Check-list / Documentos para incorporacion

Presentación
Documentación obligatoria

Copia legible de DNI Hijos ambos lados

Copia legible del DNI Esposa ( si hubiera ) ambos lados

Partida de Matrimonio o Declaracion Jurada de Convivencia

Copia Vigente y Legible DNI Trabajador

Recibo de Servicios

Declaracion Jurada de Domicilio

Antecedentes Penales Vigente

Antecedentes Policiales Vigente

Curriculum Vitae Documentado

Boletin Informativo sobre (SPP)/(SNP)

Formato de Eleccion de Sistema Pensionario

Carnet RETCC Vigente

Constancia o Certificado de estudios de Hijo menor

Reglamento de seguridad y salud en el trabajor/ Reglamento de Trabajo

CAMO

Trabajador :
DNI :
Cargo :
MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Proyecto: PROGRESO

Fecha de Ingreso:

**La presentación de la documentación debe ser entregada en físico antes del inicio de la relación
laboral y todo requisito antes descrito es de presentación es OBLIGATORIA , la empresa se reserva la
contratación en caso de no cumplir con lo dispuesto.
 CODIGO
FICHA DE DATOS PERSONALES
APELLIDOS

NOMBRES
DIRECCION DOMICILIARIA (Actual) FOTO

DE
(CALLE,MZ,AV,JR.) (Nº , LOTE) (URB, COOP, AA.HH) FRENTE

(RECIENTE)
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
CROQUIS :

REFERENCIA :

TELEFONO FIJO TELEF.CELULAR 1.- 2.-

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE Distrito

(dia/mes/año) NACIMIENTO Provinc.

D.N.I. Nº ESTADO CIVIL
NºAUTOGENERADO (EsSalud) LIC. CONDUCIR Nº E-MAIL

REGIMEN DE PENSION SNP [ ] AFP [ ] NOMBRE AFP(Afiliado) NºCUSPP. AFP

PAGO DE HABERES BBVA [ ] BCP [ ]

ZONA DONDE TRABAJARA

EDUCACION
NIVEL Año
DE CENTRO DE ESTUDIOS en que
ESTUDIOS Concluyó
Completa
PRIMARIA
Incompleta*

Completa
SECUNDARIA
Incompleta*

* Si es incompleta indicar último año o grado cursado

ESTUDIOS SUPERIORES
NIVEL DE Carrera o Grado Año en que
CENTRO DE ESTUDIOS
ESTUDIOS Especialidad obtenido concluyó
Completa
INSTITUTO
Incompleta*

Completa

UNIVERSIDAD Incompleta*
Estudiante*

Completa

MAESTRIA Incompleta*

Estudiante*

Completa
DOCTORADO
Incompleta*
* Indicar último ciclo o año cursado

OTROS ESTUDIOS
PERIODO CERTIFICADO
MATERIA INICIO TERMINO INSTITUCION O DIPLOMA

ESTUDIA ACTUALMENTE ¿QUE ESTUDIA ? ¿DONDE?

SI NO

HABLA LEE ESCRIBE

(Indicar Porcentaje (Indicar Porcentaje (Indicar Porcentaje ENTIENDE (Indicar
IDIOMAS QUE CONOCE Aproximado) Aproximado) Aproximado) Porcentaje Aproximado)

TRAYECTORIA LABORAL

PERIODO EMPRESA/INSTITUCION ULTIMO CARGO MOTIVO DEL

INICIO TERMINO DESEMPEÑADO CESE

DERECHOHABIENTES
FECHA
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO NACIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
d m año (DNI, L.E., Carné FF.PP., Extranjería, Doc. Prov. Identidad)
1.- Cónyuge o Concubina (Consignar datos completos y como figuran en el documento de identidad) del titular

2.- Hijos menores de 18 años del titular Doc. Identidad: Nº Autogenerado o Nº partida Nacim. Reniec (8 dígitos)

3.- Hijos mayores de 18 años del titular

4.- Otros Familiares (No Derechohabientes) SEXO d m año OCUPACION ACTUAL

Nombre de Padre:
Nombre de Madre:
Hermanos del titular:

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos
y verdaderos, autorizando a la empresa efectuar las verificaciones
NOMBRE : que juzgue necesarias; asimismo me comprometo a presentar los
documentos que me soliciten.
DIRECCION : En caso de faltar a la verdad me someto a las sanciones que el
RIT y la Ley establecen sobre el particular.

TELEFONO FIJO: PARENTESCO:

TELEFONO CELULAR: FECHA FIRMA
Apellidos y Nombres:
 PARA USO EXCLUSIVO DE RECURSOS HUMANOS
CARGO FECHA DE INGRESO

JEFE A CARGO CATEGORIA

ZONAL

DEPENDENCIA REM. MENSUAL

CONDIC. LABORAL OTROS

OBSERVACIONES :

Validación

Jefe de Administración de Obra Gerencia de Recursos Humanos

 LEY: 28882

LEY DE SIMPLIFICACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA

“DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO”
LEY DE DEROGACIÓN DE ATRIBUCIÓN DE LA PNP
EXPEDIR CERTIFICADOS DOMICILIARIOS
LEY Nº 28862

(LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO Nº 27444)

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal, Yo,
_______________________________________ de nacionalidad peruana con DNI
Nº _____________, con domicilio en ___________________________________
___________________________________, en el pleno goce de mis derechos
constitucionales con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO Nº 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que en la dirección que señalo líneas arriba es mi domicilio real, actual, efectivo y
verdadero donde tengo vivencia real, física y permanente, en caso de comprobarse
falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427º
del código penal.

Formulo la siguiente declaración Jurada para los fines legales TRABAJO.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital

al pie del presente documento para fines legales correspondientes.

CHIMBOTE_ DE _______ DE 2024

FIRMA
Huella
 FORMATO DE ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

I. DATOS DEL TRABAJADOR

1. APELLIDO PATERNO
2. APELLIDO MATERNO
3. NOMBRES
DNI
Carné de extranjería
4. DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Pasaporte
Libreta del Adolecente Trabajador
5. SEXO Femenino Masculino
6. FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año
Av. Ca. Jr. Psje. Otro:
Nº
Urb. AA.HH. PP.JJ. Otro:
7. DOMICILIO
Distrito
Provincia
Departamento

II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL CONSULTORIA & CONSTRUCCION GRUPO PERGOLA SAC

2. RUC 2 0 6 0 2 8 4 2 3 3 0
3. DPTO. DEL DOMICILIO FISCAL L I M A
III. DATOS DEL VÍNCULO LABORAL

1. FECHA DE INICIO DE LA RELACION LABORAL Día Mes Año

2. REMUNERACIÓN

IV. ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

1. SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES

2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP)
(ONP)

Firma del trabajador: ________________________

Ciudad de _______________________, ______ de _________________________ de 202_

 Constancia de Entrega del Boletín Informativo acerca de las
características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema
Nacional de Pensiones (SNP)

Por medio del presente documento dejo constancia de:

CONSULTORIA & CONSTRUCCION GRUPO PERGOLA SAC ,

1. Haber recibido de parte de mi empleador ________________________________________________
20602842330
con RUC _________________ los siguientes documentos:

a. El Boletín Informativo acerca de las características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del
Sistema Nacional de Pensiones (SNP).

b. El Formato de Elección del Sistema Pensionario, mediante el cual podré elegir el sistema de
pensiones al cual deseo afiliarme.

2. Conocer que en el caso de estar iniciando labores en esta empresa:

a. Debo entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi

decisión en un plazo máximo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy.

b. De no entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi

decisión en el plazo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy, seré afiliado por el mismo al
Sistema Privado de Pensiones bajo las condiciones indicadas en el Boletín informativo que me ha
sido entregado.

Datos del Trabajador:

Nombres y Apellidos:

Tipo y número de documento de identidad:

Firma y huella digital:

Ciudad de _______________________, ______ de _________________________ de 202_

 SOLICITUD DE CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES, DATOS
PERSONALES RELACIONADOS CON LA SALUD Y DATOS SENSIBLES

CONSULTORIA & CONSTRUCCION GRUPO PERGOLA SAC., identificada con RUC N° 20602842330, e inscrita en la
partida N° 11083290 del Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral de Lima, con domicilio en la Avenida
Nicolas Ayllon N° 2941 piso 5 oficina 5A-2D, distrito de El Agustino , Provincia y Departamento de Lima; debidamente
representada por su Apoderado CELESTE ISABEL DEL ROSARIO FLORES CARRILLO , identificado con D.N.I. N°
76775262 , facultado según poderes inscritos en la referida partida (en adelante EL EMPLEADOR ), manifestamos lo
siguiente:

Que conforme a lo estipulado en los numerales 13.4 y 13.5 del artículo 13° de la Ley N° 29733 , Ley de Protección de
Datos Personales y el artículo 11° del Decreto Supremo N° 003-2013 -JUS, Reglamento de la Ley de Protección de
Datos Personales, EL EMPLEADOR en su calidad de Titular del Banco de Datos Personales identificado como “Banco
de Datos Personales GRUPO PERGOLA”, ubicado en Avenida Nicolas Ayllon N° 2941 piso 5 oficina 5A-2D, distrito de
El Agustino , Provincia y Departamento de Lima, Oficina de Administración, SOLICITAMOS al señor(a) ………………
……………………………………………….., identificado(a) con DNI N° ……………………., (en adelante EL EMPLEADO)
su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales , datos personales relacionados con la salud y datos
sensibles, a efectos que EL EMPLEADOR pueda destinarlos únicamente para la siguiente finalidad:

a) Respecto a los datos personales1:

Recopilación de datos personales de EL EMPLEADO para efectos legales , referidos a derechos y deberes
laborales, tributarios, seguros, entre otros. El tratamiento de estos datos sólo será de transferencia nacional y para
los fines descritos.

b) Respecto a los datos personales relacionados con la salud2:

Recopilación de datos personales relacionados con la salud de EL EMPLEADO , sólo para efectos legales ,
referidos a derechos y deberes laborales, tributarios, seguros, entre otros. El tratamiento de estos datos sólo será
de transferencia nacional y para los fines descritos.

c) Respecto a los datos sensibles3:

Recopilación de datos sensibles de EL EMPLEADO sólo para efectos de su identificación en el centro de labores,
así como para efectos legales , referidos a derechos y deberes laborales , tributarios , seguros , entre otros . Los
únicos datos sensibles que le serán solicitados al trabajador son:
c.1) Información relativa a la salud física o mental
c.2) Datos biométricos: Sólo huella y rostro.

El tratamiento de estos datos sólo será de transferencia nacional y para los fines descritos.

Cabe indicar que a EL EMPLEADO le asiste el derecho a información , acceso, rectificación , cancelación , oposición y
tratamiento objetivo de datos personales , tal como se haya descrito en los artículos del 18° al 27° de la Ley N° 29733,
Ley de Protección de Datos Personales, así como en los artículos del 47° al 59° del Decreto Supremo N° 003-2013-JUS
, Reglamento de la Ley de Protección de Datos Personales . Para ello, deberá dirigirse al Titular del Banco de Datos
Personales (EL EMPLEADOR ) identificado como “Banco de Datos Personales GRUPO PERGOLA ”, ubicado en
Avenida Nicolas Ayllon N° 2941 piso 5 oficina 5A-2D, distrito de El Agustino , Provincia y Departamento de Lima ,
Oficina de Administración, con correo electrónico: rrhh@grupopergola.com

1
Datos personales: Es aquella información numérica, alfabética, gráfica, fotográfica, acústica, sobre hábitos personales, o de cualquier otro tipo
concerniente a las personas naturales que las identifica o las hace identificables a través de medios que puedan ser razonablemente utilizados. (Numeral
4 del Art. 2 del Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, Reglamento de la Ley de Protección de Datos Personales).
2
Datos personales relacionados con la salud: Es aquella información concerniente a la salud pasada, presente o pronosticada, física o mental, de
una persona, incluyendo el grado de discapacidad y su información genética. (Numeral 5 del Art. 2 del Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, Reglamento
de la Ley de Protección de Datos Personales).
3
Datos sensibles: Es aquella información relativa a datos personales referidos a las características físicas, morales o emocionales, hechos o
circunstancias de su vida afectiva o familiar, los hábitos personales que corresponden a la esfera más íntima, la información relativa a la salud física o
mental u otras análogas que afecten su intimidad. (Numeral 6 del Art. 2 del Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, Reglamento de la Ley de
Protección de Datos Personales).
En este acto, EL EMPLEADOR hace entrega a EL EMPLEADO de la copia simple de la Ley N° 29733, Ley de Protección
de Datos Personales y del Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, Reglamento de la Ley de Protección de Datos Personales.
Asimismo, se procede a informarlo verbalmente, en lenguaje sencillo y entendible respecto a lo siguiente:

a. La identidad y domicilio o dirección del titular del banco de datos personales o del responsable del tratamiento al que
puede dirigirse para revocar el consentimiento o ejercer sus derechos.
b. La finalidad o finalidades del tratamiento a las que sus datos serán sometidos.
c. La identidad de los que son o pueden ser sus destinatarios, de ser el caso.
d. La existencia del banco de datos personales en que se almacenarán, cuando corresponda.
e. El carácter obligatorio o facultativo de sus respuestas al cuestionario que se le proponga, cuando sea el caso.
f. Las consecuencias de proporcionar sus datos personales y de su negativa a hacerlo.
g. En su caso, la transferencia nacional e internacional de datos que se efectúen.

En ese sentido, EL EMPLEADO luego de haber sido informado respecto a los alcances de la Ley N° 29733, Ley de
Protección de Datos Personales y del Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, Reglamento de la Ley de Protección de Datos
Personales, procede a firmar la presente solicitud, significando esta firma su aceptación y consentimiento al tratamiento
de los datos señalados previamente, conforme y tan sólo para la única finalidad antes descrita.

Así, EL EMPLEADO manifiesta expresamente, dando conformidad a través de su firma que el consentimiento que ha
dado ha sido libre4, previo5, expreso e inequívoco6 e informado7, tal como lo exige la Ley N° 29733, Ley de Protección de
Datos Personales (numeral 13.5 del artículo 13°) y el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, Reglamento de la Ley de
Protección de Datos Personales (numerales 1, 2, 3 y 4 del artículo 12°).

EL EMPLEADOR EL EMPLEADO

4
Libre: Sin que medie error, mala fe, violencia o dolo que puedan afectar la manifestación de voluntad del titular de los datos personales. La entrega de
obsequios o el otorgamiento de beneficios al titular de los datos personales con ocasión de su consentimiento no afectan la condición de libertad que
tiene para otorgarlo, salvo en el caso de menores de edad, en los supuestos en que se admite su consentimiento, en que no se considerará libre el
consentimiento otorgado mediando obsequios o beneficios. El condicionamiento de la prestación de un servicio, o la advertencia o amenaza de denegar
el acceso a beneficios o servicios que normalmente son de acceso no restringido, sí afecta la libertad de quien otorga consentimiento para el tratamiento
de sus datos personales, si los datos solicitados no son indispensables para la prestación de los beneficios o servicios. (Numeral 1 del artículo 12 del
el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, Reglamento de la Ley de Protección de Datos Personales)
5
Previo: Con anterioridad a la recopilación de los datos o en su caso, anterior al tratamiento distinto a aquel por el cual ya se recopilaron. (Numeral 2
del artículo 12 del el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, Reglamento de la Ley de Protección de Datos Personales)
6
Expreso e Inequívoco: Cuando el consentimiento haya sido manifestado en condiciones que no admitan dudas de su otorgamiento. Se considera que
el consentimiento expreso se otorgó verbalmente cuando el titular lo exterioriza oralmente de manera presencial o mediante el uso de cualquier
tecnología que permita la interlocución oral. Se considera consentimiento escrito a aquél que otorga el titular mediante un documento con su firma
autógrafa, huella dactilar o cualquier otro mecanismo autorizado por el ordenamiento jurídico que queda o pueda ser impreso en una superficie de papel
o similar. La condición de expreso no se limita a la manifestación verbal o escrita. En sentido restrictivo y siempre de acuerdo con lo dispuesto por el
artículo 7 del presente reglamento, se considerará consentimiento expreso a aquel que se manifieste mediante la conducta del titular que evidencie que
ha consentido inequívocamente, dado que de lo contrario su conducta, necesariamente, hubiera sido otra. Tratándose del entorno digital, también se
considera expresa la manifestación consistente en “hacer clic”, “cliquear” o “pinchar”, “dar un toque”, “touch” o “pad” u otros similares. En este contexto
el consentimiento escrito podrá otorgarse mediante firma electrónica, mediante escritura que quede grabada, de forma tal que pueda ser leída e impresa,
o que por cualquier otro mecanismo o procedimiento establecido permita identificar al titular y recabar su consentimiento, a través de texto escrito.
También podrá otorgarse mediante texto preestablecido, fácilmente visible, legible y en lenguaje sencillo, que el titular pueda hacer suyo, o no, mediante
una respuesta escrita, gráfica o mediante clic o pinchado. La sola conducta de expresar voluntad en cualquiera de las formas reguladas en el presente
numeral no elimina, ni da por cumplidos, los otros requisitos del consentimiento referidos a la libertad, oportunidad e información. (Numeral 3 del artículo
12 del el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, Reglamento de la Ley de Protección de Datos Personales).
7
Informado: Cuando al titular de los datos personales se le comunique clara, expresa e indubitablemente, con lenguaje sencillo, cuando menos de lo
siguiente:
a. La identidad y domicilio o dirección del titular del banco de datos personales o del responsable del tratamiento al que puede dirigirse para revocar
el consentimiento o ejercer sus derechos.
b. La finalidad o finalidades del tratamiento a las que sus datos serán sometidos.
c. La identidad de los que son o pueden ser sus destinatarios, de ser el caso.
d. La existencia del banco de datos personales en que se almacenarán, cuando corresponda.
e. El carácter obligatorio o facultativo de sus respuestas al cuestionario que se le proponga, cuando sea el caso.
f. Las consecuencias de proporcionar sus datos personales y de su negativa a hacerlo.
g. En su caso, la transferencia nacional e internacional de datos que se efectúen.
 CSP-RH- D-003
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Fecha: 17/01/2024
CARTILLA
Revisión: 00
INDUCCIÓN GENERAL
Página: 27 de 28

CARGO ENTREGA

INDUCCION EMPRESARIAL – PERSONAL

Conste el presente documento , que en la fecha recibo un ejemplar e Inducción empresarial

de CONSULTORIA & CONSTRUCCION GRUPO PERGOLA S.A.C., a fin de tomar
conocimiento y cumplir las disposiciones contenidas en el mismo

IND. EMPRESARIAL IND. RR.HH IND. SST IND. SIG

APELLIDOS y NOMBRES :

---------------------------------------------------------------

N° DOCUMENTO :

---------------------------------------------------------------

AREA y/o PROYECTO :

MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD PROGRESO
---------------------------------------------------------------

FECHA DE ENTREGA :

----------------------------------------------------------------

FIRMA y HUELLA :

----------------------------------------------------------------
 CARGO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS DE GESTIÓN

Mediante la presente, Yo, __________________________________________________________ identificado con DNI N°

_______________, Declaro que recibí conforme de parte de la empresa CONSULTORIA & CONSTRUCCION GRUPO

PERGOLA SAC los siguientes documentos:

1. Reglamento Interno de Trabajo.

2. Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo.

3. Política de suspensión de tareas.

4. Política integrada de seguridad, salud ocupacional y medio ambiente.

5. Política de control de alcohol y drogas.

Y me comprometo a cumplir con todas las especificaciones incluidas en los referidos documentos antes mencionados.

En caso de incumplimiento, me someto a las medidas disciplinarias según corresponda.

_________________________________________

Nombre Completo:

DNI

Fecha
VIDA LEY

Declaración Jurada de Beneficiarios

Señores:

Ciudad:

Ref: Declaración Jurada de Beneficiarios - Seguro Colectivo de Vida - Temporal Especial de empleados y obreros.

De mi consideración:
Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a lo establecido en el D.L. N° 688 - Ley de Consolidación de Beneficios
Sociales, suscribo la presente Declaración Jurada, legalizando mi firma ante Notario Público, con la finalidad de nombrar a los
beneficiarios del Seguro de Vida Ley en el cual me encuentro Asegurado.
Primer Beneficiario: Cónyuge o conviviente y descendientes sin restricción de edad(*)
Apellidos y Nombres DNI Fecha de Parentesco Domicilio
Nacimiento

(*) Conviviente (de conformidad con lo establecido en el artículo 321 del Código Civil) y descendientes (de conformidad con lo
establecido en el artículo, 816 y 817 del Código Civil).
Solo a falta de Declaración del campo correspondiente a Primer beneficiario:
Ascendientes y Hermanos (menores de dieciocho (18) años).
Apellidos y Nombres DNI Fecha de Parentesco Domicilio
Nacimiento

En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente, el beneficiario será el propio Asegurado. En caso de impedimento de éste,
el beneficio será abonado a su cónyuge, curador o apoderado especial.

Nombre del Trabajador:

Nº DNI:

Empleador:

Firma del trabajador Legalización Notarial

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