PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA CUIDADO DE ENFERMERÍA DEL ADULTO Y

ADULTO MAYOR I 2023 I

CAPITULO I
VALORACION DE ENFERMERIA

DATOS DE FILIACION
NOMBRE : SOTO VARGAS DANIEL SANTOS
SEXO : MASCULINO
ETAPA DE LA VIDA : ADULTO MAYOR
EDAD CRONOLOGICA : 94 AÑOS
LUGAR DE NACIMIENTO: POCACRUZ- HUANCAVELICA
FECHA NACIMIENTO : 04/05/1929
NUMERO DE HIJO : 1
RELIGION : EVANGÉLICO
MOTIVO DE INGRESO :

Familiar refiere que paciente de 94 años, hace 07 días el paciente comienza con tos
productiva agitación y consumo de y lo llevan a la posta de Orcotuna y le recetan
un jarabe para expectoración dextrometorfano y regresan a casa y recibe
tratamiento con aguas calientes y muestra mejora los días posteriores. Hace 03
dias paciente refiere a familiar que no podía expulsar gases y tampoco podía hacer
sus deposiciones. Hace 02 días continuaba constipado y le dan lactulosa en el
desayuno, almuerzo y cena. Al promediar de las 6pm lo encuentra con sensación
náuseasa incrementada, le da bismutol y horas más tarde presenta dolor abdominal
de mayor intensidad tanto en reposo y era peor en movimiento y la sensación
nauseosa empeoró, motivo por el cual deciden llevarlo al Centro de Salud “DAVID
GUERRERO DUARTE” y lo saturan encontrando valores descendidos junto con
dificultad respiratoria y taquiarritmias y llega con sensación de alza térmica 38° C,
debido a a la falta de insumos adecuados del Centro de Salud lo refieren a DANIEL
ALCIDES CARRION y llegan en ambulancia aproximadamente a las 4 am con
exacerbación de los síntomas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

*UTA (Leshmania andina) a los 54 años de edad, recibió tratamiento.

*VÁRICES en MMII (2015)

DIAGNOSTICO MEDICO: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, TIPO 1

TRATAMIENTO MEDICO

ClNa 0.9% x 1000 ml > I I

Amoxicilina 1 gr. EV cada 12 horas
Azitromicina 500 mg. EV cada 24 horas.
Levofloxacino 250 mg. EV cada 12 horas
Ceftriaxona 2 gr. EV cada 24 horas
Dieta blanda
NPO
Rx de torax
Monitoreo de funciones vitales
EXAMENES DE LABORATORIO: NORMAL

Hemograma
Hto 23 30
Hb 10 12
Grupo sanguineo “o”
Factor rh “positivo”
Glucosa 89 mg/dl 70-110 mg/dl
Urea 37.3 mg/dl 10-50 mg/dl
Creatinina 0.55 mg/dl 0.4-1.3 mg/dl

RECOLECCION DE DATOS
1.6.1. DATOS OBJETIVOS
FUENTE PRIMARIA EXAMEN FISICO (CEFALO CAUDAL)
 CABEZA : Normo céfalo, Relieves óseas marcadas, simétrico
 CABELLO : buena implantación
 CARA : Simétrica
 OJOS : Pupilas simétricas y reactivas
 OREJA : Simétricas
 BOCA : Mucosa oral deshidratada
 NARIZ : Aleteo nasal
 CUELLO : corto y simétrico
 TORAX : Simétricos, espacios intercostales conservados.
 PULMONES : respiración irregular Saturación 88%, FR 28x´
INSPECCIÓN: No tirajes
PALPACIÓN: No se palpa choque de parte
PERCUSIÓN: Matidez cardiaca conservada
AUSCULTACIÓN: No se evidencia alteraciones
 CARDIOVASCULAR : Ruidos cardíacos rítmicos de buen tono e intensidad
INSPECCIÓN: No se evidencia choque de punta
PALPACIÓN: No se palpa choque de punta
PERCUSIÓN: Mate en ambas bases de hemitórax
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad
 ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Ligeramente distendido, no circulación colateral
PALPACIÓN: Blando depresible, no doloroso
PERCUSIÓN: Matidez hepática conservada
 RIÑONES: Normal
 AREA PERINEAL: Normal
 ANO : Permeable, presenta deposiciones diarias
 MIEMBROS SUPERIORES: Tono, fuerza, sensibilidades conservadas en ambos
miembros, pulso radial, llenado capilar <2”
 MIEMBROS INFERIORES: Tono, fuerza, sensibilidades conservadas en ambos
miembros, pulso radial, llenado capilar <2”
 PIEL: T axilar: 37.7ºC, piel pálida, seca, poca elástica, llenado capilar <2”
EXAMEN NEUROLOGICO: simetría de movimientos, postura y tono muscular

MEDICION:
P/A:130/90mmhg
FC: 90x minuto
FR: 18 x minuto
Sat 88% con oxígeno
Tº: 37.7 ºC
PESO: 60
TALLA: 1,72
 DATOS SUBJETIVOS (VALORACION POR DOMINIOS)

DOMINIO 1:PROMOCION DE LA SALUD DOMINIO 7:ROL/RELACIONES

Estado civil: Casado ocupación: Agricultor
Sabe sobre su enfermedad si(x )no( ) Con quien vive: solo( )familia( x )otros( )
Que necesita saber sobre su enfermedad : Fuentes de apoyo: amigos( )familia( x )otros( )
Hábitos nocivos: Uso de tabaco si(x )no( ) Uso de alcohol si(x )no( ) Relación con la familia: afectiva( x )Indiferente( )hostil( )
¿Qué Medicación toma en casa? Relación con el personal: afectiva( x )Indiferente( )hostil( )
Conoce los fármacos que toma: si( x )no( ) Comunicación: sabe leer si( x )no( )sabe escribir si( )no( )
Cumple con las citas médicas: si( )no(x ) Problemas familiares: ninguna ( x ) aparente( )
alcoholismo( drogadicción( ) pandillaje( ) abandono social( )
Fecha ultima de control médico: Consentimiento informado: acepta( x ) no acepta( )
Hábitos de higiene corporal : si( x )no( ) Composición familiar.
DOMINIO 2: NUTRICION Requiere cuidados de enfermedad terminal: si( )no( )
Cambio de peso en los últimos 6 meses: si(x ) no( ) DOMINIO 8:SEXUALIDAD
Dentición completa: si( ) no( x ) Mucosa oral: intacta( )lesiones(x ) Número de hijos: 2
Apetito: disminuido( x )normal( )aumentado( ) Problemas de identidad sexual: si( )no( x )
Abdomen: Blando ( ) distendido (x ) doloroso ( x ) timpánico ( ) Antecedentes de ITS : si( )no( x )
Alimentación: ayuno( )NPO(x )D. liquida( )otra dieta Secreciones anormales si( x )no( )
Sonda nasogástrica: si( ) no(x ) para alimentación ( ) drenaje ( ) DOMINIO 9:AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL STRESS
DOMINIO 3:ELIMINACION Cambios de vida familiar en los últimos años: si( x )no( )
Sistema de eliminación: Pañal( x ) sonda( x )orina espontáneamente( ) Respuesta al stress: tranquilo( ) agresivo( ) triste( )
talla vesical( ) Irrigación vesical( ) Lábil( )preocupado( ) temeroso(( x )nervioso( )
Hábitos vesicales: Régimen normal( )Poliurea( )anuria(x )disuria( ) Actitud frente al tratamiento: Positivo( x )negativo( )
oliguria( v)hematuria( )tenesmo vesical( )retención ( )incontinencia( ) Fobias: si( )no( )
Hábitos intestinales: régimen normal(x)diarrea( ) moco( )melena( ) Adaptación al medio hospitalario: si( x )no( )
colostomía( )tenesmo rectal( ) estreñimiento( )requiere BHE si(x )no( ) Intento de suicidio: si ( ) no ( x ) N° de veces………
DOMINIO 4:ACTIVIDAD / REPOSO Lesiones medulares: : si( )no(( x )
Horas de sueño:…8H……………….Insomnio. Si( )no(x ) Hipertensión ( - ) diaforesis ( - )
Autocuidado:0= independiente ( )1= ayuda de otros ( ) 2= Ayuda de DOMINIO 10:PRINCIPIOS VITALES
personal, equipó ( x ) 3= Dependiente Incapaz ( )
Movilidad física: normal( )flacidez( x )tracción( ) Parálisis ( ) Religión que profesa: Evangelica
Hemiparesia ( )postración( ) Hemiplejia ( )
Pulso: normal (x )taquicardia( )bradicardia( )arritmia ( ) Restricciones religiosas:
Edemas: si( x )no( ) localización: Solicita apoyo espiritual: si( x )no( )
Respiración: regular( ) irregular ( x ) disnea( ) otro ( ) Acepta transfusión sanguinea: si(( x )no( )
Ayuda respiratoria: cánula binasal( x )m. Dificultad para tomar decisiones: si (x )no( )
reservor( )TET( )traqueotomía( )
Oximetría de pulso: 88% Principal valor de practica:
DOMINIO 5:PERCEPCION/COGNICION DOMINIO 11:SEGURIDAD/PROTECCION
Orientación: tiempo( x ) espacio( x ) persona( x ) Piel: turgente( x )pálida( )diaforética( )seca( )fría( )ictérica( )
Cianótica ( )
Deterioro del proceso del pensamiento: si( )no( x ) Lesiones: Hematomas( x )Flebitis( )celulitis( )
Deterioro sensorial: Ninguno ( )gustativo( )visual( )auditiva( Ulceras por presión: antigua( ) nueva( )
x )táctil( )olfatória( ) UPP : I(( x )II( )III( )IV( )
Alteración del habla ( )lenguaje ( - ) Requiere dispositivos antiescaras: si( )no( x )
Escala de glasgow: puntaje total 15/15 Requiere sujeción: si( )no( x )
Respuesta verbal 5-4-3-2-1 Requiere barandales: si( )no( x )
Respuesta motora6-5-4-3-2-1 Requiere familiar permanente si( x )no( )
Respuesta ocular 4-3-2-1 Antecedentes: caídas(( x)desmayos( )convulsiones( )
DOMINIO 6:AUTOPERCEPCION Asfixia por líquidos ( )atragantamiento ( )fractura (( x )
El concepto de sí mismo es : positivo( x )negativo( ) Termorregulación: normal (( x ) hipertermia ( ) hipotermia ( )
Sensación de fracaso: Familiar( )laboral( )personal(( x ) DOMINIO 12: CONFORT
Conducta: Introvertido(( x )extrovertido( ) Dolor agudo( x ) Dolor crónico( ) Dolor difuso( ) Dolor punzante (
) Dolor compresivo( )
Autocuidado: Participa ( x ) no participa ( ) Localización del dolor: Abdomen
Aceptación de la Imagen corporal: si( x )no( ) Manejo del dolor: AINES( x )Placebo( )
Perdida de una parte corporal: si( )no(( x) Presencia de nauseas: si( )no( )presencia de vómitos si( )no( x )
Autoestima: normal( )baja( x )alta( )indefinida( ) DOMINIO 13:CRECIMIENTO Y DESARROLLO No aplica
 FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD:

Insuficiencia respiratoria aguda tipo I:

Es el fracaso del sistema respiratorio para realizar de forma correcta el intercambio de gases
entre el aire inspirado y la sangre venosa. El aparato respiratorio comprende no sólo los
pulmones, sino el sistema nervioso central, la pared del tórax (diafragma, abdomen, músculos
intercostales) y la circulación pulmonar. En la insuficiencia respiratoria (IR) se produce una
reducción del valor en sangre arterial de la presión parcial de O2 inferior a 60 mmHg
(hipoxemia), que además puede acompañarse de hipercapnia (aumento de la presión parcial
arterial de CO2 igual o mayor a 50 mmHg).

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD No menciona alteraciones en el caso clínico

DOMINIO 2: NUTRICIÓN Paciente presenta edematización en
Clase 5: Hidratación miembros inferiores

DOMINIO3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO Paciente con dificultad al miccionar.

Clase 1: Función urinaria Paciente presenta una saturación de 88% de
Clase 4: Función respiratoria O2.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO No menciona alteraciones en el caso clínico

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICION No menciona alteraciones en el caso clínico

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN Paciente con autoestima baja con problemas

de alcoholismo.

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES No menciona alteraciones en el caso clínico

DOMINIO 8: SEXUALIDAD No menciona alteraciones en el caso clínico

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL Paciente ansioso por abstención alcohólica

ESTRÉS
Clase 2:

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES No menciona alteraciones en el caso clínico

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN No menciona alteraciones en el caso clínico

DOMINIO 12: CONFORT Paciente presenta dolor en el abdomen.

Clase 1: Confort físico

DOMINIO 13: CRECIEMIENTO/DESARROLLO No aplica

 NANDA NOC NIC

DOMINIO 3 NIVEL DE MOVILIDAD Fomento de ejercicios

ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO (0208)
CLASE 4: (0202)
Escala:
Respuestas cardiovasculares/ Dependiente no participa o Actividades
pulmonares mecanismos completamente Ayuda al desarrollo de metas
cardiopulmonares que apoyan independiente (c) realistas a corto y largo plazo en
la actividad y el reposo función del nivel de forma física y
CÓDIGO: 00032 Indicadores: el estilo de vida actual.
 De ambulación en silla Ayudar a desarrollar un programa
INTERCAMBIO DE GASES de ruedas. de ejercicios coherente con la
DETERIORADO R/C edad, estado físico, metas,
ALTERACION EN LA motivación y estilo de vida.
MEMBRANA ALVEÓLO CAPILAR Controlar la tolerancia al ejercicio
e/n (presencia de síntomas tales
USO DE DISPOSITIVO DE 02 como falta de air, pulso rápido,
palidez, mareos y dolor o
inflamación muscular)durante el
mismo
Establecimientos de objetivos
comunes (4410)
Actividades
Identificar el reconocimiento por
parte del paciente de su propio
problema
Identificar con el paciente los
 objetivos de los cuidados
Coordinar con el paciente fechas
de revisión periódicas para
valorar el progreso hacia los
objetivos.

DOMINIO 2 NUTRICION ESTADO NUTRICIONAL: Manejo de la nutrición

DESEQUILIBRIO (1005) (1100)
NUTRICIONAL. INGESTA Escala: Actividades
SUPERIOR A LAS Desviación extrema para el  Preguntar al paciente si tiene
NECESIDADES R/C rango esperado o sin alergia a algún alimento
PERDIDA DE PESO CON UN desviación del rango  Determinar con el nutricionista
APORTE NUTRICIONAL esperado(b). el número de calorías y tipos
ADECUADO EVIDENCIADO de nutrientes para satisfacer
POR DISMINUCION DE LA Indicadores: las exigencias de alimentación
MASA MUSCULAR  Hematocrito  Favorecer la ingesta de
FLACIDES DE LA PIEL  Hemoglobina alimentos ricos en hierro
DISMINUCION ENE L TONO  Capacidad total de  Proporcionar al pcte alimentos
MUSCULAR transporte de hierro nutritivos ricos en calorías y
. proteínas y bebidas que pueda
consumir fácilmente.
 Ajustar la dieta al estilo de
vida del paciente
Monitorización nutricional
(1160)
Actividades
 Vigilar las tendencias de
perdida y ganancia de peso
 Observar el ambiente en el
que se procede el acto de
comer
 Observar si la piel está seca,
descamada con
despigmentación
 Controlar la turgencia de la
piel
 Observar si procede nauseas y
vómitos
Vigilar niveles de albumina,
proteína total, Hemoglobina,
hematocrito
Vigilar los niveles de energía,
malestar, fatiga y debilidad.
Observar si hay palidez.
Proporcionar comida y líquidos
nutricionales según corresponda

OTROS EJEMPLOS
RIESGO DE PERFUSION TISULAR ESTADO NEUROLOGICO (0909). MEJORA DE LA PERFUSION
CEREBRAL INEFICAZ R/C INDICADORES: CEREBRAL (2550).
TRAUMATISMO CEREBRAL.  PRESION ACTIVIDADES:
CODIGO 00201 INTRACRANEAL.  ADMINISTRAR
 CEFALEAS. MEDICAMENTOS
 PATRON DE SUEÑO – ANTICOAGULANTES.
DESCANSO.  VIGILAR EL ESTADO
 NEUROLOGICO.
 CALCULAR Y
MONITORIZAR LA
PRESION DE
PERFUSION
CEREBRAL.
 MONITORIZAR LA
RESPUESTA
NEUROLOGICA A
LAS ACTIVIDADES.
 MONITORIZAR LA
PRESION ARTERIAL.
 AUSCULTAR LOS
SONIDOS
PULMONARES PARA
VER SI HAY ALGUN
TIPO DE SONIDO.
CONFUSION CRONICA R/C ESTADO NEUROLOGICO: ENTRENAMIENTO DE LA
TRAUMATISMO CRANEAL E/P CONSCIENCIA (80912). MEMORIA (4760).
DETERIORO DE LA MEMORIA A INDICADORES: ACTIVIDADES:
LARGO PLAZO.  ESTADO DE TRANCE.  ESTIMULAR LA MEMORIA
CODIGO 00129  COMA. MEDIANTE LA REPETICION
 ESTUPOR. DEL ÚLTIMO PENSAMIENTO
EXPRESADO.
 RECORDAR EXPERIENCIAS
PASADAS CON EL
PACIENTE.
 PROPORCIONAR
ENTRENAMIENTO DE
ORIENTACION FACILITAR
EL USO DE LA MEMORIA DE
RECONOCIMIENTO DE
IMÁGENES.
 CONTROLAR CAMBIOS DE
LA MEMORIA.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y PREVENCION DE ULCERAS POR
INTEGRIDAD CUTANEA R/C MEMBRANAS MUCOSAS (1101). PRESION (3540).
CAMBIOS EN LA INDICADORES: ACTIVIDADES:
PIGMENTACION.  SENSIBILIDAD.  REGISTRAR EL ESTADO DE
CODIGO 00047  TEXTURA. LA PIEL DURANTE EL
 INTEGRIDAD DE LA INGRESO Y A DIARIO DE SU
PIEL. HOSPITALIZACION.
 PALIDEZ.  VIGILAR CUALQUIER ZONA
ENROJECIDA.
 EVITAR DAR MASAJES EN
LOS PUNTOS ROJOS DE
PRESION.
 CAMBIARLE DE POCISION
PARA EVITAR LAS ULCERAS
POR PRESION.
EVALUACION: Responde al NOC u objetivo
Mejoro el nivel de movilidad
Mantuvo un estado nutricional adecuado

CONCLUSIONES
La aplicación del PAE en un caso clínico refuerza el aprendizaje en la formación
profesional.
RECOMENDACIONES
Tener mayor acceso a las historias clínicas
Implementar la biblioteca con libros actualizados

BIBLIOGRAFIA EN ESTILO VANCUVER

 Heather H,rdman, phd, rn .nanda diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificacion 2020-

2023.