REVISTA ESPAÑOLA DE

ARTROSCOPIA
Y CIRUGÍA ARTICULAR
Asociación Española de Artroscopia Vol. 29. Fasc. 1. Núm. 75. Enero 2022
ISSN: 2386-3129 (impreso)
2443-9754 (online)

Monográfico: Lesiones musculotendinosas

Tendinopatía insercional del tendón de Aquiles.

Tratamiento de principio a fin
C. Álvarez Gómez, C. Gamba
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona

Correspondencia: Recibido el 16 de agosto de 2021

Dr. Carlos Álvarez Gómez Aceptado el 2 de noviembre de 2021
Correo electrónico: calvarezg@santpau.cat Disponible en Internet: enero de 2022

RESUMEN ABSTRACT
La tendinopatía insercional del tendón calcáneo es un trastorno Insertional tendinopathy of the Achilles tendon.
frecuente, asociado con el aumento de la edad y con los mi- Treatment from start to finish
crotraumatismos repetidos por el sobreuso del tendón en pa-
cientes con factores predisponentes. La presencia de lesiones Insertional tendinopathy of the calcaneal tendon is a common
en las bursas, la formación de calcificaciones y las lesiones en la disorder associated with advancing age and recurrent microtrau-
estructura del propio tendón son características. matisms due to overuse of the tendon in patients with predis-
La mayoría de los estudios disponibles sugieren que los pacien- posing factors. The presence of lesions in the bursae, the forma-
tes con tendinopatía insercional deben tratarse de inicio con tion of calcifications, and damage to the tendon structure itself
medidas conservadoras, durante un periodo de 3 a 6 meses, en- are common findings.
tre las que se incluyen un programa de ejercicios dirigidos, la Most studies in the literature suggest that patients with inser-
terapia con ondas de choque extracorpóreas de alta energía y el tional tendinopathy should initially be managed on a conserva-
tratamiento de fisioterapia. tive basis during a period of 3-6 months, including guided exer-
Los tratamientos quirúrgicos incluyen actuaciones de desbri- cise programs, high-energy extracorporeal shock wave therapy,
damiento y resección de bursas inflamadas, de tejido sinovial and physiotherapy.
hipertrófico, de calcificaciones insercionales, del tejido dege- The surgical treatment options in turn include debridement and
nerativo intratendinoso, la resección de prominencias de la tu- resection of inflamed bursae, hypertrophic synovial tissue, in-
berosidad posterior y la reinserción del tendón de Aquiles. Las sertional calcifications and intratendinous degenerative tissue,
complicaciones postoperatorias no son infrecuentes y los pro- the resection of prominences of the posterior tuberosity, and re-
blemas de cicatrización de las heridas son una de las complica- insertion of the Achilles tendon. Postoperative complications are
ciones más comunes. El tratamiento quirúrgico de la tendino- not infrequent, with wound healing problems being one of the
patía insercional del tendón de Aquiles resuelve con frecuencia most frequent complications. Surgical treatment of insertional
el dolor y mejora la funcionalidad. La rehabilitación completa tendinopathy of the Achilles tendon often resolves the pain and
puede alcanzarse hasta un año después de la intervención. improves function. Complete rehabilitation may be reached up
to one year after the operation.

Palabras clave: Tendinopatía insercional del tendón de Aquiles. Key words: Insertional tendinopathy of the Achilles tendon. Cal-
Calcaneoplastia. Haglund. Entesopatía. Calcificaciones. Endosco- caneoplasty. Haglund. Enthesopathy. Calcifications. Endoscopy.
pia. Bursitis. Bursitis.

https://doi.org/10.24129/j.reaca.29175.fs2108027
FS © 2022 Fundación Española de Artroscopia. Publicado por Imaidea Interactiva en FONDOSCIENCE® (www.fondoscience.com).
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (www.creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Introducción 1. Tendinopatía insercional: daño tisular en el tendón

propiamente dicho, en su inserción en el calcáneo, pudien-
Aproximadamente el 6% de la población general desarro- do existir entesofitos óseos y calcificaciones en el tendón.
llará algún episodio de dolor en el tendón de Aquiles du- Los síntomas cursan con dolor a la palpación, aumento de
rante su vida(1). De estos pacientes, aproximadamente un volumen y limitación funcional con dolor mecánico. His-
tercio presentarán lesiones en la inserción del tendón(2,3). topatológicamente, existe una osificación del fibrocartílago
Los pacientes con tendinopatía insercional del tendón de propio de la entesis y, en ocasiones, roturas parciales del
Aquiles (TIA) suelen presentar dolor y cuadros de limi- tendón en la interfase tendón-hueso.
tación funcional, agravados con la actividad física y tras 2. Bursitis retrocalcánea: proceso inflamatorio de la bur-
el descanso. Pueden presentar un engrosamiento en la sa situada en el receso entre la porción anteroinferior del
porción insercional del tendón, de manera más habitual tendón de Aquiles y la cara posterosuperior del calcáneo
en el borde lateral (Figura 1). (receso retrocalcáneo). Da como resultado una inflamación
En la patología insercional participan distintas estruc- visible y dolorosa de los tejidos blandos, medial y/o lateral
turas anatómicas y el espectro de manifestaciones clíni- al tendón a la altura de la región posterosuperior del cal-
cas es variado y sutil. cáneo. Con frecuencia, se puede identificar en la radiografía
Definirlas, clasificarlas y tratar de resumir las opciones simple una prominencia de la tuberosidad posterosuperior
de tratamiento son objetivo de este capítulo. del calcáneo. Histopatológicamente, aparece degeneración
de las paredes de la bursa, con hipertrofia sinovial y pre-
sencia de líquido.
Consenso terminológico La bursitis retrocalcánea se observa a menudo en
combinación con una tendinopatía insercional.
La terminología utilizada a lo largo de los años ha sido he- 3. Bursitis superficial del calcáneo: inflamación de la
terogénea, debido a las distintas condiciones y presentacio- bursa ubicada entre la piel y la unión del tendón con la
nes clínicas que acontecen en las estructuras vecinas a la tuberosidad posterior del calcáneo. Sin afectación in-
inserción del tendón, dando lugar en ocasiones a confusión. tratendinosa. Puede ser selectivamente posterolateral o
Las nomenclaturas “síndrome de Haglund”, “deformi- posteromedial.
dad de Haglund” o “enfermedad de Haglund” han sido Es preferible evitar en la medida de lo posible el uso
utilizadas de forma imprecisa durante tiempo(4-6). de los términos antiguamente utilizados (como por ejem-
Para tratar de lograr una homogeneidad en sus de- plo el “síndrome de Haglund” o el pump bump), con el
finiciones y saber a qué entidad clínica nos referimos
en cada caso, Van Dijk et al.(7,8) propusieron un consenso
terminológico en función de la ubicación anatómica, los
síntomas, los hallazgos clínicos y los cambios patológicos
para cada entidad:

Figura 2. Correlación topográfica. Dolor central distal: tendino-

patía, bursitis preaquílea, entesofitos (flechas amarillas). Dolor
lateral y medial: bursitis retrocalcánea, conflicto con la tuberosi-
Figura 1. Tendinopatía insercional de Aquiles. Engrosamiento de dad posterior del calcáneo (flechas rojas). Autor de la ilustración:
los tejidos blandos, prominencia en el lado externo. Dr. Álvaro Fernández.

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Tendinopatía insercional del tendón de Aquiles […]

objetivo de evitar las confusiones que existen entre la co- evaluar los signos clínicos y analizar los antecedentes re-
munidad científica para definir, diagnosticar y tratar estos levantes del aparato locomotor a lo largo de toda la ex-
cuadros con precisión y consenso. tremidad inferior. Debe evaluarse el patrón de la marcha,
Conociendo las estructuras involucradas, la anatomía las alteraciones del sistema gastroaquileoplantar, la debi-
topográfica es muy útil en esta localización (Figura 2). lidad de flexión plantar y las desalineaciones de tobillo y
pie. Los pacientes suelen presentar dolor a la palpación
en los 2 cm distales del tendón, refieren un empeora-
Patomecánica miento del dolor tras la actividad física y rigidez con do-
lor tras periodos de descanso(19). El diagnóstico es clínico,
El origen de las lesiones entesopáticas del tendón calcá- pero debe apoyarse en las pruebas radiológicas.
neo es multifactorial, con factores intrínsecos como las
dismetrías o las desalineaciones en las extremidades in-
feriores, los déficits de movilidad del tobillo o las varian- Pruebas de imagen
tes morfológicas y deformidades del pie, que juegan un
papel importante(9-11). Los factores extrínsecos influyen en Radiografía simple
la sobrecarga mecánica o el uso excesivo del tendón(12). A
nivel tisular, tanto la magnitud de la fuerza como la ten- Son de elección las proyecciones dorsoplantar y sagital de
sión del tendón asociada a una actividad física contribu- ambos pies en carga, así como posteroanterior de tobillos
yen al estrés en la inserción del tendón. Correr impone en carga.
cargas de 4 a 6 veces la fuerza del peso corporal sobre el La radiografía simple en carga es la herramienta diag-
tendón de Aquiles. Otros factores como la edad avanzada, nóstica imprescindible de inicio(20). Permite valorar alinea-
la diabetes o las enfermedades reumáticas también pare- ciones, dismetrías, medir ángulos, determinar la morfolo-
cen tener alguna relación con ella(13). gía del calcáneo y su tuberosidad posterior, caracterizar
Los cambios degenerativos intratendinosos en la inser- exostosis óseas, aumentos de grosor en las partes blandas
ción son característicos de la TIA. Hay que descartarlos ante retrocalcáneas y planificar gestos quirúrgicos (Figura 3).
un paciente con manifestaciones clínicas compatibles. La
degeneración del tendón se caracteriza por la pérdida de la
estructura paralela del colágeno, la pérdida de la integridad Ecografía
de las fibras, la infiltración grasa y la proliferación capilar(14,15).
Clínicamente, se advierte un engrosamiento del tendón. Identifica signos inflamatorios en ambas bursas, lesiones
El desarrollo de osteofitos es una respuesta a la carga me- tendinosas y exostosis óseas. La degeneración del tendón
cánica acumulada con el envejecimiento y/o la actividad(16-18). presenta una ecogenicidad más baja (un valor medio de
La bursitis superficial del calcáneo se asocia con fre- escala de grises más bajo), dada la menor organización
cuencia a zapatos con un elemen-
to posterior rígido. Se trata de una
bursa adventicia, que se adquiere
después del nacimiento y se de-
sarrolla en respuesta a la fricción.
Puede estar presente un acor- Der.
tamiento del sistema gastrosóleo En carga
hasta en un 20% de los casos de
tendinopatía insercional, si bien
su presencia es mucho más im-
portante en las tendinopatías no
insercionales.

Diagnóstico

Presentación clínica

El diagnóstico se basa fundamen-

talmente en la historia y el exa- Figura 3. Radiografía simple. Proyección sagital en carga. Calcificaciones moderadas en la
men físico. Se debe inspeccionar inserción del tendón de Aquiles con entesofito intratendinoso. Alteraciones morfológicas
anatómicamente al paciente para tuberosidad posterior del calcáneo.

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o no), así como también es útil

en el diagnóstico diferencial con
otras entidades. No es necesario
solicitarla de rutina.
Los signos de tendinopatía en
las pruebas de imagen no nece-
sariamente indican la presencia
de enfermedad clínicamente sin-
tomática y viceversa, como se ha
publicado en varios estudios(23,24). El
porcentaje de tendones asintomá-
ticos con signos de tendinopatía de
Aquiles en las imágenes varía de 0
al 35% y el porcentaje de tendones
sintomáticos sin signos de tendino-
patía varía de 0 al 19% (23,25-29).

Estudio baropodométrico

Un buen estudio biomecánico nos

permitirá analizar anomalías en el
patrón de marcha o carrera, carac-
terizar desalineaciones en valgo,
hiperpronaciones del pie en algu-
nos casos o bien las alteraciones
propias de los pies cavos. Puede
haber alteraciones funcionales
Figura 4. Exploración ecográfica. Bursitis retrocalcánea y signos de tendinopatía (flechas en la capacidad de dorsiflexión y
amarillas). El Doppler permite detectar áreas de hipervascularización del tendón. de flexión plantar de tobillo, con
menor rango y disminución de la
potencia flexora plantar.
y la composición alterada de la microestructura del ten- La retracción del sistema gastroaquíleo es evidente al
dón(21). El Doppler permite evaluar zonas de neovascula- final del segundo rocker de la marcha y puede diagnosti-
rización (Figura 4). La ecografía permite una exploración carse mediante el test de Silfverskiöld.
dinámica y es dependiente del operador.

Resonancia magnética

Nos permite evaluar la presencia de lesiones intratendi-

nosas, colecciones líquidas, aspecto de las bursas, ede-
mas óseos en la tuberosidad posterior, así como el diag-
nóstico diferencial con otras entidades(22) (Figura 5). Si la
radiografía simple y la ecografía son concluyentes, no es
una prueba imprescindible. En el caso de no tener acceso
a un ecografista con experiencia o si, tras la ultrasonogra-
fía, existen dudas sobre la presencia de patología en el
tendón y la bursa, es de gran utilidad.

Tomografía computarizada

Nos permite caracterizar de forma más concisa las cal- Figura 5. Resonancia magnética. Bursitis retrocalcánea. Líquido en
cificaciones o entesofitos intratendinosos (fragmentados el receso retrocalcáneo sin signos de tendinopatía degenerativa.

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Tendinopatía insercional del tendón de Aquiles […]

Tabla 1. Grados de recomendación para el tratamiento conservador de la cientes con entesopatía, siendo
tendinopatía insercional de Aquiles una contraindicación si se des-
encadena el dolor. Por ello, se ha
Ejercicios excéntricos modificados y estiramientos Grado B preconizado que el rango reduci-
Ondas de choque extracorpóreas Grado B do de dorsiflexión del tobillo, sin
sobrepasar la posición neutra,
Férulas nocturnas Grado I como modificación del excéntri-
Inyecciones (hipervolumétricas SF, polidocanol, dextrosa hiperosmolar, etc.) Grado I co clásico, podría ser beneficioso
para este tipo de pacientes(30,36).
Infiltraciones de plasma rico en plaquetas Grado I
Además del ejercicio excéntrico
Otros (punción seca) Grado I modificado limitado en su rango
para estos pacientes, se reco-
Grado B: opciones de tratamiento respaldadas por estudios de nivel III o nivel IV de evidencia científica
Grado I: existe evidencia insuficiente para hacer una recomendación mienda alternar con trabajo con-
céntrico e isométricos, así como
aplicar elementos de resistencia
lenta inercial(37,38).
Tratamiento conservador Las inyecciones locales de anestesia pueden conside-
rarse particularmente como un medio para facilitar la par-
El enfoque de tratamiento inicial para este tipo de lesio- ticipación en un programa de ejercicios (recomendación
nes debe contar con un abordaje multidisciplinario en de grado I)(1).
el que exista, entre el cirujano ortopédico, el equipo de
fisioterapia y el podólogo, una necesaria cohesión para
identificar los distintos factores intrínsecos y extrínsecos Ondas de choque
que dan lugar a este tipo de dolencias.
Tras una evaluación pormenorizada de los datos clí- Cuando el ejercicio no tiene éxito, la terapia con OCE
nicos obtenidos en el proceso diagnóstico y de acuerdo parece ser la siguiente mejor opción de tratamiento no
con el documento de consenso publicado por el Europe- quirúrgico para reducir el dolor (recomendación de gra-
an Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Ar- do B)(1,39-41).
throscopy (ESSKA) Science Basic Committee, los autores Algunos trabajos han publicado mejores resultados
recomiendan un tratamiento conservador de entre 3 y con el tratamiento con OCE en cuanto a disminución del
6 meses antes de considerar el tratamiento quirúrgico(30). dolor, comparado con un programa de ejercicio excéntrico
La mayoría de los tratamientos no quirúrgicos para la tradicional a los 6 y 18 meses de seguimiento(42). Un riesgo
entesopatía de Aquiles tienen evidencia insuficiente para en la terapia con OCE es el dolor intenso durante el trata-
respaldar las recomendaciones de tratamiento, siendo el miento, con el riesgo de abandono del mismo. El uso de
trabajo de fisioterapia dirigido y las ondas de choque ex- un anestésico local puede ayudar a los pacientes a tolerar
tracorpóreas (OCE) sendas excepciones (Tabla 1)(31,32). el tratamiento(43).
La terapia de ondas de choque en combinación con
los ejercicios tiene resultados superiores, incluido el ali-
Ejercicio dirigido vio del dolor, la mejoría funcional y el retorno a las ac-
tividades habituales. Los pacientes con mayores niveles
El tratamiento mediante una pauta de ejercicios y estira- de actividad deportiva presentarían mejores respuestas
mientos dirigidos sobre la región insercional del tendón terapéuticas que los pacientes no deportistas(44).
tiene el nivel más alto de recomendación para reducir el
dolor en esta localización (recomendación de grado B)(1).
Los efectos del ejercicio pueden mejorarse mediante el Adecuación del calzado
uso de una amplia variedad de otros tratamientos, inclu-
yendo el tratamiento sobre tejidos blandos, los suple- Existe alguna evidencia biomecánica que sugiere que la
mentos nutricionales, iontoforesis, la modificación de la elevación del talón puede reducir la cantidad de fuer-
actividad física, farmacoterapia y la elevación de los talo- zas tensiles y de compresión en el tendón, durante las
nes con soporte plantar (recomendación de grado I)(33-35). actividades diarias que requieren flexión dorsal del to-
No existe un acuerdo de consenso acerca de la estra- billo(45,46). Sin embargo, no deben acortar en exceso el
tegia y los parámetros ideales del ejercicio (tipo, frecuen- tríceps sural. A menudo, los pacientes con trastornos
cia o combinación con tratamientos adicionales). Sí se ha del tendón de Aquiles tienen una desalineación conco-
comprobado que la terapia de ejercicios excéntricos, útil en mitante del retropié. Las ortesis plantares pueden ser
la tendinopatía no insercional, es dolorosa en muchos pa- útiles en estos pacientes. Para deportistas, en ocasiones,

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la modificación del calzado en su parte posterior puede acción de tratamiento a resolver problemas del tendón,
ser de utilidad. patología de las bursas, actuar sobre deformidades o pro-
minencias óseas, o bien actuaciones a distintos niveles.

Infiltraciones
Bursitis superficial del calcáneo
En la práctica clínica actual, las inyecciones de corti-
costeroides no están indicadas para el tratamiento de Para cuadros inflamatorios de la bursa superficial del cal-
la tendinopatía en cualquier ubicación. En particular, el cáneo (retroaquílea), el tratamiento conservador y la mo-
temor en torno al tendón de Aquiles es el de contribuir dificación del calzado son los pilares de tratamiento y la
a una mayor degeneración tendinosa y una posible ro- tasa de curación sin necesitar una intervención quirúrgica
tura(47). En casos de bursitis retrocalcánea aislada, se han es mayor que en los otros cuadros que se presentan en
reportado tasas de satisfacción altas con infiltraciones la inserción.
selectivas de la bursa, pero es evidente el riesgo, por El paciente suele referir dolor claramente identificable
vecindad, de iatrogenia en el tendón(48). Otros posibles en el plano más superficial de la inserción. A la inspec-
tipos de inyección incluyen las que se dirigen a la neo- ción destaca un engrosamiento de los tejidos preaquíleos
vascularización, como el agente esclerosante polidoca- y un conflicto al utilizar calzado con contrafuerte o caña
nol o las inyecciones hipervolumétricas de suero sali- trasera dura. Para aquellos casos de bursitis preaquílea
no y dextrosa hiperosmolar(49). Aunque varios ensayos aislada, que no mejora con el tratamiento conservador, la
pequeños han estudiado estos agentes, la mayoría no exéresis abierta es el tratamiento de elección(58).
son específicos para la región insercional del tendón de
Aquiles y no proporcionan evidencia para respaldar su
uso en la práctica clínica habitual(48). Bursitis retrocalcánea
Las infiltraciones con plasma rico en plaquetas (PRP)
no disponen en la actualidad de evidencia suficiente en En el caso de pacientes con diagnóstico de bursitis retro-
esta localización(50-55). Existe todavía una falta de estanda- calcánea y conflicto de espacio con la tuberosidad pos-
rización no resuelta en torno a su obtención y método de terior del calcáneo, sin patología del tendón sintomática,
aplicación. Hasta la fecha, la mayoría de los estudios que la calcaneoplastia es la técnica quirúrgica habitualmente
utilizan PRP para el tendón de Aquiles se han realizado utilizada.
en pacientes con una tendinopatía no insercional(56). Se La calcaneoplastia ofrece acceso al espacio retrocalcá-
necesitan estudios aleatorizados y doble ciego con ma- neo, lo que permite resecar la bursa retrocalcánea infla-
yor nivel de evidencia antes de poder determinar un nivel mada, el tejido de sinovitis, así como generar el espacio
de recomendación de tratamiento para PRP (actual reco- de trabajo necesario para la resección de la prominencia
mendación de grado I). Los estudios de ciencias básicas posterosuperior del calcáneo.
pueden ser la clave para aportar la justificación biológica
del PRP a un uso clínico seguro. Su uso, por tanto, es con-
trovertido. Calcaneoplastia abierta

La técnica estandarizada utiliza un acceso longitudinal la-

Punción seca teral al tendón, de unos 4 cm de extensión. A través de la
disección de los planos anatómicos correspondientes, se
La punción seca es otra opción de tratamiento no quirúr- llega a la fascia y se incide longitudinalmente para acce-
gico para pacientes con tendinopatía insercional. Algunas der a la cámara posterior, donde se procederá a resecar la
publicaciones han demostrado alivio del dolor y mejora bursa inflamada, el tejido sinovial reactivo y se resecará
en escalas funcionales tras un tratamiento de punción la prominencia de la tuberosidad posterior mediante una
seca, siendo un procedimiento bien tolerado(57). osteotomía, para evitar el fenómeno de compresión con la
parte ventral del tendón de Aquiles(59).

Tratamiento quirúrgico
Calcaneoplastia endoscópica
El tratamiento quirúrgico diferirá en función de cada caso,
de manera que la individualización en cada paciente co- En 2001, Van Dijk et al. describieron la técnica endoscópica
bra en esta región mucha relevancia. De acuerdo con las estandarizada para este tipo de procedimiento(60).
3 distintas presentaciones clínicas resumidas en el apar- El paciente se coloca en decúbito prono. El manguito
tado de consenso terminológico, enfocaremos nuestra de isquemia se coloca en el muslo. Se recomienda utilizar

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Tendinopatía insercional del tendón de Aquiles […]

Kager y liberar medialmente, para poder conseguir un me-

jor espacio y campo de trabajo. Se coloca la óptica miran-
do el borde medial y con una aguja se calibra la posición
ideal del portal medial. Se realiza una técnica endoscópica
mediante la cual se desbridan los tejidos blandos de la cá-
mara posterior con el objetivo de crear un área de trabajo
alrededor del calcáneo y la zona de inserción del tendón.
Se suele identificar un tejido de sinovial hipertrófica y un
área de bursitis en el espacio retrocalcáneo (Figura 7A y 7B).
El desbridamiento se realiza con sinoviotomo, en contacto
con la zona superior del calcáneo. Mientras se reseca tejido
y se progresa, deben protegerse las fibras tendinosas con la
parte roma del instrumental de trabajo (Figura 7D).
Una vez conseguida la resección de las partes blandas,
debe inspeccionarse la región ventral del tendón para
descartar lesiones tisulares que requieran de tratamiento
específico.
Posteriormente, se procede, combinando fresa y sino-
viotomo, a resecar la prominencia ósea de la tuberosidad
(Figura 7C y 7E).
Figura 6. Portales para la calcaneoplastia endoscópica. Debe incidirse en el borde más lateral y medial, zonas
de conflicto más habituales. Para ello, es útil el intercam-

un dispositivo de apoyo bajo la ti-

bia distal, de manera que quede
una flexión de rodilla de unos 15°.
El pie y el tobillo deben quedar
colgando al final de la mesa para
permitir su rango de movimiento
libre. Los puntos de referencia de
la piel corresponden a la punta
distal del maléolo lateral, el ten- C
dón de Aquiles y la tuberosidad
posterior del calcáneo. Los por-
tales endoscópicos clásicos del
retropié (posteromedial y poste-
rolateral) se modifican y se sitúan A
levemente distales y anterioriza-
dos, con el objetivo de acceder y
visualizar mejor la zona de inser-
ción del tendón (Figura 6). D
Se procede primero a reali-
zar el portal posterolateral de vi-
sualización y se introducen los
instrumentos a través del portal
posteromedial. El artroscopio uti-
lizado de forma estándar es el de
4,5 mm a 30°. El procedimiento
endoscópico se realiza con bomba
de irrigación. Inicialmente, en el
B E
portal posterolateral se introduce
un mosquito y, posteriormente, el Figura 7. Imágenes endoscópicas. A: bursitis y sinovitis; B: desbridamiento inicial y creación de
obturador del artroscopio. Es útil campo de trabajo. Acceso visual a la tuberosidad posterior; C: desbridamiento y calcaneoplas-
realizar unos movimientos hacia tia con sinoviotomo; D: acceso a la porción más distal, protección de fibras tendinosas con la
delante y detrás en el espacio de parte roma y calcaneoplastia; E: uso de fresa motorizada protegida para la regularización ósea.

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 C. Álvarez Gómez, C. Gamba

bio de portales para asegurar un acceso a ambos lados • A partir de los 4 meses: actividades deportivas con
que permita una resección suficiente. Durante el proceso solicitudes mecánicas máximas, según la tolerancia(59).
o al finalizar el mismo, podemos asistirnos con un control Puede inducir a error o falsas expectativas el hecho de
radiológico (proyección sagital) para comprobar el plano atribuir a los procedimientos endoscópicos una recupera-
de resección que se ha logrado obtener. La visión endos- ción temprana. En el ámbito de la patología insercional, en
cópica debe permitir constatar un alivio descompresivo los procedimientos que requieren gestos quirúrgicos óseos
sobre el tendón con las maniobras de movilización y fle- en el calcáneo combinados con el desbridamiento de par-
xión dorsal máxima. La inserción del tendón nos marca el tes blandas, la resolución completa de las molestias puede
límite de la resección. demorarse hasta el año de la intervención. De igual forma,
Una de las dificultades de la técnica endoscópica es el alcanzar el nivel máximo de competición para un profesio-
reconocimiento de la cantidad de tejido y exostosis que nal puede precisar desde varios meses hasta un año.
hay que resecar. Si el desbridamiento es extenso, incluye
la resección de calcificaciones y amenaza la integridad de
la inserción del tendón, Vega et al.(61) publicaron la técnica Tendinopatía insercional
endoscópica para la aumentación del tendón mediante el
uso de anclajes y suturas. La tasa de complicaciones de las En aquellos casos en los que encontramos un tendón pa-
heridas en el procedimiento endoscópico es sumamente tológico sintomático en su inserción, cuando existe la pre-
baja. sencia de un entesofito intratendinoso o bien un osteofito
La indicación preferente, en nuestra experiencia, para libre fragmentado, los autores defienden la cirugía abierta
la calcaneoplastia endoscópica sería para aquellos cua- mediante un abordaje central. Existen otros abordajes des-
dros con una prominencia ósea posterior que comprime critos para el acceso a la región insercional(62). Permiten el
el área insercional anterior del tendón, con bursitis retro- acceso a la región del tendón afecta, la posibilidad de rese-
calcánea y tejido sinovial reactivo. car osteofitos, tratar el tendón, realizar la osteotomía de la
Suelen ser pacientes con dolor a la palpación lateral y tuberosidad posterosuperior y reanclar de forma efectiva
medial del Aquiles en la región en contacto con la tubero- la porción de tendón objeto de tratamiento quirúrgico.
sidad posterosuperior de calcáneo. Se realiza una incisión longitudinal centrada en la lí-
Sin embargo, en los casos que se presentan con dolor nea media de unos 6 a 8 cm. En algunos casos puede
y signos degenerativos en el tendón propiamente, o con curvarse el segmento distal de la incisión si se presen-
la presencia de entesofitos sintomáticos, la tasa de bue- tan alteraciones del lado lateral o medial de la inserción
nos resultados de la calcaneoplastia desciende de forma tendinosa(63). Se diseca el plano subcutáneo con especial
significativa y se prefiere optar por otras opciones qui- atención para no dañar las estructuras neurovasculares.
rúrgicas. Hay que intentar mantener un espesor continuo de tejido
hasta el paratendón de cara a evitar complicaciones con
la cicatrización de la herida quirúrgica. Se incide longitu-
Recomendaciones generales postoperatorias dinalmente el segmento más distal del paratendón y se
diseca respecto al tendón. En caso de engrosamiento y
• Primeras 48 h: descanso con el pie elevado. Vendaje bursitis preaquílea, se procede a su desbridamiento. Se
compresivo suropédico. divide longitudinalmente a través de una incisión en la
• Tercer día postoperatorio: cura de heridas y cambio a línea media y se comprueba la presencia de cambios de-
un nuevo vendaje de compresión elástico. generativos tendinosos, calcificaciones intratendinosas,
• Semanas 1 a 6: ejercicios de rango de movilidad, es- bursitis y sinovitis retrocalcánea, o lesiones degenerativas
tiramientos, masoterapia y carga parcial con bota (hasta en la entesis (Figura 8). Se procede al desbridamiento y la
el 50% del peso corporal total) las primeras 2 semanas. regularización de las lesiones. El desbridamiento incom-
• Tercera semana: retirar las suturas. pleto y la persistencia de entesofitos se ha asociado a
• A partir de la tercera semana: carga completa progre- mayor riesgo de persistencia de los síntomas y menores
siva. Alternar bota con calzado deportivo según la toleran- tasas de satisfacción tras la cirugía(64). Se expone la tube-
cia. Iniciar trabajo en bicicleta estática al iniciar la cuarta rosidad posterior y se procede a la osteotomía con osteo-
semana después de la intervención. tomo o sierra oscilante, hasta eliminar completamente el
• Semanas 7 a 12: caminar sin restricciones ni ayudas. conflicto de espacio con el tendón y comprobar su des-
Trabajo de moderada intensidad en bicicleta. Iniciar ejer- compresión de forma clínica y, si es necesario, radiológica.
cicios de equilibrio y coordinación, isométricos de tríceps Debe comprobarse la resección completa de las cal-
sural, concéntricos y excéntricos modificados, con restric- cificaciones mediales o laterales en los segmentos en los
ción de la flexión dorsal del tobillo. que se preserva la inserción de las fibras tendinosas al
• A partir de la 12.ª semana: alternar intervalos de ca- calcáneo. Es importante preservar parte de la inserción
rrera corta con tramos caminando. para determinar sin error el lugar del reanclaje.

Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2022;29(1):70-82 77

Tendinopatía insercional del tendón de Aquiles […]

tensión adecuada. Posteriormente,

se cierra la abertura longitudinal
del tendón y del paratendón de
manera individualizada (Figura 9).
Tras el cierre de la herida se
inmoviliza en flexión plantar de
unos 15 a 20°.

Recomendaciones generales
postoperatorias

• Primeras 48 h: descanso con

el pie elevado. Férula posterior.
• Tercer día postoperatorio: cura
de las heridas y mantener la férula.
• Entre la 2.ª y la 3.ª semanas:
retirar la férula y retirar las sutu-
ras. Paso a ortesis bota de carga.
• Semanas 3.ª a 5.ª: ejercicios
de rango de movilidad, elonga-
ción, terapia física local para re-
ducir los síntomas y carga parcial
con bota según la tolerancia.
• A partir de la 5.ª semana:
carga completa progresiva y paso
gradual a calzado deportivo. Ini-
ciar trabajo en bicicleta estática.
• Semanas 7.ª a 12.ª: trabajo de
moderada intensidad en bicicleta.
Iniciar ejercicios isométricos, de
equilibrio y de coordinación.
• A partir de la 12.ª semana:
ejercicios concéntricos y excén-
tricos modificados supervisados,
solo hasta el plano horizontal del
tobillo. Iniciar carrera corta. Traba-
jo de alta intensidad en bicicleta.
Figura 8. Incisión longitudinal de unos 6 cm y abertura central del tendón, preservando • Entre los 4 y los 6 meses: re-
inserciones laterales. Exposición de la porción distal de las fibras tendinosas, visualización incorporación a las actividades
de calcificaciones (flecha roja), bursas, hipertrofia sinovial y tuberosidad posterior del cal- deportivas habituales, de forma
cáneo. Desbridamiento de tejido tendinoso metaplásico y bursa, exéresis de calcificaciones, progresiva en función de la adhe-
regularización y ostectomía de la tuberosidad posterior. Reinserción. rencia al tratamiento de rehabili-
tación funcional.

En los casos que presentan una degeneración severa del Un estudio inmunohistoquímico de 10 biopsias de pa-
tendón de Aquiles, con poca capacidad de reparación, se debe cientes con TIA demostró un alto grado de inervación de am-
proceder a la transferencia del flexor hallucis longus (FHL). bas bursas (subcutánea y retrocalcánea), de la tuberosidad
Finalmente, se procede a la reinserción del tendón de posterior resecada y de las fibras tendinosas degenerativas(73).
Aquiles. Se han descrito numerosas técnicas. La preferida La tasa de recurrencia de las calcificaciones insercio-
por los autores es la reconstrucción sin nudos con 4 an- nales no está bien estudiada. Un estudio de Nunley et
clajes y doble hilera paralela y cruzada, utilizando cintas al.(74) realizó una revisión retrospectiva de 29 procedimien-
de alta resistencia, ya que ha demostrado superioridad tos quirúrgicos en 27 pacientes (seguimiento medio de
mecánica con respecto a otras(65-72). El pie se mantiene en 4 años, con un rango entre 2,9 y 8,1 años). En el último
una posición de flexión plantar mientras se consigue la seguimiento, las radiografías laterales demostraron calci-

78 Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2022;29(1):70-82

 C. Álvarez Gómez, C. Gamba

como el de las otras técnicas(76,77). El

acortamiento del calcáneo minimi-
zaría el brazo de palanca posterior
En carga del sistema gastroaquíleo y, junto
D al desplazamiento de la tubero-
sidad, aliviarían la tensión que se
produce en la inserción tendinosa.

Conclusiones

Existe un fuerte consenso en la li-

teratura disponible de que los pa-
Figura 9. Control radiológico postoperatorio que muestra una adecuada resección de la cientes con TIA deben tratarse ini-
tuberosidad posterior y el correcto posicionamiento de los anclajes (biocomposite). cialmente de forma conservadora.
En aquellos pacientes en los que
fracase el tratamiento conservador
ficaciones recurrentes en 11 pies, con todos los pacientes exhaustivo durante un periodo de 3 a 6 meses, el tratamien-
libres de dolor a pesar de los hallazgos radiográficos. to quirúrgico individualizado para cada caso ofrece buenos
La resección y el desbridamiento incompletos de las resultados. Para pacientes con una bursitis retrocalcánea,
zonas de tendón patológico, de las calcificaciones y de la con signos compresivos en la zona de la tuberosidad pos-
tuberosidad posterior pueden resultar en la persistencia terior y sin síntomas en el tendón ni entesofitos, la calca-
de los síntomas tras la cirugía. neoplastia (endoscópica o abierta) es el procedimiento de
El tratamiento quirúrgico de la TIA se asocia a una tasa elección. Para pacientes con patología degenerativa intra-
de complicaciones postoperatorias que debe tenerse en tendinosa, en combinación con el hallazgo de calcificaciones
cuenta. Los problemas de cicatrización de las heridas son y bursitis, la cirugía abierta a nivel de la inserción del tendón
las complicaciones más comunes, con una incidencia que es el tratamiento de elección.
en algunas series es reportada hasta en un 30%, siendo
inusuales con la técnica endoscópica(64).
La transferencia del FHL como aumentación puede Responsabilidades éticas
realizarse de manera endoscópica o abierta, en función
de la técnica escogida para el procedimiento, en aquellos Conflicto de interés. Los autores declaran no tener
casos con una degeneración avanzada del tendón. Actual- ningún conflicto de interés.
mente, la evidencia para apoyar el uso como rutina de Financiación. Este trabajo no ha sido financiado.
este procedimiento en pacientes con TIA es insuficiente(75). Protección de personas y animales. Los autores de-
No existe evidencia sobre la efectividad del alargamien- claran que los procedimientos seguidos se conformaron a
to quirúrgico del complejo gastrocnemio en pacientes con las normas éticas del comité de experimentación humana
TIA, siendo necesarios mejores estudios de investigación(1). responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mun-
La mayoría de los pacientes que se someten a trata- dial y la Declaración de Helsinki.
miento quirúrgico reportan un buen alivio del dolor y una Confidencialidad de los datos. Los autores declaran
mejoría funcional postoperatoriamente. Sin embargo, la tasa que han seguido los protocolos de su centro de trabajo
de pacientes que no sienten dolor por completo no es del sobre la publicación de datos de pacientes y que todos
100% en revisiones de series publicadas(64). El tiempo de re- los pacientes incluidos en el estudio han recibido infor-
habilitación postoperatorio hasta la vuelta a la actividad de- mación suficiente y han dado su consentimiento informa-
portiva y el alivio sustancial del dolor puede ser prolongado. do por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen da-
Osteotomía de calcáneo con cuña de sustracción tos de pacientes.
dorsal (Zadek modificado)

En aquellos casos con un ángulo de inclinación de calcáneo Bibliografía

superior a 20° y una proporción de la relación X/Y en calcá-
neo (propuesta por Tourne et al.) inferior a 2,5, se han des- 1. Chimenti RL, Cychosz CC, Hall MM, Phisitkul P. Current Con-
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