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    Historia Clinica Gineco 1

    Cargado por

    Andrea Silva
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente. Contiene secciones sobre los antecedentes personales y familiares del paciente, incluyendo detalles sobre su estilo de vida, salud y condiciones médicas previas. También describe los motivos de la consulta actual del paciente, los síntomas reportados y los resultados de los exámenes físicos. Finalmente, incluye un diagnóstico preliminar y el plan de tratamiento propuesto.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente. Contiene secciones sobre los antecedentes personales y familiares del paciente, incluyendo detalles sobre su estilo de vida, salud y condiciones médicas previas. También describe los motivos de la consulta actual del paciente, los síntomas reportados y los resultados de los exámenes físicos. Finalmente, incluye un diagnóstico preliminar y el plan de tratamiento propuesto.

    Descripción original:

    Hc de GINECOLOGIA

    Título original

    historia clinica gineco 1(1)

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    de 6

    HISTORIA CLÍNICA

    FICHA DE IDENTIFICACIÓN

    Nombre: Edad: Sexo: Raza: Nacionalidad: Edo. Civil: Ocupación: Lugar de origen: Lugar de
    residencia: Domicilio: Teléfono: Persona responsable: Religión: Escolaridad: Grupo
    Sanguíneo:

    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

    (Interrogar:

    Madre: Padre:
    Hijos:
    Hermanos: Abuelos Maternos:
    Abuelos paternos:
    Otros:

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

    Realiza ejercicio: Tipo: Tiempo:

    Higiene: baño: Dientes: Manos:

    Ropa exterior: Ropa interior: Vivienda:

    Techos: Pisos: Ventanas:

    # Habitaciones: #Personas con las que vive: Mascotas: Tipo: 1

    Servicios básicos:

    Extradomiciliarios: Alumbrado público: Colecta de basura:

    Pavimentación:

    Alimentación (f/Tipo) Carne: Lácteos: Huevos: Verduras: Frutas: Cereales: Leguminosas: Agua: Calificar
    (cantidad y calidad)

    Inmunizaciones:

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

    1
     Tabaquismo: Alcoholismo: Toxicomanías: Tatuajes:
     Perforaciones:

     Alérgicos:

     Antecedentes quirúrgicos:

     Antecedentes traumáticos:

     Antecedentes transfusionales:

     Enfermedades previas y tratamientos:

     Enfermedades crónico degenerativas:.

     Enfermedades exantemáticas:.

     Antecedentes de vida sexual: Preferencia sexual: l Relaciones sexuales de riesgo: Número de parejas
    sexuales:4 Alteraciones en la práctica sexual:

    ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

    Menarca: Ritmo menstrual: Dismenorrea:

    Fecha de última menstruación: Inicio de vida sexual:

    Gesta: 2 Para: Cesáreas: AbortosSem gest: Menopausia:

    Anticonceptivos: Tipo: Tiempo: DOC: DOCMA:


    Lactancia materna: Tiempo:

    MOTIVO DE CONSULTA

    SÍNTOMAS: PADECIMIENTO ACTUAL:

    SINTOMAS GENERALES (ASTENIA, ADINAMIA, INCREMENTO O DISMINUCION DE PESO, ANOREXIA,


    HIPEROREXIA, HIPOREXIA, FIEBRE).

    INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

    2
    CABEZA:

    CARA:

    OJOS:.

    OÍDOS:

    NARIZ:

    CAVIDAD ORAL:

    SISTEMA RESPIRATORIO:

    SISTEMA CARDIOVASCULAR:

    SISTEMA DIGESTIVO

    SISTEMA URINARIO:

    APARATO GENITAL

    Femenino:

    SISTEMA HEMATOLÓGICO:.

    SISTEMA ENDÓCRINO:

    SISTEMA NERVIOSO:

    TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS:

    3
    SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO:

    PIEL Y ANEXOS:.

    HABITUS EXTERIOR
    .

    EXPLORACIÓN FÍSICA

    SIGNOS VITALES

    TA: FC: ’ FR: ’ TEMPERATURA: ALTURA: PESO:

    IMC:

    EXPLORACION POR SISTEMAS

    (INSPECCION, AUSCULTACION, PALPACION, PERCUSION)

    CABEZA:.

    Cara: Ojos: Nariz:

    CUELLO:

    TORAX:

    Tórax:.

    Precordio:

    4
    Mamas:.

    ABDOMEN:

    GENITALES:

    Genitales externos:

    Genitales internos:

    EXTREMIDADES:.

    Miembros superiores:

    Miembros inferiores

    Columna:

    NEUROLÓGICO:

    NC I (olfatorio):

    NC II (óptico):

    NC III, IV, y VI (oculomotor, troclear y motor ocular externo):

    NC V (trigémino):

    NC VII (facial):.

    NC VIII (vestibulococlear):

    NC IX y X (glosofaríngeo y vago):

    NC XI (espinal accesorio

    NC XII (hipogloso):

    DIAGNOSTICO (1.- Etiológico, 2.- Nosológico, 3.- Anátomo Funcional)

    5
    1. .

    TRATAMIENTO

    ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE (previos y/o solicitados).

    PRONOSTICO:.

    FIRMA DEL ESTUDIANTE QUE ELABORA FIRMA DEL PROFESOR O TUTOR

    FECHA DE ELABORACIÓN
    SEDE HOSPITALARIA

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