Guia de La Buen Prescripcion HAN 24

GUÍA
DELABUENA
PRESCRIPCIÓN
ORGANIZACIÓNMUNDIALDE LA SALUD
Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales
Primera parte Visión general
P rimera parte:
Visión general
Como introducción al resto del libro, esta sección

presenta una visión general del proceso lógico de
la prescripción. Un ejemplo sencillo de un taxista
con tos se sigue de un análisis de cómo se resolvió
el problema de este paciente. En primer lugar se
describe el proceso de seleccionar un tratamiento
de primera elección, y luego se da una visión
general paso a paso del proceso de la terapéutica
razonada. En los capítulos siguientes se dan detalles
de los pasos posteriores.
Capítulo 1 página
El proceso de la terapéutica razonada ........................................................................ 6
¿Cuál es su tratamiento de primera elección de la tos seca? ......................... 7

El proceso de la prescripción razonada ............................................................ 9
Conclusión ............................................................................................................ 10
Resumen ................................................................................................................ 11
5
Guía de la buena prescripción
C apítulo 1
El proceso d e l a t e rapé u t ica r a z o n a d a

Este capítulo presenta una primera visión global sobre el proceso de elección de un
tratamiento farmacológico. Este proceso se ilustra mediante un ejemplo de un paciente
con tos seca. El capítulo se centra en los principios de una orientación paso a paso para
la selección de un medicamento, y no pretende constituir una directriz para el
tratamiento de la tos seca. De hecho, algunos prescriptores discutirían ya la misma
necesidad de dar un fármaco. En los capítulos siguientes se describirá con detalle cada
uno de los pasos del proceso.
Un buen experimento científico sigue un método bastante rígido, con una definición
del problema, la enunciación de una hipótesis, la realización de un experimento, la
obtención de un resultado y un proceso de comprobación. Este proceso, y sobre todo
el paso de la comprobación, aseguran que los resultados sean fiables. Los mismos
principios deben aplicarse al tratamiento de un paciente. En primer lugar es necesario
definir cuidadosamente el problema del paciente (el diagnóstico). Después se debe
especificar el objetivo terapéutico y elegir un tratamiento de eficacia y seguridad
probadas, entre diversas alternativas. Entonces se comienza el tratamiento, por ejemplo
escribiendo cuidadosamente una prescripción y dando al paciente información e
instrucciones claras. Al cabo de un tiempo se evalúan los resultados del tratamiento;
sólo entonces se sabrá si ha dado los resultados apetecidos. Si el problema ha sido
solucionado, el tratamiento puede detenerse. Si no, deberá reexaminar cada paso.
Ejemplo: Paciente nº 1
Como estudiante, acompaña a un médico general y presencia el caso siguiente. Un taxista
de 52 años se queja de dolor de garganta y tos que comenzaron hace dos semanas con un
resfriado. Ha dejado de estornudar pero todavía tiene tos, sobre todo por la noche. El
paciente es un gran fumador al que se ha recomendado en diversas ocasiones que deje de
fumar. La historia y la exploración no revelan nada especial, aparte de inflamación faríngea.
El médico vuelve a recomendarle al paciente que deje de fumar y escribe una prescripción
de 1 comprimido de 15 mg de codeína 3 veces al día durante 3 días.
Examinemos este ejemplo con más detalle. Cuando observa a un médico con
experiencia, el proceso de elegir un tratamiento y escribir una prescripción parece
fácil. Reflexiona durante un corto tiempo y generalmente decide rápidamente lo que
tiene que hacer. ¡Pero no intente imitar este comportamiento en este estadío de su
formación! Elegir un tratamiento es más difícil de lo que parece, y para adquirir
experiencia necesita trabajar de manera muy sistemática.
De hecho, hay dos fases importantes en la elección de un tratamiento. Se comienza

considerando el tratamiento «de primera elección», que es el resultado de un proceso
de selección realizado antes de visitar al paciente. La segunda fase consiste en
comprobar que el tratamiento de primera elección es adecuado para este paciente en
particular. Así, con el fin de continuar, debe definir su tratamiento de primera elección
de una tos seca.
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Capítulo 1 El proceso de la terapéutica razonada
¿ C u á l es su t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i ón p a r a l a tos s e c a ?
En lugar de revisar todos los fármacos posibles para el tratamiento de la tos seca cada
vez que necesite uno, lo que debe decidir, por adelantado, es su tratamiento de primera
elección. La orientación general para hacerlo consiste en especificar su objetivo
terapéutico, hacer inventario de los posibles tratamientos y elegir su “tratamiento
P(ersonal)”, a partir de la comparación de su eficacia, seguridad, conveniencia y coste.
Este proceso de elección de su tratamiento P se resume en este capítulo y se describe
con mayor detalle en la Segunda Parte de este manual.
Especificar el objetivo terapéutico

En este ejemplo está eligiendo su tratamiento P para la supresión de la tos seca.
Hacer un inventario de los posibles tratamientos

En general existen cuatro orientaciones posibles para el tratamiento: información y
consejos, tratamiento sin fármacos, tratamiento con un fármaco y remisión a un
especialista. También son posibles combinaciones de estas cuatro posibilidades.
Para la tos seca se pueden dar información y consejos, explicando que la mucosa no
curará debido a la tos y recomendando al paciente que evite una mayor irritación,
como fumar o respirar humos de tráfico pesado. No existe un tratamiento no
farmacológico específico para este problema, pero se dispone de algunos fármacos
para tratar una tos seca. Debe hacer su selección personal cuando todavía esté en su
período de formación de pregrado, y luego conocer estos «medicamentos P(ersonales)»
con detalle. En el caso de la tos seca se pueden considerar como posibles medicamentos
P un antitusígeno que contenga un opiáceo o un antihistamínico sedante. La última
posibilidad terapéutica consiste en remitir al paciente para proseguir la práctica de
exploraciones complementarias y tratamiento. Para el tratamiento inicial de la tos seca
esto no es necesario.
En resumen, el tratamiento de la tos seca puede

consistir en consejos para evitar la irritación de
las vías respiratorias, la supresión de la tos con
un fármaco o ambos a la vez.
Elegir el tratamiento P sobre la base del perfil

farmacológico, la eficacia, la seguridad, la
conveniencia y el coste
El paso siguiente consiste en comparar las

diversas alternativas terapéuticas. Para hacerlo de
manera científica y objetiva debe considerar cinco
criterios: perfil farmacológico, eficacia, seguridad,
conveniencia y coste.
Si el paciente desea y puede seguir consejos para

evitar la irritación de las vías respiratorias por el
tabaco u otras causas, esta medida tendrá
efectividad terapéutica, porque la inflamación
mucosa cederá en unos días. Además es una
medida segura y barata. Sin embargo, las
7
incomodidades de la abstinencia nicotínica pueden hacer que los fumadores habituados

ignoren este consejo.
Los derivados opiáceos depresores de la tos, como codeína, noscapina, folcodina o

dextrometorfano, así como los opiáceos más potentes como morfina, diamorfina y
metadona, suprimen el reflejo de la tos de manera efectiva. Esto permite que la mucosa
se regenere, aunque su efecto será menor si las vías respiratorias siguen estando
irritadas. Los efectos indeseados más frecuentes son estreñimiento, mareo y sedación.
A dosis altas pueden incluso deprimir el centro respiratorio. Cuando se toman durante
un período prolongado puede desarrollarse tolerancia. Los antihistamínicos sedantes,
como la difenhidramina, se añaden como componente depresor de la tos a muchos
medicamentos que son combinaciones a dosis fijas para la tos; todos ellos tienden a
producir somnolencia, y su eficacia es discutida.
Sopesar estos hechos constituye el paso más difícil, y sin duda uno en el que deberá
tomar decisiones. En la mayoría de los casos la información farmacológica tiene
implicaciones claras, pero a menudo ocurre que los prescriptores trabajan en contextos
socioculturales variables y con diferentes alternativas terapéuticas disponibles. De ahí
que el objetivo de este manual sea enseñarle cómo, y no qué elegir, dentro de las
posibilidades del sistema de atención a la salud en el que preste sus servicios.
Al examinar estos dos grupos de fármacos se debe concluir que no existen muchas
alternativas disponibles para el tratamiento de la tos seca. De hecho muchos
prescriptores argumentarían que dificilmente hay necesidad de tomar estos
medicamentos. Esto es especialmente cierto para los numerosos preparados
recomendados para la tos y el resfriado que se encuentran en el mercado. Sin embargo,
para seguir con este ejemplo se puede concluir que una tos seca no productiva puede
ser muy molesta, y que la supresión de esta tos durante unos días puede tener un
efecto beneficioso. Sobre la base de su mayor eficacia, sería preferible uno de los
derivados opiáceos.
En este grupo la codeína constituye probablemente la mejor elección. Se encuentra en

forma de comprimidos y de jarabe. La noscapina puede tener efecto secundario
teratogénico; no está incluida en el British National Formulary pero está disponible en
otros países. La folcodina no se encuentra en forma de comprimidos. Ninguno de
estos dos fármacos está incluido en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la
OMS. Los opiáceos más potentes están indicados sobre todo en el cuidado del paciente
terminal.
Sobre la base de esta información se podría proponer el siguiente tratamiento de primera

elección (el tratamiento P). Para la mayoría de los pacientes con tos seca después de un
resfriado, el consejo será efectivo si es práctico y aceptable para las circunstancias del
paciente. El consejo es ciertamente más seguro y más barato que los fármacos, pero si
el paciente no ha mejorado al cabo de una semana, se puede prescribir codeína. Si el
tratamiento farmacológico no es efectivo al cabo de una semana, se debe reconsiderar
el diagnóstico y comprobar la adhesión del paciente al plan de tratamiento.
La codeína es su fármaco P para la tos seca. La dosis habitual para adultos sería de 30-
60 mg 3-4 veces al día. La noscapina y la folcodina serían posibles alternativas.
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El p r o c e s o d e l a p r e s c r i p c i ó n r a z o n a d a
Ahora que se ha definido el medicamento P para el tratamiento de la tos seca, se puede

revisar el conjunto del proceso de la prescripción. El proceso consta de seis pasos, que
se describen brevemente, utilizando el ejemplo del paciente con tos seca. En la Tercera
Parte se explica cada paso con detalle.
Primer paso: Definir el problema del paciente

El problema del paciente se puede definir como una tos seca persistente y dolor de
garganta. Estos son los síntomas que le importan al paciente; pero desde el punto de
vista del médico podría haber otros peligros y motivos de preocupación. El problema
del paciente se podría traducir por un diagnóstico de trabajo de tos seca persistente
durante dos semanas después de un resfriado. Hay por lo menos tres causas posibles.
La más probable es que la mucosa bronquial esté afectada por el resfriado y por lo
tanto se irrite fácilmente. Una infección bacteriana secundaria es posible, pero
improbable (no hay fiebre ni esputo verde o amarillento). Es todavía menos probable
que la tos sea causada por un tumor pulmonar, aunque esta posibilidad debería
considerarse si la tos persistiera.
Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico

La irritación continuada de las mucosas es la causa más probable de la tos. El primer
objetivo terapéutico consiste por lo tanto en detener esta irritación suprimiendo la tos,
para dejar que la mucosa se recupere.
Tercer paso: Comprobar si el tratamiento P es adecuado para este paciente

Ya ha decidido cuál es su tratamiento P, el más efectivo, seguro, adecuado y barato
para el tratamiento de la tos seca en general. Pero ahora debe comprobar si su
tratamiento P también es adecuado para este paciente en particular: ¿el tratamiento
también es efectivo y seguro en este caso?
En este ejemplo puede haber razones para que sea improbable que este consejo sea
seguido. Probablemente el paciente no dejará de fumar. Más importante todavía, es
un taxista y no puede evitar el respirar humos generados por el tráfico cuando trabaja.
Por lo tanto, aunque incluso en este caso debe dar el consejo, también debe considerar
su medicamento P y verificar si es adecuado. ¿Es efectivo y es seguro?
La codeína es efectiva y no es incómodo tomar unos comprimidos al día. Sin embargo,

hay un problema con su seguridad, porque el paciente es un taxista y la codeína tiene
efecto sedante. Por esta razón sería preferible buscar un antitusígeno que no sea sedante.
Las dos alternativas en el grupo de los opiáceos (noscapina y folcodina) comparten

este mismo efecto; esto ocurre a menudo. Los antihistamínicos tienen un efecto sedante
todavía más pronunciado y probablemente no son efectivos. Por lo tanto debe concluir
que probablemente sea mejor no prescribir ningún fármaco. Si aun así todavía considera
que es necesario un fármaco, la codeína sigue siendo la mejor elección, pero a una
dosis lo más baja posible, y sólo durante unos pocos días.
9
Cuarto paso: Iniciar el tratamiento

En primer lugar, debe dar el consejo, a la vez que explica por qué es importante. Sea
breve y use palabras que el paciente pueda entender. Entonces puede prescribir codeína:
Dp / codeína 15 mg; 10 comprimidos; 1 comprimido 3 veces al día; fecha; firma; nombre,
dirección y edad del paciente y número de asegurado (si procede). ¡Escriba con buena
letra!
Quinto paso: Dar información, instrucciones y advertencias

Debe informar al paciente de que la codeína suprime la tos, que ejerce su efecto en 2-3
horas, que puede causar estreñimiento, y que le producirá somnolencia si toma
demasiada o si ingiere una bebida alcohólica. Le debe aconsejar que vuelva dentro de
una semana si la tos no ha desaparecido o si aparecen efectos indeseados inaceptables.
Finalmente le debe recomendar que siga las instrucciones de dosificación y que no
tome bebidas alcohólicas. Es una buena idea pedirle que resuma con sus propias
palabras la información clave, para asegurarse de que la ha entendido bien.
Sexto paso: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento

Si el paciente no vuelve, probablemente habrá mejorado. Si no mejora y vuelve hay
tres posibles razones: (1) el tratamiento no fue efectivo; (2) el tratamiento no fue seguro,
por ejemplo, a causa de efectos indeseados inaceptables, o (3) el tratamiento no era
cómodo, por ejemplo, era difícil seguir la pauta de dosificación o el sabor de los
comprimidos era desagradable. También son posibles las combinaciones.
Si los síntomas del paciente persisten, necesitará considerar si el diagnóstico,

tratamiento, adhesión al tratamiento y procedimiento de supervisión eran correctos.
De hecho comienza de nuevo todo el proceso. A veces puede no haber solución final
del problema. Así por ejemplo, en el tratamiento de enfermedades crónicas como la
hipertensión puede ser que lo único que pueda hacer sea supervisar cuidadosamente
al paciente y mejorar su adhesión al tratamiento. En algunos casos modificará un
tratamiento porque el principal objetivo terapéutico pasa de ser curativo a ser paliativo,
como por ejemplo en caso de cáncer o de SIDA terminal.
Conclusión
Así, resulta que lo que primero parecía sólo una consulta sencilla de unos minutos, es
en realidad un proceso bastante complejo de análisis profesional. Lo que no debe hacer
es copiar al médico con el que está y memorizar que la tos seca debe ser tratada con 15
mg de codeína 3 veces al día durante tres días, lo que no es siempre cierto. Por el
contrario, debe construir su práctica clínica sobre la base de los principios básicos de
la elección y la administración de un tratamiento considerados en este capítulo. A
continuación se resume el proceso y en los capítulos siguientes se describe con detalle
cada paso del proceso.
10
Resumen
El p r o c e s o d e l a t e r a p é u t i c a r a z o n a d a
Primer paso: Definir el problema del paciente
Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico

¿Qué se desea conseguir con el tratamiento?
Tercer paso: Comprobar si el tratamiento P es adecuado

Comprobar la efectividad y la seguridad
Cuarto paso: Comenzar el tratamiento
Quinto paso: Dar información, instrucciones y advertencias
Sexto paso: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento
11
12
Segunda parte Selección de sus medicamentos P(ersonales)
s egunda parte:
s e l e c c i ó n d e sus
medicamentos
P(ersonales)
En esta sección se le enseña cómo elegir sus
medicamentos personales (llamados medicamentos
P). Explica los principios de la selección de
medicamentos y cómo usarlos en la práctica. El
Capítulo 2 explica por qué debe preparar su propia
lista de medicamentos P. También le explica cómo no
hacerlo. El Capítulo 3 describe un ejemplo detallado
de selección razonada de medicamentos P. El
Capítulo 4 da un modelo teórico con algunas
consideraciones críticas y resume el proceso. El
Capítulo 5 describe la diferencia entre el
medicamento P y el tratamiento P: no todos los
problemas de salud deben ser tratados con fármacos.
Cuando seleccione sus medicamentos P tal vez

necesite revisar algunos de los principios básicos de
la farmacología, que se resumen en el Anexo 1.
Capítulo 2 página
Introducción a los medicamentos P........................................................................... 14
Capítulo 3
Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho ............................. 16
Capítulo 4
Directrices para la selección de los medicamentos P .............................................. 24
Primer paso: Definir el diagnóstico........................................................... 24

Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico ..................................... 24
Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de
fármacos efectivos ............................................................. 25
Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo según criterios
preestablecidos................................................................... 25
Quinto paso: Elegir un medicamento P .................................................... 28
Capítulo 5
Medicamento P y tratamiento P ................................................................................. 32
13
C apítulo 2
I n t ro d ucc ió n a los m e d i c a m e n t o s P
Como médico puede visitar a 40 pacientes al día o más. Muchos necesitan tratamiento
farmacológico. ¿Cómo se las arreglará para elegir el fármaco correcto para cada paciente
en un tiempo relativamente corto? Mediante el empleo de los medicamentos P. Los
medicamentos P son los que ha seleccionado para prescribir habitualmente, y con los
que se ha familiarizado. Constituyen su elección preferida para determinadas
indicaciones.
El concepto de medicamento P consiste en algo más que el nombre de un producto

farmacológico. También incluye la forma farmacéutica, la pauta de administración y
la duración del tratamiento. Los medicamentos P varían de un país a otro y de un
médico a otro, debido a las diferencias de disponibilidad y coste, de formularios
nacionales y listas de medicamentos esenciales, de cultura médica y de interpretación
de la información. Sin embargo, el principio tiene validez universal. Los medicamentos
P le evitarán repetir la búsqueda de un medicamento adecuado en la práctica diaria. Y,
a medida que los utilice de manera habitual, irá conociendo sus efectos y efectos
indeseados con profundidad, lo que reportará beneficios indiscutibles al paciente.
Medicamentos P, medicamentos esenciales y recomendaciones y protocolos

terapéuticos
Puede que se pregunte qué relación existe entre su conjunto de medicamentos P y la
Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS o la lista de medicamentos esenciales de
su país, y las recomendaciones terapéuticas más conocidas.
En general, la lista de fármacos registrados en el país y la lista nacional de medicamentos

esenciales, si la hay, contienen muchos más fármacos de los que probablemente utilizará
de manera regular. La mayoría de los médicos usan sólo 40-60 fármacos de manera
habitual. Por lo tanto es útil que haga su propia selección a partir de estas listas, y que
la haga de manera racional. De hecho, al hacerlo está preparando su propia lista de
medicamentos esenciales. En el Capítulo 4 se describe de manera detallada el proceso
de selección.
Diversos organismos nacionales e internacionales, entre ellos la OMS, han preparado

protocolos o recomendaciones terapéuticas para las enfermedades más frecuentes, como
las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas y las enfermedades
de transmisión sexual. Estas recomendaciones se basan en buenas pruebas científicas
y en el consenso entre expertos. Por estas razones, constituyen una herramienta útil
para la prescripción razonada, y las debe considerar cuidadosamente cuando seleccione
sus medicamentos P. En la mayoría de los casos deseará incorporarlas a su práctica.
Medicamento P y tratamiento P
No es lo mismo un medicamento P que un tratamiento P. La cuestión clave es que no
todas las enfermedades necesitan tratamiento farmacológico. No todos los tratamientos
P incluyen un medicamento P. El concepto de seleccionar un tratamiento P ya se explicó
14
Capítulo 2 Introducción a los medicamentos P
en el capítulo anterior. El proceso de selección de un medicamento P es muy parecido

y se describe en los capítulos siguientes.
Cómo no compilar su lista de medicamentos P

En lugar de compilar su propia lista, una de las maneras más extendidas de preparar
una lista de medicamentos P consiste meramente en copiarla de los profesores clínicos,
o de las recomendaciones o formularios terapéuticos nacionales o locales ya existentes.
Existen cuatro buenas razones para no hacer esto.
F La responsabilidad sobre el bienestar de sus pacientes es en último término suya, y

no se la puede delegar a los demás. Aunque puede y debe fiarse de las opiniones de
expertos y las recomendaciones de consenso, siempre debe pensar por sí mismo.
Así por ejemplo, si un fármaco recomendado está contraindicado en un paciente
determinado, deberá prescribir otro fármaco. Si la dosis habitual no es la adecuada,
deberá corregirla. Si no está de acuerdo con la elección de un fármaco determinado
o de un protocolo terapéutico, prepare su argumentación y defiéndala ante el comité
que lo preparó. La mayoría de las recomendaciones y formularios son puestos al
día de manera regular.
F A medida que prepara su propia lista de medicamentos P irá aprendiendo a usar

los conceptos y datos farmacológicos. Esto le permitirá distinguir entre las
características principales y las secundarias de cada fármaco, con lo que le será
mucho más fácil determinar su valor terapéutico. También le permitirá evaluar
información contradictoria de fuentes diferentes.
F A medida que compila su propia lista de medicamentos P irá conociendo las

alternativas en los casos en los que su medicamento P de elección no se pueda usar,
por ejemplo a causa de un efecto indeseado grave o de una contraindicación, o
simplemente porque no está disponible. Lo mismo ocurre cuando un tratamiento
habitualmente recomendado no se puede usar. Con la experiencia adquirida en la
selección de sus medicamentos P le será más fácil seleccionar uno alternativo.
F Recibirá regularmente información sobre nuevos medicamentos, nuevos efectos

indeseados, nuevas indicaciones, etc. Sin embargo, recuerde que el medicamento
más reciente y más caro no es necesariamente el mejor, el más seguro o el que tenga
una mejor relación coste / efectividad. Si no es capaz de evaluar esta información de
manera apropiada, no podrá ir poniendo al día su lista, y acabará prescribiendo
medicamentos que le serán dictados por sus colegas o por visitadores médicos de
laboratorios.
15
Tercera parte Tratamiento de sus pacientes
T ercera parte:
Tr a t a m i e n t o d e
sus p a c i e n t e s
Esta parte del libro le mostrará cómo tratar a un

paciente con sus medicamentos P. Cada paso del
proceso se describe en un capítulo. Los ejemplos
prácticos ilustran cómo seleccionar, prescribir y
supervisar el tratamiento, y cómo comunicar de
manera efectiva con los pacientes. Cuando haya
examinado esta parte estará preparado para poner
en práctica lo que ha aprendido.
Capítulo 6 página
Primer paso: Definir el problema del paciente ................................................... 36
Capítulo 7
Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico................................................. 40
Capítulo 8
Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P .......................... 42
3A: ¿El fármaco y la forma farmacéutica son adecuados

para este paciente? .................................................................................. 43
3B: ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada
3C: ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada
Capítulo 9
Cuarto paso: Escribir la prescripción ................................................................... 54
Capítulo 10
Quinto paso: Dar información, instrucciones y advertencias ........................... 59
Capítulo 11
Sexto paso: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento........................................ 66
35
C apítulo 6
PRIMER PAsO: De f in i r e l p r o b l e m a d e l
paciente
Generalmente un paciente se presenta con una queja o un problema. Es obvio que para
iniciar un tratamiento adecuado es crucial establecer un diagnóstico correcto.
Un diagnóstico correcto se basa en la integración de muchas piezas de información:

los síntomas descritos por el paciente; una historia clínica detallada; el examen físico;
las pruebas de laboratorio; los exámenes radiológicos y otras investigaciones. Una
descripción de cada uno de estos componentes está fuera del alcance de esta obra. En
las secciones siguientes sobre tratamiento (farmacológico) se asumirá por lo tanto que
el diagnóstico se ha hecho correctamente.
Las quejas de los pacientes son generalmente síntomas. Un síntoma no es un diagnóstico,

aunque generalmente conducirá a él. Los cinco pacientes siguientes tienen el mismo
síntoma, dolor de garganta. Pero ¿tienen todos el mismo diagnóstico?
Ejercicio: pacientes 3 a 7
Intente definir el problema de cada uno de los pacientes siguientes. Los casos se
discuten más adelante.
Paciente número 3:
Hombre de 54 años. Se queja de intenso dolor de garganta. No presenta
síntomas generales ni fiebre; tiene la garganta ligeramente enrojecida; sin
otros hallazgos.
Paciente número 4
Mujer de 23 años. Se queja de dolor de garganta, pero además está muy
cansada y tiene ganglios linfáticos hipertrofiados en el cuello. Febrícula.
Ha venido para recoger los resultados de las pruebas de laboratorio
solicitadas la semana pasada.
Paciente número 5
Mujer, estudiante, de 19 años. Se queja de dolor de garganta. Ligero
enrojecimiento de la garganta; pero no presenta fiebre ni otros hallazgos.
Es un poco tímida y nunca le ha consultado anteriormente por una cuestión
menor como ésta.
Paciente número 6
Hombre de 43 años. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento
de la garganta; no presenta fiebre ni otros hallazgos. La historia clínica
menciona que sufre diarrea crónica.
Paciente número 7
Mujer de 32 años. Fuerte dolor de garganta, causado por una intensa
infección bacteriana, a pesar de que la semana pasada se le prescribió
penicilina.
36
Capítulo 6 Primer paso: Definir el problema del paciente
Paciente número 3 (dolor de garganta)

Probablemente el dolor de garganta del paciente número 3 es consecuencia de una
infección vírica menor. Quizá tema una enfermedad más grave (¿cáncer de garganta?).
Necesita tranquilización y consejos, pero no fármacos. No necesita antibióticos, porque
no curarán una infección vírica.

Las pruebas de laboratorio confirman su diagnóstico clínico de SIDA. Su problema es
completamente diferente del planteado por el caso anterior, porque el dolor de garganta
es un síntoma de la enfermedad de base.

Se dio cuenta de que era más bien tímida y recuerda que nunca le había consultado
por un problema menor de este tipo. Le pregunta suavemente cuál es su problema
real y, tras ciertas dudas, le cuenta que tiene tres faltas de la regla. Su preocupación
real no tenía nada que ver con la garganta.

En este caso la información de la historia clínica es esencial para entender correctamente
el problema. El dolor de garganta es posiblemente causado por la loperamida que
toma para la diarrea crónica. Este fármaco puede reducir la secreción de saliva y
producir sequedad de boca como efecto indeseado. El tratamiento habitual de un dolor
de garganta no habría resuelto el problema. Puede que tenga que investigar la razón
de su diarrea crónica, y considerar la posibilidad de SIDA.

Una historia cuidadosa de la paciente número 7, cuya infección bacteriana persiste a
pesar de la penicilina, revela que dejó de tomar su medicación al cabo de tres días
porque se sintió mucho mejor. Naturalmente, debería haber completado el tratamiento.
Su problema se ha reproducido porque el tratamiento había sido insuficiente.
Estos ejemplos ilustran que una misma queja puede ser debida a muchos problemas
diferentes: la necesidad de tranquilización, un signo de una enfermedad de base, una
petición oculta de ayuda para resolver otro problema, un efecto indeseado de un
tratamiento y un caso de falta de adhesión al tratamiento. Por lo tanto la lección es que
no se puede saltar directamente a las conclusiones terapéuticas.
Ejemplo: paciente número 8

Hombre de 67 años que acude para renovar la prescripción de su medicación para los
dos próximos meses. Dice que se encuentra bien y no tiene síntomas. Sólo quiere una
prescripción de digoxina (60 comprimidos de 0,25 mg), dinitrato de isosorbida (180
comprimidos de 5 mg), furosemida (60 comprimidos de 40 mg), salbutamol (180
comprimidos de 4 mg), cimetidina (120 comprimidos de 200 mg), prednisolona (120
comprimidos de 3 mg) y amoxicilina (180 comprimidos de 500 mg).
Este paciente afirma que no tiene síntomas. Pero ¿realmente no hay ningún problema?
Puede tener una cardiopatía, asma y algo de estómago, pero tiene otro problema:
¡polifarmacia! Es poco probable que necesite todos estos fármacos. Algunos pueden
incluso haber sido prescritos para curar los efectos indeseados de otro. De hecho es un
milagro que se encuentre bien. Piense en los posibles efectos indeseados e interacciones
entre tantos fármacos diferentes: la hipopotasemia por furosemida que puede
desencadenar una intoxicación por digoxina es sólo un ejemplo.
37
Un análisis y una supervisión cuidadosos revelarán si el paciente necesita realmente

todos estos fármacos. Probablemente necesite la digoxina para la cardiopatía. El
dinitrato de isosorbida debería ser cambiado por comprimidos de trinitrato de glicerilo
de administración sublingual, a utilizar sólo en caso de necesidad. Probablemente puede
detener el tratamiento con furosemida (que está raramente indicada en tratamientos
de mantenimiento), o cambiarla por un diurético menos potente, como
hidroclorotiazida. Los comprimidos de salbutamol podrían ser cambiados por un
aerosol, con el fin de reducir los efectos indeseados asociados a su uso continuado. La
cimetidina puede haber sido prescrita para una sospecha de úlcera péptica, cuando el
dolor de estómago puede ser causado por la prednisolona, cuya dosis probablemente
puede ser reducida en cualquier caso. También se puede sustituir esta última por un
corticoide en aerosol. Por lo tanto en primer lugar tiene que diagnosticar si tiene
verdaderamente una úlcera, y si no la tiene, detener la cimetidina. Y finalmente, la
gran cantidad de amoxicilina fue probablemente prescrita como profilaxis de
infecciones respiratorias. Sin embargo, la mayoría de los gérmenes presentes en su
organismo serán ya resistentes a ella, y su administración debe detenerse. Si sus
problemas respiratorios se agudizan, debe ser suficiente una tanda corta de antibióticos.
R e c u a d r o 5: D e m a n d a s d e l p a c i e n t e
Un paciente puede pedir un tratamiento, o incluso un medicamento específico, y esto le puede

hacer pasar un mal rato. Algunos pacientes son difíciles de convencer de que una enfermedad es
autolimitada o pueden no estar dispuestos a soportar un malestar aunque sea ligero. Puede haber
un problema psicosocial «oculto», como por ejemplo uso prolongado y dependencia de
benzodiacepinas. En algunos casos puede ser difícil detener el tratamiento debido a la dependencia
psíquica o física inducida por los fármacos. Los grupos de medicamentos que son objeto de
demandas de los pacientes son sobre todo analgésicos, hipnóticos y otros psicofármacos,
descongestionantes nasales, antibióticos, preparados para la tos o el resfriado y medicamentos de
aplicación ocular o en oídos.
Las características y actitudes personales de los pacientes juegan un papel muy importante. Las
expectativas de los pacientes son a menudo influidas por experiencias previas (el médico anterior
siempre prescribía algún medicamento), por la familia (este medicamento le fue tan bien a la Tía
Teresa), por anuncios dirigidos al público y por muchos otros factores. Aunque en ocasiones los
pacientes piden un medicamento, los médicos a menudo presuponen dicha demanda incluso si no
la hay. Así, el médico escribe una prescripción porque cree que el paciente cree... Esto también se
aplica al uso de inyectables o de «fármacos potentes» en general.
La demanda de un fármaco por un paciente tiene varias funciones simbólicas. Una prescripción
legitima la queja del paciente como una enfermedad. También puede hacer pensar que se hace
algo, y se simbolizan los cuidados del médico. Es importante tener en cuenta que la demanda de
un medicamento es mucho más que la demanda de un producto químico.
No existen reglas absolutas sobre la manera de tratar las demandas de los pacientes, con la excepción
de la siguiente: que exista un diálogo real con el paciente y que se dé una explicación cuidadosa.
Para ser buen médico debe tener buenas técnicas de comunicación. Aclare por qué el (la) paciente
piensa de este modo. Asegúrese de que ha entendido los argumentos de los pacientes y de que el
paciente le ha entendido. No olvide nunca que los pacientes son sus socios para el tratamiento;
tome siempre su punto de vista seriamente y explique las razones de su elección terapéutica. Los
argumentos válidos suelen ser convincentes, a condición de que se den en términos comprensibles.
Su enemigo cuando trate con las demandas de pacientes es el tiempo, es decir su falta. El diálogo y
las explicaciones requieren tiempo y recibirá frecuentes presiones por ello. Sin embargo a largo
plazo la inversión vale la pena.
38
Capítulo 6 Primer paso: Definir el problema del paciente
Conclusión
Los pacientes pueden acudir con una petición, un síntoma o una pregunta. Estos
motivos pueden tener relación con diferentes problemas: una necesidad de
tranquilización, un signo de una enfermedad de base, una petición oculta de ayuda
para resolver otro problema, un efecto indeseado de un tratamiento farmacológico,
falta de adhesión al tratamiento o dependencia (psicológica) de un fármaco o droga.
Mediante la observación cuidadosa, la toma de la historia clínica de manera
estructurada, el examen físico y otras exploraciones, debe intentar definir el problema
real del paciente. Su definición (su diagnóstico de trabajo) puede diferir de la manera
cómo el paciente percibe el problema. La selección del tratamiento adecuado dependerá
de este paso crítico. En muchos casos no necesitará prescribir ningún fármaco.
Resumen
P R I M E R PA s O : D e f i n i r e l p r o b l e m a d e l p a c i e n t e
- Enfermedad o trastorno
- Signo de enfermedad de base
- Problemas psicológicos o sociales, ansiedad
- Efectos indeseados de fármacos
- Demanda de repetición de receta (polifarmacia)
- Falta de adhesión al tratamiento
- Petición de tratamiento preventivo
- Combinaciones de las anteriores
39
C apítulo 7
S E G U N D O P A SO : E s p e ci f i c ar
el ob¡etivo terapéutico
Antes de elegir un tratamiento es esencial que especifique su objetivo terapéutico.
¿Qué quiere conseguir con el tratamiento? Los siguientes ejercicios le permitirán
practicar este paso crucial.
Ejercicio: pacientes números 9 a 12

Para cada uno de estos pacientes intente definir el objetivo terapéutico. Los casos
se discuten más adelante.
Paciente número 9:
Niña de 4 años ligeramente desnutrida. Diarrea acuosa sin vómitos, de tres días de
evolución. No ha orinado en las últimas 24 horas. Al examen no tiene fiebre (36,8ºC),
pero el pulso es rápido y su piel tiene poca elasticidad.
Paciente número 10:
Mujer, estudiante, de 19 años. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento
de la garganta, sin otros hallazgos. Tras ciertas dudas le explica que tiene falta de la
regla desde hace tres meses. El examen muestra que está embarazada de tres meses.
Hombre de 44 años. Dificultad para dormir durante seis meses. Acude para renovar
su receta de comprimidos de diacepam de 5 mg, de los que toma uno a la hora de
acostarse. Quiere 60 comprimidos.
Mujer de 24 años. Consultó hace tres semanas. Se quejaba de cansancio constante
tras el parto de su segundo hijo. Escleróticas ligeramente pálidas, pero hemoglobina
normal. Ya le había aconsejado que evitara el ejercicio cansado. Vuelve ahora porque
el cansancio persiste y un amigo le dijo que una inyección de vitaminas le iría bien.
Esto es lo que quiere.
Paciente número 9 (diarrea)
En esta paciente la diarrea ha sido probablemente causada por una infección vírica,
porque es acuosa (no mucosa ni sanguinolenta) y no hay fiebre. Presenta signos de
deshidratación (apatía, disminución de la excreción de orina y de la turgencia cutánea).
La deshidratación es el problema más preocupante, porque ya estaba ligeramente
malnutrida. Por lo tanto en este caso el objetivo terapéutico es (1) evitar que se
deshidrate más y (2) rehidratar. ¡El objetivo no es curar la infección! Los antibióticos
serían en cualquier caso ineficaces.
Paciente número 10 (embarazo)

En la Paciente número 10 sin duda habrá reconocido a la Paciente número 5 que se
quejaba de dolor de garganta cuando en realidad su problema era una sospecha de
embarazo. No resolverá su problema prescribiendo algo para el dolor de garganta. El
objetivo terapéutico depende de su actitud en relación con el embarazo y probablemente
40
Capítulo 7 Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico
necesitará más consejos que otra cosa. En consecuencia el objetivo terapéutico consiste
en ayudarla a planificar el futuro. Probablemente esto no supone ningún tratamiento
farmacológico para su dolor de garganta. Además, el hecho de que esté recientemente
embarazada debe impedir que prescriba ningún fármaco, a no ser que sea
absolutamente esencial.
Paciente número 11 (insomnio)

En el Paciente número 11 el problema no es qué prescribir, sino cómo dejar de prescribir.
El diacepam no está indicado para el tratamiento prolongado del insomnio porque se
desarrolla tolerancia con rapidez. Sólo se debería usar durante períodos cortos, cuando
sea estrictamente necesario. En este caso el objetivo terapéutico no es tratar el insomnio
del paciente, sino evitar una posible dependencia del diacepam. Esto se puede conseguir
mediante una disminución gradual y cuidadosamente supervisada de la dosis (con
objeto de disminuir los síntomas de abstinencia), asociada a técnicas conductistas más
apropiadas para el insomnio, que deben conducir eventualmente a detener el uso del
fármaco.
Paciente número 12 (cansancio)

En el Paciente número 12 no existe una causa clara del cansancio, y por lo tanto es
difícil hacer un plan razonado de tratamiento. Una vez excluida la anemia puede
sospechar que una madre joven con niños pequeños y quizá un trabajo fuera de casa,
tiene una sobrecarga de trabajo crónica. Por lo tanto el objetivo terapéutico consiste en
ayudarla a reducir su sobrecarga física y emocional. Para conseguirlo puede ser
necesario involucrar a otros familiares. Este es un buen ejemplo de la necesidad del
tratamiento no farmacológico. Las vitaminas no ayudarán, y sólo actuarían como
placebo. De hecho, probablemente también actuarían como un placebo para usted
mismo, pues contribuirían a crear la sensación de que se está haciendo algo.
Conclusión
Como puede ver, en algunos casos el objetivo terapéutico es muy directo: el tratamiento
de una infección o un trastorno. A veces el cuadro estará menos claro, como en la
paciente con cansancio no explicado. Puede incluso ser equívoco, como en la estudiante
con dolor de garganta. Habrá notado que especificar el objetivo terapéutico es una
buena manera de estructurar el pensamiento. Le fuerza a concentrarse sobre el problema
real, lo que limita el número de posibilidades terapéuticas y hace más fácil su elección
final.
Especificar el objetivo terapéutico le ayudará a evitar el uso de una gran cantidad de

fármacos innecesarios. Le impedirá tratar dos enfermedades al mismo tiempo si no
puede elegir entre ellas, como cuando se prescriben antipalúdicos y antibióticos en
caso de fiebre, o una pomada de antifúngico y corticoide cuando no se puede elegir
entre una micosis y un eccema.
Especificar el objetivo terapéutico también le ayudará a evitar la prescripción profiláctica

innecesaria, como por ejemplo la de antibióticos para prevenir la infección de una
herida, que es una causa muy común de prescripción no razonada.
Es buena idea discutir el objetivo terapéutico con el paciente antes de iniciar el

tratamiento. Esto puede revelar puntos de vista muy distintos sobre la causa de la
enfermedad, su diagnóstico y su tratamiento. También convierte al paciente en un
socio informado y mejora su adhesión al tratamiento.
41
C apítulo 8
TERCER PAs O : Ve r i f i c a r l a
c o n v e n i e n c i a d e su m e d i c a m e n t o P
Una vez definido el objetivo terapéutico, debe comprobar si su medicamento P es
adecuado para este paciente en particular. Recordará que ha elegido su medicamento
P a partir de un imaginario (un paciente estándar con una determinada enfermedad)
aplicando los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Sin embargo, no
puede asumir que este tratamiento «de primera elección» será siempre adecuado para
todo el mundo. ¡La medicina de receta de cocina no tiene nada que ver con la buena
práctica clínica! Por lo tanto siempre debe comprobar si su medicamento P es adecuado
para este paciente en particular. Lo mismo ocurre cuando ejerce dentro de los límites
de unas recomendaciones terapéuticas nacionales o una política prescriptiva de una
institución.
En el Capítulo 5 se explicó la relación existente entre un medicamento P y un tratamiento

P. De hecho, debe definir tratamientos P para los problemas más frecuentes en la práctica;
con frecuencia estos tratamientos P incluirán medidas no farmacológicas. Sin embargo,
dado que este texto trata principalmente del desarrollo de prácticas prescriptivas, a
partir de ahora se centrará en el tratamiento farmacológico, sobre la base del uso de
medicamentos P. ¡Tenga siempre en cuenta que muchos pacientes no necesitan ningún
fármaco en absoluto!
El punto de partida para este paso consiste en examinar sus medicamentos P (descritos
en la Segunda Parte) o la recomendación terapéutica de su institución. En todos los
casos necesitará comprobar tres aspectos: (1) si el fármaco y su forma farmacéutica
son adecuados para este paciente; (2) si la pauta de administración estándar es
adecuada, y (3) si la duración del tratamiento es adecuada.
Para cada pregunta debe comprobar que el tratamiento propuesto sea efectivo y seguro.
La revisión sobre la efectividad incluye una consideración de la indicación del fármaco
y la conveniencia de la forma farmacéutica. La seguridad guarda relación con las
contraindicaciones y las posibles interacciones. Hay que tener especial cuidado con
ciertos grupos de riesgo elevado.
Compruebe si su medicamento P es el adecuado
A Fármaco y forma farmacéutica

B Pauta de dosificación estándar
C Duración del tratamiento estándar
Para cada elemento compruebe:

Efectividad (indicación, conveniencia)
Seguridad (contraindicaciones, interacciones, grupos de riesgo elevado)
42
Capítulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P
P a s o 3 A : ¿ E l f á r m a c o y su f o r m a f a r m a c é u t i c a son a d e c u a d o s p a r a este
paciente?
Efectividad
Se asume que todos los medicamentos P han sido ya seleccionados sobre la base de su
eficacia. Sin embargo, ahora debe comprobar si el fármaco también será eficaz en este
paciente. Para ello debe averiguar si el fármaco tiene posibilidad de alcanzar el objetivo
terapéutico, y si la forma de administración es conveniente para el paciente. La
conveniencia contribuye a la adhesión del paciente al tratamiento, y por lo tanto a la
efectividad. Las formas de administración y los envases complicados y las condiciones
especiales de almacenamiento pueden constituir obstáculos de gran importancia para
algunos pacientes.
Seguridad
La seguridad de un fármaco para un paciente determinado
depende de las contraindicaciones y de las interacciones
C u a d r o 5: potenciales; éstas pueden ser más frecuentes en ciertos
Factores y g r u p o s grupos de riesgo elevado. Las contraindicaciones vienen
de riesgo elevado determinadas por el mecanismo de acción del fármaco y
las características de cada paciente. Generalmente los
Embarazo
fármacos de un mismo grupo tienen las mismas
Lactancia
contraindicaciones. Algunos pacientes tienen alguna
Infancia
característica que les confiere un riesgo elevado (véase el
Edad avanzada
cuadro 5), y la presencia de otra enfermedad asociada
Insuficiencia renal
también se debe considerar como factor de riesgo. Algunos
Insuficiencia hepática
efectos indeseados sólo son graves en determinados grupos
Historia de alergia
de pacientes, como la somnolencia para los conductores
a medicamentos
de vehículos. Pueden producirse interacciones entre el
Otras enfermedades
fármaco y prácticamente cualquier otro producto que tome
Otros medicamentos
el paciente. Las mejor conocidas son las interacciones con
fármacos de prescripción obligatoria, pero también debe
pensar en los fármacos de venta sin receta que el paciente
pueda estar tomando. También pueden producirse interacciones con alimentos o con
bebidas (sobre todo alcohólicas). Algunos fármacos dan lugar a interacciones químicas
con otros productos y se inactivan (por ejemplo las tetraciclinas con la leche).
Afortunadamente, en la práctica sólo unas pocas interacciones son clínicamente
relevantes.

Compruebe si el fármaco P y su forma farmacéutica son adecuados
(efectivos, seguros) para los pacientes siguientes. Los ejemplos se
discuten más adelante.

Hombre de 45 años asmático. Utiliza inhalador de salbutamol. Hace unas
semanas le diagnosticó una hipertensión esencial (145/100 en varias
ocasiones). Recomendó una dieta con bajo contenido en sal, pero la presión
arterial sigue estando elevada. Decide añadir un fármaco a su tratamiento.
Su medicamento P para el tratamiento de la hipertensión en pacientes de
menos de 50 años es el atenolol, en comprimidos de 50 mg, y la dosis es de
un comprimido al día.
43

Niña de 3 años que llega con un ataque grave de asma probablemente
precipitado por una infección vírica. Tiene mucha dificultad respiratoria
(silbido espiratorio, sin expectoración), poca tos y fiebre de 38,2ºC. La
historia clínica y el examen físico son anodinos. Aparte de infecciones
menores de la infancia, nunca ha estado enferma antes y no toma fármacos.
Su medicamento P para estos casos es un inhalador de salbutamol.

Mujer de 22 años, embarazada desde hace 2 meses. Presenta un gran absceso
en el antebrazo derecho. Concluye que necesitará tratamiento quirúrgico
inmediato, pero mientras tanto desea aliviarle el dolor. Su fármaco P para
el dolor común son los comprimidos de ácido acetilsalicílico.

Niño de 4 años con tos y fiebre de 39,5ºC. El diagnóstico es neumonía.
Uno de sus medicamentos P para el tratamiento de la neumonía es la
tetraciclina, en comprimidos.
Paciente número 13 (hipertensión)

El atenolol es un buen medicamento P para el tratamiento de la hipertensión esencial
en pacientes de menos de 50 años, y es muy conveniente. Sin embargo, al igual que los
demás bloqueadores ß-adrenérgicos, está relativamente contraindicado en caso de
asma. A pesar de que se trata de un bloqueador ß-adrenérgico de tipo selectivo, puede
inducir ataques de asma, sobre todo a dosis altas, porque con ellas la selectividad se
pierde. Si el asma no es muy intenso, el atenolol puede prescribirse, a dosis bajas. En
caso de asma grave probablemente debe prescribir diuréticos; casi cualquiera de las
tiazidas constituye una buena elección.
Paciente número 14 (niña con ataque de asma)

En esta niña es necesario producir un efecto rápidamente, y para ello los comprimidos
actúan con demasiada lentitud. Los inhaladores sólo tienen efecto cuando el paciente
sabe cómo usarlos y si todavía puede respirar suficientemente para poder inhalar. En
caso de ataque grave de asma esto no suele ser posible; además, algunos niños menores
de 5 años pueden tener dificultades con el inhalador. En niños pequeños la inyección
intravenosa puede ser muy difícil. Si no se puede usar inhalador, la mejor alternativa
consiste en administrar salbutamol en inyección subcutánea o intramuscular, que es
fácil y sólo brevemente dolorosa.
Paciente número 15 (absceso)

Esta paciente está embarazada y será operada pronto. En este caso el ácido acetilsalicílico
está contraindicado, porque afecta el mecanismo de la coagulación de la sangre y
además atraviesa la placenta. Debe cambiar a otro fármaco que no interfiera con la
coagulación. El paracetamol constituye una buena elección, y no hay pruebas de que
tenga algún efecto sobre el feto si es administrado durante períodos cortos.
Paciente número 16 (neumonía)

La tetraciclina no constituye una buena elección paran niños menores de 12 años, porque
puede producir coloración de los dientes. Puede interactuar con la leche y un niño
puede tener dificultad para tragar los comprimidos, que son grandes. Por lo tanto
habrá que modificar el fármaco y, si es posible, la forma farmacéutica. El cotrimoxazol
y la amoxicilina constituyen buenas alternativas. Se pueden triturar los comprimidos
o parte de ellos y disolverlos en agua, lo que resulta efectivo en relación al coste si cree
44
que el procedimiento va a ser bien comprendido por los padres.3 También puede
prescribir una forma farmacéutica más cómoda, como jarabe, aunque es más cara.
En todos estos pacientes su medicamento P no era adecuado, y en cada caso tuvo que
cambiar o bien el fármaco o bien su forma farmacéutica, o ambos. El atenolol estaba
contraindicado debido a la presencia de otra enfermedad (asma); un inhalador no era
una forma adecuada de administración porque el niño era demasiado pequeño para
manejarlo; el ácido acetilsalicílico estaba contraindicado porque afecta los mecanismos
de la coagulación y porque la paciente estaba embarazada, y los comprimidos de
tetraciclina estaban contraindicados debido a que pueden producir efectos indeseados
graves en niños pequeños y posibles interacciones con la leche, y además la forma
farmacéutica no era conveniente.
Pa s o 3B: ¿ L a p a u t a de do s i f i ca ci ó n e s tá n d a r es a d e c u a d a p a r a e s te
paciente?
El objetivo de la pauta de dosificación es mantener los niveles plasmáticos del fármaco

dentro del margen terapéutico. Al igual que en el paso anterior, la pauta de dosificación
debe ser efectiva y segura para cada paciente en particular. Existen dos grandes razones
por las que habría que adaptar una pauta de dosificación. Pueden haberse modificado
el nivel del margen terapéutico o la curva de niveles plasmáticos, o bien la pauta de
dosificación puede ser inconveniente para el paciente. Si no está familiarizado con el
concepto de margen terapéutico y con la curva de niveles plasmáticos, lea el Anexo 1.

En cada uno de los casos siguientes, revise si la pauta de dosificación
es adecuada (efectiva, segura) para el paciente. Adapte la dosificación
cuando sea necesario. Los casos se discuten más adelante.
Mujer de 43 años con una historia de diabetes insulinodependiente desde
hace 26 años. Está estabilizada con dos dosis diarias de insulina neutra, de
20 UI y 30 UI. Recientemente se le diagnosticó una hipertensión ligera, y
la dieta y los consejos generales no han sido suficientemente efectivos. Su
fármaco P es el atenolol, a dosis de 50 mg una vez al día.
Hombre de 45 años con cáncer de pulmón terminal. Ha perdido 3 kg en la
última semana. Hasta ahora le ha tratado el dolor con su medicamento P,
que es morfina por vía oral a dosis de 10 mg dos veces al día, con resultado
satisfactorio. Ahora se queja de que el dolor empeora.
Mujer de 50 años con una enfermedad reumática crónica tratada con su
medicamento P, indometacina, a dosis de 25 mg tres veces al día más un
supositorio de 25 mg por la noche. Se queja de dolor a primera hora de la
mañana.
Paciente número 18, otra vez, una semana después
Ha perdido otros 6 kg y tiene el aspecto muy enfermo. Se le estaban dando
15 mg de solución oral de morfina dos veces al día, a la que había respondido
bien. Sin embargo, está muy soñoliento y hay que despertarlo para que
oiga lo que le dice. No tiene dolor.
3
Esta es una manera conveniente y barata de dar el medicamento a un niño pequeño. Sin embargo, no se debe practicar
con los comprimidos especiales, como los recubiertos de azúcar y los preparados de liberación prolongada.
45

Hombre de 73 años. Ha sufrido depresión durante dos años, tras la muerte
de su mujer. Desea prescribirle un antidepresivo. Su medicamento P es la
amitriptilina, a dosis de 25 mg al día inicialmente, seguida de un lento
incremento hasta que el fármaco ejerce efecto (con un máximo de 150 mg
al día).
Modificaciones del margen terapéutico
Fig. 1: Modificaciones del margen Por diversas razones (por ejemplo embarazo, alteración de
terapéutico las funciones orgánicas), cada paciente puede ser diferente
del promedio. Estas diferencias pueden influir sobre la
farmacodinamia y la farmacocinética de su medicamento P.
Una alteración de la farmacodinamia puede afectar el nivel
(posición) o la amplitud del margen terapéutico (véanse la
figura 1 y el Anexo 1). La ventana terapéutica refleja la
sensibilidad del paciente a la acción del fármaco. En ocasiones
tiempo las modificaciones del margen terapéutico son calificadas
como «resistencia» o «hipersusceptibilidad» del paciente. La
única manera de determinar el margen terapéutico en cada
paciente es por pruebas sucesivas, supervisión cuidadosa y
razonamiento lógico.
En el Paciente número 17 (diabetes) es importante tener en cuenta que los bloqueadores

ß-adrenérgicos antagonizan el efecto de la insulina. Esto implica que son necesarias
concentraciones más elevadas de insulina para obtener el mismo efecto: el margen
terapéutico de la insulina se ha desplazado hacia arriba. La curva de concentraciones
plasmáticas ya no se ajusta a la ventana, y se debe incrementar la dosis diaria de insulina.
Los bloqueadores ß-adrenérgicos también pueden enmascarar signos de hipoglucemia.
Por estas dos razones puede decidir pasar a otro grupo farmacológico que no afecte de
manera clínicamente significativa la tolerancia a la glucosa, como por ejemplo un
diurético tiazídico, o bien un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina si el
paciente presenta nefropatía diabética.
El Paciente número 18 (cáncer de pulmón) probablemente ha desarrollado tolerancia

a la morfina, porque antes respondía bien a este fármaco. Con los opiáceos la tolerancia
al efecto analgésico (y también a los efectos indeseados) es frecuente. El margen
terapéutico se ha desplazado hacia arriba y hay que aumentar la dosis, por ejemplo a
15 mg dos veces al día. En los pacientes terminales la absorción y la metabolización de
los fármacos pueden estar tan alteradas que pueden ser necesarias dosis todavía más
elevadas (por ejemplo, de diez veces la dosis normal).
Modificaciones de la curva de niveles plasmáticos

Fig. 2: Caída lenta de la concentración La curva de concentraciones plasmáticas puede ser
plasmática a última hora de la desplazada hacia arriba o hacia abajo; además la
noche en la paciente número 19 concentración puede fluctuar por fuera del margen
terapéutico. Este efecto depende de la farmacocinética en este
paciente en particular.
En la Paciente número 19 (dolor por la noche), la

concentración plasmática de indometacina probablemente se
tiempo situó por debajo de la ventana terapéutica a primera hora de
la mañana (véase la figura 2). Por lo tanto, el objetivo de una
eventual modificación de la pauta de dosificación podría ser
46
Fig. 3: La concentración plasmática incrementar el nivel plasmático en este momento. Puede

asciende por encima recomendar que tome la dosis nocturna más tarde, o que se
del margen terapéutico en ponga el despertador por la noche para tomar un comprimido
el paciente número 18
adicional. También puede aumentar la dosis del supositorio
nocturno a 50 o incluso 100 mg, y disminuir la del primer
comprimido de la mañana a 12,5 mg.
La segunda visita al Paciente número 18 (cáncer de pulmón)

le plantea un problema complicado. Probablemente ha sido
tiempo
sobredosificado, porque su capacidad de metabolización está
alterada por el cáncer terminal, lo que disminuye la capacidad
de eliminación del fármaco y alarga su semivida biológica.
Además, el volumen de distribución de su organismo está
reducido debido a la emaciación. Por lo tanto probablemente
la curva de niveles plasmáticos se ha situado por encima del
margen, lo que podría implicar reducir la dosis diaria.
C u a dr o 6:
Recuérdese que se necesitan unas cuatro veces la semivida
Relaciones entre los
biológica para reducir la concentración plasmática a una
procesos A D M E y l a
nueva meseta. Si desea acelerar este proceso, puede detener
concentración
la administración de morfina durante un día, después de lo
plasmática
cual puede recomenzar con la nueva dosis. Se trata de un
La curva de concentraciones proceso inverso al de las dosis iniciales.
plasmáticas descenderá si:
La Absorción es limitada Hay cuatro factores determinantes del curso de la curva de
La Distribución es mayor concentraciones plasmáticas, generalmente llamados ADME:
La Metabolización es más Absorción, Distribución, Metabolización y Excreción. Siempre
rápida tiene que comprobar si los factores ADME de su paciente son
La Excreción es más rápida diferentes de los de los pacientes promedio. Si lo son, debe
determinar cuál será el efecto de la alteración sobre la curva
La curva de concentraciones de niveles plasmáticos. Cualquier modificación de uno de los
plasmáticas ascenderá si: factores ADME influye sobre la curva de concentraciones
La Absorción es más plasmáticas (véase el cuadro 6).
completa
La Distribución es menor
¿Cómo definir la posición de la curva de niveles plasmáticos
La Metabolización es más
en un paciente determinado? La concentración plasmática del
lenta
fármaco puede ser determinada en el laboratorio, pero en
La Excreción es más lenta
muchas situaciones esto no es posible o es caro. Más
importante todavía, cada determinación representa sólo un
punto de la curva de concentraciones plasmáticas y es difícil
interpretarla sin formación y experiencia especializadas. Más
determinaciones pueden resultar caras y producir ansiedad
en el paciente, sobre todo en pacientes ambulatorios. Es más
sencillo buscar signos clínicos de efectos tóxicos. Éstos son a
Fig. 4: Margen desplazado hacia abajo y
curva desplazada hacia arriba en
menudo fáciles de detectar a través de la historia clínica y del
el paciente número 20 examen clínico.
Modificaciones del margen terapéutico y de la curva de

niveles plasmáticos
También es posible que ocurran cambios simultáneamente
en el margen terapéutico y en la curva de concentraciones
tiempo plasmáticas, tal como ilustra el caso del Paciente número 20
(depresión) (véase la figura 4). Las personas de edad
avanzada constituyen una de las varias categorías de
47
pacientes de riesgo elevado. Para los ancianos se suele recomendar una reducción de
la dosis de antidepresivos a la mitad de la del adulto joven, por dos razones. En primer
lugar, en el anciano el margen terapéutico de los antidepresivos se desplaza hacia
abajo (basta con una concentración plasmática más baja). Con una dosis plena de un
adulto joven la curva de concentraciones plasmáticas puede ascender y situarse por
encima del margen terapéutico, lo que da lugar a efectos indeseados, sobre todo
atropínicos y cardíacos. En segundo lugar, en el anciano la metabolización y la
depuración renal del fármaco y de sus metabolitos activos pueden estar reducidas, lo
que también da lugar a un incremento de los niveles plasmáticos. Por lo tanto, si
prescribe la dosis habitual del adulto a este paciente, le expondrá a efectos indeseados
innecesarios y posiblemente lesivos.
Conveniencia
Una pauta de dosificación tiene que ser conveniente. Cuanto más compleja es, menos
conveniente resulta. Así por ejemplo, dos comprimidos una vez al día resultan mucho
más convenientes que medio comprimido cuatro veces al día. Las pautas de dosificación
complejas disminuyen la adhesión del paciente al tratamiento, sobre todo cuando se
usa más de un fármaco, y por lo tanto disminuyen la efectividad. Trate de ajustar la
pauta de dosificación a otras pautas del paciente.
En los pacientes números 17 a 20 la pauta de dosificación estándar de su medicamento

P no era adecuada. Si no la adaptara, el tratamiento con el medicamento P sería menos
efectivo o causaría más efectos indeseados. Puede evitar este problema si vigila
cuidadosamente la conveniencia de la pauta de dosificación estándar antes de escribir
la prescripción. Puede tener que modificar la pauta, o cambiar a un medicamento P
completamente diferente.
Cómo adaptar una pauta de dosificación
Fig. 5: Relación entre la frecuencia y las Existen tres maneras de restaurar la correspondencia entre la
fluctuaciones de la concentración curva y el margen terapéutico: modificar la dosis, modificar
plasmática la frecuencia de administración o ambas a la vez. Modificar
la dosis no tiene las mismas consecuencias que modificar la
frecuencia. La dosis diaria determina la concentración
plasmática media, mientras que la frecuencia de
administración define las fluctuaciones de los niveles
plasmáticos. Así por ejemplo, 200 mg dos veces al día darán
tiempo
lugar a la misma concentración plasmática media que 100
mg cuatro veces al día, pero con mayores fluctuaciones de
las concentraciones plasmáticas en el primer caso. La
fluctuación mínima se obtendría si se administraran los 400
mg repartidos en 24 horas mediante una perfusión
intravenosa continua (véase la figura 5).
Generalmente es fácil disminuir la dosis diaria. Puede reducir el número de

comprimidos o dividirlos en mitades. No se fíe de los antibióticos, porque algunos
pueden necesitar concentraciones plasmáticas máximas elevadas para ser efectivos.
En este caso debe reducir la frecuencia, pero no la dosis.
Incrementar la dosis diaria es un poco más complicado. Doblar la dosis a la vez que se
mantiene la frecuencia de administración no sólo da lugar a una duplicación de la
concentración plasmática media, sino que además aumenta las fluctuaciones a ambos
lados de la curva. Con los fármacos con margen terapéutico estrecho la curva puede
48
pasar a fluctuar por fuera del margen terapéutico. La manera más segura de evitar
que esto ocurra es incrementar la frecuencia de la administración. Sin embargo, hay
pocos pacientes a los que les guste tomar medicamentos 12 veces al día, y hay que
encontrar un compromiso que mantenga la adhesión al tratamiento. Después de
modificar la dosis diaria, debe multiplicarse por cuatro la semivida biológica para
alcanzar el nuevo nivel plasmático. En el cuadro 7 se indican los fármacos con los que
es recomendable comenzar el tratamiento con una pauta de dosificación lentamente
creciente.
C u a dr o 7: Fármacos p a r a los qu e es r e co m e n da bl e i n cr e m e n ta r l a
do s i s l e n t a m e n t e
F Antidepresivos tricíclicos (efectos anticolinérgicos)

F Algunos antiepilépticos (carbamacepina, ácido valproico)
F Antiparkinsonianos que actúan sobre la levodopa
F Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina en pacientes que toman
diuréticos simultáneamente
F Bloqueadores adrenérgicos en el tratamiento de la hipertensión (hipotensión
ortostática)
F Algunos tratamientos hormonales (corticoides, levotiroxina)
F Sales de oro en la artritis reumatoide
F Mezclas para tratamientos desensibilizantes
F Analgésicos opiáceos en el cáncer
P a s o 3C: ¿ L a d u r a c i ó n e s t á n d a r d e l t r a t a m i e n t o es a d e c u a d a p a r a e s t e
paciente?
Es común prescribir una dosis excesiva de fármaco durante un período demasiado

prolongado, pero también es frecuente prescribir una dosis insuficiente durante un
período también demasiado breve. En un estudio se observó que alrededor de un 10%
de los pacientes tratados con benzodiacepinas las habían estado tomando durante un
año o más. Otro estudio mostró que un 16% de los pacientes ambulatorios con cáncer
todavía sufría dolor porque su médico temía prescribir morfina durante períodos
prolongados. Confundieron la tolerancia con la adicción. La duración del tratamiento
y las dosis de los fármacos prescritos también deben ser efectivas para cada paciente
en particular.
La prescripción excesiva da lugar a muchos efectos indeseados. El paciente recibe un

tratamiento innecesario, o bien los fármacos pueden perder parte de su potencia.
Pueden ocurrir efectos indeseados innecesarios. La cantidad disponible puede favorecer
que el paciente se intoxique. El fármaco puede producir dependencia. Algunos
medicamentos que hay que reconstituir antes de su empleo, como gotas oculares o
jarabes de antibióticos, se pueden contaminar. Puede ser muy incómodo para el paciente
tomar tantos fármacos. Por último, y no menos importante, se despilfarran recursos
valiosos y a menudo escasos.
49
La infraprescripción es también preocupante. El tratamiento no es efectivo, y puede

ser necesario dar un tratamiento más agresivo o más caro más adelante. La profilaxis
puede ser ineficaz, con lo que puede aparecer una enfermedad grave, como el
paludismo. Para muchos pacientes puede ser incómodo volver para ser tratados de
nuevo. El dinero gastado en tratamientos ineficaces es dinero perdido.

Para cada uno de los casos siguientes, compruebe si la duración del
tratamiento y la cantidad total de fármaco son adecuadas (efectivas,
seguras). En todos los casos puede suponer que los fármacos citados
son sus medicamentos P.

Mujer de 56 años, a la que se diagnostica depresión por primera vez. Se le
prescribe amitriptilina, a dosis de 25 mg una vez al día por la noche, y se
prescriben 30 comprimidos.
Niño de 6 años con giardiasis y diarrea persistente. Se prescribe
metronidazol en suspensión oral de 200 mg/5 ml, a dosis de 5 ml tres veces
al día, y se prescriben 105 ml.
Hombre de 18 años con tos seca después de un resfriado. Se prescribe un
comprimido de 30 mg de codeína tres veces al día, y se prescriben 60
comprimidos.
Mujer de 62 años con angina de pecho, en lista de espera para ser remitida
a un especialista. Se prescribe trinitrato de glicerilo, en comprimidos de
administración sublingual de 5 mg cuando sean necesarios, y se prescriben
60 comprimidos.
Hombre de 44 años con insomnio que solicita una repetición de su receta
de 5 mg de diacepam, del que toma un comprimido de 5 mg por la noche, y
se prescriben 60 comprimidos.
Niña de 15 años que necesita profilaxis antipalúdica para un viaje de dos
semanas a Ghana. Se prescribe un comprimido de 250 mg de mefloquina
una vez por semana, y se prescriben 7 comprimidos; se le recomienda
comenzar a tomarla una semana antes de la partida y continuar durante
cuatro semanas después de la vuelta.

Niño de 14 años con conjuntivitis aguda. Se prescriben gotas oftálmicas
de tetraciclina al 0,5%, 1 gota cada hora durante los tres primeros días y
luego 2 gotas cada 6 h, y se prescriben 10 ml.
Mujer de 24 años. Se siente débil y parece un poco anémica. No se dispone
de determinación de hemoglobina. Se prescribe 1 comprimido de sulfato
ferroso tres veces al día, y se prescriben 30 comprimidos.
50
Paciente número 21 (depresión)

Probablemente una dosis de 25 mg al día es insuficiente para tratar la depresión. Aunque
puede comenzar con esta dosis baja durante unos días o una semana, sobre todo para
que se acostumbre a los efectos indeseados del fármaco, finalmente puede necesitar
100-150 mg al día. Con 30 comprimidos la cantidad prescrita es suficiente para un mes
de tratamiento, si la dosis no se modifica a lo largo de este período. Pero ¿es segura? Al
comienzo del tratamiento el efecto terapéutico y los efectos indeseados no se pueden
prever. Y si el tratamiento tiene que ser detenido, el resto del medicamento prescrito se
va a tener que tirar. También se debe considerar el riesgo de suicidio: los pacientes
depresivos tienen mayor tendencia a suicidarse en los estadíos iniciales del tratamiento,
cuando comienzan a mejorar en parte por los efectos del fármaco, pero todavía están
deprimidos. Por estas razones, prescribir 30 comprimidos no es adecuado. Sería mejor
comenzar con 10 comprimidos para la primera semana. Si reacciona bien habrá que
aumentar la dosis.
Paciente número 22 (giardiasis)

En la mayoría de las infecciones es necesario un tiempo para erradicar los gérmenes, y
los tratamientos cortos pueden no ser eficaces. Sin embargo, tras un tratamiento
prolongado los gérmenes pueden desarrollar resistencia y se registran más efectos
indeseados. En este paciente el tratamiento es efectivo y seguro. La giardiasis con diarrea
persistente debe ser tratada durante una semana, y 105 ml es una cantidad exactamente
suficiente para esta duración. Probablemente es incluso demasiado exacta. La mayoría
de los farmacéuticos no quieren dispensar cantidades como 105 ml o 49 comprimidos,
y prefieren cifras redondeadas, como 100 ml o 50 comprimidos, porque los cálculos
son más fáciles y generalmente los medicamentos son almacenados y empaquetados
en estas cantidades.
Paciente número 23 (tos seca)

A este paciente se le prescribe una cantidad excesiva de comprimidos. La tos seca
persistente impide la cicatrización del tejido bronquial irritado. Dado que el tejido se
puede regenerar en tres días, la tos deberá ser suprimida como máximo durante 5
días, de modo que basta con 10 a 15 comprimidos. Aunque una cantidad mayor no
dañará al paciente, es innecesaria, no es conveniente y constituye un despilfarro. De
hecho, muchos prescriptores argumentarían que no es necesario ningún fármaco en
absoluto (véase la pág. 8).
Paciente número 24 (angina)

Para esta paciente la cantidad prescrita es excesiva. No usará los 60 comprimidos antes
de su cita con el especialista. Y ¿recuerda que el fármaco es volátil? Al cabo de un
cierto tiempo los comprimidos no usados ya no serán efectivos.
Paciente número 25 (insomnio)

La repetición de la receta de diacepam para el paciente número 25 es preocupante. De
golpe se acuerda de que ya vino hace poco a pedir una renovación similar, y consulta
la historia clínica. ¡Fue hace dos semanas! Un examen más detallado le confirma que
viene tomando diacepam cuatro veces al día en los últimos tres años. Este tratamiento
ha sido caro, probablemente inefectivo y ha dado lugar a una intensa dependencia.
Debe hablar con el paciente en la próxima visita y discutir con él cómo puede dejar el
fármaco de manera gradual.
51
C apítulo 12
Cómo mantenerse i n fo r m a d o sobre

los m e di c amen tos
Los conocimientos y las ideas sobre los medicamentos cambian constantemente. Se
introducen nuevos fármacos en el mercado y la experiencia con los anteriormente
disponibles se amplía. Los efectos indeseados de los medicamentos ya disponibles se
conocen cada vez mejor y se establecen nuevas indicaciones y maneras de usarlos. En
general, un médico debe conocer las novedades farmacológicas, hasta tal punto que,
en muchos países, si un medicamento produce una enfermedad que el médico pudo
haber conocido y prevenido, los tribunales considerarían responsable a este último.
La falta de conocimiento no exime de esta obligación.
¿Cómo puede mantenerse al día? Este problema se puede resolver de la manera

habitual: hacer un inventario de los tipos de información; comparar sus ventajas e
inconvenientes y elegir su(s) propia(s) fuente(s) de información.
Hacer un i n ven tari o de l as fuentes de i n f ormaci ón di s pon i bl es
Existen numerosas fuentes de información sobre medicamentos, desde bases de datos

internacionales, revistas y manuales de referencia, a centros de información nacionales
o regionales y formularios y boletines locales. En el Anexo 2 se da una lista de referencias
esenciales. Algunas fuentes son comerciales e independientes y otras son no comerciales.
La información puede darse en forma oral o escrita, en cinta o en vídeo, en conexión a
través de ordenador o en CD-ROM, leíble con ordenador personal.
Manuales de referencia
Los manuales de referencia pueden ser de farmacología general o farmacología clínica,
o estar especializados en un campo concreto. Ejemplos de buenos manuales son Las
bases farmacológicas de la terapéutica de Goodman y Gilman y Farmacología clínica de
Bennett y Lawrence (véase el Anexo 2). Un criterio importante para elegir un manual
de farmacología es la frecuencia de las nuevas ediciones. Sólo las publicaciones que
son revisadas cada dos a cinco años pueden dar información puesta al día.
The Extra Pharmacopoeia de Martindale es un excelente manual de referencia que contiene

información detallada sobre la mayoría de los fármacos. Sin embargo, no distingue
entre fármacos esenciales y los que no lo son y no contiene información terapéutica
comparativa. El libro Drug treatment de Avery es más especializado, y es adecuado
para prescriptores con un interés especial por la farmacología clínica.
Otro ejemplo de manual especializado es el Meyler’s side effects of drugs, que anualmente
da información detallada y puesta al día sobre efectos indeseados de los medicamentos
identificados en todo el mundo. Sin embargo es caro. Hay también textos excelentes
más especializados, por ejemplo en psicofármacos o en grupos especiales de riesgo,
como uso de medicamentos durante la lactancia, en pediatría o en geriatría.
72
Capítulo 12 Cómo mantenerse informado sobre los medicamentos
Compendios y catálogos comerciales

En muchos países hay publicaciones que incluyen los medicamentos comercializados.
Estos compendios varían en su organización y objetivo, pero generalmente incluyen
nombres genéricos y nombres comerciales, la composición química, indicaciones y
contraindicaciones clínicas, advertencias, precauciones e interacciones, efectos
indeseados y recomendaciones sobre la manera de administrarlos y su dosificación.
Algunos reproducen la información oficial de la ficha técnica de cada producto,
aprobada por las autoridades sanitarias locales.
Los compendios de medicamentos de origen comercial tienen otros inconvenientes.

Los medicamentos incluidos no son todos los disponibles, y generalmente no incluyen
valoraciones comparativas entre medicamentos análogos.
También hay, sin embargo, compendios completos y objetivos en los que se incluyen
evaluaciones comparadas e incluso se dan criterios de elección entre los miembros de
un mismo grupo. Algunos ejemplos son la United States Pharmacopoeia Dispensing
Information (USP DI), que no es gratuita, y el British National Formulary (BNF), que es
gratuito para los prescriptores británicos; éste incluye información sobre coste, que no
se encuentra en la mayoría de los demás compendios. El valor de ambas publicaciones
es potenciado por el hecho de que son revisadas con frecuencia. De hecho, salen nuevas
ediciones con tanta frecuencia que las ya superadas pueden encontrarse a muy bajo
coste o incluso gratis, y siguen siendo útiles durante cierto tiempo.
Listas de medicamentos esenciales y recomendaciones terapéuticas nacionales

En muchos países en desarrollo hay una lista nacional de medicamentos esenciales.
Generalmente incluye los medicamentos seleccionados para cada nivel asistencial
(puestos de salud, centros de salud, hospitales locales y hospitales de referencia). Se
basa en un consenso sobre el tratamiento de elección para las enfermedades y problemas
más frecuentes, y describe la variedad de medicamentos disponibles para el prescriptor.
Si no hay una lista nacional de medicamentos esenciales, puede consultar la lista modelo
de la OMS (véase el Anexo 2). También puede que haya recomendaciones terapéuticas
nacionales, en las que se incluye la información clínica más importante para el
prescriptor (tratamiento de elección, pauta de dosificación recomendada, efectos
indeseados, contraindicaciones, fármacos alternativos, etc.). Debe comprobar si en su
país existen estas recomendaciones, e intentar conseguir la versión más reciente.
Formularios
Los formularios contienen una lista de medicamentos, junto con información sobre
cada uno. Pueden ser nacionales, regionales o institucionales. Generalmente son
preparados por comités farmacoterapéuticos e incluyen los medicamentos que han
sido aprobados para su empleo en aquel país, región o institución. En muchos países
también se han preparado formularios de medicamentos para mutuas u obras sociales,
en los que se incluyen los medicamentos financiados. Generalmente los formularios
son orientados al medicamento. Son más útiles si contienen comparaciones entre
fármacos, evaluaciones e información sobre costes, y a menudo este no es el caso.
Boletines sobre medicamentos

Estas publicaciones promueven el uso razonado de los medicamentos y aparecen a
intervalos frecuentes, pudiendo ser desde semanales hasta cuatrimestrales. Los
boletines independientes, es decir no financiados por laboratorios farmacéuticos, dan
73
valoraciones imparciales de medicamentos y recomendaciones prácticas basadas en

las comparaciones entre las distintas alternativas terapéuticas.
Los boletines pueden ser una fuente de información de gran importancia para ayudar
a los prescriptores a determinar los méritos relativos de los nuevos fármacos y para
mantenerse al día. Los boletines sobre medicamentos pueden ser financiados por
organismos oficiales, sociedades o corporaciones profesionales, departamentos
universitarios, fundaciones filantrópicas u organizaciones de consumidores. Se publican
en muchos países, a menudo son gratuitos y son muy respetados porque dan
información no sesgada. Algunos ejemplos en inglés son Drug and Therapeutics Bulletin
(Reino Unido), Medical Letter (Estados Unidos) y Australian Prescriber (Australia). En
francés es excelente Prescrire, aunque se trata más bien de una revista y no es gratuita.
La Organización Panamericana de la Salud distribuye regularmente la traducción al
castellano de Drug and Therapeutics Bulletin y de Medical Letter. ISDB (International
Society of Drugs Bulletins, PO Box 459, 75527 Paris Cedex 11, Francia).
Un número creciente de países está editando boletines nacionales. Su principal ventaja

es que pueden seleccionar los temas de relevancia para cada país en el idioma local.
Revistas médicas
Algunas revistas médicas, como The Lancet, The New England Journal of Medicine o el
British Medical Journal son generales; otras son más especializadas. En la mayoría de
los países existen equivalentes nacionales. Ambos tipos de revistas contienen mucha
información relevante para el prescriptor. Las revistas médicas publican regularmente
artículos de revisión sobre cuestiones de terapéutica. Las revistas especializadas
incluyen información más detallada sobre el tratamiento farmacológico de
enfermedades específicas.
Las buenas revistas médicas están sometidas a «revisión por pares», es decir que todos
los artículos que publican son enviados a un experto para que los revise antes de ser
aceptados para su publicación. Generalmente puede comprobar si las revistas cumplen
este importante criterio leyendo las instrucciones que publican para la presentación
de artículos.
Algunas revistas no son independientes. Suelen presentarse en papel couché y a

menudo presentan la información en un formato fácilmente digerible. Sus principales
características son que son gratuitas, contienen más anuncios que texto, no son
publicadas por organizaciones profesionales, no publican trabajos originales, están
sujetas a revisión por pares de manera variable, y son deficientes en la publicación de
editoriales críticos y correspondencia. En los países más desarrollados son presentadas
al médico como «una manera de ganar tiempo». En realidad leerlas constituye una
pérdida de tiempo. Sea también cauto con los suplementos de revistas; casi siempre
contienen informes de conferencias financiadas por algún laboratorio; en realidad puede
que la totalidad del suplemento esté financiada por esta fuente.
En consecuencia, no presuponga que por el hecho de que un artículo de revisión o uno

de investigación aparezca editado ya es necesariamente de buena calidad científica.
Se publican miles de revistas «médicas», con una calidad enormemente variable. Sólo
una proporción relativamente reducida publica artículos validados científicamente y
revisados por pares. Si tiene dudas sobre la validez científica de una revista, mire
74
quien la financia, consulte a colegas mayores y compruebe si está incluida en Index

Medicus, un repertorio que cubre todas las revistas de prestigio.
Información oral
Otra manera de mantenerse al día consiste en usar los conocimientos aprendidos de
los especialistas, colegas, farmacéuticos o farmacólogos, de manera informal o más
estructurada, a través de la participación en cursos de postgrado o en comités
farmacoterapéuticos. Los comités farmacoterapéuticos extrahospitalarios están
típicamente formados por médicos generales y uno o más farmacéuticos. En medio
hospitalario pueden formar parte de ellos diversos especialistas, un farmacólogo clínico
y un farmacéutico. Estos comités se reúnen a intervalos regulares para discutir
cuestiones relacionadas con los tratamientos farmacológicos. En algunos casos deciden
el contenido de formularios locales y hacen un seguimiento del uso de los
medicamentos. Utilizar a un especialista clínico como fuente principal de conocimientos
puede no ser ideal cuando se trabaja en atención primaria. En muchos casos los
conocimientos de los especialistas pueden no ser aplicables a sus pacientes en la práctica.
Algunos de los medios diagnósticos o de los fármacos más sofisticados que usan pueden
no estar disponibles, ni tan siquiera ser necesarios, en atención primaria.
Centros de información sobre medicamentos

En algunos países hay centros de información sobre medicamentos, que a menudo
están ligados a centros de información toxicológica. Los profesionales sanitarios, y en
ocasiones los usuarios, pueden llamar y obtener ayuda en cuestiones relativas al uso
de medicamentos, intoxicaciones, etc. La informática moderna, como los ordenadores
conectados entre sí y el CD-ROM, y más recientemente Internet, han mejorado de
manera espectacular el acceso a grandes cantidades de datos. Muchas bases de datos
de referencia de gran tamaño, como la de la Farmacopea de Martindale o el Meyler’s
Side Effects of Drugs, son ahora directamente accesibles a través de Internet. Cuando
los centros de información de medicamentos son dirigidos por los servicios
farmacéuticos del ministerio de salud, la información suele ser orientada a
medicamentos. Los centros localizados en hospitales docentes o en universidades
pueden dar información más orientada a los problemas de la clínica.
Información electrónica
Se han desarrollado también sistemas de información electrónica en los que se almacena
información sobre los perfiles de medicación de los pacientes del centro
correspondiente. Algunos de estos sistemas son muy sofisticados e incluyen módulos
que identifican interacciones y contraindicaciones. Algunos sistemas incluyen un
formulario para cada diagnóstico y le proponen al prescriptor diversos fármacos
indicados en aquella situación concreta entre los cuales elegir, con información sobre
la pauta de dosificación y la dosis. El prescriptor también puede almacenar su propio
formulario en el ordenador. Si lo hace, necesitará ponerlo al día periódicamente con la
ayuda de las fuentes de información descritas en este capítulo. En muchas regiones
del mundo los prescriptores no tendrán recursos para acceder al hardware y el software
necesarios para aplicar estas tecnologías. En los países en los que es fácilmente accesible
puede constituir una contribución útil a la práctica de la prescripción. Sin embargo,
estos sistemas no pueden sustituir la elección del prescriptor informado, diseñada
para cubrir las necesidades de cada paciente.
75
Fuentes de información producidas por los

laboratorios farmacéuticos
La información procedente de la industria

farmacéutica es fácilmente accesible a través de
todos los tipos de comunicación: verbal, escrita y
electrónica. Los presupuestos de promoción de los
laboratorios son grandes y la información que
producen es invariablemente atractiva y fácil de
digerir. Sin embargo, las fuentes comerciales de
información a menudo sólo insisten en los aspectos
positivos de los fármacos y pasan por alto o dan
poca importancia a los aspectos negativos. Esto no
debe sorprender a nadie, ya que el principal
objetivo de esta información es promover las ventas
de un determinado producto. La información de
origen comercial suele estar diseñada a medida de
la situación específica de cada prescriptor. Así por
ejemplo, la información sobre un antinauseoso
dada a un ginecólogo de un hospital universitario
puede ser distinta de la que se da a un médico
general en medio rural.
Generalmente la industria farmacéutica emplea diversos medios de comunicación para

diseminar su información: visitadores médicos (representantes), casetas en reuniones
profesionales, anuncios en revistas médicas y envíos por correo.
Desde el punto de vista de los laboratorios, los visitadores médicos suelen ser muy
efectivos en la promoción del consumo de productos farmacéuticos, mucho más que
los anuncios enviados por correo. A menudo en los países más desarrollados más de
un 50% del presupuesto de promoción de las compañías farmacéuticas se gasta en
visitadores médicos. Los estudios realizados en varios países han demostrado que
más de un 90% de los médicos son visitados por representantes, y una proporción
importante confía mucho en ellos como fuente de información sobre terapéutica. Sin
embargo, las publicaciones sobre esta cuestión también demuestran que cuanto más
confían los médicos en las fuentes de información comerciales, menos adecuada es su
prescripción.
Para decidir si va a usar los servicios de los visitadores médicos para ponerse al día en
farmacología, debería comparar los beneficios potenciales con los beneficios que se
derivarían de dedicar el mismo tiempo a leer información objetiva comparativa.
Si decide aceptar el encuentro con un visitador médico, hay maneras de optimizar el

tiempo que le dedica. Tome la dirección de la conversación desde el principio, de modo
que pueda obtener la información que necesita sobre el fármaco, incluido su coste. Si
en su país hay un sistema de seguridad social, compruebe si el medicamento está
financiado. Al inicio de la visita pídale al representante que le entregue una copia de la
ficha técnica del fármaco presentado aprobada oficialmente por el Ministerio de Salud
y durante la presentación compare las afirmaciones verbales con las del texto oficial.
En particular, examine los efectos indeseados y contraindicaciones. Esta orientación
también le ayudará a memorizar información clave sobre el medicamento.
76
Pida siempre copias de las publicaciones referenciadas sobre eficacia y seguridad. Antes
de leerlas, examine también la calidad de las revistas en las que han sido publicadas,
lo que constituirá ya un fuerte indicador de la calidad del estudio. Debe saber que la
mayoría de los fármacos de reciente comercialización no constituyen verdaderas
innovaciones terapéuticas, sino que son lo que se llama fármacos «yo también». En
otras palabras, su estructura química y su acción farmacológica se parecen mucho a
las de otros productos comercializados. Las diferencias más importantes suelen ser las
de precio, de modo que los medicamentos más recientes son más caros. Recibir a
visitadores médicos puede ser útil para conocer las novedades, pero su información
debe ser siempre comprobada y comparada con la de fuentes imparciales y
comparativas.
La información sobre medicamentos de origen comercial también se da en forma de

noticia o de artículos científicos en revistas especializadas. La industria farmacéutica
es también un importante patrocinador de conferencias y simposios científicos. No
siempre está clara la línea de separación entre la información objetiva y la promocional.
En muchos países y asociaciones profesionales se están estableciendo regulaciones
para controlar estrechamente la promoción de medicamentos con el fin de afrontar
este problema. En la actualidad algunas revistas solicitan que en el artículo se mencionen
las ayudas recibidas de la industria farmacéutica.
Tal como se ha mencionado anteriormente y tal como demuestran diversos estudios,

usar sólo información de origen comercial no constituye una buena práctica para
mantenerse al día. Aunque pueda parecer que se trata de una manera fácil de reunir
información, esta fuente suele estar sesgada en favor de ciertos productos, y da lugar
a prescripción irracional. Esto es particularmente cierto en los países en los que las
regulaciones son débiles, porque en ellos puede haber más medicamentos de eficacia
dudosa o simplemente irracionales y la publicidad no es adecuadamente controlada.
La OMS ha publicado los Criterios éticos para la promoción de medicamentos, que son
unas recomendaciones generales sobre las actividades de promoción. La Federación
Internacional de la Industria del Medicamento también tiene un código de prácticas
comerciales farmacéuticas. En varios países existen además directrices nacionales sobre
esta cuestión. La mayoría de estos documentos especifican que la información
promocional debe ser precisa, completa y de buen gusto. Comparar unos cuantos
anuncios con los criterios nacionales o globales constituye un buen ejercicio. La mayoría
de las directrices también abordan la cuestión de la entrega de muestras y regalos, la
participación en reuniones de promoción y ensayos clínicos, etc.
Si utiliza información de origen comercial siga estas reglas básicas. En primer lugar,
mire otra información aparte de la de los anuncios. En segundo lugar, mire o solicite
las citas bibliográficas y examine su calidad. Sólo debe tomarse en serio las publicaciones
en revistas médicas bien establecidas con revisión por pares. Luego examine la calidad
del método de investigación sobre el que se basan las conclusiones. En tercer lugar,
compruebe lo que saben sus colegas, y sobre todo un especialista en la materia, sobre
el nuevo fármaco. Finalmente, obtenga siempre información de fuentes no sesgadas
antes de usar realmente el nuevo fármaco. No comience usando muestras gratuitas en
unos cuantos pacientes o familiares y no base sus conclusiones en los resultados de
tratar a unos pocos pacientes.
77
El egi r en tre l as fuentes de i n f ormaci ón
Se han descrito las ventajas y desventajas de cada fuente de información. Las posibles
fuentes de información a su alcance variarán según el país y según su situación personal.
Ahora debe decidir qué es lo mejor para mantenerse al día, mediante la elaboración de
una lista de todos los recursos posibles a los que tiene acceso. Intente encontrar por lo
menos una de cada una de estas fuentes: (1) revistas médicas, (2) boletines de
información sobre medicamentos, (3) manuales de farmacología o de clínica y (4)
comités farmacoterapéuticos, especialistas o un curso de postgrado.
Aunque la principal fuente de información para la prescripción en la práctica habitual

será su formulario personal, en ocasiones tendrá que afrontar un problema difícil que
necesitará una fuente de información adicional. Esta puede ser un libro de farmacología
o de medicina, un boletín de información terapéutica, expertos (farmacólogo clínico,
especialista, colegas), un compendio o un formulario.
Las limitaciones de las fuentes de información comerciales han sido claramente

descritas. Si, sin embargo, decide que pueden ayudarle, siga las reglas generales
indicadas anteriormente. Pero no use la información comercial aisladamente respecto
a otras fuentes más objetivas.
Lectura eficiente
Artículos
Muchos prescriptores no pueden leer todo lo que quisieran. Las razones son falta de
tiempo y –en los países más desarrollados– la gran cantidad de papel que reciben. Es
aconsejable adoptar una estrategia para usar el tiempo de la manera más eficiente
posible.
Cuando lea revistas clínicas puede ahorrar tiempo si comienza por identificar los
artículos que vale la pena leer, con los pasos siguientes:
1. Mire el título, para decidir si le parece interesante o útil. Si no, pase al artículo
siguiente.
2. Revise los autores. El lector experimentado conocerá a muchos autores, y sabrá si
suelen dar información valiosa o no. Si no, rechace el artículo. Si los autores le son
desconocidos, concédales el beneficio de la duda.
3. Lea el resumen. La principal cuestión consiste en saber si la conclusión le interesa.
Si no, rechace el artículo.
4. Considere el contexto para ver si se parece a su situación, y decida si la conclusión
puede ser aplicable a su trabajo. Así por ejemplo, la conclusión de una investigación
llevada a cabo en un hospital puede no ser relevante para la atención primaria. Si el
contexto difiere demasiado del suyo, rechace el artículo.
5. Examine la sección sobre material (o pacientes) y métodos. Sólo podrá decidir si
las conclusiones son válidas si conoce y acepta el método de investigación.
6. Compruebe las citas bibliográficas. Si conoce el tema probablemente podrá juzgar
si los autores han incluido las referencias clave en este campo. Si no las encuentra,
sea prudente.
78
Ensayos clínicos
No es objetivo de este libro revisar con detalle la manera de valorar los artículos que
describen ensayos clínicos, pero a continuación se dan algunos principios generales.
En términos generales, sólo los ensayos clínicos con distribución aleatoria dan
información válida sobre la efectividad de un tratamiento. Las conclusiones obtenidas
con otros estudios o diseños pueden estar sesgadas.
En segundo lugar, una descripción completa de un ensayo clínico debe incluir (1) los
pacientes incluidos en el ensayo, con su número, edad, sexo, criterios de inclusión y
exclusión; (2) administración de los fármacos: dosis, vía, frecuencia, controles sobre
adhesión al tratamiento, duración; (3) métodos de recolección de datos y valoración
de los efectos terapéuticos, y (4) una descripción de las pruebas estadísticas y medidas
aplicadas para evitar los sesgos.
Finalmente, debe examinar la relevancia clínica de la conclusión, y no sólo la

significación estadística. Muchas diferencias estadísticamente significativas son
demasiado pequeñas para ser clínicamente relevantes.
A veces diferentes fuentes de información presentan resultados contradictorios. Si tiene

dudas, examine primero los métodos, porque diferentes métodos pueden dar resultados
diferentes. Después examine la población estudiada, para ver cuál es la que más se
parece a la que le interesa. Si le queda alguna duda, es mejor esperar y posponer la
decisión sobre la elección de su medicamento P hasta que disponga de más pruebas.
Conclusión
En los países más desarrollados a un prescriptor no le debe ser demasiado difícil
mantenerse al día; en otros sitios puede ser más que difícil acceder a fuentes
independientes de información farmacológica. Pero independientemente del sitio
donde vive y trabaja, es importante que desarrolle una estrategia que le permita el
máximo acceso a la información clave que necesita para obtener el mejor beneficio
posible de los medicamentos que prescribe. Tenga cuidado con las limitaciones de
algunos tipos de información, y emplee su tiempo en consultar la información que
vale la pena.
79
80
Anexos
A nexos
A n e x o 1: página
Bases de la farmacología para la práctica diaria .............................................. 83
Anexo 2:
Bibliografía esencial ............................................................................................. 89
Anexo 3:
Cómo dar instrucciones sobre el uso de algunas
formas de administración .................................................................................... 93
Anexo 4:
Uso de inyecciones ............................................................................................... 107
81
82
Anexo 1
A nexo 1
B a s e s d e la f a r m a c o l o g í a p a r a l a
práctica d i a r i a
Índice
Introducción ....................................................................................................................... 83
Farmacodinamia ................................................................................................................ 84
La curva concentración plasmática/ respuesta .................................................... 84
Farmacocinética .................................................................................................................84
Margen terapéutico de las concentraciones plasmáticas ................................... 85
Margen terapéutico.................................................................................................. 85
Curva de concentraciones plasmáticas ................................................................. 85
Tratamiento farmacológico .............................................................................................. 86

Inicio del tratamiento .............................................................................................. 86
Tratamiento en el estado de equilibrio.................................................................. 86
Detención del tratamiento ...................................................................................... 87
Características especiales de la curva ............................................................................ 87

Dosis de carga ........................................................................................................... 87
Incremento lento de la dosis inicial ....................................................................... 88
Disminución gradual de la dosis ........................................................................... 88
Introducción
La farmacología estudia la interacción entre fármacos y organismos. Dos aspectos de
esta interacción son especialmente importantes. La farmacodinamia estudia los efectos
de un fármaco sobre el organismo: su mecanismo de acción, sus reacciones adversas,
los tejidos sobre los que actúa, en qué receptores, a qué concentración, etc. Los efectos
de los fármacos pueden ser modificados por otros fármacos o por estados patológicos.
El antagonismo, la sinergia, los efectos aditivos y otros fenómenos también son descritos
por la farmacodinamia. La farmacocinética trata de las acciones del organismo sobre
el fármaco, a través del estudio de los procesos de Absorción, Distribución,
Metabolización y Excreción (ADME).
La dinámica y la cinética de un fármaco determinan su utilidad terapéutica. La

farmacodinamia determina su eficacia y los efectos adversos que puede producir, así
como la concentración a la que se producen. El prescriptor puede influir muy poco
sobre ello. La farmacocinética determina con qué frecuencia, en qué cantidad y forma
de administración y durante cuánto tiempo se debe administrar el fármaco para
alcanzar y mantener la concentración plasmática requerida. Dado que el prescriptor
puede influir activamente sobre estos procesos, la sección siguiente se centra más en
este aspecto.
83
Farmacodinamia
Los efectos de un fármaco se suelen

Fig. 10: Curva dosis-respuesta
representar en una curva dosis-respuesta. La
intensidad del efecto se representa en el eje de
ordenadas y la dosis en el de abscisas (véase
la figura 10). La dosis se suele representar en
una escala logarítimica. A medida que
aumenta la dosis el efecto crece, hasta que
alcanza un valor máximo. Para cada dosis, el
efecto producido se suele expresar como
porcentaje del efecto máximo alcanzable. El dosis
efecto máximo de dos fármacos del mismo

grupo puede ser diferente. Los efectos
deseados y los no deseados pueden ser representados en sendas curvas dosis-respuesta.
La dosis se suele expresar por kilogramo de peso o por m2 de superficie corporal. Sin
embargo, es más preciso usar la concentración plasmática, porque excluye diferencias
en la absorción y la eliminación del fármaco. En la sección siguiente se describe la
relación entre la curva de concentraciones plasmáticas y la respuesta (curva
concentración plasmática/ respuesta).
La curva concentración plasmática/respuesta

La forma de la curva que relaciona la concentración plasmática con la intensidad de la
respuesta (curva Cp / respuesta) viene determinada por factores farmacodinámicos.
Las curvas Cp / respuesta reflejan los resultados obtenidos en varios individuos, que
se llamarán “población”. Si la concentración plasmática es inferior al nivel en el que se
comienza a ver un efecto en la curva de la figura 10, experimentará efecto farmacológico
un 0% de la población. En este contexto (curva cuántica) un efecto del 50% significa
que responde a esta dosis de fármaco un 50% de la población.
Desafortunadamente, para la mayoría de fármacos también se establece una relación

parecida para los efectos adversos. La curva correspondiente debería interpretarse de
la misma manera que las curvas Cp / respuesta. Las dos curvas juntas definen las
concentraciones plasmáticas mínimas y máximas. La concentración que produce un
efecto útil mínimo es el umbral terapéutico, mientras que la concentración plasmática
con la que aparecen los efectos adversos máximos tolerados se denomina techo
terapéutico. Recuerde que las curvas Cp / respuesta representan la dinámica en un
grupo de pacientes, y son sólo una guía cuando se piensa en un paciente individual.
Farmacocinética
Fig. 11: Curva de concentraciones
plasmáticas
Generalmente se administran dosis repetidas de un
fármaco durante un cierto período. La
concentración plasmática en uno o más pacientes
durante un cierto período es representada en la
también denominada curva de concentraciones
plasmáticas. La figura 11 muestra una curva de
concentraciones plasmáticas en función del tiempo horas
en los primeros 5 días después de iniciar el
tratamiento. tiempo
84
Anexo 1
La forma de las curvas de concentraciones Fig. 12: Curva de concentraciones

plasmáticas viene determinada por factores plasmáticas, dosis duplicada
farmacocinéticos. La relación entre la dosis y la
concentración plasmática es lineal. Esto implica que
si se duplica la dosis, la concentración plasmática en
estadio de equilibrio también se duplica (véase la
figura 12).
Margen terapéutico de las concentraciones plasmáticas

tiempo
En la figura 13 se han trazado dos líneas horizontales,
que indican el umbral y el techo terapéutico. El
espacio entre estas dos líneas se denomina margen
terapéutico (véase la figura 13). El tratamiento
farmacológico tiene por objeto situar las
concentraciones plasmáticas dentro de este margen Fig. 13: Curva de concentraciones
terapéutico. Por lo tanto, las posibles variables que plasmáticas y margen
terapéutico
hay que considerar son (1) la posición y la amplitud
del margen y (2) el perfil de la curva.
Margen terapéutico
La posición y la amplitud del margen vienen
determinadas por factores farmacodinámicos (véase
la figura 14). La posición del margen se puede tiempo
desplazar hacia arriba en caso de resistencia del
paciente o de antagonismo competitivo por otro
fármaco: en estos casos será necesaria una
concentración plasmática mayor para ejercer el
mismo efecto. El margen terapéutico se puede Fig. 14: Posición y amplitud del
desplazar hacia abajo en caso de hipersensibilización margen terapéutico
o sinergismo por otro fármaco: en este caso es
necesaria una concentración plasmática inferior.
La amplitud del margen también puede variar. Puede

hacerse más estrecho si disminuye el margen de
seguridad. Por ejemplo, el margen terapéutico de la
teofilina es más estrecho en niños pequeños que en
adultos. La ampliación del margen terapéutico no tiempo
suele tener consecuencias.
Curva de concentraciones plasmáticas

El perfil de la curva viene determinado por cuatro factores: Absorción, Distribución,
Metabolización y Excreción. También se les llama ADME. Aunque la mayoría de
tratamientos implican la administración de más de una dosis de un fármaco, algunos
parámetros farmacocinéticos se pueden explicar mejor si se examina lo que ocurre tras
la administración de una dosis única.
85
Uno de los parámetros más importantes es la Fig. 15: Semivida de eliminación

semivida de eliminación (véase la figura 15). La de un fármaco
mayoría de los fármacos son eliminados por un
proceso de primer orden. Esto significa que se
elimina un porcentaje fijo de fármaco por unidad de
tiempo, por ejemplo un 6% cada hora. La semivida
de eliminación de un fármaco es el tiempo que tarda
en disminuir la concentración plasmática a la mitad
de su valor inicial. Con 6% por hora, la semivida de
tiempo
eliminación es de unas 11 horas (si no se administra
más de un fármaco al mismo tiempo). Tras dos veces
la semivida de eliminación (22 horas) permanecerá
en el organismo un 25%, tras tres veces un 12,5%, y después de cuatro veces la semivida,
un 6,25%. Si la concentración plasmática original se sitúa dentro del margen terapéutico,
una disminución al 6,25% estará generalmente muy por debajo del umbral terapéutico.
Por este motivo se suele decir que los fármacos ya no ejercen efecto cuando ha
transcurrido cuatro veces la semivida de eliminación desde la última dosis.
Tratamiento farmacológico
El prescriptor puede modificar la curva de concentraciones plasmáticas en tres períodos:

al inicio del tratamiento farmacológico, durante su prosecución en estado de equilibrio
y en su interrupción. Todas ellas tienen un efecto marcado sobre la curva.
Inicio del tratamiento
La cuestión más importante al comenzar un Fig. 16: El estado de equilibrio se

tratamiento es la velocidad a la que se alcanzan alcanza tras 4 veces la
concentraciones de equilibrio, dentro del margen semivida de eliminación
terapéutico. Si administra una dosis fija a intervalos
de tiempo fijos, esta velocidad sólo viene
determinada por la semivida de eliminación del
fármaco. Con una pauta de dosificación fija, el estado
de equilibrio se alcanza tras unas 4 veces la semivida
de eliminación (véase la figura 16). Por lo tanto, si la
semivida de eliminación es larga se puede tardar tiempo
algún tiempo en alcanzar la concentración
terapéutica. Si desea alcanzar el margen terapéutico
con mayor rapidez, puede utilizar una dosis de carga
(véase más adelante).
Tratamiento en el estado de equilibrio

Durante el estado de equilibrio son importantes dos Fig. 17: Fluctuaciones dependientes
aspectos. Primero, la concentración plasmática media de la dosis en la curva de
viene determinada por la dosis diaria. La relación concentraciones plasmáticas
entre la dosis y la concentración plasmática es lineal:
si la dosis se duplica la concentración plasmática
también se duplica.
En segundo lugar, las fluctuaciones de la curva

vienen determinadas por la frecuencia de
tiempo
administración. Con la misma dosis diaria total, una
mayor frecuencia de administración da lugar a
86
Anexo 1
menos fluctuaciones de la curva (véase la figura 17). Con una perfusión continua no se
producen fluctuaciones.
Si una vez en estado de equilibrio decide aumentar la dosis, deberán transcurrir también
unas cuatro semividas de eliminación antes de que se alcance el nuevo estado de
equilibrio. Lo mismo ocurre si decide dar una dosis menor para disminuir la
concentración plasmática.
Detención del tratamiento

Si no se administran más dosis, para los fármacos
con una cinética de eliminación de primer orden la Fig. 18: Detención del tratamiento
concentración plasmática disminuirá un 50% en cada
período de tiempo equivalente a una semivida de
eliminación (véase la figura 18). El efecto del fármaco
cesa cuando la concentración se sitúa por debajo del
umbral terapéutico. Así por ejemplo, si la
concentración plasmática inicial es de 300 µg / ml, el
umbral terapéutico de 75 µg / ml y la semivida de
eliminación de 8 horas, el efecto farmacológico tiempo
durará todavía 16 horas (dos semividas de

eliminación). Este principio se aplica igualmente en
caso de intoxicación por sobredosis.
Algunos fármacos son eliminados por un proceso de eliminación de orden cero. Esto
significa que se elimina la misma cantidad de fármaco por período de tiempo. Por
ejemplo, se eliminan 100 mg al día, independientemente de si si la cantidad total en el
organismo es de 600 mg o 20 g. Para estos fármacos no se puede definir una semivida
de eliminación. Esto significa también que la curva de concentraciones plasmáticas
nunca se estabiliza en un determinado nivel máximo: la concentración plasmática puede
seguir aumentando de manera indefinida si se administra más fármaco del que el
organismo pueda eliminar. Para mantener un estado de equilibrio hay que administrar
exactamente la misma cantidad que el organismo elimina. La dosificación de los
fármacos de este tipo requiere mucho cuidado, debido al elevado riesgo de
acumulación. Afortunadamente, hay pocos fármacos de este tipo. Algunos ejemplos
son la fenitoína, el dicumarol y la probenecida. El ácido acetilsalicílico a dosis elevadas
(de gramos por día) también se comporta así. ¡Y también el alcohol!
Características es peci ales de l a cu rva
Con la pauta de dosificación habitual, que consiste en dosis idénticas administradas a

intervalos regulares, se alcanza el estado de equilibrio tras cuatro veces la semivida de
eliminación y cuando se interrumpe el tratamiento la concentración plasmática
disminuye hasta cero.
Fig. 19: Dosis de carga
Dosis de carga
Puede haber razones para usar otra pauta. En estado
de equilibrio la cantidad total de fármaco en el
organismo se mantiene constante. Si desea alcanzar
este estado rápidamente, puede administrar a la vez
la cantidad total de fármaco que está presente en el
organismo en estado de equilibrio más la dosis que tiempo
sería habitual (véase la figura 19). ¿Qué cantidad es
ésta? En teoría necesitará la dosis que resulte de
87
multiplicar la concentración plasmática media por el volumen de distribución. Para la

mayoría de los fármacos estas cifras se pueden encontrar en libros de farmacología, o
se pueden obtener del farmacéutico o del fabricante. Para ciertos medicamentos existen
pautas fijas, por ej., para la digoxina
Incremento lento de la dosis inicial

Algunos fármacos no pueden ser administrados a dosis plenas de una vez, por tres
posibles razones. La primera es que el fármaco tiene un margen terapéutico estrecho o
que existe amplia variabilidad interindividual en la altura del margen terapéutico. El
objetivo es entrar lentamente en el margen, sin excesos. Este proceso se denomina
titulación de la dosis. La segunda razón es la variabilidad interindividual en la cinética.
La tercera razón es que en muchos casos es conveniente dejar que pase tiempo, para
inducir tolerancia de ciertos efectos adversos. La norma es “ir bajo, ir lento”.
Como se mencionaba anteriormente, para alcanzar el estado de equilibrio se tarda

unas cuatro veces la semivida de eliminación. Esto significa que no debe prescribir
una dosis más alta antes de que haya transcurrido este período y haya comprobado
que no han aparecido efectos indeseados. En el cuadro 7 del Capítulo 8 se señalan los
fármacos con los que la dosis debe aumentarse lentamente.
Disminución gradual de la dosis

A veces el organismo se ha acostumbrado a la presencia de un determinado fármaco y
los sistemas fisiológicos están ajustados a su presencia. Para prevenir los síntomas de
rebote no se debe interrumpir bruscamente el tratamiento, sino que se debe disminuir
de manera progresiva para permitir que el organismo se reajuste. Para ello hay que ir
disminuyendo la dosis poco a poco cada vez que se alcanza un nuevo estado de
equilibrio. En el cuadro 8 del Capítulo 11 se indican los fármacos más importantes con
los que la dosis debe ser reducida lentamente.
88
Anexo 2
A nexo 2
B ibliografía esencial
L i b r o s e c o n ó m i c o s p r á c t i c o s s o b r e m e d i c a m e n t o s y su p r e s c r i p c i ó n
Lista nacional de medicamentos esenciales, formulario nacional, formulario de

hospital, protocolos de tratamiento nacionales e institucionales. Constituyen
herramientas esenciales para la prescripción, porque informan sobre los fármacos
recomendados y los disponibles en el sistema sanitario. Si estas referencias no existen:
Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Véase: Uso de medicamentos
esenciales (contiene la última lista modelo) en publicaciones de la OMS en pág. 90. En
ausencia de una lista nacional, la lista modelo de la OMS constituye una buena
orientación sobre los medicamentos esenciales eficaces, seguros y relativamente
económicos dentro de cada grupo terapéutico.
Guías de tratamiento de la OMS para patologías comunes, como infecciones agudas
de vías respiratorias, enfermedades diarreicas, paludismo y otras enfermedades
parasitarias, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, lepra y otras. Son muy
útiles y se basan en el consenso de expertos internacionales. Muchos países las utilizan
para desarrollar sus recomendaciones terapéuticas nacionales.
Formulario Nacional Británico. Londres: Asociación de Médicos Británicos y Sociedad
de Farmacéuticos de Gran Bretaña. Se trata de una obra de referencia muy respetada,
que contiene información esencial sobre un grupo seleccionado de medicamentos
disponibles en el Reino Unido, con indicación de su precio. Contiene breves informes
de evaluación para cada grupo terapéutico. Aunque se revisa cada seis meses, las
ediciones viejas siguen siendo una fuente de información valiosa y es posible que las
pueda obtener a un coste muy bajo o nulo.
Directrices clínicas: Manual de diagnóstico y tratamiento.París: Médicos sin Fronteras.
Ediciones Hatier, 1990. Se trata de un libro muy práctico, que se basa en gran parte en
las recomendaciones terapéuticas de la OMS para enfermedades comunes.
Principales libros de referencia
Speight TM, Holford NHG. Avery’s drug treatment. 4ª ed. Sidney: Adis Press, 1997.
Laurence DR, Bennett PN. Clinical pharmacology. 8ª ed. Edimburgo: Churchill
Livingstone, 1997.
Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9ª ed. Hardman JG,
Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman Gilman A. México: McGraw-Hill
Interamericana, 1996.
Grahame-Smith DG, Aronson JK. Oxford textbook of Clinical Pharmacology and Drug
Therapy. 2ª ed. Oxford: Oxford University Press, 1992.
Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology. 2ª ed. Mycek MJ, Harvey RA, Champe
PC. Filadelfia: Lippincott-Raven Publishers, 1997.
89
Martindale. The Extra Pharmacopoeia. 31ª ed. Londres: The Royal Pharmaceutical
Society, 1996.
USP DI, Vol. 1.: Drug information for the health care provider, vol. 2: Information
for the patient. Under the authority of the United States Pharmacopeial Convention
Inc., 12601 Twinbrook Parkway, Rockville, Maryland 20832, USA.
Boletines de información sobre medicamentos
Drug and Therapeutics Bulletin, Consumers’ Association, 2 Marylebone Road,

Londres NW1 4DF, R.U. Publicación mensual; ofrece valoraciones comparativas del
valor terapéutico de diferentes fármacos y tratamientos.
Prescrire International, Association Mieux Prescrire, BP 459, 75527 Paris Cedex ll,
Francia. Publicación trimestral; contiene traducciones al inglés del original francés (La
Revue Prescrire, misma dirección), de artículos seleccionados sobre farmacología clínica
y sobre aspectos éticos y legales del uso de fármacos.
The Medical Letter, The Medical Letter Inc. 56 Harrison Street, New Rochelle, NY
10801, EE. UU. Publicación quincenal; contiene perfiles comparativos de fármacos y
recomendaciones sobre la elección de fármacos para problemas específicos.
Si desea saber si en su país se publica un boletín independiente sobre medicamentos
contacte: The International Society of Drug Bulletins, BP 459, 75527 Paris Cedex ll,
Francia, o Programa de Acción de la OMS sobre Medicamentos Esenciales.
Publicaciones de l a O Ms
Uso de medicamentos esenciales (incluye la 9ª Lista Modelo de Medicamentos

Esenciales).Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1997. Serie de Informes Técnicos
nº 867. Este folleto también contiene una sección general con información sobre los
criterios para la selección de medicamentos esenciales y varias aplicaciones de la lista
modelo. Es actualizado cada dos años.
Modelo OMS de información sobre prescripción de medicamentos. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud. Una serie de folletos bien documentados con
información no sesgada sobre medicamentos para el prescriptor, que incluye la mayoría
de los fármacos de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Cada
módulo trata de un grupo terapéutico (por ej., fármacos utilizados en enfermedades
parasitarias, fármacos utilizados en enfermedades por micobacterias). La serie no ha
sido completada todavía.
Criterios éticos de la OMS para la promoción de medicamentos. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud, 1988. Se trata del texto de un informe de la OMS
adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud de 1988, que expone principios
generales que pueden ser adaptados por los gobiernos a las circunstancias nacionales.
Reimpreso en Boletín de Medicamentos Esenciales (1994).
Información Farmacéutica OMS. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Una
revista trimestral que aporta una visión global sobre cuestiones relacionadas con el
desarrollo y la regulación de los medicamentos y su uso. Relaciona la actividad
reguladora con la práctica terapéutica.
90
Anexo 2
Denominaciones Comunes Internacionales (DCI) para sustancias farmacéuticas.

Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1992. Este libro contiene una lista
acumulada actualizada de nombres genéricos aprobados oficialmente en latín, inglés,
francés, ruso y español.
Boletín de Medicamentos Esenciales, Ginebra: Organización Mundial de la Salud,
Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales. Gratuito y publicado dos veces
al año; contiene artículos sobre cuestiones relacionadas con el uso racional de
medicamentos, como políticas farmacéuticas, investigación, enseñanza y formación,
así como una revisión de nuevas publicaciones.
91
92
Anexo 3
A nexo 3
C ó m o d a r i n s t r u cc i on e s s o b r e e l
uso d e a l g u n a s f o r m a s d e
administración
La información, expresada en lenguaje sencillo, sobre la manera de administrar gotas
oculares a un niño o de usar un inhalador en aerosol no es siempre fácilmente accesible.
Este anexo contiene una guía que explica paso a paso cómo administrar distintas formas
farmacéuticas. Se incluye esta información porque en último término el médico es
responsable del tratamiento de su paciente, incluso si este tratamiento es administrado
de hecho por un colega, por ejemplo una enfermera, o por el mismo paciente. A menudo
es necesario explicar a los pacientes cómo administrar un tratamiento de manera
correcta. También puede tener que enseñarlo a otros profesionales sanitarios.
Las instrucciones se presentan de tal manera que puedan ser utilizadas como hoja
informativa para los mismos pacientes. Si tiene acceso a una fotocopiadora, puede
reproducirlas directamente. También puede adaptarlas a su entorno o traducirlas a
otra lengua.
Índice de materi as página
1. Gotas oculares ............................................................................................................ 94

2. Pomada ocular ........................................................................................................... 95
3. Gotas óticas................................................................................................................. 96
4. Gotas nasales .............................................................................................................. 97
5. Aerosol nasal .............................................................................................................. 98
6. Parche transdérmico ................................................................................................. 99
7. Aerosol ........................................................................................................................ 100
8. Inhalador con cápsulas ............................................................................................. 101
9. Supositorio .................................................................................................................. 102
10. Comprimido vaginal con aplicador ........................................................................ 103
11. Comprimido vaginal sin aplicador ......................................................................... 104
12. Aplicación de cremas, pomadas y geles vaginales ............................................... 105
93
LISTA 1
Gotas oculares
1. Lávese las manos.

2. No toque el cuentagotas abierto.
3. Mire hacia arriba.
4. Tire hacia abajo del párpado inferior para hacer un “saco”.
5. Lleve el cuentagotas lo más cerca posible del “saco” sin que llegue a tocar el ojo.
6. Aplique la cantidad de gotas prescritas en el “saco”.
7. Cierre el ojo durante unos dos minutos. No lo cierre demasiado fuerte.
8. El exceso de líquido se puede limpiar con un paño.
9. Si utiliza más de un tipo de gota ocular, espere al menos cinco minutos antes de
aplicar las gotas siguientes.
10. Las gotas oculares pueden producir una sensación de quemazón, que debería durar
pocos minutos. Si le dura más, consulte a un médico o farmacéutico.
Pasos 4 y 5
C u a n d o se a p l i c a n g o t a s o c u l a r e s a u n n i ñ o :
1. Coloque al niño echado, con la cabeza recta.

2. Los ojos del niño deben estar cerrados.
3. Deje caer la cantidad de gotas prescritas en el ángulo del ojo.
4. Mantenga la cabeza recta.
5. Retire el exceso de líquido.
94
Anexo 3
LISTA 2
P o m a da ocular

2. No toque nada con el extremo del tubo abierto.
3. Incline un poco la cabeza hacia atrás.
4. Sostenga el tubo con una mano y tire hacia abajo el párpado inferior con la otra
mano, para hacer un “saco”.
5. Acerque el extremo del tubo lo más próximo posible al “saco”.
6. Aplique la cantidad de pomada prescrita.
7. Cierre el ojo durante dos minutos.
8. Quite el exceso de pomada con un paño.
9. Limpie el extremo del tubo con otro paño.
Pasos 4 y 5
95
LISTA 3
G otas óticas
1. Caliente las gotas óticas manteniéndolas en la mano o la axila durante unos

minutos. No las caliente poniéndolas bajo un chorro de agua caliente, pues así no
podría regular la temperatura.
2. Incline la cabeza hacia un lado o échese de lado con el oído hacia arriba.
3. Tire suavemente del lóbulo para exponer el conducto auditivo.
4. Aplique la cantidad de gotas prescritas.
5. Espere cinco minutos antes de cambiar al otro oído.
6. Use algodón hidrófilo para tapar el conducto auditivo después de aplicar las gotas
SÓLO si el fabricante lo recomienda de manera explícita.
7. Las gotas óticas no deben quemar ni escocer más de unos pocos minutos.
adulto
niño
Paso 1 Pasos 2 y 3 Paso 6
96
Anexo 3
LISTA 4
Gotas nasales
1. Suénese.
2. Siéntese e incline la cabeza hacia atrás y apóyela, o túmbese con una almohada
bajo los hombros; deje la cabeza recta.
3. Introduzca el cuentagotas un centímetro en la nariz.
4. Aplique la cantidad de gotas prescritas.
5. Incline en seguida la cabeza enérgicamente hacia adelante (cabeza entre las
rodillas).
6. Incorpórese después de unos segundos, las gotas caerán gota a gota en la faringe.
7. Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso.
8. Limpie el cuentagotas con agua hervida.
Pasos 2 y 3 Paso 5
97
LISTA 5
Aerosol nasal
1. Suénese.
2. Siéntese con la cabeza un poco inclinada hacia adelante.
3. Agite el aerosol.
4. Introduzca la punta del tubito en un orificio nasal.
5. Tápese el otro orificio nasal y la boca.
6. Pulverice presionando sobre el vial (frasco, envase) e inhale suavemente.
7. Retire el extremo del tubito de la nariz e incline la cabeza enérgicamente hacia
adelante (cabeza entre las rodillas).
8. Incorpórese tras unos segundos; el líquido goteará en la faringe.
9. Respire por la boca.
10. Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso.
11. Limpie el extremo del pulverizador con agua hervida.
Pasos 4 y 5 Paso 7
98
Anexo 3
LISTA 6
Parche transdérmico
1. Respecto a la zona de aplicación del parche, vea las instrucciones incluidas en el

medicamento o consulte a su farmacéutico.
2. No lo aplique sobre piel magullada o dañada.
3. No lo aplique sobre pliegues cutáneos ni debajo de prendas ajustadas y cámbielo
de sitio con regularidad.
4. Aplíquelo con las manos limpias y secas.
5. Limpie y seque completamente el área de aplicación.
6. Retire el parche del envase, no toque el lado del fármaco.
7. Colóquelo sobre la piel y presione con firmeza. Friccione los márgenes para cerrar
herméticamente.
8. Retire y sustituya según las instrucciones.
Paso 7 Paso 8
99
LISTA 7
Aerosol
1. Tosa la mayor cantidad posible de expectoración.

2. Agite el aerosol antes de usarlo.
3. Sostenga el aerosol tal como indican las instrucciones del fabricante (normalmente
al revés).
4. Coloque los labios apretados alrededor de la boquilla.
5. Incline ligeramente la cabeza hacia atrás.
6. Espire suavemente, vacíe los pulmones de la mayor cantidad de aire posible.
7. Inspire profundamente y active el aerosol, con la lengua hacia abajo.
8. Aguante la respiración durante diez a quince segundos.
9. Espire a través de la nariz.
10. Enjuáguese la boca con agua caliente.
Pasos 4 y 5 Paso 8
100
Anexo 3
LISTA 8
I n h a l a d o r con c á p s u l a s
1. Tosa la mayor cantidad posible de expectoración.

2. Coloque la(s) cápsula(s) en el inhalador según las instrucciones del fabricante.
3. Espire suavemente y vacíe los pulmones de la mayor cantidad de aire posible.
4. Coloque los labios apretados alrededor de la boquilla.
5. Incline ligeramente la cabeza hacia atrás.
6. Respire a fondo a través del inhalador.
7. Mantenga la respiración durante diez a quince segundos.
8. Espire a través de la nariz.
9. Enjuáguese la boca con agua caliente.
Paso 4 Paso 5
101
LISTA 9
Supositorio

2. Retire el envoltorio (excepto si está demasiado blando).
3. Si el supositorio está demasiado blando, primero déjelo enfriar para que se
endurezca (en la nevera o sosteniéndolo bajo un chorro de agua fría corriente, aún
en su envase) y luego retire el envoltorio.
4. Retire los posibles cantos puntiagudos ayudándose con el calor de la mano.
5. Moje el supositorio con agua fría.
6. Échese de lado y pliegue las rodillas.
7. Introduzca el supositorio en el ano suavemente, comenzando por el extremo
redondeado.
8. Permanezca acostado durante varios minutos.
10. Procure no defecar durante la primera hora.
Paso 6
102
Anexo 3
LISTA 1 0
C o m p r i m i d o v a g i n a l con a p l i c a d o r

2. Retire el envoltorio del comprimido.
3. Coloque el comprimido en el extremo abierto del aplicador.
4. Échese boca arriba, levante un poco las rodillas y sepárelas.
5. Introduzca suavemente el aplicador con el comprimido lo más profundamente
posible en la vagina. ¡No lo fuerce!
6. Presione el émbolo para liberar el comprimido.
7. Retire el aplicador.
8. Tire el aplicador (si es desechable).
9. Limpie concienzudamente ambas partes del aplicador con jabón y agua hervida
tibia (si no es desechable).
Pasos 4 y 5 Paso 6
103
LISTA 1 1
Comprimido vagi n al sin apl i cador

2. Retire el envoltorio del comprimido.
3. Sumerja el comprimido en agua tibia sólo para humedecerlo.
4. Échese boca arriba, levante las rodillas y sepárelas.
5. Introduzca el comprimido lo más profundamente posible en la vagina. ¡No fuerce!
Pasos 4 y 5
104
Anexo 3
LISTA 1 2
Apl i caci ón de cremas, p o m a d a s y gel es v a g i n a l e s
(la mayoría de estos medicamentos se presentan con un aplicador)

2. Retire el tapón del tubo que contiene el fármaco.
3. Atornille (o apriete) el aplicador al tubo.
4. Presione el tubo hasta que haya la cantidad requerida en el aplicador.
5. Retire el aplicador del tubo (sostenga el cilindro).
6. Aplique una pequeña cantidad de crema en el exterior del aplicador.
7. Échese boca arriba, levante las rodillas y sepárelas.
8. Introduzca suavemente el aplicador lo más profundamente posible en la vagina.
¡No fuerce!
9. Sostenga el cilindro y con la otra mano haga bajar el émbolo, para que el
medicamento penetre en el interior de la vagina.
10. Retire el aplicador de la vagina.
11. Tire el aplicador si es desechable o límpielo cuidadosamente (agua hervida) si no
lo es.
Pasos 4 al 5 Pasos 7 y 8
105
106
Anexo 4
A nexo 4
Uso de inyecciones
Existen dos razones principales para prescribir una inyección. La primera es que se
necesita un efecto, y la segunda es que la inyección es la única forma de administración
disponible que posee el efecto deseado. Un prescriptor debería saber cómo aplicar
inyecciones, no sólo en caso de urgencia y otras situaciones en las que pueden ser
necesarias, sino también porque a veces tendrá que enseñar a otros profesionales de la
salud (por ej., una enfermera) o a los mismos pacientes.
Se prescriben muchas inyecciones que son innecesarias, peligrosas e incómodas. Casi

siempre son mucho más caras que los comprimidos, las cápsulas y las demás formas
de administración. Para cada inyección el prescriptor debería encontrar un equilibrio
entre la necesidad médica por un lado y el riesgo de reacciones adversas, la
incomodidad y el coste por el otro.
Cuando se inyecta un fármaco se esperan ciertos efectos, y también algunos efectos

adversos. La persona que administra la inyección debe conocer estos efectos, y también
debe saber qué hacer si algo va mal. Esto significa que si no aplica la inyección usted
mismo, debe asegurarse de que lo hace alguien cualificado.
El prescriptor también es responsable de la eliminación de los desechos tras la inyección.

La aguja y a veces la jeringa son materiales desechables contaminados y son necesarias
medidas especiales para su recogida. El paciente que se inyecta en casa también debe
ser consciente de este problema.
Ín d i ce página
Aspectos prácticos generales de las inyecciones ......................................................... 108
1. Aspiración desde una ampolla (vidrio, plástico) ..................................................... 109

2. Aspiración desde un vial ............................................................................................. 110
3. Disolución del medicamento en polvo ..................................................................... 111
4. Inyección subcutánea................................................................................................... 112
5. Inyección intramuscular .............................................................................................. 113
6. Inyección intravenosa .................................................................................................. 114
107
Aspectos g e n e ral es prácticos de l as i n yecci ones
Aparte de la técnica específica de inyección, debería recordar unas pocas reglas

generales.
1. Fecha de caducidad
Compruebe las fechas de caducidad de cada uno de los componentes del
medicamento.
Si realiza visitas domiciliarias, compruebe los medicamentos de su maletín con
regularidad para asegurarse de que no han caducado.
2. Medicamento
Asegúrese de que el vial o la ampolla contiene la cantidad correcta y la
concentración adecuada.
3. Esterilidad
Durante todo el proceso de preparación, el material debe permanecer estéril.
Lávese las manos antes de empezar a preparar la inyección.
Desinfecte la piel en la zona de la inyección.
4. Ausencia de burbujas
Asegúrese de que no quedan burbujas de aire en la jeringuilla.
Esto es más importante en caso de inyección intravenosa.
5. Prudencia
Una vez retirada la cubierta protectora de la aguja hay que tener mucho cuidado.
No toque nada con la aguja desprotegida.
Una vez administrada la inyección, hay que tener cuidado de no pincharse uno
mismo o a alguien más.
6. Desechos
Asegúrese de que los desechos contaminados son eliminados sin riesgo de corte
o pinchazo para terceras personas.
108
Anexo 4
LISTA 1
Aspiración desde una a m p o l l a
(vidrio, plástico)
Materiales necesarios
Jeringa y aguja de tamaños adecuados, ampolla con la solución o fármaco necesario,
gasa.
Técnica
2. Coloque la aguja en la jeringa.
3. Haga caer el líquido del cuello de la ampolla dándole un golpecito o girándola
con un movimiento breve en espiral hacia abajo.
4. Lime alrededor del cuello de la ampolla.
5. Protéjase los dedos con una gasa si la ampolla es de vidrio.
6. Separe cuidadosamente la parte superior de la ampolla (para una ampolla de
plástico, tuerza la parte superior).
7. Aspire el líquido de la ampolla.
8. Quite el aire de la jeringa.
9. Limpie; tire la aguja utilizada de manera que nadie pueda pincharse ni cortarse;
lávese las manos.
Paso 4 Paso 5 Paso 6
109
LISTA 2
Aspiración desde un vial
Vial con solución o fármaco necesario, jeringa y aguja colocada de tamaños adecuados
(i.m., s.c. o i.v.), desinfectante, gasa.
Técnica
2. Desinfecte el tapón de goma (parte superior) del vial.
3. Use una jeringa con una capacidad del doble de la cantidad de solución o fármaco
que vaya a administrar y coloque la aguja.
4. Aspire tanta cantidad de aire como el volumen de la solución para aspirar.
5. Introduzca la aguja dentro del vial (en la parte superior) y coloque el vial hacia
arriba.
6. Introduzca el aire de la jeringa en el interior del vial (para crear presión).
7. Aspire la cantidad de solución necesaria y 0,1 ml más. Asegúrese de que la punta
de la aguja está por debajo de la superficie del líquido.
8. Retire la aguja del vial.
9. Retire el aire que haya podido quedar en la jeringa.
10. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lávese
las manos.
110
Anexo 4
LISTA 3
Disolución de l medicamento en po l vo
Vial con el medicamento en polvo para disolver, jeringa con la cantidad correcta de
solvente, aguja de tamaño correcto (i.m., s.c. o i.v.) colocada en la jeringa, desinfectante,
gasa.
Técnica

2. Desinfecte el tapón de goma (parte superior) del vial que contiene el medicamento
en polvo.
3. Introduzca la aguja en el vial, manténgalo todo vertical.
4. Aspire tanta cantidad de aire como solvente ya haya en la jeringa.
5. Inyecte sólo el líquido en el interior del vial, ¡no el aire!
6. Agite.
7. Gire el conjunto, de manera que el vial quede arriba.
8. Inyecte el aire en el interior del vial (para crear presión).
9. Aspire toda la solución (no aire).
10. Retire el aire de la jeringa.
11. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse.
111
LISTA 4
Inyección s u bcu tán ea
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 25, corta y fina;
colocada sobre la jeringa), desinfectante, algodón hidrófilo, esparadrapo.
Técnica
2. Tranquilice al paciente y explíquele el proceso.
3. Descubra el área donde va a inyectar (brazo o muslo, abdomen).
4. Desinfecte la piel.
5. “Pellizque” un pliegue cutáneo.
6. Introduzca la aguja en la base del pliegue cutáneo a un ángulo de 20 a 30 grados.
7. Suelte la piel.
8. Aspire brevemente; si aparece sangre: retire la aguja, sustitúyala con una nueva,
si es posible, y empiece otra vez desde el punto 4.
9. Inyecte lentamente (¡0,5 - 2 minutos!).
10. Retire la aguja rápidamente.
11. Presione con algodón hidrófilo estéril en la abertura. Fije con esparadrapo.
12. Vigile la reacción del paciente y tranquilícelo otra vez, si es preciso.
13. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lávese
las manos.
112
Anexo 4
LISTA 5
Inyección i n tramu s cu l ar
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 22, larga y de
grosor mediano; colocada sobre la jeringa), líquido desinfectante, algodón hidrófilo,
esparadrapo.
Técnica
3. Descubra el área donde va a inyectar (cuadrante superior externo del glúteo mayor,
zona externa de la parte superior del muslo, músculo deltoides).
5. Pida al paciente que relaje el músculo.
6. Introduzca la aguja rápidamente en un ángulo de 90 grados (¡atención a la
profundidad!).
7. Aspire brevemente; si aparece sangre, retire la aguja. Sustitúyala por una nueva,
si es posible, y comience otra vez desde el punto 4.
8. Inyecte lentamente (es menos doloroso).
9. Retire la aguja con rapidez.
10. Presione con algodón hidrófilo estéril sobre la abertura. Fije con esparadrapo.
11. Compruebe la reacción del paciente y tranquilícelo de nuevo, si es preciso.
12. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda cortarse ni pincharse; lávese las
manos.
113
LISTA 6
Inyección i n t r a v e n o s a
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 20, larga y de
grosor mediano, colocada sobre la jeringa), líquido desinfectante, algodón hidrófilo,
esparadrapo, torniquete.
Técnica
3. Descubra completamente el brazo.
4. Mantenga al paciente relajado y sosténgale el brazo por debajo de la vena que va
a pinchar.
5. Aplique un torniquete y busque una vena accesible.
6. Espere a que la vena se hinche.
8. Estabilice la vena tirando de la piel tensa en la dirección longitudinal de la vena.
Hágalo con la mano que no va a utilizar para introducir la aguja.
9. Introduzca la aguja a un ángulo de unos 35 grados.
10. Perfore la piel y mueva la aguja ligeramente en el interior de la vena (3-5 mm).
11. Mantenga la jeringa y la aguja firmes.
12. Aspire. Si aparece sangre, mantenga la jeringa firme, está en la vena. Si no aparece,
inténtelo otra vez.
13. Afloje el torniquete.
14. Inyecte (muy) lentamente. Vigile la aparición de dolor, hinchazón, hematoma;
ante cualquier duda sobre si todavía se encuentra en la vena, aspire de nuevo.
15. Retire la aguja rápidamente. Presione con algodón hidrófilo estéril sobre la abertura.
Fije con esparadrapo.
16. Vigile las reacciones del paciente y tranquilícelo de nuevo, si es preciso.
17. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda pincharse ni cortarse; lávese las
manos.
Paso 8 Paso 9 Pasos 11 y 14
114
OMS/DAP/94.11
Original: Ingéls
Distr: General
Para la mayoría de estudiantes de Medicina la formacói n en

farmacología se concentra más en la teoría que en la práctica. La
materia se basa a menudo en el áfrmaco y se concentra en las
indicaciones y reacciones adversas de cada áfrmaco. Pero en la párctica
clínica se tiene queadoptar unaorientacói n inversa, del diagnó stico al
fármaco. Además, cada paciente tiene suedad, sexo, talla y
características socioculturales, todo lo cual puede afectar la selecióc n
de tratamiento. Los pacientes tienen tambén i su propia percepcói n de lo
que es untratamientoadecuado y deben ser una parte activay
completamente informada del tratamiento. Todo ello no siemeprse enseña
en las facultades de Medicina, dondeel únmerode horas dedicadasa la
terapéuticasuele ser muy inferior al de las dedicadas a la enñsaenza
tradicional de la farmacología. En consecuencia, aunque se adquiere el
conocimiento farmacoól gico, las habilidades prácticas son insuficientes.
Este manual de formacói n responde a esa necesidad. Constituye una

guía paso a paso para la prescripcói n racional y enseñaunas habilidades
cuya aplicació n será válida durante la totalidad de la vida profesional
del médico. Demuestra que la prescripóic n de un fármaco es un proceso
que incluye muchos otros componentes. Explica los principiosde la
selecció n de medicamentos y la manera de llevarla a cabo, para elegir
un nú mero limitado de fármacos, denominados áfrmacos P (personales)
para el uso en la párctica habitual. Los ejemplos párcticos ilustran
có mo seleccionar, prescribir y supervisar un tratamiento, y ócmo
comunicarse de manera eficaz con los pacientes. Taméb ni se describen las
ventajas y desventajas de diferentes fuentes de informaócinsobre
medicamentos.
El manual se puede utilizar de manera personal o como partede un

programa convencional de formacói n. Aunque está principalmente
destinado a los estudiantes de Medicina que esátn a punto de entrar en
la fase clínica de sus estudios, los estudiantes de postgrado y los
médicos pueden encontrar enél una fuente de nuevas ideas y quáiz un
estímulo para mejorar su párcticaprescriptiva.
Programa de Accói n sobre Medicamentos Esenciales, Organizacóin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza

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Las dos alternativas en el grupo de los opiáceos (noscapina y folcodina) comparten

Cuarto paso: Iniciar el tratamiento

Quinto paso: Dar información, instrucciones y advertencias

Sexto paso: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento

Si los síntomas del paciente persisten, necesitará considerar si el diagnóstico,

Primer paso: Definir el problema del paciente

Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico

Tercer paso: Comprobar si el tratamiento P es adecuado

Cuarto paso: Comenzar el tratamiento

Quinto paso: Dar información, instrucciones y advertencias

Sexto paso: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento

Cuando seleccione sus medicamentos P tal vez

Primer paso: Definir el diagnóstico........................................................... 24

El concepto de medicamento P consiste en algo más que el nombre de un producto

Medicamentos P, medicamentos esenciales y recomendaciones y protocolos

En general, la lista de fármacos registrados en el país y la lista nacional de medicamentos

Diversos organismos nacionales e internacionales, entre ellos la OMS, han preparado

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