable a la melancolía
promiso consigo mismo y con el mundo.
asume respecto este constructo. Los 22 artículos restantes se
han ocupado de:
La descripción de las características clínicas de la de-
presión a las que se enfrentan estos pacientes está fuera del
- Validar un test auto-aplicado para el diagnóstico de
alcance de este trabajo, que en su lugar se centra sobre una
TM34 y una entrevista semi-estructurada8
temática -la situación pre-melancólica- que por lo general
no se aborda ni en la nosografía ni en la descripción psico- - Verificar la relación entre diversos test validados para el
patológica del síndrome depresivo. En la tabla 3 indicamos TM23, 28, 31, 34
esquemáticamente las características clínicas típicas de la - Estudiar la relación entre el trastorno de personalidad
depresión mayor, denominada «melancolía», es decir, aquella según la clasificación DSM de la personalidad TM18, 23
forma de depresión que se asocia con la personalidad TM, - Analizar la relación entre la personalidad TM y el
como pronosticara Tellenbach3 y confirmado en sucesivos desarrollo de la sintomatología depresiva14, 24
estudios empíricos13-15.
- Profundizar en la relación entre personalidad TM y el
En la tabla 2 se presenta una versión operativa de la trastorno maniaco-depresivo26, 27, 43
situación pre-melancólica con la intención de traducir la - Indagar aspectos de la personalidad pre-mórbida TM y
terminología psicopatológica en un lenguaje más actual y la esquizofrenia44
utilizable en la práctica clínica. - Analizar la noción de estructura de personalidad TM en
relación a la teoría de los cinco factores de personalidad
apoyando la hipótesis de que el TM sea una constelación
El TM HOY de rasgos, es decir un conjunto de características no
estables en el tiempo que pueden encontrarse en
A partir de la contribución de Tellenbach en el TM se
conjunto31, 34
han desarrollado una serie de investigaciones dirigidas en
dos direcciones: una de carácter más teórico1, 11, 16-18 y otra - Examinar la relación entre los progenitores con
de orientación empírica2, 8, 13, 14, 18-35. anamnesis de depresión mayor e hijos con personalidad
pre-mórbida TM27, 32
Alfred Kraus es posiblemente el autor que más se ha - Profundizar la relación entre TM y temperamento
ocupado de profundizar sobre las características de la per- afectivo15, 33, 35

308 Actas Esp Psiquiatr 2011;39(5):302-11 42

Alessandra Ambrosini, et al. El Typus melancholicus de Tellenbach en la actualidad: una revisión
sobre la personalidad premórbida vulnerable a la melancolía

Tabla 2 Versión operativa de la situación pre-melancólica3

Constelación de Indica una autocontradicción del TM, empeñado en el tentativo de mantener inmutado su
Includencia orden; no obstante, siente la necesidad de superarlo, modificando sus propios objetivos en
relación a una nueva situación.

Constelación de remanencia Se caracteriza por la imposibilidad de llevar a término los propios deberes y por ello sentirse
en deuda consigo mismo y con los demás.

Situación de desesperación Indica el sentirse empujado a través de objetivos entre ellos incompatibles o total-mente
exorbitantes, que conducen a la inhibición psicomotora.

Tabla 3 Características clínicas típicas de la Depresión Mayor “Melancólica”14

Anestesia afectiva El paciente se lamenta de una pérdida de la capacidad de resonancia afectiva, de un voto
afectivo.

Delirio de culpa El paciente está convencido de haber transgredido las leyes o de traicionar la fe de alguien,
de haber infringido los mandamientos de Dios o de una instancia moral superior.

Pérdida de la energía vital Sensación de disminución de vitalidad, de frescura, de integridad física y psíquica, de
fuerza, de vivacidad; sensación de cansancio (abatimiento), de debilidad, de fatiga, de
malestar físico.

- Valorar la tendencia del paciente melancólico a al tipo de existencia del TM caracterizado por: ordenalidad,
conseguir altos estándares de eficiencia respecto al concienciosidad, hiper-heteronomia e intolerancia a la am-
cambio de valores sociales desde 1950 al 199045 bigüedad. Sobre estos puntos cardinales gira la existencia
- Verificar la relación entre TM y depresión post parto46 del TM, que tendría como aspiraciones el mantener eterna-
- Analizar en población no clínica la presencia de la per- mente el radio limitado y seguro de una vida que intenta
sonalidad TM28, estudiando los patrones comportamen- neutralizar lo nuevo, preservar el orden constituido, evitar el
tales asociados22 y verificar la hipótesis de la relación conflicto y extinguir la deuda antes de contraerla.
entre determinado tipo de temperamento y la estructu-
ra de personalidad TM pudiendo ser considerado un mo- Incluso después de varias décadas y culturas diferentes,
delo predictivo del desarrollo de un trastorno de depre- para estas mujeres la maternidad parece ser un quid novi
sión mayor35. que pone en peligro un equilibro existencial precedente. Este
carácter de novedad intrínseco a la maternidad pone a la
mujer TM frente a la tarea de adaptar el propio modo de
ser a la nueva situación. En este sentido, la maternidad hace
UN EJEMPLO DE LA APLICACIÓN CLÍNICA DEL
consciente a la mujer TM su incapacidad para modificar el
CONSTRUCTO TM propio modo de ser, adquiriendo así un significado de pe-
En un reciente estudio46 se ha explorado la hipótesis del ligro. La maternidad es una amenaza respecto al rígido or-
rol patógeno de la estructura de personalidad TM en la pa- den existencial de la mujer TM, es decir, un peligro respecto
togénesis de una forma de depresión mayor que ocurre en la a la ordenanza. El momento de ruptura viene dado por la
fase inmediatamente sucesiva al parto. distorsión del significado del nacimiento, que es percibido
como una tarea/deber y como una oportunidad/posibilidad
La existencia de las pacientes analizadas por Tellenba- de desarrollo y de auto-realización existencial. La razón de
ch en la primera mitad del siglo pasado en Alemania, como esta distorsión del significado del nacimiento se encuentra
nuestra paciente, son caracterizadas por una “inquieta pre- en la característica del TM a intolerancia a la ambigüedad.
ocupación” de quedarse atrás en relación a sus obligacio- No siendo vivida en su autentica complejidad, el nacimiento
nes y a los eventos de la vida y aquello que esperan de ella viene concebido exclusivamente como un vínculo caracte-
misma3, 46. Este modo de ser hacia el mundo está referido rizado de necesidades, como imprescindible tarea que hay
43 Actas Esp Psiquiatr 2011;39(5):302-11 309
Alessandra Ambrosini, et al. El Typus melancholicus de Tellenbach en la actualidad: una revisión
sobre la personalidad premórbida vulnerable a la melancolía

que cumplir - según la leyes dictadas por la concienciosi- una patología post-parto, y en particular la depresión o la
dad y la hiper-heteronomia típica del TM. La condición de psicosis post-parto46. Si esta hipótesis se considera válida, la
la maternidad es paradigmática por caracterizar la situación construcción de la TM también podría resultar útil en el de-
pre-melancólica en general. En el interior de esta modalidad sarrollo de programas de prevención primaria y secundaria,
típica de ser, meticulosa y rígida, la maternidad representa en particular en el tratamiento psicoterapéutico.
una situación de empeño muy fatigoso en cuanto introduce
un nuevo rol y otra carga más de responsabilidad que gestio- Estas consideraciones nos permiten hipotetizar acerca
nar. La mujer TM se siente impotente frente a la maternidad, de que la estructura de personalidad TM puede representar
porque no es capaz de considerarla una posibilidad de auto un modelo válido para diagnosticar mujeres en riesgo de un
realización y sí exclusivamente como un evento que requiere episodio de depresión post-parto incluso sin anamnésis posi-
desarrollar otras obligaciones concebidas de un modo rígido tiva de depresión mayor. Y por otro lado, para comprender la
e idealizado. Las elevadas espectativas en relación a las pro- relación entre rasgos de personalidad, las características de
pias prestaciones de acuerdo a viejas y nuevas tareas abre la maternidad y la presentación de los síntomas.
la entrada al fracaso que representa la vía principal para
la culpa, siendo éste el tema característico de la depresión
post-parto. AGRADECIMIENTOS

Por tanto, la maternidad para la mujer TM esconde una A.I. Langer es financiado por el Ministerio de Educación
trágica paradoja. Por un lado la maternidad cumpliría con el y Ciencia de España (Programa FPU: AP/2007-02810)
proyecto existencial en el cual al máximo grado podría en-
carnar l’ordo (orden) melancólico: la familia, como la piedra
que, en la visión moral y tradicionalista del TM, representa BIBLIOGRAFÍA
el pilar principal del orden social. Por otro lado, en la árdua
construcción de este orden se esconde una terrible trampa: 1. Stanghellini G. Antropologia della vulnerabilità. Milano:
la incapacidad de hacer funcionar la familia sobre la base de Feltrinelli Editore, 1997.
sus propios valores y de las propias rígidas expectativas. La 2. Stanghellini G, Mundt C. Personality and endogenous/major
crisis de la propia idea de familia y de la continuidad respec- depression: an empirical approach to typus melancholicus.
Theoretical Issues. Psychopathology 1997;30:119-29.
to a la tradición heredada antecede a la descompensación
3. Tellenbach H. (1961) Melancholy. Pittsburgh: Duquesne
melancólica. Todas estas situaciones, generan un conflicto University Press, 1980.
en la mujer TM, entre la tendencia a la precisión y certeza 4. Mead GH. (1934) Mind, Self, and Society. Chicago: University of
y la incapacidad de operar. La mujer difícilmente puede re- Chicago Press, 1965.
nunciar tanto a la una como a la otra y así verse cada vez 5. Kraus A. Dinamique de rôle des maniaque-dépressifs. Psychologie
más atrapada en una situación de desesperación, caracteri- Medicale 1987;19:401-5.
zada por la duda, en la cual no es posible llegar a una de- 6. Stanghellini G, Ambrosini A, Ciglia R. Vulnerabilità alla
cisión definitiva. Este estancamiento representa la antesala Depressione. L’Altro 2008, 6-10.
7. Shimoda M. On manic-depressive illness (in Japanese). Yonago-
de la inhibición melancólica y de la culpa relacionada a la
Igakushi, 1950; 2/1:62f.
propia inadecuación. 8. Stanghellini G, Bertelli M. Assessing the social behaviour of
unipolar depressives: the criteria for Typus Melancholicus.
Psychopathology 2006;39:179-96.
CONCLUSIONES 9. Stanghellini G, Rossi Monti M. Psicologia del patologico. Milano:
Raffaello Cortina Editore, 2009.
La revisión de la literatura científica muestra que, a 10. Tatossian A. Phénoménologie et life-event. In: Guyotat J, Fedida
pesar de ser un concepto que data de mediados del siglo P, Eds. Evénement et Psychopatologie. Lyon/Paris: SIMEP, 1985.
pasado, el TM continúa siendo estudiado en psicopatología 11. Stanghellini G. Psicopatologia del senso comune. Milano:
Raffaello Cortina Editore, 2008.
y utilizado en la investigación, sobre todo como un predic- 12. Festinger A. Theory of cognitive dissonance. Standford University,
tor para el desarrollo de un episodio depresivo mayor27, 32, 1957.
35
. Durante los últimos seis años se han validado dos nuevos 13. Mundt C, Backenstrass M, Kronmueller KT, Fiedler P, Kraus A,
instrumentos para la evaluación de la personalidad TM8, 34 Stanghellini G. Personality and endogenous/major depression:
para subrayar la convicción de que tal constructo, junto con An empirical approach to typus melancholicus. Validation of
otros factores de riesgo (por ejemplo, temperamento) puede typus melancholicus core properties by personality inventory
ser considerado como un buen indicador para prevenir el scales. Psychopathology 1997;30:130-9.
14. Stanghellini G, Bertelli M, Raballo A. Typus melancholicus:
desarrollo de episodios depresivos.
structur and the characteristics of the major unipolar depressive
episode. J Affect Disord 2006;93:159-67.
En esta última parte, presentamos un ejemplo de cómo 15. Stanghellini G, Raballo A. Exploring the margins of the bipolar
el constructo TM puede ser utilizado en la investigación de spectrum: temperamental features of the typus melancholicus. J
la detección temprana de mujeres en riesgo de desarrollar Affect Disord 2007;100:13-21.

310 Actas Esp Psiquiatr 2011;39(5):302-11 44

Alessandra Ambrosini, et al. El Typus melancholicus de Tellenbach en la actualidad: una revisión
sobre la personalidad premórbida vulnerable a la melancolía

16. Kraus A. Sozialverhalten und psychosen manisch-depressiver. depression. Psychiatry Clin Neurosci 1997;51:197-202.
Stuttgart: Enke, 1977. 31. Furukawa T, Yamada A, Tabuse H, Kawai K, Takahashi K, Nakanishi
17. Kraus A. Role performance, identity structure and psychosis M, et al. Typus melancholicus in light of the five-factor model of
in melancholic and manic-depressive patients. In: Mundt CH, personality. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1998;248:64-9.
Ed. Interpersonal Factors in the Origin and Course of Affective 32. Lauer CJ, von Zerssen D, Schreiber W, Modell S, Holsboer F, Krieg
Disorders. London: Gaskell, 1996; p. 31-47. JC. The pre-morbid psychometric profile is stable over time in
18. von Zerssen D. Development of an integrated model of subjects at high familial risk for affective disorders. J Affect
personality, personality disorders and severe axis I disorders, Disord 1998;51:45-53.
with special reference to major affective disorders. J Affect 33. Kimura S, Sato T, Takahashi T, Narita T, Hirano S, Goto M. Typus
Disord 2002;68:143-58. melancholicus and the Temperament and Character Inventory
19. Kasahara Y. Depressed patients in the general practice (in personality dimensions in patients with major depression.
Japanese). J Psychosom Med 1984;24:6-14. Psychiatry Clin Neurosci 2000;54:181-89.
20. von Zerssen D, Pfister H, Koeller DM. The Munich Personality Test 34. Kronmuller K-T, Backenstrass M, Kocherscheidt K. Dimensions
(MPT): A short questionnaire for self-rating and relatives’ rating of the tipus Melancholicus personality type. Eur Arch Psychiatry
of personality traits: formal properties and clinical potential. Eur Clin Neurosci 2005;255:341-9.
Arch Psychiatr Neurol Sci 1988;238:73-93. 35. Sakai Y, Akiyama T, Kawamura Y, Matsumoto S, Tominaga M,
21. von Zerssen D. Melancholic and manic types of personality Kurabayashi L, et al. Temperament and melancholic type: Path
as premorbid structures in affective disorders. In: Mundt C, analysis of a prospective study of depressive mood change in a
Goldstein MJ, Halweg K, Fiedler P, Eds. Interpersonal Factors in nonclinical population. Psychopathology 2009;42:249-56.
the Origin and Course of Affective Disorders. London: Gaskell, 36. Kraus A. Identity and psychosis of the manic-depressive. In De
1996. Koning AJJ, Fenner FA. Phenomenology and Psychiatry. London:
22. Fukunishi I, Hattori M, Hattori H, Imai Y, Miyake Y, Miguci M, et Academic Press, 1982; p. 201-16.
al. Japanese type A behavior patterns is associated with ‘typus 37. Kraus A. Modes d’existence des hystériques et des mélancolique.
melancholicus’. A study from the socialcultural viewpoint. Int J In: Fédida P, Schotte J, Eds. Psychiatrie et existence. Grenoble:
Soc Psychiatry 1992;38:251-6. Jérôme Million, 1991.
23. Sato T, Sakado K, Sato S. Differences between two questionnaires 38. Kraus A. Methodological problem whit the classification of
for the assessment of Typus Melancholicus, von Zerssen’s personality disorders: the significant of existential type. J Pers
F-list and Kasahara’s Scale: the validity and the relationship Disord 1991;5:82-92.
to DSM-III-R personality disorders. Jpn J Psychiatry Neurol 39. Kraus A. Phenomenological and criteriological diagnosis.
1992;46:603-8. Different or complementary? In Sandler JZ, Wiggins OP,
24. Nakanishi T, Isobe F, Ogawa Y. Chronic depression of monopolar Schwartz MA, Eds. Philosophical perspective on Psychiatric
type: with special reference to the premorbid personality. Jpn J diagnostic classification. Baltimore: J. Hopkins University Press,
Psychiatry Neurol 1993;47:495-504. 1994; p.148-60.
25. Mundt C, Goldstein MJ, Halweg K, Fiedler P. Interpersonal 40. Kraus A. Le motif du mensonge et la depersonalization dans la
factors in the origin and course of affective disorders. London: mélancholie. Evol Psychiatr 1994;54:649-57.
Gaskell, 1996. 41. Kraus A. How can the phenomenological-anthropological
26. Hecht H, van Calker D, Spraul G, Bohus M, Wark H-J, Berger M, approach contribute to diagnosis and classification in psychiatry?
et al. Premorbid personality in patients with uni- and bipolar In Fulford KWM, Morris K, Sadler J, Stanghellini G, Eds. Nature
affective disorders and control: assessment by the Biographical and Narrative. An introduction to the new philosophy of
Personality Interview (BPI). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci psychiatry. New York: Oxford University Press, 2003.
1997;247:23-30. 42. Kraus A. Melancholic depersonalisation. Comprendre 2008;16-
27. Hecht H, van Calker D, Berger M, von Zerssen D. Personality in 17-18:243-8.
patients with affective disorders and their relatives. J Affect 43. Meyer TD. The Hypomanic Personality Scale, the Big Five and
Disord 1988;51:33-43. their relationship to depression and mania. Pers Indiv Differ
28. Ueki H, Holzapfel C, Washino K, Inoue M, Ogawa N, Furukawa T. 2002;32:649-60.
Concordance between self- and observer-ratings on Kasahara’s 44. Heerlein A, Santander J, Richter P. Premorbid personality
Inventory for the Melancholic type personality. Psychiatry Clin aspects in mood and schizophrenic disorders. Compr Psychiat
Neurosci 2002;56:569-74. 1996;37:430-4.
29. Ueki H, Holzapfel C, Sakado K., Washino K, Inoue M., Ogawa N, 45. Mundt Ch, Schroeder A, Backenstrass M. Altruism versus self-
et al. Prevalence of typus melancholicus in healthy Germans. centredness in the personality of depressive in the 1950s and
Psychopathology 2006;39:113-9. 1990s. J Affect Disord 2009;113:157-64.
30. Furukawa T, Nakanishi M, Hamanaka T. Typus Melancholicus 46. Stanghellini G, Ambrosini A. Depressione post partum y typus
is not a premorbid personality trait of unipolar (endogenous) melancholicus. Uno studio pilota. GIP 2011;17:22-30.

45 Actas Esp Psiquiatr 2011;39(5):302-11 311