Nota Narrativa

NOTA NARRATIVA
07:00 Recibo paciente, en la unidad de hospitalización, en cama, en posición decúbito

lateral izquierdo, cabecera elevada 30°paciente consciente, alerta al llamado, orientado en
sus tres esferas, Glasgow 15/15 afebril, quien refiere “me duele mucho la cabeza y tengo
mucha sed , no e podido dormir”, sin signos de dificultad respiratoria, sin soporte adicional
de oxígeno, no cefalea, no dolor torácico, pupilas normo reactivas, no emesis ni diarrea,
no se palpan masas ni adenomegalias, paciente sin ingurgitación yugular, tórax simétrico,
ruidos cardiacos rítmicos bien timbrados no se auscultan soplos, ruidos pulmonares sin
sobreagregados, abdomen globoso, no doloroso a la palpación en hipogastrio, ruidos
peristálticos presentes 1 de cada 10 segundos, con acceso venoso periférico permeable
en miembro superior izquierdo en vena cefálica con catéter calibre 20, conectada a equipo
bomba, pasando solución salina normal 0.9% a 50cc/hora, por bomba de infusión, acceso
permeable sin signos de flebitis ni infiltración, se observa equimosis por punciones
antiguas en miembro superior derecho, con manilla de identificación según protocolo de la
institución, no registra ni reporta alergias en historial clínico, se observa con lesión por
presión en región sacra (categoría lll) cubierta con gasas y fixomull, en miembros
inferiores se evidencia eritema no blanqueable en ambos talones, además edema mayor
a 2 segundos, resto de piel integra, libre de lesiones dérmicas, pero frágil que se talla con
facilidad en prominencias Oseas, movilidad asistida, se observa con sonda vesical Foley
numero 23 conectada a cytoflo de libre drenaje, paciente en compañía de familiar Sra.
María Rodríguez en calidad de (Hija), educo a paciente y familiar sobre la importancia del
llamado de enfermería, los riesgos de caída y cuidado con la venoclisis paciente refiere
entender y aceptar, instauró medidas de seguridad para prevención de caídas según
protocolo institucional, realizo valoración de escalas donwton: 4 braden: 14 puntos.
08:00 Realizo toma y registro de signos vitales informo a medico de turno, TA:180-
90/mmHg, FC:80Lx1, FR:20 rx1, TEMPERATURA:36 ć, SAPO2: 95%. Realizo
cambio de posición de decúbito lateral izquierdo a decúbito dorsal, piel hidratada,
pañal seco, protejo prominencias óseas con dispositivos anti escaras, en compañía
del jefe de enfermería Joan Quiroga.
08:15 Con previa técnica aséptica realizo toma de glucometría que da como
resultado 155mg/dl, se informa a medico de turno, termino procedimiento sin
complicaciones.
08:30 Paciente que acepta y tolera dieta según orden médica, dieta hipoglucida-
hiperproteica-hipercalórica (Desayuno), realizo asistencia en la alimentación.
09:00 Realizo higiene corporal en cama en compañía de jefe de enfermería Jessica

Moreno, aseo bucal con cepillo de dientes y listerine, realizo aseo genital alrededor
de la sonda con agua y un jabón de PH neutro, seco bien y dejo prepucio
adecuadamente para evitar edemas, Con previa técnica aséptica, asistida por la
auxiliar de enfermería Yessika González, realizo curación de lesión por presión en
región sacra, observo herida limpia sin signos de infección, con salida de secreción
ceros sanguinolenta en escasa cantidad, dejo cubierta con gasas y apósito estéril
más fixomull, procedimiento realizado según protocolo, lubricación de piel, cambio
de pañal y sabanas, protejo prominencias óseas con dispositivos anti escaras
(almohadas), fijo sonda en muslo derecho, Realizo desinfección de la unidad,
dejando paciente en cama con medidas de seguridad, barandas elevadas para
prevención de caídas, tranquilo en compañía de familiar.
09:30 Paciente que es valorado por (Medicina General), Doctor (Oramas), quien
deja orden médica en el historial clínico, cambios de posición cada 2 horas, toma de
laboratorio de hemoglobina y electrolitos y glucometría pre prandial, toma de TAC
simple, según reporte hemoglobina trasfundir 2 unidades de glóbulos rojos, control
estricto de tensión arterial cada 2 horas, escala de dolor.
09:40 Se realiza traslado de paciente al servicio de radiología, para realización de

tomografía de cráneo simple, en compañía de camillero de turno Antonio Torres,
Medico de turno Dr. Oramas, jefe de enfermería Sebastián Arévalo, paciente
consiente, alerta, orientado, tranquilo, con adecuado patrón respiratorio, en
compañía de familiar (Hija), posterior retorno al servicio de hospitalización.
10:00 Realizo toma y registro de signos vitales informo a medico de turno, TA:145-
72/mmHg, FC:82Lx1, FR:22 rx1, TEMPERATURA:36.5 ć, SAPO2: 94%. Realizo
cambio de posición de decúbito dorsal a decúbito lateral derecho, piel hidratada,
protejo prominencias óseas con dispositivos anti escaras, en compañía de la jefe de
enfermería Daniela Lasso, dejo barandas elevadas.
10:20 Previo consentimiento informado firmado, utilización de técnica aséptica y en
compañía de jefe de enfermería Sharmell Baquero, en toma de laboratorios de vena
basílica derecha única punción; para: hemoglobina y electrolitos (tubo lila y tubo amarillo),
envió muestras al laboratorio debidamente rotuladas. Procedimiento sin complicaciones.
PENDIENTE: Reportes.
11:30 Realizo ronda de enfermería, observo paciente estable, sin ninguna complicación
clínica, sin signos de dificultad respiratoria, tolerando tratamiento médico ordenado,
acceso venoso permeable, en compañía de familiar.
12:00 Realizo toma y registro de signos vitales informo a medico de turno,
TA:138-78/mmHg, FC:96Lx1, FR:20 rx1, TEMPERATURA:36 ć, SAPO2: 97%. Realizo
cambio de posición de decúbito lateral derecho a decúbito lateral izquierdo, piel hidratada,
protejo prominencias óseas con dispositivos anti escaras, en compañía de la jefe de
enfermería Lizeth Rojas, dejo barandas elevadas.
12:20 Con previa técnica aséptica realizo toma de glucometría que da como
resultado 148mg/dl, se informa a medico de turno, termino procedimiento sin
complicaciones.
12:30 Asisto alimentación, Paciente que acepta y tolera dieta según orden médica,
dieta hipoglucida-hiperproteica-hipercalórica (Almuerzo).
13:00 Entrego paciente, en la unidad de hospitalización, en cama, en posición

decúbito lateral izquierdo, cabecera elevada 30°paciente consciente, alerta al
llamado, orientado en sus tres esferas, Glasgow 15/15 afebril, sin signos de
dificultad respiratoria, sin soporte adicional de oxígeno, no cefalea, no dolor
torácico, pupilas normo reactivas, no emesis ni diarrea, con acceso venoso
periférico permeable en miembro superior izquierdo en vena cefálica con catéter
calibre 20, conectada a equipo bomba, pasando solución salina normal 0.9% a
50cc/hora, por bomba de infusión, acceso permeable sin signos de flebitis ni
infiltración, se observa equimosis por punciones antiguas en miembro superior
derecho, con manilla de identificación según protocolo de la institución, no registra
ni reporta alergias en historial clínico, con lesión por presión en región sacra
(categoría lll) limpia y cubierta con gasas y fixomull, con eritema en miembros
inferiores no blanqueable en ambos talones, además edema mayor a 2 segundos,
resto de piel integra, libre de lesiones dérmicas, pero frágil que se talla con facilidad
en prominencias Oseas, movilidad asistida, con sonda vesical Foley conectada a
cytoflo de libre drenaje, fijación en muslo derecho, eliminando orina clara, en
compañía de familiar Sra. María Rodríguez en calidad de (Hija), pasando buena
mañana, sin dificultades durante el turno, con deposiciones (-), tolerando vía oral.
PENDIENTE: Reportes de laboratorio.

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09:00 Realizo higiene corporal en cama en compañía de jefe de enfermería Jessica

09:40 Se realiza traslado de paciente al servicio de radiología, para realización de

13:00 Entrego paciente, en la unidad de hospitalización, en cama, en posición

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