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    H.C Gineco Zavala

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    Historia clinica

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    h.c Gineco Zavala

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    Universidad Nacional Autónoma de México

    Facultad de Estudios Superiores

    Iztacala

    Historia Clínica

    1 de marzo de 2024

    Clínica Integral Ill

    Dr. Jesús Zavala Jaramillo

    Gutiérrez Ochoa Fernanda

    Grupo: 2703

    Servicio: Ginecología y Obstetricia


    Ficha de Identificación
    Nombre:Yessica Lizbeth García Sanchez.
    Edad: 37 años.
    Sexo: Femenino.
    NSS: 94048608271F191986OR
    UMF: 91
    Servicio: Unidad de tococirugía.
    Estado civil: Unión Libre.
    Fecha de nacimiento: 18/09/1986
    Domicilio actual: Boulevard de la Rosa #468 Col. Villa de las Flores ,Coacalco,
    Estado de México.
    Nacionalidad: Mexicana. Raza: Desconoce.
    Religión: Católica.
    Persona responsable del paciente: Carlos Martínez Chavez.
    Parentesco: Pareja.
    Teléfono de persona responsable del paciente: Desconoce.
    Tipo de interrogatorio: Directo.
    Persona que elabora la Historia Clínica: Gutiérrez Ochoa Fernanda, estudiante de
    séptimo semestre de medicina.
    Lugar, fecha y hora de elaboración: Instituto Mexlcano Del Seguro Social,
    Hospital General de Zona 98, a las 10:30 horas del día viernes 23 de febrero del
    2024.

    Antecedentes Heredofamiliares:
    Padre finado hace 32 años por accidente automovilístico, niega enfermedades crónico
    degenerativas.
    Madre viva que padeció Cáncer de mama, diagnosticada hace 10 años y remitida hace 5
    años, niega enfermedades crónico degenerativas.
    Hermano mayor finado a los 29 años debido a cáncer testicular.
    Dos medios hermanos vivos y aparentemente sanos.

    Antecedentes Personales No Patológicos:

    Vivienda:
    La casa en la que habita la paciente es rentada, ubicada en área urbana, cohabita
    con cuatro personas (pareja y tres hijos).
    Tipo de material de casa: varilla, block, cemento, piso sin mosaico y techo de loza.
    La vivienda cuenta con: servicio de luz eléctrica, servicio de internet, drenaje,
    recolección de basura cada 3 días, con agua potable dentro de la vivienda, la casa
    se encuentra bien iluminada y bien ventilada.
    La vivienda cuenta con dos habitaciones, un baño completo y una sala-comedor.
    En cuanto a electrodomésticos la vivienda cuenta con: refrigerador, estufa y horno
    de microondas.
    Convivencia con animales negativa dentro o fuera del domicilio.
    Alimentación:

    Alimento Verduras Frutas Lácteos Legumin Céréales Carne Carne


    osas blanca Roja

    Frecuenc 7/7 7/7 3/7 2/7 7/7 2/7 3/7


    ia

    Refiere que los alimentos que lo requieren son lavados (con agua y jabón), o
    desinfectados con microbicida de frutas y verduras, refiere que realiza tres comidas
    al día (desayuno, comida y cena) , 2 colaciones entre comidas, sin consumo de
    gaseosas, bebidas azucaradas, o alimentos empaquetados. Consume
    aproximadamente 2 L de agua al día.
    Refiere el consumo de alimentos empaquetados tales cómo bolsas de papas fritas,
    galletas, dulces, etc de manera ocasional 1/7.

    Higiene personal:
    Baño corporal una vez al día, cambio de ropa interior y exterior diario, para bañarse
    hace uso de: agua caliente, shampoo comercial y una barra de jabón que comparte
    con los demás habitantes de la casa; higiene bucal diaria en tres ocasiones con
    agua y dentífrico después de cada comida, refiere no acudir a revisiones periódicas
    con el odontólogo.

    Lavado de manos antes de la manipulación de alimentos y después de la micción y


    defecación.

    Hábitos de sueño: Horario de sueño regular, de aproximadamente siete horas, sin


    despertarse durante durante la noche y refiere despertar sintiendo descanso.

    Hábitos recreativos: Ninguno.

    Esquema de vacunación: La paciente refiere que cuenta con su esquema


    completo de vacunación sin presentar cartilla para corroborar los datos, cuenta con
    dos dosis de vacunas contra SARS-CoV-2 de marca Pfizer.
    Durante este embarazo no se ha aplicado vacunas contra Influenza, Tétanos, o
    Covid-19.
    Antecedentes Personales Patológicos:

    Alergias: Interrogadas y negadas.


    Transfusionales: Interrogados y negados.

    Traumáticos: Interrogados y negados.

    Quirúrgicos: Cesárea realizada en 2011 sin complicaciones

    Hospitalizaciones: Interrogados y negados.

    Crónico-degenerativos: Interrogados y negados.

    Toxicomanías: Tabaquismo positivo a razón de 3 cigarrillos al día desde los 15


    años, suspendido a las 8 SDG en este embarazo.
    Crónico-degenerativos: Interrogados y negados.

    Antecedentes Ginecobstetricos:
    Telarca: 11 años.
    Pubarca: 12 años.
    Menarca: 12 años, ciclos regulares de 28 días por 5 días.
    Menstruación:
    -Duración: 5 Días.
    -Frecuencia: Regular, 29 días.
    -Cantidad: 3 Toallas nocturnas por día.
    Inicio de vida sexual: 14 años.
    Parejas sexuales: 3
    Prueba de VIH: Negativa VDLR: No reactiva.
    Niega ETS.
    Método de planificación familiar: Condón masculino.
    Citología vaginal: Nunca se ha realizado.
    FUM: 23/06/23

    G: 4 P:2 C: 1

    G1: Normoevolutivo, producto vivo y sano que pesó al nacer 3.400 kg


    G2: Normoevolutivo, producto vivo y sano que pesó al nacer 3 kg
    G3: Normoevolutivo, producto vivo y sano, debido a una distocia fetal por
    macrosomía el producto fue obtenido vía abdominal sin complicaciones, peso 4.300
    kg. Refiere que los niveles de glucosa durante la gestación fueron normales y se
    descartó el diagnóstico de DM gestacional.
    G4: Embarazo de 30.5 SDG por FUM tipo 1. La madre se enteró de su embarazo a
    las 8 SDG, comenzó a tomar ácido fólico y sulfato ferroso a las 10 SDG, se ha
    realizado 1 USG sin alteraciones aparentes (sin mostrar estudio para corroborar los
    datos), y ha tenido 4 consultas de control prenatal.
    Padecimiento Actual:
    Paciente que se presenta al servicio de urgencias en esta unidad el día 22/02/2024,
    al sentir dolor tipo cólico que no disminuia, sin presencia de secreciones
    transvaginales. Se le dio tratamiento farmacológico con nifedipino (sin recordar la
    dósis) para disminuir la actividad uterina, con indicaciones de mantener un reposo
    relativo en su domicilio.
    La paciente se presentó al triage obstétrico el día 23/02/2024 a las 08:00 horas al
    presentar contracciones irregulares por lo que fue ingresada a observación en el
    servicio de tococirugía.

    Interrogatorio por aparatos y sistemas:


    CARDIOVASCULAR: Niega cianosis, vértigo, claudicación intermitente, acúfenos y
    fosfenos.

    RESPIRATORIO: Niega epistaxis, disfonía, hemoptisis, sibilancias, prurito nasal,


    congestión nasal

    GASTROINTESTINAL: Niega dolor, náuseas, regurgitación, vómito y anorexia

    GENITOURINARIO: Refiere tener alteraciones en la micción cómo poliuria y ligero


    ardor después de la micción.
    Niega polaquiuria , disuria, nicturia, oliguria, edema, pujo, tenesmo e incontinencia.

    HEMÁTICO Y LINFÁTICO: La paciente niega hematomas, niega equimosis,


    epistaxis y gingivorragia.

    ENDOCRINO: Niega intolerancia al calor o al frío, polidipsia, poliuria, polifagia.

    NERVIOSO: Niega trastornos del habla, auditivos, olfatorios, de la visión , de la


    marcha, parestesias, disestesias, hipoestesia, hiperestesia , cefalea y mareos.

    MÚSCULO ESQUELÉTICO: Niega deformaciones articulares, limitación en los


    arcos de movimiento, mialgias o alteraciones en la marcha.

    PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: Niega presencia de vesículas, ampollas, abscesos,


    ronchas, costras, escaras y ulceraciones.

    Exploración Física:
    Signos Vitales
    TEMPERATURA: 36.5 °C
    FRECUENCIA CARDÍACA: 80 lpm
    FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
    Somatometria
    TALLA: 1.65 mts PESO: 88 kg IMC: 32.3

    Inspección General:

    A la inspección general se reporta a la paciente femenina de edad aparente a la


    cronológica, con una adecuada coloración de tegumentos, postrada en cama en una
    posición libremente escogida, cooperadora, ubicada en lugar, tiempo y persona, con
    una puntuación Glasgow de 15 pts.

    Cráneo: Normocéfalo sin presencia de lesiones, cabello bien implantado, ojos


    simétricos, pupilas isocóricas e isoreflecticas, pabellones auriculares simétricos y
    con una adecuada implantación, ambas narinas se encuentran permeables, sin
    desviación de la comisura labial.

    Cuello: Cilíndrico, tráquea central, glándula tiroides sin crecimiento ni nódulos.

    Tórax: Simétrico, normolíneo con movimientos ventilatorios sin alteraciones, a la


    auscultación de los ruidos cardíacos no se reportan alteraciones de frecuencia,
    ritmo, intensidad ni presencia de ruidos agregados. Ruidos respiratorios sin
    presencia de sibilancias, estertores o ruidos agregados, las vibraciones vocales se
    encuentran presentes en ambos hemitórax, y a la percusión se percibe un ruido
    sonoro en ambos hemitórax.

    Mamas: A la inspección mamaria la paciente se encuentra postrada en cama, se


    reportan ambas mamas íntegras, hipertróficas, sin alteraciones en la coloración, sin
    tumoraciones visibles, retracciones o cicatrices.
    A la palpación de la mama derecha se reporta tejido heterogéneo con patrón
    fibroquístico en los cuadrantes superior e inferior externo, a la palpación en cuello,
    hueco axilar, región clavicular y subclavicular no se perciben ganglios de nodulación
    pétrea y sin sin salida de secreción en el pezón.
    A la palpación de la mama izquierda se reporta tejido homogéneo, en el cuello,
    hueco axilar, región clavicular y subclavicular no se perciben ganglios de nodulación
    pétrea y sin sin salida de secreción en el pezón.

    Abdomen: Es blando, globoso a expensas de panículo adiposo, depresible sin dolor


    a la palpación superficial y profunda, puntos ureterales medios positivos. Se
    ausculta normal peristalsis, sin datos de irritación peritoneal. Guyon negativo.

    Genitales externos sin alteraciones aparentes, con abundante vello pubico, al tacto
    vaginal el cérvix se encuentra posterior, firme, cerrado sin salida de secreción
    transvaginal.
    Extremidades: Las extremidades superiores se encuentran íntegras, los pulsos
    braquial y radial están presentes, con volumen y con tono conservado sin presencia
    de edema y con un llenado capilar de 2 segundos.
    Las extremidades inferiores se encuentran íntegras, simétricas con volumen y con
    tono conservado, sin alteraciones en la sensibilidad, sin presencia de edema con
    llenado capilar de 2 segundos.

    Estudios de laboratorio:

    BIOMETRÍA HEMÁTICA (22/02/2024)

    ● Hemoglobina: 13 g/dL
    ● VCM: 87 fL
    ● Hematocrito: 41%

    ● HCM: 27 pg
    ● CHCM: 31.7 g/dL

    ● Eritrocitos: 4.71 x10^6/uL


    ● Leucocitos: 13.9x10^3/uL

    ● Neutrófilos: 10.6 x10^3/uL

    ● Linfocitos: 16.9 x10^3/uL


    ● Monocitos: 6.9x10^3/uL

    ● Basófilos: 0.00 x10^3/uL

    ● Eosinófilos 0.1 x10^3/uL

    ● Plaquetas: 353 x10^3/uL

    ● VPM: 9.8 fL

    TIEMPOS DE COAGULACIÓN (22/02/2024)

    ● TP: 11.30 Seg


    ● TTP: 30.70 Seg
    ● Fibrinógeno: 768 mg/dL ● INR: 0.98 S/U

    QUÍMICA SANGUÍNEA (22/02/2024)

    Glucosa por arriba de parámetros normales.

    ● Glucosa: 107 mg/dL


    ● Urea: 21.40 mg/dL
    ● Creatinina: 0.75 mg/dL
    ● Ácido úrico: 5 mg/dL
    ● TGO: 20 U/L
    ● TGP: 15 U/L
    ● LDH: 167 S/U
    ● Nitrógeno uréico: 10 mg/dL
    ● Bilirrubina total: 0.30 mg/dL
    ● Bilirrubina indirecta: 0.20 mg/dL ● Bilirrubina directa: 0.10 mg/dL
    EXAMEN GENERAL DE ORINA (22/02/2024)

    Datos compatibles con infección.

    Leucocituria que indica IVU segun la GPC de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección
    en el tracto urinario bajo durante el embarazo en el primer nivel de atención Más de 8 leucocitos mm/3 de
    orina son datos confirmatorias de una IVU en la mujer embarazada.

    ● PH: 6.0
    ● Densidad: 1.030
    ● Hemoglobina: +++
    ● Nitritos: Negativos
    ● Proteínas:Negativos
    ● Leucocitos: Negativos
    ● Cetonas: Negativas
    ● Bilirrubinas: Negativas
    ● Glucosa: Negativo
    ● Color: Amarillo
    ● Leucocitos por campo: 12-16

    ● Eritrocitos por campo: 8-10

    ● Bacterias: +++
    ● Células epiteliales: ++

    Diagnóstico

    Nosológico:

    O60.0 Trabajo de parto prematuro sin parto

    O23.4 Infección no especificada de las vías urinarias en el embarazo

    Etiológico:

    El riesgo de padecer infección de vías urinarias aumenta a lo largo del embarazo desde el
    inicio hasta el término de la gestación.

    La mayoría de las recurrencias de la infección de vías urinarias se producen en los primeros


    3 meses después de la infección inicial (Schneeberger C, 2015).

    La complicación más frecuente debido a infección de vías urinarias bajas en la mujer


    embarazada es el parto prematuro siendo una de las causas de morbilidad y mortalidad
    perinatal; representa el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las secuelas
    neurológicas atribuibles directamente a la prematurez. Su frecuencia se estima en 5 al 10%
    de todos los embarazos y de acuerdo a publicaciones la cifra es de 6.73% (Acosta J, 2014).

    Diferencial:
    En las infecciones vulvovaginales, es común que la paciente confunda la disuria con el
    ardor vulvar terminal, que produce irritación por la orina en la vulva inflamada.

    Integral:

    ● Embarazo de 30.5 SDG por FUM tipo 1


    ● Infección de vías urinarias baja
    ● Amenaza de parto pretérmino

    Tratamiento:

    ➔ El uso como monoterapia de la nitrofurantoína a dosis de 100 mgs cada 6


    horas por un lapso de 4 a 7 días o en combinación con amoxicilina a dosis de
    500 mgs cada 6 horas por 4 a 7 días, es un esquema terapéutico
    recomendable.
    ➔ ‐Terapia antenatal con corticosteroides
    ➔ ‐Esquema de neuroprotección fetal
    ➔ Aplicar la Vigilancia del trabajo de parto de acuerdo a GPC IMSS 052‐08

    Referencias:

    ● Maestro C. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Prevención, Diagnóstico y


    Tratamiento de la INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO BAJO DURANTE
    EL EMBARAZO, en el Primer Nivel de Atención Evidencias y
    Recomendaciones [Internet]. 2016. Available from:
    https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/078GER.pdf
    ● 1.Maestro C. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Prevención, Diagnóstico y
    Tratamiento DEL PARTO PRETÉRMINO Evidencias y Recomendaciones
    [Internet]. 2017. Available from:
    https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/063GER.pdf
    ● Acosta J, Ramos M, Zamora L. Prevalencia de infección de vías urinarias
    bajas en pacientes hospitalizadas con amenaza de parto
    ● pretermino. Rev. Ginecol Obstet Mex. 2014;82:737-743.
    ● Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P, Crowther CA. Intervention for
    preventing recurrent uninary trcat infection during pregnancy. Cochrane
    colaboration. John wiley & Sons, Ltd. 2015; 7:1- 31

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