Soap 5 Pedia Ross
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Facultad de Medicina
ASIGNATURA:
Pediatría
SOAP
7G2A
LISTA DE PROBLEMAS
Número de Fecha de Problema Fecha de Resolución
problemas registro inicio
Sx. Dra.
1 13/09/23 Neutropenia ------------- Rossana
febril Mendívil
2 13/09/23 Sx. Anémico ------------- Dra.
Rossana
Mendívil
3 Tabaquismo Dra.
13/09/23 pasivo ------------- Rossana
Mendívil
ESTUDIOS A SOLICITAR:
• BH
• QS
• TIEMPOS DE COAGULACIÓN
• EGO
• FSP
• AMO
• BMO
ANTROPROMETRIA
S:
Paciente femenino de 3 años de edad la cual es traída por presentar fiebre y dolor
abdominal de 6 días de evolución. La madre refiere que desde hace 6 días ha
presentado un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal y fiebre por lo que
acuden a urgencias donde le inician tratamiento con amoxicilina/clavulanato, para
infección de vías urinarias, sin haber realizado EGO. A pesar de eso la madre
menciona que continua sin mejoría por lo que regresan al hospital, donde le cambian
de antibiótico por Trimetroprim/Sulfametoxazol, la madre comenta que la paciente
continua sin mejoría. La paciente presenta fiebre de 39°C, dolor abdominal
generalizado, hiporexia, astenia y adinamia. Como antecedentes de importancia, la
madre refiere tabaquismo activo de parte del padre. La madre menciona que la
paciente es alérgica a la penicilina. La familiar niega carga genética para para
enfermedades hematológicas, neurológicas, renales o gastrointestinales.
O:
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Hematocrito 9.2%
VGM 83 fl
HGM 25 pg
Reticulocitos 0%
OTROS
TIEMPOS DE COAGULACIÓN
TP 16 seg
TTP 28 seg
INR 1.43
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 82 mg/dL
Urea 43 mg/dL
TGO 61 U/L
ELECTROLITOS SÉRICOS
EGO
Aspecto Transparente
pH 6
Sangre Negativo
Glucosa Negativo
Nitritos Negativo
Bilirrubinas Negativo
A:
Dx. Leucemia linfoblástica aguda
La leucemia linfoblástica aguda infantil fue el primer cáncer diseminado que pudo
curarse. Las leucemias son las neoplasias malignas más frecuentes en la infancia
y suponen el 31% de todos los cánceres en niños menores de 15 años. Es más
común entre los 3 y 7 años de edad; predomina en el sexo masculino con una
relación de 1.5:1). Tiene una su incidencia estimada es de 4/100 000. De acuerdo
a diferentes fuentes analizadas, la etiología aún es desconocida, sin embargo, se
ha asociado con factores genéticos y ambientales. Se cree que la mayoría de los
casos de LLA están causados por mutaciones somáticas posconcepcionales en las
células linfoides. Existen anomalías cromosómicas que predisponen a la
presentación de la leucemia como en el caso de los síndromes de Klinefelter, Down,
ataxia-telangiectasia y Fanconi. De acuerdo a la OMS el análisis fenotípico indican
que alrededor de un 85% de los pacientes que presentan LLA, son leucemias
linfoblásticas agudas B. El cuadro clínico suele ser inespecífico y existe la presencia
desíntomas como anorexia, cansancio, malestar general, irritabilidad y febrícula
intermitente suelen estar presentes. Puede haber dolor óseo, artralgias, sobre todo
en las extremidades inferiores. Conforme avanza la enfermedad se hacen más
evidentes los signos y síntomas de insuficiencia de la médula ósea, los cuales son:
palidez, cansancio, intolerancia al ejercicio, sangrado de la mucosa oral o epistaxis,
además de fiebre, que puede estar causada por infección o por la enfermedad. La
infiltración de los órganos puede causar adenopatías, hepatoesplenomegalia,
aumento del volumen testicular o afectación del sistema nervioso central. La fiebre
puede ser el síntoma inicial. A la exploración física se suele encontrar palidez,
apatía, lesiones cutáneas como púrpura y petequias o hemorragia mucosa que
reflejan la insuficiencia de la médula ósea, hepatomegalia, esplenomegalia y
adenopatías. Para el diagnóstico la morfología suele ser adecuada por sí sola para
hacer el diagnóstico, pero los otros estudios son esenciales para clasificar la
enfermedad. La gran mayoría de los pacientes suelen presentar anemia,
trombocitopenia, leucocitos menores a 10,000. Otros estudios esenciales para
realizar el diagnóstico son el frotis de sangre periférica donde se busca la presencia
de blastos, punción-aspiración y biopsia de médula ósea, citometría de flujo,
citogenética y estudios moleculares. El tratamiento se basa en diferentes tipos de
terapias:
- La terapia inicial o también llamada inducción a la remisión, tiene la función
de erradicar las células leucémicas de la médula ósea. La quimioterapia
intratecal se administra siempre al inicio y al menos una vez más durante la
inducción.
- La segunda fase o fase de consolidación, tiene como meta asegurar que se
logró la remisión completa de la leucemia y se realiza profilaxis de infiltración
al SNC. Se administran dosis repetidas de quimioterapia intratecal mediante
punción lumbar.
- La tercera fase o de mantenimiento, es la más prolongada y su objetivo es
mantener libre de blastos al organismo por 2 a 3 años para que se logre
restablecer la inmunovigilancia. Los pacientes reciben mercaptopurina diaria
y metotrexato oral semanal, por lo general con dosis intermitentes de
vincristina y un corticoide.
La quimioterapia produce a menudo mielosupresión, que puede precisar transfusión
de eritrocitos o de plaquetas y siempre hace necesario un grado elevado de
sospecha y de tratamiento antibiótico empírico intensivo para la sepsis en niños
febriles con neutropenia. Los pacientes deben recibir profilaxis para la neumonía
producida por Pneumocystis jirovecii durante la quimioterapia y meses después de
finalizar el tratamiento.
Las complicaciones de la leucemia son las recaídas en médula ósea, SNC,
testículos, ovarios y otros órganos y las complicaciones de la quimioterapia incluyen
aplasia medular, ulceraciones del tubo digestivo, paraparesias, alopecia, retardo en
el crecimiento y malformaciones.
Como se presentó en la lista de problemas la paciente presenta neutropenia febril,
la cual es una de las principales complicaciones infecciosas que sufren los pacientes
pediátricos oncohematológicos. La definición de neutropenia febril implica la
presencia de recuento absoluto de neutrófilos ≤500mm3 o ≤1.000mm3 con
expectativa de descenso en las siguientes 24 - 48h por debajo de 500mm3. Fiebre
registro único de temperatura axilar ≥38.3 – 38.5°C o 2 mediciones ≥38°C
separadas/mantenidas al menos una hora. Los pacientes oncohematológicos
pediátricos atendidos con NF deben recibir tratamiento antibiótico de amplio
espectro, incluyendo cobertura frente a P. aeruginosa, tan pronto como se haya
realizado la evaluación inicial, es fundamental iniciarlo en los primeros 60min de su
atención. Se pueden utilizar los siguientes antimicrobianos:
- Cefepima 150mg/kg/día c/8h.
- Piperacilina-tazobactam 300-400 mg/kg/día c/6-8h.
- Ceftazidima 150-200mg/kg/día c/8h.
Se llega al diagnóstico de LLA ya que la paciente presenta la clínica y los
laboratoriales característicos de la enfermedad, los cuales se describen a
continuación: fiebre, malestar general, hiporexia, astenia y adinamia, palidez de
mucosas y tegumentos, adenomegalia no dolorosa menores a 1 cm. Llenado capilar
de 2-3 segundos. En los laboratoriales se demostró la presencia de anemia
normocítica normocrómica arregenerativa, pancitopenia con línea de neutrófilos
más afectadas (neutropenia febril y profunda, leucopenia, trombocitopenia y
linfopenia) los que nos habla de una inmunodeficiencia severa. Al no contar con el
frotis de sangre periférica, punción-aspirado de médula ósea, biopsia de médula
ósea, no podemos corroborar la presencia de células malignas o la presencia de
>20% de blastos. Por lo que sospechamos del diagnóstico con la clínica y lo
reportado en la biometría hemática. Se solicitan los estudios antes mencionados
para confirmar el diagnóstico.
P:
Rx.
- FSP antes de transfundir
- AMO (citológico, citogenético, citoquímico, cultivo)
- BMO
Tx.
MEDIDAS GENERALES:
- Hospitalización.
- Aislamiento.
- Dieta normal.
- SVT y CGE
TRATAMIENTO:
- Transfundir 2 paquetes globulares
o Cada paquete globular sube aproximadamente de 1 – 1.5 g/dl.
- Transfundir un paquete de aféresis plaquetaria.
o Cada paquete de aféresis plaquetaria aumenta alrededor de 40,000 a
60,000 plaquetas por mm3.
- Sol. Hartman 1,300 para 24 hrs. A razón de 54.1 ml por hora.
- (1000 + (50x6)) = 1,300/24 = 54.1
- Paracetamol 160 mg IV c/ 8 horas. PRN
Iniciar tratamiento después de normalizar valores de hemoglobina.
Fase de inducción:
- Prednisona 60 mg/m2 VO en 3 dosis c/ 24 horas. (al día 28 comienza
reducción de dosis).
- Vincristina 2 mg/m2 en mayores de 10 kg IV los días 7,14, 21 y 28 del
esquema.
- Daunorrubicina 30 mg/m2 IV en infusión por 1 hora en los días 7 y 14.
- Asparaginasa de 10,000 U/m2 IM 3 dosis semanales.
- Clorfeniramina 0.35 mg/kg DU.
- Hidrocortisona 50-100 mg DU. = evitar aplicar los días que se aplique la
vincristina.
Profilaxis:
- TMP/SMX 5 mg/kg/día VO en 2 tomas los días viernes, sábado y domingo.
- Fluconazol 4 mg/kg/día VO del día 0-28.
- Ranitidina 1 mg/kg/dosis cada 8 horas sin suspender en la fase de inducción.
Ex.
- Explicarle y concientizar a los familiares de la enfermedad de la paciente.
- Mantener en aislamiento hasta normalización de línea blanca de bh.
- Evitar tabaquismo de parte del padre.
IC
Hematoncología pediátrica.
REFERENCIAS: