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    CONSULTA EXTERNA
    No. Autorización 13249-2413913263 Fecha y Hora: 18 Mar 2024 13:28 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 51665894
    Nombre : MARTHA CECILIA BELTRAN GUARIN Fecha Nacimiento : 02 Sep 1962
    Dirección : CR 34 A NO 1 A 22 Telefono :0
    Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
    Telefono Celular : 3114573516 E-Mail : lanaturalezadetupiel@yahoo.es
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : ELECTROFISIATRIA SAS Nit : 900103925 Código : 13249
    Dirección : CALLE 112 No. 70B - 28 Telefono : 601 6652999 3164817832
    Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Direccionamiento Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 16 Jun 2024
    Diagnosticos :M20.1 Nap Anterior : 00505-2408657532
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03182024133560
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902800001 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA-CUELLO


    DE PIE Y TOBILLO

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : PaolaRojC Cargo o Actividad : Analista Integral de
    Servicio al Cliente
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Página 1 De 1
    CONSULTA EXTERNA-ORDEN DE DIRECCIONAMIENTO
    No. Autorización Fecha y Hora: 20 Abr 2024 11:29 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 51665894
    Nombre : MARTHA CECILIA BELTRAN GUARIN Fecha Nacimiento : 02 Sep 1962
    Dirección : CR 34 A NO 1 A 22 Telefono :0
    Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
    Telefono Celular : 3114573516 E-Mail : lanaturalezadetupiel@yahoo.es
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : ELECTROFISIATRIA SAS Nit : 900103925 Código : 13249
    Dirección : CALLE 112 No. 70B - 28 Telefono : 601 6652999 3164817832
    Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Direccionamiento Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 19 Jul 2024
    Diagnosticos :R49.0 Nap Anterior : 13249-2413913263
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04202024057754
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902800001 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA-CUELLO


    DE PIE Y TOBILLO
    [CONTROL]

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4500
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : DaniczaGQ Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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