FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2024 MARZO C.S LA LIBERTAD MEDICINA DE REHABILITACION / MEDICINA FIS. Y REHAB DNI 43098140 JUAN PEREZ ROJAS
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
PERIMETRO CEFALICO- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y ACTIVIDADES DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE/CPMSS
PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
CAPACITACION DEL MANEJO DE LAS PRINCIPALES DISCAPACIDADES Y SUS CONDICIONES SECUNDARIA, EN LA TEMATICA MEDIANTE SESIONES EDUCATIVAS
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

APP100 A
M
PC PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P D R 1 30 DIS C0009

10 M Pab TALLA C C 2. TRASTORNO ESPECIFICO DE LA PRONUNCIACION P D R 1 F800

F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE ATENCION MEDICA EN PERSONAS SIN RIESGO DE DISCAPACIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

2 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. LUMBAGO CON CIATICA P D R M544
CONSULTA AMBULATORIA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO
10 34355 43 M Pab TALLA C C 2.
DE UN PACIENTE NUEVO NIVEL DE ATENCIÓN II P D R 1 99202
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE ATENCION MEDICA EN PERSONAS SIN RIESGO DE DISCAPACIDAD REHABILITADA

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

3 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. LUMBAGO CON CIATICA P D R REH M544
CONSULTA AMBULATORIA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO
10 34355 43 M Pab TALLA C C 2.
DE UN PACIENTE NUEVO NIVEL DE ATENCIÓN II P D R 3 99202
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE ATENCION MEDICA EN PERSONA CON DISCAPACIDAD MODERADA

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

4 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. SINDROME DE DOWN NO ESPECIFICADO P D R MOD Q909

12 34355 43 M Pab TALLA C C 2. TETRALOGIA DE FALLOT P D R Q213

F CONSULTA AMBULATORIA PARA LA EVALUACIÓN Y
D Ppreg Hb R R 3. P D R 1 99202
MANEJO DE UN PACIENTE NUEVO NIVEL DE ATENCIÓN II
REGISTRO DE ATENCIÓN MÉDICA EN PERSONA CON DISCAPACIDAD REHABILITADA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

5 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. SINDROME DE DOWN NO ESPECIFICADO P D R MOD Q909

12 34355 43 M Pab TALLA C C 2. HIPOTONIA OCULAR P D R REH H444

F CONSULTA AMBULATORIA PARA LA EVALUACIÓN Y
D Ppreg Hb R R 3. P D R 3 99202
MANEJO DE UN PACIENTE NUEVO NIVEL DE ATENCIÓN II

REGISTRO DE PRESCRIPCIÓN DE AYUDA TÉCNICA O PRODUCTO DE APOYO

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

6 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. AMPUTACION TRAUMATICA A NIVEL DE LA RODILLA P D R DIS MOD S880

12 34355 43 M Pab TALLA C C 2. CONSULTA AMBULATORIA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN

PACIENTE NUEVO NIVEL DE ATENCIÓN II
P D R 1 1 99202
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

7 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. AMPUTACION TRAUMATICA A NIVEL DE LA RODILLA P D R DIS MOD S880
REVISIÓN FINAL PARA EL USO DE DISPOSITIVOS
12 34355 43 M Pab TALLA C C 2.
ORTÓTICOS/PROTÉSICOS PACIENTE ESTABLECIDO
P D R 1 2 97703
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

8 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

9 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

10 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

11 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

12 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 15 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PC = Perimetro cefalico PESO = kg N= PACIENTE NUEVO
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Pab = Perimetro Abdominal TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR
Si no se cuenta con el dato se registrara
la fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Ppreg = Peso Pregestacional Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE
(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2024 MARZO C.S LA LIBERTAD MEDICINA DE REHABILITACION / MEDICINA FIS. Y REHAB DNI 43098140 JUAN PEREZ ROJAS
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
PERIMETRO CEFALICO- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y ACTIVIDADES DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB
PREGESTACIONAL SALUD CIE/CPMSS
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. LUMBAGO CON CIATICA P D R M554

10 34355 M Pab TALLA C C 2. BLOQUEO PARAESPINAL BIE P D R 4 97784

F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

PROCEDIMIENTO MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN EN PERSONA CON DISCAPACIDAD MODERADA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

2 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. GONARTROSIS PRIMARIA BILATERAL P D R MOD M170
PROCEDIMIENTO QUE NO APARECE EN LA LISTA FÉMUR O
10 34355 43 M Pab TALLA C C 2.
RODILLA P D R 4 27599
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE PROCEDIMIENTO REALIZADO POR EL TECNÓLOGO MÉDICO ESPECIALISTA EN TERAPIA FÍSICA

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

3 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

SINDROME POSTLAMINECTOMIA NO CLASIFICADO EN OTRA

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1.
PARTE
P D R DIS LEV M961
APLICACIÓN DE MODALIDAD DE TERAPIA FÍSICA A 1 O MÁS
10 34355 43 M Pab TALLA C C 2.
ÁREAS COMPRESAS CALIENTES O FRIAS P D R 4 97010
F APLICACIÓN DE MODALIDAD DE TERAPIA FÍSICA A 1 O MÁS ÁREAS
D Ppreg Hb R R 3. P D R 4 97035
ULTRASONIDO CADA 15 MINUTOS

REGISTRO DE PROCEDIMIENTO REALIZADO POR EL TECNÓLOGO MÉDICO ESPECIALISTA EN TERAPIA DE OCUPACIONAL EN UNA PERSONA CON RIESGO DE DISCAPACIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

4 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. LUMBAGO CON CIATICA P D R M544

ENTRENAMIENTO PARA AUTO-CUIDADO Y MANEJO EN EL HOGAR

(EJEMPLO: ACTIVIDADES COTIDIANAS (ADL)) Y ENTRENAMIENTO
COMPENSATORIO PREPARACIÓN DE COMIDAS PROCEDIMIENTOS
12 34355 43 M Pab TALLA C C 2.
DE SEGURIDAD E INSTRUCCIONES PARA USAR DISPOSITIVOS
P D R 4 97535
F /EQUIPOS DE ADAPTACIÓN EMPLEADOS PARA LA ASISTENCIA)
CONTACTO DIRECTO UNO A UNO CADA 15 MINUTOS

D R R REHABILITACIÓN PROFESIONAL: ENTRENAMIENTO PARA LA P D R 97537.01

Ppreg Hb 3.
INSERCIÓN LABORAL
4

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

5 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS CONTACTO DIRECTO (UNO A UNO)

ENTRE EL PACIENTE Y LA PERSONA ENCARGADA (USO DE
A
M
PC PESO N N 1. P D R 4 REH 97530
ACTIVIDADES DINÁMICAS PARA MEJORAR EL RENDIMIENTO
FUNCIONAL) CADA 15 MINUTOS

M Pab TALLA C C 2. P D R

F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

ATENCIÓN MÉDICA POR EL ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN O MÉDICO CAPACITADO EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

6 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL
23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1.
LENGUAJE
P D R MOD F808
CONSULTA AMBULATORIA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN
12 34355 43 M Pab TALLA C C 2.
PACIENTE NUEVO NIVEL DE ATENCIÓN II
P D R 1 99202
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE PROCEDIMIENTO REALIZADO POR EL TECNÓLOGO MÉDICO ESPECIALISTA EN TERAPIA LENGUAJE, OCUPACIONAL, ENTRE OTROS
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

7 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. PARALISIS CEREBRAL SIN OTRA ESPECIFICACION P D R DIS MOD G809

12 34355 43 M Pab TALLA C C 2. TERAPIA DE LENGUAJE/SESION P D R 1 97009

F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

ATENCIÓN MÉDICA, REALIZADA POR EL ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN O MÉDICO CAPACITADO EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD
MENTAL/INTELECTUAL Y/O EN RIESGO DE ELLA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

8 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO DEL

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1.
APRENDIZAJE ESCOLAR SIN ESPECIFICACION.
P D R MOD F819

12 34355 43 M Pab TALLA C C 2. CONSULTA AMBULATORIA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN P D R 1 99202

PACIENTE NUEVO NIVEL DE ATENCIÓN II
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE PROCEDIMIENTO REALIZADO POR EL TECNÓLOGO MÉDICO ESPECIALISTA EN TERAPIA APRENDIZAJE, LENGUAJE, OCUPACIONAL, ENTRE OTROS
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

9 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO DEL

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1.
APRENDIZAJE ESCOLAR SIN ESPECIFICACION.
P D R MOD F819

12 34355 43 M Pab TALLA C C 2. TERAPIA DE APRENDIZAJE P D R 4 97770

F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

10 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

11 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

12 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 15 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PC = Perimetro cefalico PESO = kg N= PACIENTE NUEVO
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Pab = Perimetro Abdominal TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR
Si no se cuenta con el dato se registrara
la fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Ppreg = Peso Pregestacional Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE
(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2024 MARZO C.S LA LIBERTAD MEDICINA DE REHABILITACION / MEDICINA FIS. Y REHAB DNI 43098140 JUAN PEREZ ROJAS
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
PERIMETRO CEFALICO- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y ACTIVIDADES DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB
PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA SALUD CIE/CPMSS
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

SINDROME POSTLAMINECTOMIA NO CLASIFICADO EN OTRA P

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1.
PARTE
D R M961

TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTROS CON

10 34355 M Pab TALLA C C 2.
RADICULOPATIA
P D R M511
F
D R R SERVICIO DE EVALUACIÓN CALIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN P D R 99450.01
Ppreg Hb 3.
DE LA DISCAPACIDAD 1
REGISTRO DE LA ACTIVIDAD CERTIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD - REGISTRO DE LA CALIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

2 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
SINDROME POSTLAMINECTOMIA NO CLASIFICADO EN OTRA P
23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1.
PARTE
D R M961

TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTROS CON

10 34355 43 M Pab TALLA C C 2.
RADICULOPATIA
P D R M511
F
D R R SERVICIO DE EVALUACIÓN CALIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN P D R 99450.01
Ppreg Hb 3.
DE LA DISCAPACIDAD 2

REGISTRO DE LA ACTIVIDAD CERTIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD - REGISTRO DE LA CERTIFICACION

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

3 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

SINDROME POSTLAMINECTOMIA NO CLASIFICADO EN OTRA P

23481762 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1.
PARTE
D R M961

TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTROS CON

10 34355 43 M Pab TALLA C C 2.
RADICULOPATIA
P D R M511
F SERVICIO DE EVALUACIÓN CALIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN P
D Ppreg Hb R R 3. D R 3 MOD 99450.01
DE LA DISCAPACIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

4 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M

M Pab TALLA C C 2. P D R

D Ppreg Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

5 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1.
M

M Pab TALLA C C 2. P D R

F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

6 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1.
M
43 M Pab TALLA C C 2.

F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

7 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1.
M
M Pab TALLA C C 2.

F
D Ppreg Hb R R 3.

ATENCIÓN MÉDICA, REALIZADA POR EL ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN O MÉDICO CAPACITADO EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD
MENTAL/INTELECTUAL Y/O EN RIESGO DE ELLA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

8 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1.
M

M Pab TALLA C C 2.

F
D Ppreg Hb R R 3.

REGISTRO DE PROCEDIMIENTO REALIZADO POR EL TECNÓLOGO MÉDICO ESPECIALISTA EN TERAPIA APRENDIZAJE, LENGUAJE, OCUPACIONAL, ENTRE OTROS
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

9 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1.
M

M Pab TALLA C C 2.

F
D Ppreg Hb R R 3.

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

10 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

11 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

12 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 15 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PC = Perimetro cefalico PESO = kg N= PACIENTE NUEVO
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Pab = Perimetro Abdominal TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR
Si no se cuenta con el dato se registrara la
fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Ppreg = Peso Pregestacional Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE
(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2024 MARZO C.S LA LIBERTAD MEDICINA DE REHABILITACION / MEDICINA FIS. Y REHAB DNI 43098140 JUAN PEREZ ROJAS
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
PERIMETRO CEFALICO- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y ACTIVIDADES DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB
PREGESTACIONAL SALUD CIE/CPMSS
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
CAPACITACION A AGENTES COMUNITARIOS EN RBC
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
SESIONES EDUCATIVAS PARA LA PARTICIPACIÓN DE LA
APP138 A
M
PC PESO N N 1. FAMILIA Y COMUNIDAD PARA EL CUIDADO DE LAS P D R 15 DIS C3141
PERSONAS CON DISCAPACIDAD (RBC)
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

CAPACITACION A AGENTES COMUNITARIOS EN RBC

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

2 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

APP138 A
M
PC PESO N N 1. SESIÓN DEMOSTRATIVA P D R 15 DIS C0010
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

VISITAS FAMILIAR DOMICILIARIAS POR RBC - 1RA VISITA

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

3 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

43098144 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. AUTISMO EN LA NINEZ P D R DIS F840

CONSEJERÍA EN DEBERES Y DERECHOS EQUIDAD DE GÉNERO

6 3454 M Pab TALLA C C 2.
INTERCULTURALIDAD P D R 99401.27
F
D Ppreg Hb R R 3. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 1 C0011

VISITAS FAMILIAR DOMICILIARIAS POR RBC - 2DA VISITA

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

4 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

43098144 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. AUTISMO EN LA NINEZ P D R DIS F840

6 3454 M Pab TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN SALUD BUCAL P D R 99401.18

F
D Ppreg Hb R R 3. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 2 C0011
VISITAS FAMILIAR DOMICILIARIAS POR RBC - 3RA VISITA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

5 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

43098144 2 EL TAMBO A
M
PC PESO N N 1. AUTISMO EN LA NINEZ P D R DIS F840

6 3454 M Pab TALLA C C 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE P D R 99403.01

F
D Ppreg Hb R R 3. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 3 C0011

CAPACITACION A ACTORES SOCIALES - SESIONES EDUCATIVAS PARA MUNICIPIOS

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

6 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
SESIONES EDUCATIVAS EN DERECHOS DE LAS PERSONAS
APP104 A
M
PC PESO N N 1. CON DISCAPACIDAD EN ADAPTACIONES P D R 15 DIS C3121
ARQUITECTÓNICAS Y OTROS
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

CAPACITACION A ACTORES SOCIALES - SESIONES DEMOSTRATIVAS

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

7 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

APP93 A
M
PC PESO N N 1. TALLER PARA INSTITUCIONES EDUCATIVAS P D R 35 DIS C0005

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

SESIONES DE GRUPO DE AYUDA MUTUA

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

8 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

APP136 A
M
PC PESO N N 1. SESION DE GRUPO DE AYUDA MUTUA P D R 35 DIS C0012

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

9 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

10 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

11 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

12 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 15 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PC = Perimetro cefalico PESO = kg N= PACIENTE NUEVO
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Pab = Perimetro Abdominal TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR
Si no se cuenta con el dato se registrara la
fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Ppreg = Peso Pregestacional Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE
(*) Opcional