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ANEXO N° 1

'DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR'

Señores
UNIDAD DE LOGISTICA Y SERVICIOS GENERALES
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHICAMA
Presente.-

La que suscribe CHICANA FLORES MELISA CATHERINE identificada con DNI 72934660 Representante
Legal de la empresa.

Nombre o Razón Social: CHICANA FLORES MELISA CATHERINE

Domicilio Legal: Mz. X Lt. 21 Calle Santa Rosa Nº 376 Urb. La Merced III Etapa

RUC: 10729346603 Teléfono Fijo: - Teléfono Celular: 996005957

Correo Electrónico para efectos de la ejecución del servicio: melisa.chicana@gmail.com

Persona de Contacto: Lastenea Orfelinda Flores Zegarra - 997537510

DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

1. No estar inhabilitada para ser participante, postor y/o contratista incluyendo las contrataciones a que se
refiere el literal a) del Artículo 5° de la Ley de Contrataciones del Estado.

2. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que se presenta a efectos de la


presente contratación.

3. Conoce las sanciones contenidas en el TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

4. Conoce y acepta las modalidades de comunicación señalada en el numeral 20.1.2 del artículo 20 de la
Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

5. No, me encuentro en ningún supuesto de impedimento previsto en el Artículo 11° de la Ley de


Contrataciones del Estado.

6. Que no me encuentro incorporado en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos en


Agravio del Estado por Delitos de Corrupción, en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y
Despedidos – RNSDD o en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos. (Aplicable para personas
Naturales)

7. Que conozco, acepto y me someto a las condiciones del presente procedimiento y de la Directiva
Administrativa que regula los Procedimientos para la Contratación de Bienes y Servicios cuyos montos
sean iguales o inferiores a ocho (08) UIT, la cual he tomado conocimiento en su contenido.

8. Cuenta con inscripción vigente en el Registro Nacional de Proveedores en el rubro del objeto de
contratación (En caso el importe de la cotización sea igual o mayor a 1UIT).

CHICAMA, 11 DE NOVIEMBRE 2024

CHICANA FLORES MELISA CATHERINE


72934660
ANEXO N° 2

FORMATO DE CARTA DE AUTORIZACIÓN (CCI)


(Para el pago con abonos en la cuenta bancaria del proveedor)

Señores
UNIDAD DE LOGISTICA Y SERVICIOS GENERALES
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHICAMA
Presente. –

Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta.

Por medio del presente, comunico a usted que el número de CÓDIGO DE CUENTA
INTERBANCARIO (CCI) que consta de (20 NUMEROS) es:

0 0 2 5 7 0 1 0 4 4 4 9 0 3 5 0 2 8 0 4

Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente de manera que los pagos a nombre de mi


representada sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI - Cuenta de Ahorros
en SOLES del BANCO:

NOMBRE DEL BANCO: BANCO DE CRÉDITO DEL PERÚ (BCP)

PROVEEDOR:
CHICANA FLORES MELISA CATHERINE
(Indicar el nombre o razón social del proveedor titular de la cuenta)

RUC N° 1 0 7 2 9 3 4 6 6 0 3

Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida, una vez cumplida o atendida la
correspondiente orden de compra, orden de servicio o contrato, queda cancelada para todos sus
efectos mediante la sola acreditación del importe de la referida factura a favor de la cuenta en la
entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.

Atentamente,

CHICANA FLORES MELISA CATHERINE


72934660
ANEXO N° 3

'CARTA DE OFERTA ECONÓMICA DEL PROVEEDOR'

Señores:
UNIDAD DE LOGISTICA Y SERVICIOS GENERALES
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHICAMA
Presente.-

Es grato dirigirme a ustedes, para hacer de su conocimiento mi oferta económica la cual se ajusta
a los Términos de Referencia y/o especificaciones técnicas.

VALOR
DESCRIPCION DEL BIEN O SERVICIO TOTAL
(S/.)
SERVICIO TEMPORAL COMO APOYO EN EL SERVICIO DE
PSICOLOGÍA PARA LA DIVISIÓN DE OMAPED – DEMUNA -CIAM,
CUYA FUNCIÓN SERÁ:
- Atención psicológica a niños, niñas, adolescentes, Adulto
mayor y personas con discapacidad.
- Atención psicológica en casos de riesgo de desprotección.
S/ 250.00
- Atención a víctimas de violencia
- Atención especializada y orientación en instituciones
educativas.
- Otras funciones que requiera la gerencia.

CORRESPONDIENTE DESDE EL 15 AL 30 NOVIEMBRE DEL 2024.

La propuesta económica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas y,
de ser el caso, los costos laborales conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro
concepto que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a prestar.

CHICAMA, 11 DE NOVIEMBRE DEL 2024

CHICANA FLORES MELISA CATHERINE


72934660
ANEXO N° 4
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE NORMAS ANTISOBORNO Y
ANTICORRUPCIÓN

Señores
UNIDAD DE LOGISTICA Y SERVICIOS GENERALES
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHICAMA
Presente. –

De mi consideración,

La que suscribe CHICANA FLORES MELISA CATHERINE, con DNI N° 72934660, con RUC N.º
10729346603 domiciliada en Mz. X Lt. 21 Calle Santa Rosa Nº 376 Urb. La Merced III Etapa,
declaro y garantizo BAJO JURAMENTO lo siguiente:

No tener, directa o indirectamente, o tratándose de una persona jurídica a través de sus socios,
integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes legales, funcionarios,
asesores o personas vinculadas a los impedimentos señalados en el TUO de la Ley de
Contrataciones del Estado y su Reglamento, ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago o, en
general, cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato.

Asimismo, el proveedor / consultor se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución


del contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de
corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios, accionistas, participacionistas,
integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes legales, funcionarios,
asesores y personas vinculadas a las que se refieren los impedimentos señalados en el
Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado.

Además, el proveedor / consultor se compromete a i) comunicar a las autoridades competentes, de


manera directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera
conocimiento; y ii) adoptar medidas técnicas, organizativas y/o de personal apropiadas para evitar
los referidos actos o prácticas.

De la misma manera, proveedor / consultor es consciente que, de no cumplir con lo anteriormente


expuesto, se someterá a la resolución de la orden de servicio/orden de compra o contrato y a las
acciones civiles y/o penales correspondientes a que hubiera lugar.

CHICAMA, 11 DE NOVIEMBRE del 2024

Atentamente,

CHICANA FLORES MELISA CATHERINE


72934660

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