HISTORIA CLÍNICA ENMyH

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA
UNIDAD MÉDICA
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de Elaboración:
05032024
1. INTERROGATORIO
· FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: Ramirez Avila Gisela Género: femenino

Edad: 22
Identidad sexual: mujer
Fecha de Nacimiento: 07 mayo Estado civil: soltera Ocupación: estudiante
Domicilio: coapa
Teléfono / @: 5541913745 Responsable: equipo 4 Interrogatorio: directo
Enfermedades: Asma y rhinitis alergica

-Crónico-
Degenerativas.
Negadas
-Cáncer.
-Endócrinas.
-Otras.
· ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES
Rhinitis
-Alérgicos, quirúrgicos, Asma
traumáticos.
-Crónico-Degenerativas. Neg
-Cáncer.
-Enf. De la Infancia.
-Medicamentos.
Bajo control psiquiatrico
· ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Toxicomanías: Negadas
-Tabaquismo.
-Alcoholismo.
Alcoholism ocacional
-Otras drogas y
adicciones. Negadas
· ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
-Higiénicos.
-Dietéticos.
-Ejercicio.
-Sueño.
-Laborales.
-Inmunizaciones
· ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca:
Fecha de última Menstruación: 04 03 2024 Ritmo: regular Dismenorrea:
Menopausia: Método anticonceptivo: no usa Gestas: Partos: Abortos: Cesáreas:
Inicio de vida sexual activa: Otros:
· ANTECEDENTES. PACIENTES PEDIÁTRICOS
Prenatales.
Natales.
Neonatales. Apgar: Peso: Longitud: Seno materno:
· PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de Consulta. Motivo de Consulta
- Anotar en lenguaje
técnico-médico.
Dolores de cabeza
-Semiología.
-Nitidez sintomática. Síntomas Generales Síntomas Particulares Síntomas Mentales
-Síndrome mínimo de Neurlogia Deseos por gusto dulce Ansiedad y depression
valor máximo.
-Síntomas generales, Fotosenc
particulares y Dolor de cabaza Sueno Problemas sobre el future
mentales. Si aura Padece de insobnio
“sensaciones”
Pensamiento suicida
Vomito Necesidad de dopage para
En proyectil dormir Estres
Insomio
Debilidad fisica
· INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Interrogatorio
dirigido.
-En relación con el

padecimiento actual.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
Habitus Exterior
(Inspección Somática General)
Cabeza
Cuello
Tórax Anterior y Posterior
Abdomen
Región sacrolumbar
Miembros Torácicos
Miembros Pélvicos
Genitales
Fecha Frecuencia Frecuencia

Tensión Arterial Temperatura Peso Talla / Estatura
Cardiaca Respiratoria
(mmHg) (°C) (Kilos) (cm / metros)
(por minuto) (por minuto)
3. ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS
4. DIAGNÓSTICO
Registrar el
diagnóstico
identificado por el
médico, así como el
que corresponde para
la CIE-10. ( Clasificación
Internacional de
Especialidades)
5. PRONÓSTICO
6. TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS

La prescripción mercurius vivus a la 30 c
Tratamiento:
-Medicamento.
-Potencia.
-Presentación.
-Dosis Toma 5 glóbulos cada 12 horas por 10 días y al día 11 empiezas a tomar 5
-Vía de administración.
-Periodicidad. glóbulos cada 24 hrs por 7 días más
Indicaciones:
-Higiénico-dietéticas.
-Solicitud de
exámenes de
laboratorio y/o
gabinete.
-Otras.
Elaboró:
Nombre completo, cédula y
firma del responsable.
NOTA DE EVOLUCIÓN
Fecha de Elaboración:
· PADECIMIENTO ACTUAL
-Evolución y Motivo de Consulta

actualización del Síntomas Generales Síntomas Particulares Síntomas Mentales
cuadro clínico, anota
lo que mejoró,
agravó o sigue igual.
- Anotar en lenguaje
técnico-médico.
-Semiología.
-Nitidez sintomática.
-Síndrome mínimo
de valor máximo.
-Síntomas generales,
particulares y
mentales.
· INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Interrogatorio dirigido.
-En relación con el

· EXPLORACIÓN FÍSICA
-Habitus exterior.
-Exploración por
segmentos
anatómicos.
-En relación al
· SIGNOS VITALES
Fecha Frecuencia Frecuencia

Tensión Arterial Temperatura Peso Talla / Estatura
Cardiaca Respiratoria
(mmHg) (°C) (Kilos) (cm / metros)
(por minuto) (por minuto)
· ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

Registrar el
diagnóstico
identificado por el
médico, así como el
que corresponde para
la CIE-10.
· DIAGNÓSTICO
· PRONÓSTICO
· TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS
Diagnóstico
medicamentoso
Tratamiento:
-Medicamento.
-Potencia.
-Presentación.
-Dosis
-Vía de administración.
-Periodicidad.
Indicaciones:
-Higiénico-dietéticas.
-Solicitud de
exámenes de
laboratorio y/o
gabinete.
-Otras
Elaboró:
Nombre completo, cédula y
firma del responsable.

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ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA

Nombre: Ramirez Avila Gisela Género: femenino

Fecha de Nacimiento: 07 mayo Estado civil: soltera Ocupación: estudiante

Teléfono / @: 5541913745 Responsable: equipo 4 Interrogatorio: directo

Enfermedades: Asma y rhinitis alergica

· ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES

· ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Menopausia: Método anticonceptivo: no usa Gestas: Partos: Abortos: Cesáreas:

Inicio de vida sexual activa: Otros:

· ANTECEDENTES. PACIENTES PEDIÁTRICOS

Neonatales. Apgar: Peso: Longitud: Seno materno:

Motivo de Consulta. Motivo de Consulta

· INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

-En relación con el

(Inspección Somática General)

Tórax Anterior y Posterior

Fecha Frecuencia Frecuencia

3. ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

6. TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS

-Evolución y Motivo de Consulta

· INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

-En relación con el

Fecha Frecuencia Frecuencia

· ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

· TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS

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