Estimado participante:

Complete un examen anual y una evaluación biométrica a través de un proveedor de atención médica de
la red ¡y obtenga incentivos de bienestar simplemente por conocer sus valores!

• Desde el 1.º de octubre de 2016 hasta el 31 de marzo de 2017, obtendrá el incentivo completo
de USD 500 (USD 125/trimestre)
• Desde el 1.º de abril hasta el 31 de diciembre de 2017, obtendrá un incentivo parcial de USD 125
por cada trimestre restante.

Simplemente lleve el Formulario de evaluación biométrica y examen anual adjunto a su proveedor de

atención médica. Después de completar el formulario, su médico lo enviará por correo electrónico, fax o
correo postal a la dirección que figura en la parte superior del formulario. Tenga en cuenta que, para
obtener el incentivo completo, su formulario debe ser recibido por Provant Health Solutions antes del 31
de marzo de 2017.

¿No puede ir hasta el consultorio de su proveedor de atención médica? Cargill ofrece evaluaciones
biométricas en las instalaciones a los empleados elegibles* en todas las ubicaciones de los EE. UU.,
desde el 1.º de enero hasta el 31 de marzo de 2017. A partir de diciembre de 2016, conozca más sobre
el programa de evaluación biométrica de Cargill 2017, o vea una lista completa de los eventos
programados de evaluación biométrica en las instalaciones en:

• El sitio web de MyHealth en www.cargill.com/myhealth; o

• La página de Salud y Bienestar en el Centro de Recursos Humanos de Cargill Connects

Obtendrá USD 200 simplemente por completar su evaluación biométrica en las instalaciones, y también
obtendrá incentivos por los resultados que estén dentro de los rangos saludables. Si sus niveles de
presión arterial, colesterol e índice de masa corporal están dentro de los rangos saludables, obtendrá
USD 100 por cada resultado saludable. Si alguno o todos sus resultados están fuera de los rangos
saludables, no se preocupe. Hay otras formas de obtener incentivos para alcanzar el monto de USD 500
del incentivo completo. A partir del 1.º de enero de 2017, visite el sitio web de MyHealth en
www.cargill.com/myhealth para obtener más información.

Y recuerde que ¡también obtiene USD 200 por estar libre de tabaco! Certifique que ni usted ni los
miembros de su familia que tengan cobertura han consumido tabaco en los últimos 12 meses (o han
completado un programa para dejar de fumar/consumir tabaco dentro de los últimos 12 meses) durante
el proceso de inscripción abierta y obtendrá un incentivo de USD 200
(USD 50 por trimestre).

Si tiene preguntas sobre el proceso del Formulario de evaluación biométrica y examen anual, llame a
Provant Health Solutions al 855-883-0368.

¡Esperamos que se una a nosotros en este viaje a la buena salud!

Atentamente.
Recursos Humanos de Cargill

*Las evaluaciones biométricas y los incentivos de bienestar están disponibles para quienes están cubiertos por un plan médico de
Cargill que incluye incentivos de bienestar.
Revisión biométrica y formulario del examen anual Please Note: This form is NOT a physician order

Participante: SUBMIT FORM TO: IMPORTANT:

Complete y firme la Fax: (401) 236-6533 1. All information is required to process this form.
Sección 1 Mail: Cargill 2. The form must be received no later than
Attention: Data Department December 31, 2017.
Healthcare Provider*: PO Box 901
Please fill out and East Greenwich, RI 02818 3. Questions? Call the Provant Wellness
sign Section 2. Email: cargill@provanthealth.com Incentive Program Helpline:1-877-239-3557

*For purposes of this form, “Healthcare Provider” includes a licensed health professional, for example: MD, DO, PA, or NP.
Sección 1: Completada por el participante Sexo: Estado:
Masculino Empleado
Nombre:_________________________________________________________
(PRIMERO) (IN. SEG. NOMB.) (APELLIDOT)
Femenino Conyuge
Otro
Fecha de
nacimiento: - - Provant ID: ____________________________
(MM/DD/AAAA)

Correo
electrónico:

Teléfono: ( )
AUTORIZACIÓN HIPAA PARA USO Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA: Por la presente autorizo a Provant Health Solutions, LLC y a sus filiales, empleados, agentes y
contratistas (colectivamente, “Provant”) a usar y divulgar mi información de salud protegida al plan de seguro de salud patrocinado por mi empleador o el de mi cónyuge o a cualquier proveedor con el que mi
empleador o el de mi cónyuge o Provant puedan tener un contrato para los efectos de los programas de salud y bienestar como se indica a continuación. Período de vigencia: Esta autorización estará en
pleno vigor y efecto hasta la terminación de mi participación en el programa de salud y bienestar de mi empleador o el de mi cónyuge o al término del programa de salud y bienestar de mi empleador o el de
mi cónyuge administrado por Provant, lo que ocurra más tarde, momento en el que esta autorización vencerá. Información sujeta a uso o divulgación: Entiendo que Provant puede utilizar y divulgar
cualquier y toda la información obtenida de la evaluación de salud inmediata de acuerdo con esta autorización. Esta información incluye datos biométricos. Propósitos de la divulgación: Entiendo que
Provant puede utilizar y divulgar la información sujeta a esta autorización a los efectos de la administración de los programas de salud y bienestar de mi empleador o el de mi cónyuge. Derecho a revocar:
Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización notificando a Provant, por escrito, a Provant, Attn: Data and Reporting, PO Box 901, East Greenwich, RI 02818, en cualquier momento. Entiendo
que una revocación no es efectiva en la medida en que cualquier persona o entidad ya ha actuado en consonancia con mi autorización. Entiendo que, en caso de que yo revoque esta autorización, ya no seré
elegible para calificar para ciertos incentivos que están supeditados a mi participación en el programa de salud y bienestar de mi empleador o el de mi cónyuge. Autorización condicional: Entiendo que
firmar esta autorización es un acto voluntario; sin embargo, mi participación en el programa de salud y bienestar de mi empleador puede estar condicionada a mi firma de esta autorización. Entiendo que si no
firmo esta autorización, yo o mi cónyuge podemos no ser elegibles para obtener ciertos incentivos, si los hubiera, del programa de salud y bienestar de mi empleador o el de mi cónyuge. Al firmar a
continuación, reconozco que HE LEÍDO CUIDADOSAMENTE y entiendo lo anterior, y que mis preguntas se me han explicado a mi satisfacción.

Firma: ______________________________________________________________________________________________
____
Fecha:
(MM/DD/AAAA) - -
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Por la presente libero a Provant, y a todas las demás organizaciones asociadas con esta evaluación, a las compañías matrices y afiliadas, a los sucesores y cesionarios, funcionarios, directores,
personal y a los empleados, de cualquier y toda responsabilidad que surja de mi participación en esta evaluación de salud. La información recopilada e introducida por este medio se transferirá a Provant para su procesamiento para fines de
programación de salud y bienestar a través de una empresa de transportes urgentes (por ejemplo, FedEx) y/o a través de la transmisión de datos. Provant se exime de cualquier responsabilidad resultante del uso o pérdida de datos
transmitidos de esta manera por parte de cualquier entidad aprobada. Al firmar a continuación, reconozco que HE LEÍDO CUIDADOSAMENTE y entiendo lo anterior, y que mis preguntas se me han explicado a mi satisfacción.

Firma: ______________________________________________________________________________________________
Fecha:
(MM/DD/AAAA) - -
____
Section 2: Completed by Healthcare Provider—Please only provide results from October 1, 2016 through
December 31, 2017, and use “Preventive” or “Annual Wellness” billing codes.
Fasting Non-fasting Patient is Pregnant Date of Screening: - -
(MM/DD/YYYY)

Body Mass Index:

Total Cholesterol (TC): mg/dL . kg/m2

HDL: Height (in inches): in.

mg/dL

Weight (in pounds):

TC/HDL Ratio: . lbs.

Glucose: mg/dL
Completion of Annual Exam:
Blood Pressure: / mm Hg
Date of Annual Exam: - -
(MM/DD/YYYY)

If you have an office stamp, please apply here:

______________________________________ ( )
____________________________
Healthcare Provider’s Name (Please Print) Phone
________________________________________________________________________
Office Address City/State/Zip
______________________________________
Healthcare Provider’s Signature
Date:
(MM/DD/YYYY) - -
No presente este formulario de solicitud a su departamento de Recursos Humanos. Toda la información proporcionada se conserva de forma estrictamente confidencial, está protegida por ley y no se
proporciona a su empleador. Los resultados proporcionados no lo excluyen de la elegibilidad en ningún programa de beneficios. Si tiene preguntas sobre este formulario o el proceso de presentación
del mismo, póngase en contacto con su representante local de Recursos Humanos.
© 2017 Provant - The “standards-based” wellness program administered by Provant complies 17-CAR-SPA-HSR2
with applicable provisions of the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)
and the Affordable Care Act including 29 CFR 2590.702, et seq. and 45 CFR 146.121, et seq.