Cirugía 2: Patología Apendicular - Elisea Acosta - 2021

PATOLOGÍA APENDICULAR
Apéndice cecal:

✓ Forma vermicular.
✓ Longitud de 6 a 12 cm aproximadamente y un calibre de 8mm. Normalmente es
permeable (luz muy fina).
✓ Presenta 3 capas: mucosa, submucosa y muscular.
✓ Base de implantación: en cara interna o postero-interna del ciego a 2,5 cm por
debajo de la válvula de Bahuin o ileocólica, donde convergen las 3 tenias (una
anterior, una posterolateral derecha y una posterolateral izquierda) del colon.
Siguiendo el nacimiento de las 3 tenias podemos identificar al apéndice en la cirugía.
✓ Presenta una válvula (de Gerlach): es una extensión de la mucosa que comunica la
luz del apéndice con la luz del ciego.
✓ Su meso es ancho y se extiende entre el apéndice y la cara posterior de la última asa
del intestino delgado.
✓ Su vascularización es terminal sin red anastomótica: arteria
ileobicecoapendiculocólica.
✓ Relaciones posteriores (retroperitoneales): vasos ilíacos externos y uréter por
dentro, músculo psoas iliaco y nervio femorocutáneo por fuera.
✓ Variantes posicionales:

-Es descendente en posición laterointerna en la mayoría de los pacientes.

-En la pélvica y en embudo se dirige hacia la región pelviana y pueden formar parte de una
hernia.
-A la mesocelíaca o ileal (retro o pre) voy a buscarla en la cirugía.
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-En la retrocecal hay que realizar maniobras de decolación del ciego y colon ascendente
para poder ubicarlo.
-En la ascendente externa el apéndice está hacia afuera y hacia arriba (se dirige hacia el
hígado)
-La posición del apéndice tiene que ver además con la posición del ciego, debido a: rotación
incompleta del intestino embriológico, o la presencia de un ciego redundante (ciego
pelviano, o un ciego extenso que forma parte de la fosa iliaca izquierda), o ciego alto
(apéndice subhepático lo cual dificulta el diagnóstico por su confusión con patologías
biliares, por lo cual el diagnóstico final es intraoperatorio).

Apendicitis aguda

Es la inflamación aguda del apéndice cecal por oclusión de su luz como consecuencia
de factores luminales, parietales o extraparietales.

o Es la causa más frecuente de abdomen agudo con resolución quirúrgica.

o Alta incidencia como patología de guardia y numerosos diagnósticos diferenciales.
o Incidencia mundial 1,17/1000 habitantes.
o Más frecuente entre los 10 y 20 años, pero se puede producir en cualquier grupo
etario.
o La proporción entre hombres y mujeres es de 1,4:1.

Etiología: fecalitos → más frecuente en adultos (35%), áscaris lumbriocoides, hiperplasia

linfoidea → más frecuente en niños (65%), tumores.

Fisiopatología:
✓ Hipertensión endoluminal
✓ Bloqueo del drenaje
venoso y linfático
✓ Compromiso arterial
✓ Isquemia
✓ Necrosis con perforación
de zonas infartadas

El diagnóstico macroscópico
de la fase congestiva no es muy
fehaciente, se ve mejor en
anatomía patológica.
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Zona más débil: punta o región lateral. Da peritonitis

Diagnóstico: anamnesis + examen físico.

Clínica: dolor abdominal → anorexia → náuseas/vómitos → fiebre (en ese orden de

aparición), puede haber diarrea escasa (puede confundir el diagnóstico y ser interpretada
como gastroenteritis)

Examen físico:
- Cronología de Murphy (50%): el apéndice cecal posee una inervación visceral la cual
es interpretada a nivel subcortical, por lo tanto, presenta un dolor referido en la
región del epigastrio, 3-4hs más tarde periumbilical, y luego de unas horas va a ir
migrando hacia la fosa iliaca derecha. La inflamación va irritando el peritoneo
parietal cuya sensibilidad es somática e interpretada a nivel cortical, por lo cual al
final el paciente puede ubicar el dolor.
- Signo de Blumberg: dolor a la compresión y descompresión en forma localizada (FID).
Distinto al Signo de Gueneau de Mussy que es dolor a la compresión y
descompensación generalizada por peritonitis.
- Signo del psoas: dolor provocado por la extensión del muslo sobre el abdomen al
irritar el músculo psoas. Podemos llegar a pensar que el paciente está cursando una
apendicitis aguda retrocecal.
- Signo del obturador: dolor a la flexión del muslo, en caso de una apendicitis pélvica.
- Signo de Rovsing: se comprime la fosa iliaca izquierda (interpretando que puede
haber una distensión del ciego) y manteniéndola vamos a provocar dolor en la fosa
iliaca derecha por movimiento de los gases.

Los estudios complementarios reafirman el diagnóstico clínico. Predomina la clínica

sobre los demás estudios que se puedan pedir.

Diagnósticos diferenciales

Depende de: sexo, posición anatómica y etapa del proceso.

● Mujeres: EPI, folículo de Graff sangrante, quiste de ovario, embarazo ectópico,
endometriosis.
● Hombres: orquiepididimitis, torsión testicular, cólico renal.
● Otros: adenitis mesentérica (en niños), cálculos ureterales, infección del tracto
urinario.

Tip: la fiebre en la apendicitis aguda es de 38 - 38,5 °C y aparece después. Si tengo un

paciente que debuta con fiebre de 40 °C acompañada de dolor, es más probable que sea
una infección urinaria.
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Estudios complementarios:

❖ Laboratorio:
1. Sangre: leucocitosis con neutrofilia (muy pocas veces hay leucocitos normales lo
que no descarta la presencia de apendicitis)
2. Orina: puede haber microhematuria e inclusive piocitos en la orina. Estos no
descartan el diagnóstico de apendicitis, por eso para el diagnóstico diferencial con
infección urinaria hay que pedir sedimento urinario.
❖ Ecografía: el aire imposibilita ver la interpretación y es operador dependiente, por
lo tanto, no es un método sensible.
1- Apéndice dilatado (diámetro tiene que ser mayor de 6 mm anteroposterior), no
compresible e inmóvil, que aplicando compresión progresiva en la FID despierta
dolor
2- Líquido periapendicular
3- Presencia de fecalito (no siempre visible)
4- Identificar diagnósticos diferenciales

Score de Alvarado

● 5-6: posible apendicitis

● 7-8: probable apendicitis
● 9-10: apendicitis

Tratamiento

Resolución quirúrgica lo más rápido posible (para evitar complicaciones) asociada a ATB:
apendicetomía convencional (acceso por vía de Mc Burney)

Distintos accesos:
-Incisión de Rocky Davis: se realiza en fosa iliaca derecha de manera transversal
-Incisión paramediana derecha: por fuera de los rectos anteriores del abdomen
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-Incisión de Mc Burney: se realiza en fosa iliaca derecha, teniendo en cuenta EIAS y ombligo.
La incisión va a ser realizada en forma oblicua 1/3 por arriba y 2/3 por debajo de dicho
reparo. Técnica por divulsión muscular:
1- Diéresis: luego de la incisión de la piel, divulsión y separación de TCS con separadores
angostos de Farabef, se realiza la divulsión de los músculos laterales del abdomen. La
primera capa que se encuentra es el plano aponeurótico del OE, después del OI y por
debajo el transverso.
2- Plano muscular: maniobra estrellada de Finoquieto. Los músculos no se seccionan,
sino que se divulsionan.
3- Plano tendinoso: maniobra estrellada
4- Plano peritoneal: una vez que accedemos a un plano de tejido celular preperitoneal o
espacio de Bogros, hacia la línea media tenemos que buscar el peritoneo parietal
(tejido blanco nacarado). Vamos a traccionar y realizar la maniobra de toma y retoma
para liberar algún elemento o víscera que pueda estar detrás en el plano
intraperitoneal. Apertura del peritoneo e ingreso de la cavidad abdominal.
5- Búsqueda y exteriorización del apéndice con pinza de aro o foerster. Tener en cuenta
algunos reparos: seguir la bandeleta esterilizando el ciego hasta llegar a la base del
mismo.
6- Apendicectomía:
- Control vascular: ligadura para esqueletización del meso apendicular.
- Ligadura de base apendicular con hilo irreabsorbible o de absorción lenta, o ligadura
escalonada para realizar la exéresis del mismo.

La intervención ha sido hasta el momento aséptica, pero al llegar a la luz apendicular pasa
a ser limpia-contaminada y se confecciona un segundo campo para evitar contaminar el
resto de la pared. A continuación, se prosigue con reglas estrictas de asepsia.

● Sección de la base apendicular y control del muñón. Se realiza una maniobra

denominada mucoplasia que se realiza con el bisturí para determinar que no queden
restos de mucosa infectada. Se esteriliza el muñón apendicular con pervinox.
● Se disponen a ambos lados dos campos abdominales.
● Se trata el muñón apendicular con o sin invaginación.

Tratamiento de la base:
-Sin invaginación: con pinza de kocher se exprime la base a distal. Se coloca una pinza de
kocher a distal sobre la ligadura y se secciona el apéndice con bisturí empapado de yodo.
Se erosiona mucosa del muñón.
-Con invaginación: en la técnica convencional puede haber compromiso de la base
apendicular con respecto a la necrosis de su pared, es decir hay un muñón apendicular
comprometido. Para evitar alguna complicación como la rotura, fístula o perforación se
realiza una invaginación del muñón con una sutura continua o en tabaco o invaginante
haciendo que la base apendicular quede escondida evitando que en algún momento se
comprometa y de complicaciones.
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Se prepara una bolsa de invaginación con hilo de reabsorción lenta, montada con aguja
curva. Los pasajes serosos extramusculares se practican de manera regular alrededor de la
base apendicular.
- El ayudante mantiene exteriorizada la base del ciego con una pinza atraumática.
- El cirujano secciona el apéndice con el bisturí a ras de una pinza situada
aproximadamente a 1 cm por encima de la ligadura de la base apendicular.
- El ayudante, con una segunda pinza atraumática fina, invagina el muñón apendicular,
efectuando un contratracción con la pinza cecal. El cirujano aprieta y anuda la bolsa
de invaginación.

Cierre:
- Peritoneo: cierre con un punto en 8 o de guarismo, donde se hace una pasada
primero en forma paralela de D a I y después de caudal a cefálico y cierre con nudo
doble o triple hermético con hilo de reabsorción lenta como lino.
- Plano muscular: punto de aproximación con hilo de reabsorción lenta (vicryl) puntos
separados para evitar eventraciones. O puntos el U tratando de no ceñir mucho.
- Plano aponeurótico del OM: puntos separados o surget.
- Plano cutáneo: aproximación de tejido celular subcutáneo y síntesis de piel.

Apendicectomías atípicas

Apéndice retrocecal (25%): apendicectomía retrógrada.

- Liberación del ciego y colon ascendente de la fascia de Told derecha para hacerlo
móvil y poder identificar el apéndice.
- Identificación de la base apendicular y ligadura y sección de la misma, ir siguiéndolo
e ir seccionando en forma escalonada el mesoapéndice y liberando de las
adherencias o de la misma fascia parietocólica derecha.
- Sección del apéndice y tratamiento del muñón.
- Si el apéndice es subseroso se secciona la serosa a lo largo del apéndice.
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- Ligaduras escalonadas del mesoapéndice.

Apendicetomía laparoscópica:
- Reduce el dolor
- Reduce la morbilidad parietal
- Reduce perjuicios estéticos
- Reduce el tiempo de hospitalización y ausentismo social
- Evita errores diagnósticos sobre todo en mujeres jóvenes
- Evita apendicectomías innecesarias
- La frecuencia de las complicaciones intraoperatorias (hemorragia por sección de
meso, ruptura del apéndice) disminuye con el entrenamiento del cirujano.
- Acceso y visualización de toda la cavidad. Lavado, aspirado y drenaje en caso de ser
necesario
- Puede dx otras enfermedades como ginecológicas y tratarlas ahí directamente.

Técnica:
- Ingreso a cavidad: técnica abierta de Hasson o cerrada con aguja de Veress sobre
ombligo.
- Colocación de trocar óptico (T1) de 10 mm en puerto umbilical
- Insuflación de neumoperitoneo
- Exploración concéntrica de la cavidad abdominal
- Colocación de T2 en 5 mm en región suprapúbica y T3 de 5 mm en FII
- Identificación del apéndice
- Control vascular
- Identificación y ligadura de la base con nudo intra o extracorporal
- Realización de ligadura a distal.
- Sección del apéndice
- Colocación del apéndice en bolsa
- Lavado y aspirado de la cavidad abdominal con SF
- Retirar trocares bajo visión laparoscópica
- Cierre aponeurótico de orificios mayores de 5 mm de diámetro
- Síntesis de piel