Ortopedia y

Traumatologia
Hospital Militar Central

Paula Ramos - 2021

 Generalidades de Ortopedia y Traumatologia
Ramas:
• Traumatología: estudio de las lesiones traumáticas de los miembros superiores, miembros inferiores y columna.
Fracturas, luxaciones, lesión muscular, lesión articular.
• Ortopedia: previene, trata y rehabilita enfermedades, deformaciones y malformaciones del aparato osteomioarticular.
Anquilosis (disminución de una articulación), necrosis, tumores, neuropatía, malformaciones, sme doloroso, osteopatía,
enfermedad metabólica, endocrina y nutritiva, secuelas post-traumáticas.

Etiologia
• Congênitas
• Infecciosas
• Degenerativas
• Tumorales

Lesiones Traumáticas Fundamentales

- Tríada de lesiones leves (contusión, esguince, distensión muscular)

Contusión:
• Consecuencia de un traumatismo directo (choque o golpe) sobre una región, en que la piel resiste sin abrirse,
mientras que los tejidos subyacentes una compresión más o menos importante (mecanismos directos ➜ la fuerza se
ejerce localmente).
• No hay solución de continuidad en piel ni hueso. Trauma sin solución de continuidad.
• Generalmente a nivel de los músculos.
• Hay dolor, tumefacción, equimosis (tardia si afecta órganos profundos), tumor sanguíneo, hematoma, hemartrosis
(colección sanguínea dentro de la articulación) o hidrartrosis (colección de liquido sinovial dentro de la articulación).
• Punción articular (aguja de 16 o 18 para extraer el liquido sinovial o sanguíneo y se debe hacer con guantes y hacer
asepsia):
- Codo: se realiza en la interlinea articular de la cara que esta la ulna entre el humero, la cúpula radial y el cubito.
- Hombro: se realiza 2 cm por debajo, 1 cm por adentro de la tuberosidad posterior del acromio.
- Rodilla: se realiza 2 cm por encima y afuera de la rotula.
- Cadera: se realiza 1 pulgada por debajo y otra pulgada por afuera de la interlinea o dl medio de la linea inguinal.
- Tobillo: se realiza en el espacio tibio-peroneo-astragalino, un poco por arriba y por adentro de la punta del peroné.

• Diagnóstico: Rx – para ver si se acompaña de fractura,

ECO – para ver colección.
• Tratamiento: Crioterapia, Inmovilización, Antiinflamatorios.

Esguince:
• Conjunto de alteraciones articulares anatomopatológicas y clínicas, originadas por un movimiento brusco que la
hace sobrepasar los límites normales de su movilidad (mecanismos indirecto ➜ la fuerza se ejerce a distancia de la
articulación).
• Generalmente se produce en tobillo o rodilla. Tienen distintos grados:
- G-I: (leve) lesión microfibrilar, hay dolor, inflamación. Hacer eco y RNM.
- G-II: (moderada) ruptura parcial del ligamento. Presenta dolor, inflamación, derrame hemático intra o
extraarticular.
- G-III: (severo) ruptura total. Hay inestabilidad articular y diastasis. Hacer eco y RNM. Tto: Kinesio-Funcional.
° G I y II, no hay daño a la capsula, se forma derrame articular e intenso dolor, G III hay desgarro de la capsula
con pérdida del líquido articular, tiene menos dolor.
° En derrame articular se hace artrocentesis:
HIDROARTTOSIS (liquido seroso en cav articular),
HEMARTROSIS (sangre en cav articular).

Distensión muscular:
• Se trata de rupturas fibrilares incompletas de un músculo, que no llegan a la rotura completa considerada en la tríada
de rupturas. Es un "tirón" o una sensación de golpe.
• Ocurre generalmente en la cara posterior del muslo, a nivel del cuádriceps o en su cara posterior, en los isquiotibiales
• Elongación exagerada de la fibra muscular que puede provocar ruptura; también llamadas DESGARROS.
• Existen grados:
- I (desgarros leves, no se ve en ECO o RNM),
- II (Ruptura parcial de las fibras musculares. No se ve en ECO o RNM el desgarro, solo se ve el hematoma) y
- III (Ruptura muscular, hay importancia funcional + hematoma). El mecanismo de producción es “indirecto”, se
dan en planos musculares superficiales y por contracciones excéntricas –hay extracción y al mismo tiempo se elonga
el músculo.
• Clínica: dolor, la presencia de equimosis es relativa.
• Hacer ECO, en RNM se puede ver el edema peridesgarro.
• Tto: reposo, AINE, Crioterapia.

- Tríada de "Rupturas" (muscular, tendinosa, ligamentaria)

Ruptura tendinosa:
• Ruptura parcial es rara, habitualmente son totales.
• Contracción violenta, inesperada o asinérgica del músculo.
• Elongación súbita del tendón, cuando la articulación se mueve en sentido contrario a la contracción del músculo.
• En el tendón de Aquiles puede recuperarse en forma espontánea.
• Más frecuente dedo en martillo (dedo de baseball) y tendón de Aquiles (signo del piedrazo).
• Clínica: impotencia para la movilización activa (pasiva preservada), hueco palpable entre los cabos tendinosos.
• Tratamiento: si es a nivel de las fibras se hace MIORRAFIA, y
a nivel del tendón TENDINORRAFIA.
• Ruptura tendón ➜ cirugia.
• Ruptura muscular ➜ tratamiento sintomático.

Ruptura ligamentaria:
• Agresión articular donde distiende el ligamento y lleva a la ruptura, perdiendo estabilidad articular.
• Ocurren mas en el tobillo, rodilla y base del pulgar.
• Tipos de rotura ligamentaria:
-

- Rotura propiamente dicha (en la continuidad del ligamento).

- Desinserción (en la inserción ósea).
- Arrancamiento o Avulsión (fracturando).
• Clínica: inestabilidad articular, bostezo articular (diastasis ➜ maniobras de casos y bostezo +).
• Tratamiento: inmóvilización prolongada, tarda de 60-90 dias para cicatrizar.

Ruptura muscular:
• Es la menos frecuente de las rupturas.
• Tiene la sintomatología semejante a la tendinosa, fundamentalmente una impotencia funcional, pero se agrega un
hematoma focal mayor (puede reabsorberse, organizarse, calcificarse o supurar).
• El tratamiento es sintomático

- Par de lesiones graves (luxación, fracturas)

Luxación:
• Es la pérdida de contacto entre las superficies articulares.
• Se produce por mecanismo “indirecto”.
- Parcial/Subluxación (lesión intermedia entre ruptura ligamentaria y luxación), frecuente en tobillo.
- Completa/Luxación (la más común es la glenohumeral, por caídas – abducción y rotación externa).
• Se sospecha por dolor, posición antálgica, signo de la Charretera.
• Rx para confirmar y descartar fracturas, se pide Rx frente y perfil.
• Clínica de las luxaciones: dolor, dificultad o impotencia funcional activa y pasiva, deformación.
• Tto: debe ser reducida lo antes posible e inmovilizarla para que cicatrice capsula y ligamentos desgarrados.
• Complicaciones: rigidez, necrosis, calcificaciones periarticulares.

Reducción de la Luxación (etapas)

• Vencer la contractura, suprimiendo el dolor mediante la anestesia.
• Suprimir la tensión exagerada de músculos y ligamentos, llevando la articulación a una posición intermedia que los
relaje.
• Contando con una contra-tracción adecuada, que casi siempre ejerce un ayudante, se efectúan maniobras de
tracción suavemente progresivas.
• Por último, pueden requerirse maniobras manuales en el foco para completar la reducción.
• La luxación debe ser reducida lo antes posible y con el mayor cuidado.
• Se la debe inmovilizar el tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados.

Clasificación de las Luxaciones

• traumáticas (las que ya hemos visto);
• patológicas (luxación del atlas por descalcificación ósea - sme de Grisel);
• recidivantes: repetidas a raíz de esfuezos en determinada posición articular (la más común es la de hombro en
rugbiers);
• habitual: que se produce al alcanzar cierta posición articular.

Fracturas
• Es solución de continuidad de un hueso producida luego de un violento traumatismo
• Incluye lesiones traumáticas de los cartílagos de crecimiento.
• Se debe destacar el mecanismo que la produce:
- caídas
- caídas de la propia altura
- traumatismos directo o indirectos
- patologias (desencadena de forma espontánea sin un traumatismo
- por torsión
- por fatiga
- asociada a complicaciones (vasculonerviosas, cutáneas o otros segmentos).

Lectura de la Rx
• Localización:
- epifisária: parcelares
unicondilias
dicondilias
multifragmentaria
supracondilia
- diafisaria: clasifica según el trazo fracturario: transversales
levemente oblicuas
muy oblicuas
espiraladas
con tercer fragmento
multifragmentaria
• Son fracturas estables aquellas que una vez reducidas se mantienen bajo la inmovilización (no tiene tendencia a
desplazarse dentro del yeso: son las transversales y las poco oblicuas).
• Son fracturas inestables aquellas que según el tipo de trazo son proclive a sufrir un desplazamiento aun reducible y
mantenimiento bajo la inmovilización externa (tiene tendencia a desplazarse cuando son inmovilizadas en yeso
simples, debiendo recurrirse a otros métodos como tracción esquelética, clavos transfixiantes incorporados en el yeso
o a un tutor externo, operación para mantenerlas reducidas).
• En niños los traumatismos se caracterizan según el cartílago de crecimiento (punto débil) por donde se puede llegar
a fracturar (son fracturas tipo epifisaria). Las de tipo diafisaria son llamadas fracturas tallo verde
• Las fracturas epifisarias tiene la Claificación de Salter y Harris:
- tipo I: desplazamiento epifisário
- tipo II: desplazamiento epifisário con fragmento metafisario
- tipo III: fractura de la epifisis
- tipo IV: fractura de la epifisis através de la superficie articular y fragmento metafisario
- tipo V: aplastamiento epifisário (genera trastornos del crecimiento).
• La fractura de tallo verde (diafisária) es una deformación en la cual no se desplazan los huesos. Se produce una
angulación, debido a que estes huesos están envainados por el peritoneo que impide el desplazamiento. Tratamiento
es enderezar y desenroscar las torsiones. En lo antebrazo es normal la deformación con angulación palmar.
Realizamos tracción de la mano y contratracción manteniendo el brazo en angulo recto llevando antebrazo a una
máxima pronación.
Las fracturas diafisarias pueden sufrir 4 tipos de desplazamiento:
- Longitudinal: cabalgamiento o una diastasis. la lectura se realiza según el seguimiento distal que el que
desplaza del proximal que forma parte del cuerpo.
- Lateral: migra el seguimiento distal hacia interno-externo, hacia anterior- posterior.
- Angulatório: puede ser varo (seguimiento distal se va hacia linea media del cuerpo) o valgo (seguimiento distal
va hacia afuera de la linea media del cuerpo); antirecurvatum (cuando hace una angulación hacia delante) o
recurvatum (cuando hace una angulación hacia posterior).
- Rotatório: pueden ser externas o internas.

Formación del Callo Fracturario

• Hematoma fracturario: este hematoma, como el de cualquier otra localización, sufre una "organización por el tejido
conjuntivo vascular" regional, ya sea perióstico, endóstico, o de los espacios medulares.
• Se establece así un puente entre los fragmentos (una trama) que es el callo fibroso. En este callo fibroso en un cierto
momento se comienza a formar tejido óseo alrededor de la trama vascular (hueso "plexiforme") que pasa a sustituir al
callo fibroso y forma el callo óseo primario.
• Para la consolidación se necesita:
- contacto adecuado de los fragmentos;
- inmovilización.
• El objetivo de la inmovilización es mantener la unión de los dos extremos con plexo conjuntivo y vascular que luego
se va a osificar.

Métodos de reducción
• Son 3 métodos:
- extemporáneo (en una sola sesión): maniobra de tracción y contratracción, bajo anestesia, logramos en las
fracturas estables una reducción. Luego se coloca la inmovilización externa (yeso) y continua el tratamiento hasta la
consolidación.
- lento (por tracción continua, a lo largo de los días): se realiza una tracción esquelética. Se logra una reducción
necesitando vias para poder obtenerla. Lo normal es en la pierna con duracción de 3 semanas.
- quirúrgico: rducción de la fractura por la fijación interna llamada osteosintesis.

Reducción lenta (por tracción continua, a lo largo de los días).

• Son tracciones esqueléticas: se coloca un clavo que atraviesa el hueso.
- Calcáneo: va desde lado interno hacia el lado externo (hay riesgo de perforar el paquete vasculonervioso). Se
puede soportar hsta 4 kg por intermedio de un estribo.
- Tíbia: por debajo de l tuberosidad anterior de la tíbia, se aplica desde el lado de mayor riesgo (lado externo) se
coloca el clavo para transfijación ósea.
- Fémur: en el extremo distal a nivel metafisário se coloca desde interno hacia externopor el peligro de ingresar
en la artéria femoral. En estos puntos de tracción se puede colocar hasta un sétimo del peso corporal.
- Miembros superiores: se coloca la tracción a nivel de olécrano. Normalmente se coloca el peso necesario para
elevar el muñón del ombro (alrededor de 4 kg).
- Cervical: requiere la tracción cefálica cuando existe traumatismo raqui-medular cervical, es muy frecuente
recurrir a la tracción craneal, atravesando la cortical externa del díploe de la calota craneana (hasta 20 kg de peso)
Reducción Quirúrgica
• Es el ideal actualmente que consiste en reducir por medio de una exposición ósea.
• Una abordaje al foco fracturario, se reduce los fragmento y se reúnen por medio de un implante.
• Efectúase la fijación interna u osteosintesis.
• Operar supone convertir una fractura cerrada (sin peligro de infección) en una fractura abierta, con peligro de
osteomielitis.
• Únicamente operar en los casos indispensables o ante el fracaso de los procedimientos incruentos.
• La osteosíntesis se lleva a cabo mediante el implante de:
- en fracturas diafisarias: se realiza tornillos (clavos) solos, placas con tornillos, enclavados intramedulares;
- en las epifisarias: se realiza tornillos solos, placas con tornillos o suturas alambricas absorbe tracciones.

Desplazamientos aceptables
• En las fracturas intraarticulares la reducción debe ser perfecta, porque cualquier desnivel de la superficie articular
actuaría "como un poroto metálico entre el pistón y el cilindro de nuestro automóvil"
• En diáfisis se toleran ciertos desplazamientos:
- laterales de hasta media diáfisis,
- angulatorios hasta 10°; pero
- Debe corregirse todo cabalgamiento, toda rotación.

Fracturas Expuestas:
• Constituyen la urgencia traumatológica más importante.
• Una fractura expuesta mal tratada genera una osteomielitis crónica, secuela grave de difícil solución.
• Y una no tratada expone a gangrena gaseosa y muerte.
• El plazo quirúrgico a 12 horas.
• Eliminar la suciedad exógena, impregnada de microbios, es principio básico del tratamiento.
• Eliminación de lo desvitalizado, que puede convertirse en "suciedad endógena". Los tejidos muertos pueden serlo -

por desvitalización primaria o secundaria.

Plan de tratamiento de la fractura expuesta

• Se tapa la herida con gasas y realiza jabonado-cepillado de todo el miembro seguido de rasurado del miembro con
un nuevo lavado.
• Se destapa la herida y se realiza la limpieza del foco con jabonado-cepillado de la herida como parte de la limpieza
mecánica y generosa irrigación con suero fisiológico antes y después del mismo.
• A continuación de este lavado-cepillado se inicia el acto quirúrgico propiamente dicho con la entrada en acción del
equipo de cirujanos y ayudantes.
• Resección de piel y celular desvitalizada con pinza y bisturí.
• Incisiones de ampliación, abriendo a lo largo longitudinalmente la piel sana. Casi siempre la brecha es chica y no nos
deja explorar cómoda y minuciosamente la profundidad del foco, por lo cual se practican
• Incidir las aponeurosis. El plano inextensible facial (aponeurosis) debe ser abierto a lo largo.
• Es esencial eliminar todo músculo desvitalizado: no hacerlo es exponerse a la gangrena gaseosa.
• El músculo desvitalizado se reconoce por tres hechos:
- no se contrae al pinzarlo entre los dientes de ratón de la pinza;
- no sangra al cortarlo;
- es de color más oscuro. Por supuesto que si está hecho papilla no cabe duda que hay que extraerlo.
• Los tendones resisten bien la infección, no extirparlos a menos que estén muy dislacerados o sucios.
• Frente a un nervio seccionado, acercar sus cabos con un par de puntos de nylon en su vaina para reparo y para que
no gire su cilindro de fascículos. En general, sutura secundaria.
• En pierna, lugar común de fracturas expuestas, bastan las ligaduras de los vasos.
• Los cuerpos extraños deben buscarse y extirparse; tal es lo indicado para la ropa, madera, tierra, etc. Para los
proyectiles de arma de fuego existe un criterio más tolerante; la bala común no es elemento infectivo y puede dejarse
si no está más o menos accesible.
• El proyectil de escopeta trae gran destrozo muscular; hay que sacar ese picadillo (gangrena gaseosa) y buscar
"obligatoriamente" la estopa del cartucho, muy infectiva.
• Ya se dijo que al llegar al tiempo óseo hay cambio de instrumental, campos y guantes.
• El "luxar" los fragmentos fuera de la herida casi en ángulo recto busca visualizar los fondos de saco de atrás del
hueso, los recesos o rincones donde se esconde la suciedad en la extrema profundidad, lavar con solución fisiológica
y sólo eliminar el hueso penetrado por la suciedad exógena. En fracturas conminutas, evitar las esquirlectomías
• Ha llegado el momento de la reducción y fijación interna de la fractura.
• En este momento, lo ortodoxo y lo prudente en casos no muy graves es indicar una fijación mínima mediante dos
alambres de Kirschner entre- cruzados para las fracturas transversales, mientras que para las oblicuas deben ser
convergentes.
• Los drenajes se habrán colocado algunos previamente a la reducción y otros después. Deben pasar por sitio
mecánica y anatómicamente declive para que sea un "drenaje continuo" adecuado. En casos favorables, pueden ser
suctores aspirativos.
• La síntesis cutánea. Lo ortodoxo, en la gran mayoría de las fracturas de la práctica diaria, es dejar abierta la piel sin
suturar, para más adelante proceder a la sutura secundaria, retardada o a injertar. Se recubre con gasa húmeda.

Clasificación de Gustilo
• Grado I: Herida cutánea causada desde adentro, menor de 1cm, con mínima contusión cutánea.
• Grado II: Herida cutánea mayor de 1 cm, con contusión de partes blandas, pero sin pérdida de hueso ni músculo.
• Grado III: Herida grande y grave por extensa contusión cutánea, con aplastamiento o pérdida muscular y
denudamiento perióstico. Este grado tiene tres subgrupos:
a) Asociada con grave pérdida ósea, con pérdida muscular, lesión de un nervio o de un tendón.
b) Asociada a lesión arterial.
c) Amputación traumática.

Complicaciones Iniciales
• Vasculares: hemorragias e isquemias (complicaciones vasculares en miembros) - las 4 P de Griffiths: pain, palidez,
pulsos y parálisis.
• Nerviosas: lesiones traumáticas de los nervios periféricos de los miembros. Clasificación por el tiempo:
(1) Neuropraxia.
(2) Axonotmesis (sección de axones). Su crecimiento es de 1 mm por día.
(3) Neurotmesis (sección del nervio).
Sensitivo Motor
Gangrena Gaseosa (Complicación de la primera semana)
• Para ocurrir hay que reunirse los Clostridium con una necrobiosis muscular.
• Tarda en evidenciarse entre 7 horas y 7 días de la herida (el tétanos entre los 6 y 12 días, lapsos extremos 4 y 20
días); la GG es de la primera semana, el tétanos de la segunda.
• Puede ser de evolución fulminante. A menudo, fallece dentro de las 24 horas.
• En la GG deben reunirse dos factores: (a) la semilla (gérmenes) y (b) el terreno (necrosis muscular).
• En cuanto a gérmenes, intervienen 70 % de los casos el clostridio perfringens
• Es siempre consecuencia de un tratamiento tardío (herido que tarda días en poder trasladarse a la ciudad) o de un
tratamiento insuficiente (en especial insuficiente extirpación del músculo desvitalizado).

Diagnóstico temprano de la Gangrena Gaseosa

• Se basa fundamentalmente en:
- Síntomas de tensión de los tejidos (por edema, exudados y gases). El enfermo queja "tirantez, peso o presión" en
la herida, seguida de dolor intenso súbito. Al extenderse el proceso se disminuye esa tensión local y estos síntomas
se atenúan. En los enfermos enyesados es típico que aquejen calor o dolor de quemadura en el foco, con dedos fríos
y edematizados (compresión bajo el yeso).
- Síndrome de toxemia: taquicardia (con temperatura baja), inquietud, excitación con confusión mental, son los
signos de alarma ante un enfermo que antes estaba más o menos tranquilo.
• Ya después viene lo clásico. Localmente se comprueba piel primero pálida, luego rojiza o amarillo cremosa,
manchas moradas, más tarde esfacelo con los caracteres de la putrefacción, el exudado sanioso burbujeante, el olor
fétido que se siente desde el fondo del corredor. En el aspecto general, la toxemia evoluciona luego hacia la apatía,
vómitos, oliguria, anemia e ictericia, shock y muerte.
• El signo de Lardennois está constituido por las burbujas de gas visibles a la Rx; de por sí no tiene valor y no justifica
de ninguna manera una amputación.

Tetanos (Complicación de la segunda semana)

• Los signos más precoces son el dolor en la herida, la contractura abdominal espasmódica a la palpación y luego la
fiebre, aunque menos típicos que el trismo, signo tardío.
• El cuadro se presenta de los 6 a los 12 días después del accidente (lapsos extremos: 4 días, 20 días). Se lo ve aun
en heridas triviales y en un tercio de los casos no es posible señalar el sitio de entrada.

Complicaciones Alejadas y Secuelas

• Consolidaciones viciosas (fracturas mal consolidadas, deformaciones postraumáticas),
• Retardos de consolidación y seudoartrosis,
• Necrosis avasculares.

Consolidaciones Viciosas
• En diáfisis se toleran ciertos desplazamientos:
- laterales de hasta media diáfisis,
- angulatorios hasta 10°;
- debía corregirse todo cabalgamiento, toda rotación y las desviaciones laterales y angulaciones mayores a lo
mencionado.
. Osteotomía (sección del hueso) que podría ser con resección cuneiforme, puede agregarse placa compresiva (B).
Una marcada rotación se corrige con osteotomía desrotadora, haciendo girar uno de los fragmentos (C y D) a lo que
se agrega una fijación interna adecuada.

• En epífisis:
- MMSS artrodesis o artroplastias de resección o de sustitución.
- MMII artrodesis o artroplastias de sustitución
Pseudoartrosis (falta de consolidación - non-unión - PS para nosotros)
• "Es el fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel de un foco de fractura, artrodesis u osteotomía, que crea movilidad
anormal y permanente a ese nivel" (Petracchi).
• Es práctico distinguir en su patogenia entre:
a. causas generales;
b. causas locales;
c. causas del tratamiento (las más frecuentes).
• Causas generales: en primer lugar es muy importante la edad; en los ancianos la consolidación es lenta y hay más
tendencia a la seudoartrosis. Entre las causas generales están la tuberculosis, la sífilis, la diabetes, las afecciones
neurotróficas (tabes), el hipotiroidismo, las osteopatías descalcificantes, etc.
• Causas locales :
a) La mala circulación. El tercio inferior de tibia, húmero y cúbito.
b) La interposición de partes blandas Tal es lo que sucede con la interposición perióstica en ciertas fracturas de
maléolo tibial.
c) La reabsorción fragmentaria normal en sectores de dos huesos, Ello se ve más que todo en tibia
• En las fracturas expuestas.
• Causas del tratamiento:
Fallas en la reducción.
- Puede ser una reducción extemporánea imperfecta.
- En la reducción lenta, el dejar una tracción excesiva (6 kilogramos para tibia, por ejemplo) durante una semana,
puede llevar a una diastasis permanente (seudoartrosis, B).
- En las reducciones quirúrgicas, el fijar con placas y tornillos un foco diastasado (en lugar de comprimirlo)
desemboca en la misma complicación (C).
Fallas en la inmovilización.
- Un yeso corto, o un yeso flojo o por sacar el yeso prematuramente).
Fallas en la rehabilitación.
- Hacer deambular con yeso en fracturas inestables cuando no hay callo fuerte aún. Un hecho que estamos viendo
mucho es que a las osteosíntesis se les permite deambular y cargar prematuramente. La carga precoz fuerza el callo
en formación y da lugar a una seudoartrosis.

Seudoartrosis Infectada
• Cuando la infección es evidente, la tendencia moderna es a apurar la consolidación mediante la aplicación de injertos
óseos esponjosos en etapa temprana del tratamiento.
• El criterio terapéutico clásico, ahora tan criticado se basaba en un tratamiento prolongado, actuando en tres tiempos:
-Primero, erradicación de la infección eliminación de fístulas, cavidades, secuestros, tejidos dudosos. Los detalles
técnicos serán vistos en "Osteomielitis crónicas" (puesta a plano, "saucerización").
-Segundo, conseguir recubrimiento con piel normal (piel dotada de subcutáneo).
-Tercero, pasados no menos de nueve meses de dominada la infección (algunos hablan de 2 años) aplicar el
tratamiento específico de la seudoartrosis apretada no infectada que acabamos de mencionar.
• En el lapso de espera, es aconsejable el uso de tutores externos compresivos. Recordar además que la supuración
retarda pero no impide la consolidación; cuidar los ejes.

Necrosis Aséptica Postraumatica

1. En fracturas mediales de cuello de fémur.
2. En luxaciones o fracturas- luxaciones de cadera.
3. En fracturas de escafoides carpiano (en los anatómicamente predispuestos).
4. En luxaciones de semilunar muy desplazadas
5. En fracturas de cuello de astrágalo y luxaciones del mismo hueso.
 Tipos de Osteosintesis
Tornillos
1. Corticales.
2. De Esponjosa.
3. De Compresión.
4. Canulados.
5. De Helbert.
6. Twist-Off.
7. Sindesmotico.
8. Interferencial.

Tipos de puntas

Tornillos Corticales
• Tienen rosca en toda su longitud para hacer firme presa en el hueso compacto de las corticales.
• Muy utilizados en la fijación de placas de fijación interna.
• Van desde diámetros de 1,5 a 4,5mm.
• El macho de rosca tiene el mismo diámetro y ancho de rosca que el tornillo.

Tornillos de Esponjosa
• Diseñados para atravesar segmentos de hueso esponjoso, por lo que se consideran unicorticales.
• Mayor volumen y superficie entre las roscas.
• Pueden tener rosca en toda su longitud o solo en parte.
• Se utilizan en fijación metafisaria y epifisaria donde existe porosidad.

Tornillos de Compresión
• Indicados para la fijación de fracturas articulares para conseguir una reducción anatómica y adecuada estabilidad.
• Tienen una rosca parcial con perfil de rosca cortical.
• Para su correcta colocación, su rosca tiene que atravesar el foco de fractura.
• Cuando se utilizan tornillos con rosca completa, se consigue una fijación pero sin compresión.

Tornillos Canulados
• Tornillos que tienen hueco su eje central.
• Requieren de un instrumental canulado para su colocación.
• Encontramos diferentes medidas y tamaños según la zona de inserción y el hueso donde se inserte.
• Las fracturas subcapitales de cuello de fémur pueden tratarse colocando tres tornillos canulados de 7.0 paralelos.

Tornillos de Helbert
• Es un tornillo canulado.
• Tiene la cabeza roscada con doble comienzo.
• Rosca distal optima para hueso esponjoso y disponible en varias longitudes.
• Punta autoperforante.
• Paso de la rosca identica en la cabeza y en la punta.
• Indicados en fracturas, Pseudoartrosis y Osteotomias de huesos pequeños.
Tornillos Twist - Off
• Se compone de un bloque de dos partes, del tornillo en si y de una pieza unida a él que se monta en el motor.
• El bloque se rompe cuando el tornillo queda perfectamente fijado.

Tornillos Sindesmotico
• Indicados para estabilizar la articulación tibio-peronea distal.
• Se colocan unos centímetros por encima de la articulación del tobillo.
• Puede colocarse a través de uno de los agujeros de una placa en el peroné.

Tornillos Interferencial
• Utilizados para la reconstrucción del LCA.
• Fija los injertos en los canales femorales y tibiales.
• Son cortos, anchos, con rosca completa y cabeza embutida.
• Pueden ser metálicos o bioabsorbibles.

Técnica Pasante
 Síndrome Compartimental
Definición
• Es una condición caracterizada por la compresión de los nervios y de los vasos sanguíneos en un espacio encerrado, lo
cual ocasiona deterioro del flujo sanguíneo y lesión de los nervios.

Localización
• Parte inferior de la pierna
• Parte inferior del antebrazo
• Menos frecuente
- manos
- pies
- muslos
- parte superior del brazo

Causas
• Fracturas
• Traumatismo directo
• Lesión por aplastamiento
• Lesión arterial
• Vendajes o yesos apretados
• Cirugía
• Crónico (lesión por sobre uso).

Fisiopatologia
• Aumento presión intracompartimental → Disminución flujo capilar → Anoxia tisular → Isquemia → Lesión nerviosa.

Síntomas
• Dolor severo que no responde a la elevación de la extremidad ni a los analgésicos.
• Disminución de la sensibilidad
• Debilidad
• Palidez de la piel.

Diagnóstico
• Tiene que ser lo más oportuno posible.
• Es importante no esperar más de 6 hs
• Sospecharlo ante:
- Dolor desproporcionado a la lesión
- Dolor que aumenta al elonga grupo muscular
- Trastorno sensitivo antecede al motor
- Pulsos pueden estar ausentes
- Aumento tensión en compartimento.

Medición directa de la presión en el compartimento

• Se introduce una aguja que está conectada a un manómetro en el compartimiento.
- Presión en el compartimento > a 45 mmHg
- Presión diast – presión comp = < 20 mmHg.

Pronóstico
• Diagnóstico oportuno y liberado quirúrgica rápida ➜ Bueno
• Diagnóstico retrasado (+ 6hs para músculos y + 12-24hs para los nervios) ➜ Necrosis muscular y lesión nerviosa.
• Diagnóstico temprano y descompresión quirúrgica dentro de ocho horas previene el desarrollo de daño neural irreversible y
los déficites funcionales a largo plazo asociados.
• El diagnóstico temprano puede ser difícil debido a lo inespecifico de los síntomas clínicos.
• La presencia de tres o más signos clínicos establece el diagnóstico de esta entidad.
• Los signos clínicas de síndrome compartimental del muslo combinado con un índice alto de sospecha en los pacientes con
las lesiones del muslo establecerá una estrategia del tratamiento preventiva eficaz.
• Control de pacientes añosos con lesiones asociadas.
• Índice de sospecha al examen físico.
• Fasciotomía de todos los compartimentos del miembro afectado.
• Cierre 48 – 72 hs.
• Rehabilitación.
 Tumores Óseos
• Identificar una lesión tumoral
• Describirla
• Intentar el diagnóstico diferencial
• Estuios complementarios

Generalidades
• Heterogéneos: huesos, cartílago, medula ósea, vasos, otros.
• Poco frecuentes (1%)
• Benignos y malignos
• Tumor de células gigantes/Osteoblastoma ➜ Metástasis
• Pseudotumorales,
• Multidisciplinario

Evaluación diagnóstica
• Semiologia: inspección
examen físico
anamnesis
exámenes complementarios

Diagnóstico
• El diagnostico por imágenes puede considerarse desde tres puntos de vista:
- Detección ➜ HC y exploración física
- Diagnóstico o Diagnóstico Diferencial ➜ Radigrafias simples
Tomografia convencional
- Valoración (estadificación) ➜ Gammagrafia
TC
RMN

Diagnóstico - Clínica
• Edad, sexo y localización
• Dolor, tumor, impotencia funcional, fracturas patologicas
• Laboratório: VEG, fosfatada alcalina
• Antecedentes traumáticos, otras
• Genética

Diagnóstico - Imágenes
• Radiologia: expansión, corticales, partes blandas
• TC
• RMN
• CTO
• PET SCAN-CT
• Arteriografia

Radiologia
• Topografía de la lesión.
• Márgenes de la lesión.
• Tipo de destrucción ósea.
• Tipo de respuesta periostica de la lesión.
• Tipo de matriz de la lesión.
• Naturaleza y extensión de la afectación de partes blandas.
• Determinación del numero de lesiones.
Diagnóstico - Anatomia Patológica
• Biopsia punción aspiración
• Quirúrgica
- Técnicas convencionales
- Inmunomarcación
- Principal elemento diagnostico

Localización de la lesión
- Columna
• Maligno (anterior) • Benigno (posterior)
- Linfoma - Osteoblastoma
- Mieloma - Osteoma osteoide
- Ewing - Quiste óseo aneurismático
- Osteosarcoma - Osteocondroma
- Condrosarcoma - Fibroma condromixoide
- Metástasis

- Hueso largo
• Cental
• Periférica
• Cortical
• Parostal
• Intra-articular

Limites de la lesión
• Definida, esclerótica
• Definida, lítica
• No definida

Patrón de destrucción ósea

• Geográfio
• Apolillado
• Permeativo

Sistema de Ennerking
• Benignos
1 G0 T0 M0
2 G0 T0 M0
3 G0 T1-2 M1-2

• Malignos
IA G1 T1 M0
IB G1 T2 M0
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2 M0
IIIA G1-2 T1 M1
IIIB G1-2 T2 M1

La estadificación nos ayuda en la toma de decisiones terapeuticas y en las comparaciones de los resultados
terapeuticos.
• Los grados del tumor se basan en una combinación de características histológicas, radiológicas y clínicas.
• Los compartimientos anatómicos están determinados por las barreras anatómicas naturales al crecimiento tumoral,
como el hueso cortical, el cartilago articular, los septos faciales, o las cápsulas articulares.

Lesiones Pseudotumorales
• Quiste óseo simple
• Quiste óseo aneurismatico
• Displasia fibrosa
• Granuloma eosinófilo
• Defecto cortico fibroso
• Miositis osificante

Quiste Óseo Simple

• Cavidad unicameral que contiene liquido claro o sanguinolento revestido por una membrana constituida por un tejido
conectivo vascular laxo con celulas gigantes osteoclásticas diseminadas y áreas hemorragicas.
• Clínica
- Hallazgo
- Fracturas patológicas - 98% diagnóstico por fractura
- Primera y segunda década de vida
- Metafisoepifisario
• Radiologia
- Imagen redondeada
- Pseudotabiques
- Único
- Húmero y fémur 95%
• Diagnóstico
- Anatomopatológico ➜ Punción Biopsa
• Fisiopatologia
- Se trata de una zona hipertensiva en el interior de un hueso en crecimiento.
• Variación de la presión intraquistica según la edad

• Comportamiento de la presión intraquistica

• Tratamiento
- Evolución: la resolución de la fractura patológica el 30% de los quistes ➜ Osteoclasia
- 15% cura sin tratamiento
- 5% cura con la fractura en especial los diafisarios
- Métodos descompresivo - 1986 Sinjovich y Fabroni tornillos anulados y fenestrados descompresivos 80 a 90%
buenos resultados
- Curetaje y relleno con injerto autologo o de banco 40-60% buenos resultados
- Scaglietti (Rizoli): inyección intraquistica de corticoide de deposito - 70% de buenos resultados.
- Múltiples perforaciones con o sin agregado de corticoides 60 a 90% buenos resultados.
- Artroscopia, lavado, fresado, relleno con injerto 80 a 90% buenos resultados
• Tratamiento con Injerto autologo de medula ósea
Técnica quirúrgica: inyección intraquistica; spiración EIAS
Consideramos un relleno del 70% o mas como buen resultado luego de 8 semanas.
• Endoprotesis descompresiva
Posibilita el drenaje continuo del quiste, impidiendo su oclusión perióstica. Nivela la presión intraquística con la
medular.
• Conclusiones (Tto injerto autologo de medula ósea)
Consideramos este método ideal para el tratamiento del Quiste Óseo simple por ser mínimamente invasivo, rápido y
económico con resultados similares y aun superiores a otros procedimientos.

Quiste Óseo Aneurismatico

• Segunda década de vida
• Único
• Epifisio-metafisiario
• Fémur-tibia
• Fracturas patológicas
• Curetaje-relleno?

Displasia Fibrosa
• Primera década de vida
• Huesos largos
• Metafiso-diafisiario
• Deformidad-fracturas
• Curetaje y relleno
• Recidivas

Granuloma Eosinófilo
• Primera década de vida
• Muy agresivo
• Curación espontánea
• Alergias?

Miositis Osificante
• Segunda década de vida
• Brazos-muslos
• Trauma mínimo?
• Fisioterapia

Defecto Cortical Fibroso

• Huesos largos
• Primera década de vida
• Hallazgo
• Sobre la cortical
• Preocupación
• Desparecen

Tumores Óseos Benignos

• Osteoma
• Osteoma osteoide
• Osteoblastoma

Osteoma
• Poco frecuente
• Adultos
• Huesos de la cara (seno paranasales)
• Asintomáticos
Osteoblastoma
• Poco frecuentes
• A cualquier edad
• A cualquier hueso
• Polimorfismo

Osteoma Osteoide
• Primera-secunda década de vida
• Diafisarios-metafisarios
• Dolor puntual - nocturno
• Calma con aspirina
• Tratamiento

Tumores Cartilaginosos
- Benignos
• Osteocondroma
• Encondroma
• Condroblastoma epifisário
• Condromatosis

- Malignos
• Condrosarcoma

Osteocondroma
• Primera década de vida
• Metafisarios
• Únicos
• Múltiples
• Familiar
• Ollier
• Malignización

Encondroma
• Segunda década de vida
• Metacarpianos-metatarsianos
• Fracturas patológicas
• Curetaje y relleno

Condroblastoma Epifisário
• Segunda década de vida
• Epifisis proximal de humero
• Muy agresivo
• Curetaje y relleno

Tumores Óseo Malignos

Osteosarcoma (sarcoma osteogenico)
• Clínica
- Primera-segunda década de vida
- Epifiso-metafisario (respecta cartílago)
- Distal de fémur proximal de tibia (80%)
- Dolor, tumor, fracturas patologicas
- VEG acelerado
- Fosfatasa alcalina aumentada
- No hay marcadores
- No hay factores pronóstico
- 50% de sobrevida
- Metástasis pulmonares
• Imágenes
- Estallido de granada
- Imagen en sol naciente
- Espolón de Codman
- Centellograma óseo total
- TC de pulmón y abdomen (metástasis)
- RMN
- Biopsia
• Tatamiento
- Biopsia punción aspiración
- Quimioterapia neoadyuvante
- Metrotexate altas dosis - PIA
- Cirugía
- Márgenes
- Mapeo anatomopatológico (% necrosis)
- Quimioterapia adyuvante
- TC pulmonar y abdominal periódica
• Tratamiento quirúrgico
- Reemplazo óseo masivo (aloinjertos)
- Reemplozo endoprotésico
- Métodos biológicos
- Cirugía radical (amputación)

Sarcoma de Ewing
• Primera y segunda década de vida
• Sarcoma indiferenciado
• Metafiso-diafisario
• Fémur, humero, pelvis
• Radiosensible
• 70-80% de sobrevida
• Problemas diagnósticos
• Tratamiento
- Injerto óseo masivo

Condrosarcoma
• Tercera-cuarta década de vida
• Fémur, humero, pelvis
• Puntillado cartilaginoso
• Bajo grado encondroma/osteocondroma
• Cirugía
• Recidivante

Fibrohistocitoma Maligno
• Tumor óseo primitivo más frecuente en los 90 años
• Tumor de partes blandas más frecuente en los 90 años
• Reclasificación 2004 OMS
• Osteosarcomas-liposarcomas
 Miembro Superior
Fractura de Clavícula
• Mecanismo lesional ➜ directo
• Comunes en los niños (antes de los 7 años)
• Clínica: dolor e impotencia funcional
hematoma y movilidad de los fragmentos
• Diagnóstico: Rx ateroposterior.

Fracturas estables ➜ Tratamiento conservador

• Cabestrillo estilo vietnam
• Se deja más o menos 4-5 semanas
• Se hace acompañamiento con Rx.
• Tiempo normal de consolodación:
- 40 dias
- totalmente a los 3 meses

Método de reducción cerrada en una fractura inestable

• Vendaje o yeso en ocho
• Ya no se hace más pó ser muy molesto.
• Normalmente el yeso se va flojeando
(por los movimientos normales del paciente
• Hay que hacer control semanal

Conclusiones - Tratamiento quirúrgico

• Fracturas con acortamiento mayores a los 20 mm.
• Pacientes con alto requerimiento del embargo superior afectado.
• Fracturas conminutas.
• Fracturas con compromiso neurovascular.
• Pacientes politraumatizados.

Radiografia
 Luxación Acromioclavicular

• Mecanismo lesional: fuerza directa

fuerza indirecta: ascendente
descendente
• Normalmente ocurre después de un impacto de fuerza (deportes - rugby).

Clasificación de luxación acromioclavicular

- Se divide en 6 tipos:
• Tipo I: Esguince acromioclavicular
No hay ninguna ruptura de ligamentos, solamente una distensión.
Hay traumatismo y dolor sobre la articulción.

• Tipo II:
Hay ruptura parcial de los ligamentos acromioclavicular (trapézio o coróides).

• Tipo III:
Lesión completa de todos los ligamentos.
Hay un ascenso leve de la clavícula.

• Tipo IV:
La clavícula va hacia trás.
(asciende rompe el músculo trapézio).

• Tipo V:
Igual al tipo III peo la clavícula asciende mucho más.

• Tipo VI:
Hay un descenso de la clavícula.
Se pone por debajo de la coróide.
Puede haber lesión vascular y/o del plexo
Ocurre normalmente em pacientes politraumatizados.

Tratamiento
• Conservador
- Reducción cerrada + Cabestrillo
- Cabestrillo + Mobilización precoz
• Quirúrgico
- Fijación intraarticular acromioclavicular
+ Reconstrucción ligamentaria
- Fijación coracoclavicular extraarticular
Fijación Intraarticular acromioclavicular

Fijación coracoclavicular extraarticular

Luxación de Hombro
• Es la má frecuente.
• Hay un perdida de contacto de la cabeza del humero sobre la cavidad glenoide
• Articulación escapulohumeral - Cintura escapular

• Mecanismo lesional: indirecto.

• Mas frecuente en varón joven deportista.
• Las luxaciones de hombro se dividen en:
- Luxación anterior (95%)
- Luxación posterior
- Luxación inferior
• Clínica:
- Dolor intenso.
- Impotência funcional.
- Deformación.
- Posición especial del miembro (rotación interna).

Recordar…
• Nervio circunflejo o axilar:
-N. motor del deltoide y del redondo menor.
-N.sensitivo de la región deltoidea.
-Importante en las luxaciones de hombro.
-Corroborar con la sensibilidad antes y después de reducir.
Diagnóstico
• Rx de frente y perfil de hombro

-Lesión de Hill-Sachs
En alrededor del 50% de los episódios es posible evidenciar una lesión Hill-Sachs.
Lesión patognomónica.
Se ve en Rx y RMN
El mecanismo es: sale la cabeza de su lugar, choca con la cavidad glenoide, la energia (la fuerza) hace con que se
genere una impactación de la cabeza. cuando vuelve a su lugar, la cabeza se ve un rechazo. A esto se chama lesión
de Hill-Sachs.

-Lesión de Bankart
Es la lesión del labrum (parte ligamentaria del hombro)
Se ve en RMN.

Complicaciones y secuelas
• Fractura troquiter
• Parálisis dei circunflejo
• Desgarro del manguito rotador
M. Supraespinoso
M. Infraespinoso
M. Redondo menor
M. Subescapular
• Luxación recidivante
• Rigidez

Tratamiento
• Guardia ➜ Reducción + Inmovilización
Conclusión
• La luxación de hombro escuna urgencia traumatológica, y como tal debe ser resuelta en la guardia lo antes posible.
• El primer episódio requiere de anestesia general.
• La maniobra de reducción será de elección del medico tratante. Todas han demonstrado su efectividad.
• Obtenida la reducción se inmoviliza con cabestrillo.
• La mayor edad, menor será el tiempo de inmovilización del miembro, por temor a la rigidez.
• En pacientes jóvenes, es elección la reparación ATC luego del primer episódio de luxación, debido a la alta
posibilidad de recidiva.

Luxación Recidivante
• Cuando se luxa en tres oportunidades que requiere redución bajo anestesia.
1. Tratamiento quirúrgico con fijación con arpones
-A cielo abierto por via anterior o por via retroaxilar.
-Artroscopico

Síndrome de Fricción Subacromial

• Producido por un rozamiento del tendón del músculo supraespinoso al pasar por debajo del arco coracoacromial
durante la abducción del hombro.

Acromion
• Clasificación de Morrison-Bigliani de los distintos tipos de Acromion.
• El III se asocia a un mayor % de SFSA.
Clínica:
• Dolor en la abdución entre 60º-120º.

Diagnóstico
• Rx
• Ecografia
• RMN

Tratamiento
• Conservador
AINES
FKT
Inf.
• Quirúrgico
Acromioplastia
Indicaciones:
-Discapacidad por bursitis crónica.
-Desgarro del músculo supraespinoso.
->40 años con discapacidad mayor a 1 año sin respuesta al tratamiento conservador.
-<40 años con lesiones refractarias.
-AR.

Fracturas de Humero
• 1/3 proximal
• 1/3 medio
• 1/3 distal

Fracturas Extremo Proximal del Humero

• Representan el 4% y el 5% de todas las Fx y son las Fx humerales mas frecuentes (45%).
• Mayor incidencia en ancianos.
• Son mas frecuentes en mujeres que en varones (2:1).
• La diafisis generalmente se desplaza hacia anterior y medial por el músculo pectoral mayor.
• El troquiter puede ir hacia posterior (infraespinoso) y arriba (supraespinoso).
• El subescapular retrae hacia medial el fragmento.

Clasificación de Neer
• Importante para estabelecer el tratamiento (conservador o quirúrgico).
• Se clasifica de acuerdo a la angulación de los fragmentos en la diafisis y el desplazamiento.
• 1cm y >45º requiere cirugía.

Diagnóstico
• Rx frente
axilar escapular (perfil escapular)
• TC se ve mas preciso los fragmentos y la angulación.
Tratamiento
• Incruento (conservador) - Cabestrillo
Movilización a los 10/14 dias
Controles semanales
Indicación:
- Pacientes añosos
- Fractura mínimo desplazamiento ➜ <45º <1cm

• Quirúrgico
>45º >1cm desplazamiento
tuberosidades desplazadas >5mm
Indicaciones:
- Tipo de fractura
- Grado de conminición
- Edad
- Actividad habitual
- Osteopenia
- Estado general.

Tipos de tratamiento quirúrgico

Hay que cuidar de la cabeza del humero para que tenga buena irrigación porque con la fractura se puede necrosar
(complicaciones).
- Osteodesis
- Osteosintesis Enclavado intramedular (EIM)
.fractura cuello extensión diafisaria
.pseudoartrosis
.fracturas tipo 2, 3 y 4 fragmentos
- Placa y tornillos (conservacionales o LCP)
.pacientes joven <65 años
- Hemiartrosplastia (prótesis de hombro)
.tiene una vida media
.pacientes >65 años
.hay que insertar los músculos del manguito rotador para no perder los movimientos.

Fractura Diafisaria de Humero

• Son el 1 al 3 % sobre el total de fracturas.
• Predominan en Sexo Masculino.
• Menores de 30 años y mayores de 50 años.
• Frecuente en 1/3 medio.
• Habitualmente trazo transversal.
• La mayoría podrían tratarse incruentamente.

Puede haber lesión del nervio radial.

Función del nervio radial
- Extensión de muñecas y los dedos.
1. Rama Interosea Posterior (Motora).
2. Rama Anterior (Sensitiva).
Clasificaciones
• Según localización:
-1/3 proximal
-1/3 medio
-1/3 distal
Proximales a inserción de músculo pectoral mayor, deltoides.

• Según Configuración:
-Transversales,
-Oblicuas,
-Espiroideas,
-Segmentarias o
-Conminutas.
Con o sin perdida osea.

Clasificación AO
• Se basa en letras y números

Evaluación del paciente:

a. Dolor – deformidad – acortamiento –edema- movilidad anormal en foco.

b. Exploración Nerviosa: hasta 18 % de lesiones del Nervio Radial.

c. Exploración Vascular: descartar Sme. Compartimental.

d. Exploración Cutánea: descartar lesiones asociadas.

e. Radiología.

Critérios de Tratamiento
• Tratamiento incruento (conservador):
Consolidación en 8 semanas promedio (h/ 90%). Se aceptan un acortamiento < a 2 cm., < 20 grados de rotación,
angulacion A-P < 20 grados y Varo-Valgo < 30.
- Yeso Colgante: Fxs oblicuas o espiroideas, 1/3 medio o sup. 8 Semanas.
95,4 % (de 174 ptes.) - Breck y Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos
Normalmente mal Tolerado.
- Férula en “U”: dependen de una correcta reducción. Fxs Transversales-oblicuas cortas.
Consolidación > 90% - 8/10 Semanas.
- Ortesis Funcionales: las mas aceptadas. Para todo tipo de fracturas diafisarias.
Cosolidacion h/ 98% en 7/10 Semanas.
- Tracciones Esqueléticas o Cutáneas.
- Férula de Abdeducción.
• Tratamiento quirúrgico
- Fracturas 1/3 Proximal (proximales a inserción del pectoral menor)
ABDUCCION + ROTACION INTERNA (por el manguito rotador)
- Fracturas 1/3 Medio (entre pectoral y deltoides)
ADUCCION - Fragmento Proximal – DESPLAZAMIENTO LATERAL + CABALGAMIENTO - Fragmento Distal
- Fracturas del 1/3 Distal (distales a la insercio deltoidea)
ABDUCCION (del fragmento proximal por el deltoides) DESPLAZAMIENTO PROXIMAL (Diafisario).

Opciones:
- Placas con tornillo
- EIM
- Fijación externa (tutor externo)

Fracturas del Humero Distal (paleta humeral)

• Es toda aquella fractura que cae dentro de un cuadro imaginario formado, a proximal por la unión metáfisodiafisaria,
a distal la articulación del codo y los lados formados por los epicondilos.

• Generalmente son fracturas articulares (llega hasta la articulación del codo).

• Es más grav una fractura articular que una extraarticular porque puede producir limitaciones en la articulación
(secuelas graves ➜ artrosis secundaria a fractura articular).
• Movilidad precoz para no generar rigidez.
• La mayoría de las fracturas son complejas necesitando tratamiento quirúrgico.

Clasificación AO

Diagnóstico
• Rx frente y perfil de codo
• TC de codo
-permite ver la articulación de distintas manera.

Tratamiento
• El tratamiento de elección para este tipo de fracturas:
- Reducción abierta y fijación interna.

Contraindicación del tratamiento

• Pacientes debilitados clínicamente.
• Osteoporosis extrema.
• Pacientes con tejidos locales que contraindican el procedimiento.
 Fractura del Olécrano
• Mecanismo de lesión: caídas flexión forzada súbita del antebrazo y por contratracción del tríceps que tiende a
arrancar el olécrano.
•Clínica: tumefacción de cara posterior del codo,
palpación dolorosa,
extensión activa anulada.
• Diagnóstico:
-Rx frente y perfil: avulsión transversal u oblicua, conminuta, olécrano y luxación cabeza radial
• Tratamiento: quirúrgico: sutura alambrica absorbe tracción
Osteosintesis con tornillos
Placa con tornillo
Resección parcial.
• Movilidad precoz para no generar rigidez

Fractura Cupula Radial

• Mecanismo lesional: indirecto - caída con mano abierta y extendida con antebrazo en pronación.
• Trauma directo contra el codo.
• Clasificación:
- Tipo 1 sin desplazamiento
- Tipo 2 con fragmentos desplazados
- Tipo 3 conminutas con múltiples fragmentos
- Tipo 4 fractura de la cabeza radial y luxación de codo o fractura ateroposterior coróides.
• Clínica:
- Dolor espontáneo en codo
- > movimientos
- Menor amplitud
- Con presión a nivel de la cúpula radial fracturada.
• Diagnóstico:
- Rx frente perfil de codo
- TC de codo
• Tratamiento
- Conservador inmovilización con férula.
- Quirugica: desplazadas - reducción y osteosintesis
conminuta - cupulectomia, prótesis
fractura-luxación - reducir luxación y ver la fractura.

Fractura Coronoides
• Frecuentemente asociada a luxación.
• Fragmento pequeños tratamiento incruento.
• Quirúrgico estabilizar con tornillos (estabilizador anterior de codo).
• La apófisis coronoides es el tope que da estabilidad al codo contra la luxación posterior.
• Complicaciones
- Alteración de arteria braquial y nervio mediano y cubital.
- Sindrome compartimental (Observación 48 hs).
• Tratamiento
- Yeso BP 20 dìas (90o o 60o si Fx coronoides).
- Control con Rx cada 7 dias

Luxación de Codo
• Caídas en hiperextensión de codo.
• Puras o asociadas a fracturas.

Fractura Supracondílea de codo en nños

Clasificación Epifisiolisis

Fracturas de Antebrazo
• Incidencia global pequeña.
• 0,5 total de fracturas.
C 85% del total.
A 10% del total.
B 5%deltotal.
• Relación C 3, 2, 1 – 6:3:1
• Del total de las C3, el 50% son por traumas de alta energía.
• Mecanismo lesional: Accidentes de tráfico.
Traumatismos directos.
HAF.
Caídas desde altura.
Fracturas patológicas
• Anatomia:
- El antebrazo al igual que la pelvis, actúa como un anillo; por tanto, una fractura que acorte el radio o el cúbito
provoca fractura o luxación del otro hueso en la articulación radiocubital proximal o distal.
- El cúbito que es relativamente recto, actúa como eje alrededor del cual rota el radio, incurvado lateralmente, en la
supinación y pronación. En consecuencia, las fracturas de la diáfisis radial en las que no se restablece la curvatura
lateral pueden provocar una pérdida de supinación y pronación.
- La membrana interósea ocupa el espacio entre el radio y el cúbito. Su banda central tiene 3.5 cm de anchura y
discurre oblicuamente desde su origen proximal en el radio hasta su inserción distal en el cúbito. La sección rxclusiva
de la banda central reduce la estabilidad en un 70%.
 - La localización de la fractura condiciona las fuerzas de deformación de la siguiente manera:
Las fracturas radiales distales a la inserción del Músculo supinador, pero proximales a la del pronador redondo, tienden
a provocar la supinación del fragmento proximal, debido a la tracción sin oposición de los músculos supinador y bíceps
braquial.
Las fracturas radiales distales a los M. supinador y PR tienden a provocar un alineamiento rotacional neutro del FG
proximal.

• Evaluación clinica:
- Deformidad evidente del antebrazo.
- Dolor
- Tumefacción
- Pérdida funcional (pronosupinación)
- Exploración neurovascular
- Descartar Sme compartimental
• Diagnóstico:
-Rx del antebrazo:
.Antebrazo en A-P
brazo en abducción, codo extendido y antebrazo en supinación sobre la mesa.
la parte posterior del codo, antebrazo y mano en contacto con la placa.
rayo perpendicular y hacia la mitad de distancia entre el codo y la muñeca.
.Antebrazo en lateral.
brazo en abducción y codo flexionado en ángulo recto.
superficie cubital del brazo en contacto con el chasis.
rayo perpendicular y hacia la mitad del antebrazo.

NOTA: Siempre pedir Rx frente y perfil de codo y muñeca.

• Tratamiento - Quirúrgico
- Reducción abierta y fijación interna,
Planeamiento Preoperatório:
- Radiografías antero-posterior y lateral.
- Deben incluir el codo y la muñeca.
- Debe evaluarse la localización de la fractura, su oblicuidad, el grado de conminución.

Complicaciones Tempranas
• Parálisis nerviosa.
• Síndrome compartimental.
• Infección de la herida.

Complicaciones Tardia
• Pseudoartrosis
• Refractura

Fractura de Luxación de Monteggia

• Combinación de fractura de 1/3 proximal del cubito con luxación del radio proximal.
• Lesión grave por sus secuelas funcionales y tratamiento difícil.
• Es error frecuente que pase inadvertida la luxación con retardo del tratamiento y peor pronóstico.
• Clasificación de Bado.
• Tratamiento:
- Quirúrgico: osteosintesis del cubito que facilita la reducción de radio.
En casos envejecidos cupulectomia, osteosintesis del cubito previa osteotomia (consolidación viciosa).
 Fractura de Muñeca
• Es la fractura más frecuente de todas.
• Caída sobre mano extendida con muñeca en flexión dorsal de 40º-90º.
• A menor grado de flexión dorsal menor fuerza.
• La inclinación palmar provoca una transferencia de fuerza hacia el cubito y el complejo fibrocartilaginoso triangular,
la fuerza restante se transporta a través del radio distal y se concentra en la cara dorsal.
• Puede estar asociado a fractura de cubito o a fractura del escafoide.

Epidemiologia
• FEIR = 1/6 de todas las fracturas
• 2,7 / 1000 habitantes / año
• Cir Mano HMC: 2500 pacientes nuevos por año
–220 FEIR / año
• Las complicaciones alcanzan el 31% (de las cuales, 25% son neuropatías, 21% disfunción secundaria del carpo y,
17% consolidación viciosa).

Clasificación Diego Fernandez

Tipo 1: Colles o Goyrand -Smith

Clínica
• Deformidad variable
- Dorsal
- Palma
• Dolor
• Impotencia funcional
• Debe evaluarse función del nervio mediano (13-23% de afectación)

Diagnóstico
• Rx frente y perfil de muñeca
• TC de muñeca para ver bien la superficie articular

NOTA: Se puede dividir la fractura de muñeca en extraarticular o intraarticular y a su vezes simple o compleja. Las
simple son estables y las complejas inestables.

Tratamiento
• Fracturas simples: tratamiento conservador
• Fracturas complejas: tratamiento quirúrgico
• Las fractura intraarticulares hay que evaluar los escalones articulares (clasificación de Diego Fernandez)
La mayoría de las fracturas intraarticulares son complejas.

Tratamiento quirúrgico
• Placa con tornillos
• Otros métodos - Tutores externos
En la Guardia - Métodos de reducción
• En la guardia un fractura compleja que esta desplazada, lo que se hace es poner anestesia en el foco de la fractura
(lidocaína + epinefrina) y con la aguja se pincha la zona y cuando sale el embolo hay sangre que significa que
estamos en el foco de la fractura y se inyecta el anestésico.
• Espera algunos minutos y con el paciente en decúbito dorsal, colgamos la muñeca en un pie de suero con unas
vendajes, le colocamos un peso a nivel del brazo (un bidón de agua de 4 litros +o-).
• Esta tracción permite que se reduzca la fractura. Se puede hacer maniobras de reducción.
• La reducción se hace a la inversa del desplazamiento:
- si esta desplazada hacia palma ➜ la redución se hace en el dorso de la mano
- y vice-versa.
• Se pone el yeso braquipalmar.
• S hace control Rx pos a la reducción incruenta y se puede estar reducida o no se reduce (es inestable) y ahí esta
se va la cirugía.

Fractura de Escafoide Carpiano

• El escafoide se divide en 3 partes:
- polo distal - bien irrigado
- cintura
- polo proximal - mal irrigado
• Es la más frecuente de las fracturas de los huesos del carpo (60%).
• El 80% se produce en varones en una franja etária entre los 20 y 30 años.
• 80%/70% en la parte de la cintura del escafoide
• 10%/20% en la parte polo proximal.

Irrigación
• 80% recubierto por cartílago
• Artéria radial.
• Pobre irrigación del polo proximal (por medio de vasos intraóseos) en comparación alôs 2/3 distales
• Mayor irrigación ramas: Ramas dorsales 70-80%
Ramas volares 20-30%
Complicaciones:
- pseudoartrosis
- necrosis del polo proximal del escafoide
• Mecanismo lesional: caída en dorsiflexion sobre la muñeca
• Paciente refiere dolor en la tabaquera anatómica.
• Diagnóstico:
- Rx frente y perfil de muñeca + 3/4 de escafoide
- TC
- RMN - sirve para ver fractura oculta

Clasificación de Herbert
Tratamiento conservador
• Si en la guardia no hay TC o RMN se inmoviliza el paciente con yeso antibraquipalmar con inclusión del pulgar y
después hace la derivación a consultório de traumato.
• Si no hay la posibilidad de hacer una TC o RMN se evalúa el paciente después de 15 dias, sensação el yeso se
hace la Rx frente e perfil y 3/4 de escafoide e vamos ver la fractura, porque hay una reabsorción ósea generalmente
en el foco fracturario.

Tratamiento quirúrgico
• Tornillo intrafragmentario canulado.

Complicaciones
• Pseudoartrosis
• Necrosis del polo proximal del escafoide

Síndrome del Túnel Carpiano

• Producido por compresión del Nervio mediano en el interior del túnel carpiano.
• 30-60 años
• Mujeres 5:1
• Causas mas frecuentes:
– Tumores o lesiones ocupantes de espacio como: gangliones, lipomas y xantomas.
– Edema por infección o traumatismos.
– Enfermedades sistémicas
(Obesidad, DBT, disfunciones tiroideas (mas frecuentemente hipotiroidismo), amiloidosis, Raynaud, etc).
– Colles mal alineadas
• Factores que favorecen: trabajos con movilización de flexoextensión de muñeca potentes y repetitivos relacionados
con maquinarias que producen vibraciones.
• Las embarazadas suelen presentar esta patología que remite generalmente después del parto.

Sintomatologia
• El síntoma mas frecuente es la parestesia en el territorio de inervación del nervio mediano, dolor, sensación de
quemazón, hormigueos.
• Muy frecuentemente despierta al paciente por la noche y los síntomas mejoran con el ejercicio.
• Puede producir cierta atrofia en músculos tenares (50%).
Diagnóstico
• Pruebas de provocación:
- Flexión de muñeca ( Phalen )
- Percusión sobre el nervio ( Tinel )
- Prueba del manguito.
• Luego de un estudio donde se compararon 67 STC con 50 casos control se llego a la conclusión de que la prueba de
Phalen es la mas sensible y que la Prueba de Tinel es la mas especifica y la de menor sensibilidad, desaconsejándose
el uso de la prueba del manguito por su baja sensibilidad y especificidad diagnóstica.

Tratamiento
• Incruento: sintomas leves, sin atrofia de músculos tenares.
- Infiltración de corticoides en el túnel, evitando la infiltración intraneural directa.
• Quirúrgico: destechamiento quirúrgico del túnel del carpo.
Resultados positivos en 85%.
La atrofia tenar es de resolución lenta.
Puede realizarse a cielo abierto o con técnica endoscópica con una o dos incisiónes.

Técnica quirúrgica
• Se realiza insición cubital al pliegue tenar, hasta el pliegue de flexión de la muñeca (siguiendo 4° MCP) en línea con el
palmar largo.
• Separar piel y TCS hasta alcanzar la fascia profunda del antebrazo.
• Corte la fascia profunda.
• Identifique el borde distal del ligamento transverso del carpo. Corte con cuidado el ligam transverso por su borde
cubital colocando la sonda acanalada para evitar lesión del nervio mediano, teniendo en cuenta que las fibras pueden
extenderse hasta puntos más distales de lo esperado.
• Explore la tenosinovial de los flexores y en ocasiones debe realizarse la tenosinovectomía.
• Suture solo la piel y drene la herida.

Tenosinovitis
• Dedos en Resorte:
- Tenosinovitis estenosante de los flexores a nivel de la polea anular proximal.
- Más frecuente en mujeres de edad media, se presenta con dolor en la palma distal que irradia a la articulación IFP y
sensación de chasquido o bloqueos al intentar flexionar o extender activamente el dedo.
- Se produce por la inflamación fusiforme en el tendón muchas veces palpable.
- Tratameinto medico o quirúrgico

• Enfermedad de Quervain:
- Tenosinovitis de 1er compartimento extensor.
- Abductor largo y extensor corto del pulgar
- Dolor y tumefacción en estiloides radial.
- Dolor aumenta con flexión del pulgar
- Desviación cubital de la muñeca Filkestein
- Tratamiento medico o quirúrgico.

• Enfermedad Dupuytren
- Determinada por una invasión fibrosa y retracción progresiva de la aponeurosis palmar superficial sus tabiques y las
fascias digitales que llevan a deformidades permanentes en flexión en las articulaciones metacarpofalangicas e
interfalangicas.
- Etiopatogenia: teoria traumática metabólica genética actualmente multifatorial.
-Tratamiento expectante o quirúrgico según grado.
 Columna
Columna Vertebral - Fracturas y Luxaciones
• Esencial prevenir la complicación ➜ la parálisis
• El tratamiento de la fractura vendrá después.
- Accidente ➞ Dolor de Columna
- Exige precaución como si estuviéramos ante una ➞ "Lesión inestable"

Como esta formada la columna?

• 2 sectores + móviles ➙ Cuello
➘ Zona dorsolumbar

- Cuello ➜ 2 niveles ➙ Vértebras cervicales 5º, 6º y 7º

➘ Atlas y Axis

- Dorsolumbar ➙ 2 últimas dorsales

➘ 2 últimas lumbares

Lesiones clásicas Cervicales

- típica zambullida
- choque de auto
- lesión raquídea

Diagnóstico Clínico de la lesión vertebral

• Columna Cervical ➙ con conocimiento
➘ sin conocimiento

Fractura de cráneo ➜ se piensa en lesión cervical

➘ Siempre inmovilizar
• “Todo traumatismo craneoencefálico grave es sospechoso de luxación cervical, hasta que no se demuestre lo
contrario.”

Fracturas asociadas
• Fractura de cráneo
• Lesión de columna cervical

Columna Dorsolumbar
• Un dolor intenso espontáneo en la zona.
• Antecedente de una caída desde lo alto.
• Dolor intenso a la percusión sobre apófisis espinosas.
• Clásicamente:
- Las fracturas vertebrales son las típicas caídas desde lo alto.
- Fractura dorsolumbares + fractura de calcáneo ➜ Ir a buscar en toda caída de + de 1/2 m de altura.

Fracturas asociadas
• Caída de altura
• Fractura vertebral
• Pelvis y calcáneo

Clasificación de Dennis

Columna posterior

Columna media

Columna anterior
Concepto de las 3 columnas:
• Disrupción de una columna ➜ Lesión estable

• Disrupción de 2 o más columnas ➜ Lesión inestable

Diagnóstico Rx de lesión vertebral

• Hay 5 tipos de lesiones vertebrales típicas: (de menos grave a más grave)
1. Fracturas acuñadas.
2. Fx. Conminutas con pared posterior del cuerpo respetada.
3. Fx. Conminuta con estallido del cuerpo “Burst”
4. Luxación anterior.
5. Lesiones por hiperextensión, más raras.

Fracturas acuñadas
• Más común.
• Menos peligrosa, es estable.
• No altera el disco
• No tiende a lesionar la medula.
• Se produce por compresión axial (en sentido del eje)
• Se produz por una gran flexión localizada que lesiona el cuerpo vertebral
• Aplasta en el sector anterior.
• Toma la vértebra en forma d cuña.

Peligro:
• Acuñamiento ↑ 50% del cuerpo vertebral:
- Rotura de los ligamentos de la col. Posterior con subluxación de las art. Apofisarias convirtiendose
en una lesión inestable.

Fracturas Conminutas
• No hay compromiso medular
• Con “pared posterior” del cuerpo respetada.
• Es el resultado de una flexión localizada.
“Pared posterior o columna media de Denis”
• Sector osteoligamentario determinante de la estabilidad de las fracturas.
- Ligamento longitudinal posterior.
- Zona posterior del disco.
- Pared posterior del cuerpo.

Fractura de Burst - Fractura Conminuta con estallido del cuerpo

• Vértebra en “galleta” ➜ Resultado de compresión en el eje.
• La fuerza alcanza a fisurar la lámina limitante superior de un cuerpo y de allí se infiltra la materia discal ➜ explota
la vértebra.
• El complejo ligamentario posterior a resistido, por eso es una ➟ lesión estable.
• Peligro de migrar hacia atrás algún fragmento complicación medular ➟ lesión inestable

TC
Rx lateral
•Fractura y retropulsión
• Acuñamiento muy
de muro posterior.
importante y
• Afecta las 3 columnas
• Muro posterior
de Dennis: muy inestable
desplazado
 Luxación o luxofractura
• Puede ser por flexión - rotación (movimientos combinados).
• Más peligrosa por complicación medular.
• Más frecuente en columna cervical.
• Más frecuentes: C5- C6 y C6- C7.
• Desplazamiento de la mitad o + del ancho transversal del cuerpo implica ➟ complicación medular.
• Luxación pura el perfil de la Rx. No registra el grado máximo que llegó a hacerse.

NOTA: Siempre hay que hacer Rx, TC, RMN ante una lesión en la columna.

• Variedad:
- Subluxación: carillas articulares no llegan a perder del todo su contacto
- Enganche apofisario: la mayor rotación de un lado + inclinación lateral → ap. Articulares descendentes se embute
delante de la ascendente.

Lesiones por Hiperextensión

• Predominan en columna cervical.
• Sector anterior es el que se entreabre.
• Sector posterior se comprime.
• Se asocia un componente rotatorio
• Tendencia a reducción espontánea en decúbito dorsal.

“Latigazo del cuello” por hipertensión-hiperflexión

• Ocurre por choque desde atrás de un coche detenido o marchando lentamente.
• Dicha colisión sorprende desprevenido al conductor y al pasajero.
• Cuando el cuello está relajado se produce aceleración-desasceleración.

Cuadro clinico
• Leves molestias al mover el cuello las 1ras 24 hs.
• Luego dolor progresivo en nuca que toma ambos brazos, sin pasar de codos.
• Llega a ser intolerable.
• Con gran contractura muscular.
• Síntomas tipo Barre-Lieou: vértigos, zumbidos, visión borrosa, disfagia.
• Afecta solo las partes blandas.
• Reposo y analgésicos.
• Collar de Filadelfia por 40 días.
• Rehabilitación progresiva.

Médios de inmobilizción para transporte

• Collar cervical
- Schanz
- Filadelfia

Medios de reducción
- Extemporánea
- Reducción lenta
- Reducción operatória

La inmovilización van de 3 a 6 meses.

Lesiones Traumáticas de Atlas y Axis
• Inadvertir una lesión de atlas o axis ➜ error grave!
• La complicación medular a este nivel ➜ muerte
• Inmediata o dentro de las 48 hs.
• Sobreviven sólo los casos NO complicados.
• Los con parálisis leves.
• Diagnóstico
- Rx: perfil localizado
frente localizado de atlas y axis a traves de boca entreabierta: transoral

Tipos de lesiones
1- Fracturas puras.
2- Luxaciones puras.
3- Fracturas de odontoides + luxación.
4- Espondilolistesis fracturaria axis + luxación de c/u de ellos tiene 2 subtipos.

Fracturas puras
a) De arco posterior de atlas → Hiperextensión.
* Es la más frecuente del atlas, 70%.
* No tiene desplazamientos graves, ni compresiones medulares.

b) Por compresión axial, de Jefferson

* 10% con lesión medular.
* El enfermo se sostiene la cabeza con las manos.

Luxaciones puras
a) Luxación atlantoaxoidea: Atlas se desplaza hacia delante → Ruptura del ligamento transverso.
* Mecanismo: hiperflexión.
* Médula se comprime entre odontoides y arcos posteriores → Parálisis y Muerte.
b) Enf. De Grisel: Causa inaparente.
* Subluxación espontánea atlantoaxoidea rotatoria.

Fracturas-luxaciones Halo chaleco

a) Fractura base odontoides + luxación anterior:
* Mecanismo: por flexión brusca, caer sobre nuca.
* Reducción extemporánea en hiperextensión.
* Inmovilizar con minerva, por 3 meses.
b) Fractura base odontoides + luxación posterior:
* Mecanismo: por extensión brusca, caer de cara.
* Reducción en flexión, idem anterior.

Espondiolistesis Tramatica + Luxación

a) Por extensión:
* Atlas y axis no se separar de sus arcos y las 2 se luxan hacia atrás con respecto a C3.
* Se reduce en flexión, tracción por 30 días y observa
b) Por flexión:
* Atlas y axis se desplazan hacia delante de C3.
* Se reducen en extensión, idem a)

Fracturas y Luxaciones vertebrales del sector Dorsolumbar

Fractura de Columna Dorsal
• Acuñamiento por tétanos o electroshock.
• Accidentados por choques automovilísticos: flexión localizada.
 acuñamiento Fx conminuta Fx globalmente conminuta
Preferentemente en D11, D12, L1 y L2.
• Lesines
- 3 por flexión: 1) Acuñamiento.
2) Fx conminuta con pared post cuerpo respetada
3) Fx globalmente conminuta por estallido.
- 1 luxación o luxación- fractura
- 1 por hiperextensión: rara

Luxación o luxación- fractura Hiperextensión

Diagnóstico
• Dolor localizado
• Rx.
• Caída desde altura

Tratamiento de Urgencia
• Trasladar al paciente sobre tabla o camilla
• Con almohada bajo el sector dorsolumbar
• No hay que levantarlo, ni sentarlo.

Tratamiento definitivo
• Acuñamiento
- Tratamiento funcional colapso < 30%: analgésicos
reposo
hospitalización por gran dolor o íleo
- Hiperextensión y yeso: reducción a Watson Jones
Corsé yeso
- Tratamiento quirúrgico >50%: reducción y artrodese instrumentación.

Tratamiento de luxación o luxación- fractura

Traumatismo de Columna con complicación medular

• Luxaciones de vértebras cervicales son más frecuentes con parálisis: cuadriplejía
• Lesiones dorsolumbares son menos frecuentes las paraplejías
• + frecuentes por luxaciones → complicación
• La mitad de las lesiones cervicales se presentan con parálisis.
• < frecuencia son las complicaciones medulares en columna dorsolumbar.
• Las fracturas conminutas “moderada inestabidad”

Tratamiento inicial por Guardia

• Estudos de imágenes: Rx, TC, RMN
• Plan de coticoterápia con metilprednisolona
• Tracción craneana
• Monitoreo neurológico cada 2 hs.

Tratamiento
• Centro de rehabilitación

Complicaciones
1) Úlceras de la piel, escaras.
2) Complicaciones urinarias.
3) Incontinencia del esfínter anal.
4) Rigideces y posiciones viciosas.
 Escoliosis Ideopatica
• Deformidad tridimensional de la columna vertebral.
• Deformidad coronal >10º (medición con métodos de cobb).
• Alteración plano sagital
- Cifosis normal: 10º a 40º
- Lordosis lumbar: 50º a 60º
• Rotación axial de la vértebra

Clasificación
• Localización
- Cervicotoracica (C7 a T1)
- Torácica (T2 a T11/12 disco)
- Toracolumbar (T12 a L1)
- Lumbar (L1 a L4)
• Etiologia
- Ideopatica
- Congénita
- Neuromuscular
- Sindromica
• Edad
- Infantil (0 a 3 años)
- Juvenil (3 a 10 años)
- Adolescencia (>10años)

Escoliosis Ideopatica del Adolescente

• Deformidad pediátrica más comun
• 2-3% de los adolescentes
• 80% ideopaticas
• 10% requiere tratamiento
• 1% requiere cirugía

Examen físico
• Tronco descentrado
• Altura de las crestas iliacas
• Altura de los hombros
• Triangulo de talla
• Maniobra de Adams
• Inspección en piel

Madurez esquelética
• Risser

Estudos complementarios
• Método de Cobb
- Vértebra limite superior
- Vértebra limite inferior
- Vértebra ápex de la curva
• Método de Nash

Tratamiento
• No Quirúrgico
- Observación (cada 4 a 6 meses)
.Maduración esquelética ➜ Velocidad de crecimiento ➜ Comportamiento de la curva
.Control cada 6 meses Rx (solo frente)
Pacientes inmaduros: no menarca
Risser 0-4
Curvas <20º
Supender finalizado el tratamiento.
.Control a cada 4 meses Rx (solo frente)
Pacientes inmaduros: no menarca
Risser 0-4
Curvas >20º
Aumento 5º: iniciar tratamiento
- Terapias físicas y Kinésicas
- Ortesis - Corse (gold standard- más de 60 años)
Indicaciones
- Cobb 20º - 45º
- Progresión reciente de 5º en curvas <25º
- Crecimiento >1 año. Risser 0-3
- Localización T, TL, L
- Factores ambientales y sociológicos adecuados

No indicar
- Crecimiento completo
- Lordosis torácica
- Curvas >45º
- Curvas <20º
- Rechazo psicológico

Ortesis - Esquema de uso

- Confección de Corset - Prueba
- 20 dias de uso control con espinograma
- Control cada 4 meses - Clinico y Rx
- 18hs dia full time
- Plan de retiro: R3 disminuir uso
R4 uso nocturno
R5 retiro
- Control 2 años

• Quirúrgico
Indicación
- Curvas >40º en pacientes inmaduros (R2-R3)
- Curvas torácicas >50º pacientes maduros
- Curvas desbalanciadas >40º
Objetivo quirúrgico
• Lograr una artrodese solida
• Evitar progresión
• Mejorar cosmética

Curva mayor: medida de Cobb más grande

Curva menor: estructurales
no estructurales

Bendings
• Estructuradas: Cobb residual > 25 grados
• NO estructurada: Cobb residual <25 grados

Medición Sgital
• Unión PT: T2 - T5
• Unión TL: T10 - L2

>20 ➜ Curva estructurada

Modificación Lumbar Coronal

• Línea vertical sacra central

Modificador Torácico Sagital

• Alineaciónsagital de T5 a T12
- Negativa o Hipocifotica: <10 grados
- Normocifotica: 10 a 40 grados
- Positiva o Hipercifotica: > 40 grados

Clasificación de Lenke
• Decisión quirúrgica (niveles a fusionar)
- Curva mayor
- Curvas menores estructuradas
- LIV, lámenos interceptada por CSVL

Otros aspectos para la fusión

• Niveles de madurez esquelética
• Alteraciones preoperatórias de los hombros
• Protuberancias torácicas y lumbares
• Condición atlética
• Deseos personales del paciente.
 Hernia de Disco Lumbar
• Los síntomas más importantes que causan la hernia de disco lumbar son:
- Lumbalgia: dolor lumbar
- Lumbociatica: dolor território del nervio ciático.

Generalidades
• El dolor lumbar y ciático es la primera causa de limitación laboral y física en pacientes menores de 45 años.
• Segunda causa de intervenciones quirúrgicas en EEUU.
• Tasa de prevalencia es de 85% de afectación en algún momento de la vida activa.
• La tasa de ecuménica es elevada con un nuevo espisódio de lumbalgia, en el primer año del 30 a 40%.
• Para el 5% de la población adulta el dolor lumbar/ciático se converte en un estado incapacitante.
• 80% son de resolución espontánea.
• Más frecuente en la tercera y cuarta década de vida, en la región L4L5 y L5S1.

Disco intervertebral

Clínica
• Paciente joven (20-50 años)
• Lumbalgia recurrente
• A veces antecedentes traumáticos (esfuerzo)
• Aumenta con flexión/ extensión/ rotaciones
• Mejora con reposo
• Limitación a la movilidad
• Dolor radicular
- Dolor que irradia en território sensitivo nervioso
- Ciatalgia
.Compresión
.Factores químicos
- Cruralgia

Examen físico
• Maniobra de Lasegue
• Maniobra de Wassermann

Estudios Complementarios - Imágenes

• Rx
• TC
• RMN
Rx
• Primer estudio para evaluación
• Frente, perfil, oblicuas (pars y facetas)
• Dinámicas (inestabilidad)

RMN
• Más de 5/6 semanas del dolor
• Gold Standard
• 97% sensibilidad y especificidad para la patologia discal
• Correlato clinico

32% de sujetos asintomáticos presentan anormalidades en la RMN (Savage)

47% de sujetos con lumbalgia tienen RMN normales (Savege).

TC
• No es el estudio de elección
• Marcapaso
• Descartar lisos de la pars
• Hernias muy laterales

Tratamiento
• 90% medico
• 10% quirúgico

Tratamiento médico - Sintomáticos

• Reposo (no más de dos dias).
• Medicación
- Analgésicos
- Vitamina B12
• FKT/ ejercicios
• Inmovilización
• Bloqueos selectivos radiculares

Indicación
- Rápida isntauración
- Educar al paciente
- Seguimiento con un buen kinesiologo
- Protocolizar

Indicación quirúrgico
• Disfunción esfincteria o vesical (1-2%)
• Déficit motor progresivo (3%)
• Dolor ciático intratable (90%)
• Episódios de ciática recurrente (<5%)

Tratamiento Quirúrgico
• Convencional
- Discetomia simple
- Microdisectomia
• Minimamente Invasivo (MISS)
- Tubular
- Endoscópico
Disectomia simple/ Microdisectomia
• Lupas
• Microscópico
(Utiliza magnifiación de imagen)
• Tase de éxitos 90%

Abordaje posterior
• Incisión en piel con bisturi frio
• Cauterización TCS
• Esqueletización subperiostica
Conclusión
• Hernia discal patológica prevalente
• Realizar correcto diagnóstico - clinica importante
• 90% resuelto con tratamiento médico
• Tratamiento quirúrgico- Disectomia simple
• Avances tecnológicos nos permiten incisiones cada en más pequeñas.
 Politraumatismo
• Síndrome de lesiones múltiples que sobrepasan una gravedad definida (ISS>17), con reacciones sistémicas
postraumáticas secuenciales que pueden conducir a una disfunción o fallo de órganos que no se han lesionado
inicialmente.
• La OMS la define como la lesión corporal a nivel orgánico intencional o no intencional, resultante de una exposición
aguda infringida a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica.
• Persona que sufre más de una lesión traumática grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque sea
potencialmente, un riesgo vital para el accidentado.
• El traumatismo severo es la principal causa de muerte en personas <40 años.
• La mortalidad según la edad presenta 2 picos de incidencia:
- En torno a los 20 años: por accidentes de tráfico y armas de fuego
- En torno a los 80 años: por atropellos y caídas (osteoporosis, responsable de caídas domiciliarias y
consecuentemente politraumatizados de baja energía).
• La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente,
generalmente por lesiones difícilmente tratables, como laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco
cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas.
• El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro", período en el que se pueden
evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado.
• En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de bazo,
laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.
• Más tardíamente (días o semanas después del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a
sepsis o falla orgánica múltiple.
• La mortalidad en el paciente politraumatizado tiene una distribución trimodal: inmediata, precoz y diferida.
- Inmediata: ocurre instantáneamente o a los pocos minutos, y es debida a lesiones incompatibles con la vida, tales
como lesiones encefálicas severas, del tronco cerebral, medular alta, lesión cardíaca o desgarro de grandes vasos.
- Precoz: ocurre en las primeras 4 horas tras el ingreso, y se debe fundamentalmente a dos causas: TCE severo y
shock hemorrágico.
- Diferida (o tardías): ocurre en días o semanas tras el ingreso, debidas principalmente como consecuencia de
lesión cerebral, fallo multiorgánico y SIRS.
• Las alteraciones inmunológicas causadas por el trauma generan una respuesta inflamatoria sistémica que puede
llevar a una falla orgánica multisistémica, y a la muerte al 50%de los pacientes. La prevención de esta respuesta fatal
es la indicación del control del daño.

Control del Daño

• El concepto del control del daño fue introducido por el doctor Griswold cirujano general de la Universidad de
Louisville en el manejo de las heridas penetrantes para la década de los años 40 y 50.
• "Capacidad de soportar daño y mantener la integridad de la misión"
Misión ➜ ¡Sobrevivir!
• Consiste en controlar rápidamente la hemorragia, y mejorar las condiciones fisiológicas del paciente posponiendo
el tratamiento definitivo de las fractura. En algunos casos de trauma múltiple, especialmente.
• En algunos casos de trauma múltiples, especialmente de tórax y de cráneo y de fracturas en pelvis o en los
huesos largos, el tratamiento definitivo inmediato de todas lesiones músculo esquelética puede ser prejudicial, este
concepto no esta aceptado universalmente.

• Este manejo rápido provee un rápido control del paciente critico para evitar la triada de la muerte: hipotermia,
hemorragia y acidose metabólica.
Puntos finales de resucitación
• Hemodinamicamente estable
• Saturación de O2 estable
• Lactato <2 mmmol/L
• No alteraciones coagulación
• Temperatura normal
• Gasto urinario >1ml/kg/h
• No requiere soporte inotrópico.

Los pacientes con trauma mayor del sistema músculo esquelético se califican en cuatro grupos: estables, limítrofes,
inestables y extremadamente graves:

• Los pacientes estables, deben tratarse con fijación temprana y definitiva de sus fracturas.
• Los pacientes inestables y los extremadamente graves deben tratarse con fijación externa temprana provisional.
• La dificultad se presenta en los pacientes limítrofes o “borderline” por la dificultad para definir sus características e
instaurar el mejor tratamiento.

La inestabilidad del esqueleto deja al paciente inmóvil e impide la elección de una posición adecuada para los
cuidados intensivos, de enfermería y de las lesiones craneanas y del tórax

Paciente limite o “borderline” - Se define por las siguientes características

Para la mayoría de los autores la indicación para el control del daño se establece cuando:
- ISS > 40
- ISS> 20 +trauma torácico (AIS >2)
- Contusión Pulmonar más cirugías > 60minutos Hipotermía <34º C
- Coagulopatía
- TP>19 segundos
- TPT > 60 segundos
- Acidosis pH < 7.2 Lactato > 5mmol/L.

La atención al traumatizado se divide en distintas etapas:

1. Prehospitalaria.
2. Hospitalaria.
- Recepción.
- Tratamiento definitivo.
3. Post-hospitalaria.

Tratamiento
• El tratamiento de un paciente politraumatizado se desarrolla en varios periodos:
- Desde la recogida hasta el hospital: ABCDE.
- Al ingreso: valoración de cirugía definitiva o de control de daños.
- Tratamiento tardío: reconstrucción 2ria.

A) Desde la recogida hasta el hospital

Durante esta fase, en la que se incluye la hora de oro, el objetivo es realizar las maniobras de resucitación y estabilizar
al paciente. El manejo se lleva a cabo mediante las siglas ABCDE, propuesta por el manual ATLS.
A. - Permeabilidad de la vía aérea y protección de la columna cervical:
B. – Ventilación y respiración
C. – Circulación y control de las hemorragias
D. – Estado neurológico: evaluación neurológica mediante la escala de Glasgow
E. – Exposición y control ambiental: se debe retirar la ropa para llevar a cabo una evaluación completa evitando la
hipotermia.

B) Al ingreso en el hospital
Cuando ingresa el paciente en el hospital, hay que hacer una valoración clínica, de laboratorio e imagen para llegar a
discernir si el paciente es subsidiario de cirugía definitiva o por el contrario, de cirugía de control de daños.

Cuando las medidas de reanimación hayan sido efectivas y el paciente muestre la normalización de sus funciones
vitales, se pasará a la evaluación secundaria, que consiste en la revisión completa de todas las regiones anatómicas
del paciente.
En lo que se refiere a las lesiones músculo- esqueléticas, son objetivos de tratamiento:
– Fracturas de pelvis con inestabilidad hemodinámica .
– Estabilización de las fracturas de huesos largos.
– Reducción de las luxaciones articulares mayores.
– Desbridamiento de las fracturas abiertas y amputaciones traumáticas.
– Tratamiento del síndrome compartimental.
– Tratamiento de las extremidades con compromiso neurovascular.

C) Tratamiento tardío
Se realiza una vez el paciente esté fuera de peligro por el SIRS, es decir, cuando vuelve a su situación fisiológica.
En este periodo, se realizan las cirugías de reconstrucción secundarias, las cuales suelen realizarse a partir del día 21
post-accidente.

Tratamiento del Politraumatizado

La fijación precoz de las fracturas es beneficiosa en relación a la morbilidad y mortalidad.

• Reducción de incidencia de SDRA, embolia grasa, neumonía, sepsis y complicaciones tromboembólicas.
• Facilitan el cuidado de enfermería, la movilización precoz y el menor empleo de analgesia.

Fracturas Objetivo del tratamiento:

• Hemorragia • Control de la hemorragia
• Contaminación • Extirpación de tejido necrótico
• Tejido necrótico poco difundido • Evitar lesión por radicales libres
• Lesión por isquemia - reperfusión • Alivio del dolor
• Estress y dolor • Facilitar cuidados intensivos

Sistema de fijación
• Enclavado intramedular (EIM)
- Ventajas: método de elección biomecánico
- Desventajas: embolia pulmonar

• Osteosintesis con placas y tornillos

- Ventajas: mejor control de la hemorragia.
permite debordamento simultáneo.
- Desvenjatas: acceso quirúrgico mayor.
tecnicamente más dificultosa.
• Fijación externa
- Ventajas: rápida.
minimiza el trauma quirúrgico.
- Desventajas: estabilidad insuficiente para tratamiento definitivo.
infección tornillos Schanz.
limitación para intervención plástica.
 Fracturas Expuestas
• Fractura en la que se produce una solución de continuidad de hueso y partes blandas que determinan que el foco
fracturario y su hematoma se encuentren en relación con el exterior.
• Ni siempre la fractura expuesta puede estar con el hueso hacia fuera. As veces paciente viene con una fractura y
una herida puntiforme en lapeie, esto indica quele hueso salió y volvió a entrar, y esto sigue siendo una fractura
expuesta.

Lesiones
• Hechos anatómicos y fisiopatológico:
- Lesión de partes blandas de músculos
- Desvascularización
- Riesgo de necrosis
- Contaminación
- Riesgos de infección.

Es una urgencia NO derivable

Aun no siendo traumatología el clinico puede ayudar para que el paciente tenga un mejor pronóstico.
Que se puede hacer:
- Administra ATB
- Hace un lavado por arrastre (limpia la herida con solución fisiológica).

Clasificación de Gustilo y Anderson

Al aumentar los grados, aumenta los

riesgos de infección y de pseudoartrosis

Gustilo I
• Herida cutánea limpia
• Menor a un cm
• De adentro hacia afuera
• Mínima contusión muscular
• Fracturas espiroideas u oblícuas cortas.

Gustilo II
• Herida mayor a un cm
• Leve lesión de partes blandas
• Mínima a moderada astricción
• Fracturas transversas simples u oblicuas cortas
• Mínima conminución

Gustilo III
• Amplia lesión de partes blandas, incluindo-se piel, músculos y estructuras neurovasculares; lesión de alta energia
con gran componente de astricción.

Gustillo IIIa
• Amplia lesión de partes blandas
• Cobertura ósea adecuada
• Fracturas segmentarias
• Poca desperiostización
• Fracturas por arma de fuego
Gustilo IIIb
• Amplia lesión de partes blandas
• Desperiostización
• Colgajo de partes blandas
• Gran contaminación

Gustilo IIIc
• Lesión vasculo-nerviosa que requiere reparación.

Asistencia inicial de una fractura expuesta grave

• Después de que la estabilización cardiocirculatoria y respiratoria ha sido lograda, una atención apropiada debe ser
centralizada traumatológicamente hacia el salvataje del miembro, en el menor tiempo posible y con la mas adecuada
relación costo-beneficio.
• Cubrir las heridas con compresas estériles en el ingreso, y no retirarlas hasta encontrarse en el quirófano.

Asistencia inicial
• Pre hospitalario:
- ABC ➜ Compromiso vascular
.Prevenir shock hipovolémico
.Compresión de heridas
.Inmovilizar
• Hospitalario:
- ATLS
.Toilette quirúrgica
.ATB
.ATT

Objetivos del tratamiento

• Prevenir la infección
• Alinear los segmentos Inmovilización de fractura
• Cubrir el hueso con tejidos blandos
• Lograr consolidación ósea.

Protocolo de tratamiento
• Toilette quirúrgica
- Lavado y cepillado de herida (tiempo sucio y tiempo limpio)
- Desbridamiento y resección Estabilización de fractura
• Antiobioticoterapia.

Lavado y cepillado
• Tiempo sucio:
- Lavado y cepillado de todo el miembro, cubriendo la herida, previo rasurado
- Lavado y cepillado de la herida
- Regla de los 3: Grado I ➜ 3 lts
Grado II ➜ 6 lts
Grado III ➜ 9 lts
• Tiempo limpio:
- Lavado y cepillado exhaustivo de la herida.

✓ El desbridamiento es fundamental, ya que es el gesto quirúrgico mas importante para obtener buenos resultados.

Desbridamiento y resección
• Resecar bordes contusos y desvitalizados
• Ampliar herida proximal y distalmente
• Realizar irrigación pulsátil
• No suturar heridas traumáticas
✓ Cuerpos extraños deben buscarse y extraerse
Criterios de Scully para evaluar viabilidad muscular
• Consistencia
• Contractilidad
• Color
• Sangrado

Estabilización
• Una fijación estable reduce los espacios muertos y disminuye:
- Dolor
- Edema
- Rigideces
- Osteoporosis reaccional
• Permite la movilización del paciente, disminuyendo las complicaciones respiratorias y facilitando el traslado del
paciente para estudios ulteriores.
• Pueden ser:
- Yeso
- Tracción esquelética
- Fijación externa
- Osteosíntesis

Antibiótico-terapia
• Gustilo I y II ➜ cefalosporina de 1ra generación
• Gustilo III ➜ añadir aminoglucósido
• Ante sospecha de anaerobios agregar clindamicina o penicilina
✓ La administración temprana de disminuye los índices de infección, manteniéndose en controversia la duración del
tto (3 días).
- Al ingreso:
.Cefalônia o Cefazolina 2 gr.
.Gentamicina 1,5 mg/kg (GIII).
- Posterior
- Cefalotina o Cefazolina 1 gr c/6hs
- Gentamicina 3mg/kg/dia (GIII).

Resumiendo
• Toda fractura expuesta, en cualquier grado, constituye un traumatismo grave.
• El porcentaje de infecciones es significativamente menor en aquellas que son cubiertas con vendajes estériles desde
el comienzo.
• El tratamiento se divide en dos tiempos (sucio y limpio), realizando un correcto lavado, desbridamiento y
estabilización de la fractura.
• El resultado final depende mas del tratamiento adecuado de partes blandas.
 Fractura de Pelvis
Introdución
• 3% de fracturas en emergencia.
• Lesiones asociadas 40%.
• Son traumatismos de alta energia.
• Mortalidad 10-35%.
• Hemorragias: venosas 97%
arterial 3%
• Espacio retroperitoneal 4Lts
- Corona mortis: anastomosis venosa que esta en la cara anterior de la sinfisis pubiana, en el anillo de la pelvis que
muchas veces con la fractura estable tiene una hemorragia que puede llegar a sangrar 4 litros en el espacio
retroperitoneal.
• Triada de la muerte:
- Hipovolemia
- Hipotermia
- Coagulopatia por consumo
• Fractura expuesta 50-65%

Anatomia

• Ligamentos sacroiliaco interoseo

• Ligamentos sacroiliaco posterior
• Ligamentos sacroiliaco anterior

Importante los ligamentos sacroiliacos (anterior y posterior) que son los más fuertes que tienen en la pelvis, sobre
todo los ligamentos sacroiliacos posteriores.
La pelvis es un "anillo" que al recibir energia se va abrir generalmente desde anterior hasta posterior y esto va a
generar inestabilidad.

ATLS
A= via aérea, con protección de la columna cervical
B= respiración
C= circulación y control de sangrado
D= estado de discapacidad (neurológico)
E= exposición (desvestir) y medio ambiente.

Examen físico
• Heridas
• Deformidad
• Hinchazón
• Hematomas (escrotal o en labios mayores).

Examen neurológico
• Lo más frecuente es la lesión de L5-S1
• L5 en luxofractura sacroiliaco:
- sensibilidad del dorso del pie y de la cara externa de la pierna (no hace dorsiflexión)
- alteraciones motoras: tibial anterior, extensor comun de los dedos, extensor propio del 1º arteijo y peroneos
laterales.
• S1 en fracturas de sacro (90% asociadas a fracturas de pelvis)
- impide la extensión de cadera, flexión de rodilla y flexión plantar del pie.
- alteraciones sensitivas en la cara posterior de lapicera, planta y borde externo del pie, del periné y los genitales.
• La lesión en S2 provoca daño sensitivo en el pene, labios mayores, uretra y canal anal.
• Las lesiones de S2 a S5 invalidan la continencia vesical y anal (cola de caballo).

Diagnóstico - se hace 5 Rx
1. Rx Panoramica de Pelvis:
Se ve todo el anillo pelviano de frente
Evaluar: columna anterior o linea iliopectinia
columna posterior o linea ilioisqiatica
imagenen "lagrima" que es el fondo del acetábulo
techo del acetábulo
pared anterior del acetábulo
parede posterior
Evaluar también la rama iliaca, la rama isquiático, iliopubiana, isquiopubiana

2. Rx IN LET
Lleva el rayo a 30º hacia cefálico, el rayo desde la cabeza del paciente.
Evaluar: fractura del sacro
de las espinas ciáticas
de las ramas ilopubianas
de la sinfisis pubiana
Evalua la estabilidad del anillo pelviano y l asimetría.

3. Rx OUT LET
"Imagina la cabeza de un lobo"
Evaluar: el sacro (las lesiones)
ala iliaca
foramen obturador
sinfisis pubiana

NOTA: Essas 3 primeras Rx se hacen con el paciente acostado de frente, solo se move los rayos.

4. Rx Alar
En esta el paciente se pone de costado para cualquier de los lados
Se ve mejor la ala iliaca
Se ve la columna posterior - linea ilioesquiatica
Se ve la pared anterior del acetábulo

5. Rx Obturatriz
Se ve mejor el foramen obturador
la linea iliopectinia - columna anterior
la pared posterior del acetábulo ALAR Obturatriz
proyección oblicua posterior
proyección oblicua anterior

NOTA: Si no hay Tc se puede diagnosticar con estas 5 Rx. Pero es siempre mejor diagnosticar con la TC con
reconstrución con cortes axiales, corónales y sagitales y reconstrución 3D para poder evaluar exactamente donde
esta la lesión.

Tratamiento
Obtener una pelvis mecánica y hemodinamicamente estable.
• Incruento: tracción y reposo en cama - en pacientes añosos porque hacen fracturas estables.
• Cruento: estabilización externa
↓ reducción abierta y fijación interna
en pacientes jóvenes
Clasificación de Tile
Fractura de Sacro - Clasificación de Denis

Fijación Externa
• Colocación de los pines a traves de un enfoque abierto.
• Se hace una incisión oblicua de 2-3 cm, se hace aproximadamente 2cm distal y 2 cm medial a la espina iliaca
anterior superior.
• Es importante evaluar el paciente con fractura de pelvis hemodinamicamente.
• Paciente puede estar inestable hemodinamicamente por causa de la fractura de pelvis.
• Lo que tiene que hacer es volver a cerrar esta pelvis que se abrió.
• Hay 2 métodos: tutor externo o
se puede poner una cinta (o sabana) alrededor de la pelvis (alrededor de las alas iliacas del
paciente (esto va estabilizar por algunas horas, se hace si no se puede operar el paciente inmediatamente).

Complicaciones
• Infección
• Lesión neurológica (parálisis del ciático mayor)
• Osificación heterotrófica (mas frecuente en jóvenes)
• Necrosis avascular (en casos de luxación completa)
• Condrólisis, manifestación temprana de una artrosis postraumática.
 Fractura de Cadera
Articulación de la cadera (o articulación coxofemoral)
• Compuesta por el hueso coxal y el femur.
• Tipo de articulación: diartrosis, enartrosis.
• Superficies articulares: cavidad cotiloidea del coxal
cabeza femoral
• Dispositivos adicional: rodete cotiloideo.
• La cabeza articular se dirige hacia arriba, adentro y adelante
- Angulo de antiflexión 120-130º
- Angulo ade antiversión aproximadamente 10º
• Medios principales de unión:
- cápsula
- vários fascículos de refuerzo
- ligamento intraarticular

Circulación de la cabeza femoral

• De la arteria femoral profunda nacen dos ramas, la circunfleja femoral medial y la circunfleja femoral lateral.
• La arteria femoral lateral a su vez da ramas retinaculares que se ascienden por el cuello del fémur hacia la cabeza
femoral y son las que dan irrigación a la cabeza femoral.
Fracturas Mediales e Intertrocatéricas
• Son fracturas que afectan el cuelo del fémur
• Son fracturas que pueden ser:
- subcapitales: pegando a la cabeza femoral
- mediacervicales: en la mitad del cuello
- basicelular: en la base del cuello
• Se diferencian de las fracturas laterales porque ellas son fracturas trocantericas.
• Fracturas mediales por sus trazos puede comprometer la irrigación de la cabeza femoral.

Exploración física
• Dolor en la ingle
• No siempre dificulta la deambulación
• Antecedentes de caídas en ancianos
• Claudicación luego de actividades deportivas en jóvenes
• Acortamiento y rotación noviembre presentes.
• Evaluar lesiones en miembro superior que suele estar asociada en un 5 a 10% de los pacientes
• En pacientes jóvenes puede ser lesiones por estresse que no tiene antecedentes traumáticos o trauma de alta
energia.

Clínica característica
• Impotencia funcional
• Acortamiento dl miembro
• Rotación externa
• Dolor

Diagnóstico por imágenes

• Rx frente
• Rx de perfil
• Rx frente con tracción y rotación interna (arma de nuevo la fractura y expone cuello femoral para que pueda ver
bien el trazo fracturario y su ubicación).
• TC - mayor precisión
• Centellografia - no es mucho utilizada
• RMN - útil para pacientes jóvenes con fractura por estresse, se ve bien el edema óseo en toda la zona afectada que
en la Rx no se observa.
Rx frente Rx de perfil

TC Centellograma RMN
Clasificación e Graden - 1964

Opciones de tratamiento
- Depende de:
• Grado de Fractura
• Dependiendo de la edad
• Estado Oseo
• Enfermedades agregadas
• Deambulacion
• Tiempo de evolucion de la fractura.

- Conservar la cadera siempre que sea posible

- Siempre en la cirugía hay riesgo principalmente para edades avanzadas pero hay más riesgos si el paciente no
opera.
- Las prótesis tienen un tiempo de vida útil (5, 10 hasta 20 años) con el tiempo el paciente empieza a tener un
aflojamiento de la cadera por el luxo normal que tiene la prótesis y en estes casos hay que reoperar el paciente.
- Se opera a todos los pacientes independente de la edad.
- Si no se opera el paciente queda prestado en cama y puede tener otras complicaciones como escaras, neumonías,
TVP.

Tratamiento conservador
- Si:
.Pacientes jóvenes en cualquier grado de fractura
.En fracturas grado 1 y 2 a cualquier edad.
- No: (tto quirúrgico)
.Fracturas desplazadas en pacientes mayores
.Fracasos de osteosintesis.
Tratamiento quirúrgico (antes delas 48hs es el mejor)
• Tornillos canulados
- Indicado en fracturas sin desplazamiento
- Paciente menores de 75 años
- Cualquier grado de desplazamiento en pacientes jóvenes
- Cirugía rápida
- Control por riesgo de necrosis avascular y pseudoartrosis por 2 años.

• Hemiartroplastia
- Indicado en pacientes con poco requerimiento funcional
- En fracturas que presentan desplazamiento GIII y IV
- Expectativa de vida menor a 3 años
- Ejemplos: cementado del tallo femoral - Thompson
sin cementación - Austin Moore

• Artroplastia Total de Cadera

- Pacientes con fracturas desplazadas
- Demanda funcional alta
- Expectativa de vida
- Cirugia de mayor complejidad
- Riesgo de luxación
- Ejempos: cementado
híbrida
sin cemento

Fracturas Intertrocantericas de Fémur

• Epidemia es el 70% de las fracturas de la cadera
• Tercera edad
• Recuperar rapidamente la función.
• Son más frecuentes

Clinica
• Dolor
• Rotación externa
• Acortamiento
• Impotencia funcional

Clasificación de Evans modificada por Jesé Michelsen 1975

• Siempre son extracapsulares sin compromiso vascular de la cabeza femoral

Diagnóstico
• Rx frente simples
• Rx frente con tracción y rotación interna

Tratamiento
• Incruento
- 40% de cormobilidad
- 50% de resultados
- És muy molesto y genera mucha cormobilidad para el paciente
- Sirve para acomodar la fractura y quitar el dolor del paciente
- Se usa solamente para estabilizar la cadera y después hacer la cirugía en un medio donde no se puede operar el
paciente de inmediato

• Quirúrgico
- La fijación interna debe realizarse lo mas precozmente posible, tan pronto como el estado general del paciente
este controlado.
- El cavo placa (Jewtet) fue utilizado demostranto complicaciones en su componente cefalico.
- Clavos endomedulares elasticos (Enders), no controlan las rotaciones y se produce migracion delos mismo.
Clavo placa (Jewtet)

Caracteristicas de los implantes

• Rapida colocacion
• Con Abordajes Minimos
• Baja perdida Hematica
• Deambulacion precoz 48hs.
Clavos endomedulares (Enders)

• Bajo indice de complicaciones

Tornillos deslizantes
• Solamente en fracturas estables de cadera

Sistema Cervico diafisaria endomedular

• Gold Standard para fracturas de cadera
• Se utiliza tanto para fracturas estables como para fracturas inestables de cadera.
 Osteonecrosis de la Cabeza Femoral (NOA)
• Hueso muerto por perdida de la irrigación temporal o definitiva, que lleva al colapso de la cabeza femoral y
sintomatologia que muchas veces necesita intervención quirugica.
• Más frecuente en pacientes añosos y pacientes jóvenes por patologias o accidentes automobilístico (luxofractura).

Etiologia
• La falta de flujo sanguíneo puede tener origen en dos sitios anatómicos diferentes:
- Macrovasculatura (traumático) ➜ patologia extraósea que compromete las arterias retinaculares dando necrosis
postraumatica.
- Microcirculación (no traumático, patologias) ➜ por procesos vasculares intracefálicos en las necrosis idiopáticas

Macrovasculatura
• Traumatismos
• Fracturas
• Luxaciones

Microcirculación
• Alcoholismo
• Hiperuricemia
• Hiperlipidemia
• Hipercoagulabilidad
• Terapia corticoidea
• Barotrauma
• Pancreatitis
• Osteodistrofia renal
• Hemofilia
• Enfermedad de Gaucher
• Enfermedad de células falciformes

Hay teorias sobre la fisiopatologia de la Microcirculación:

1. Teoria ateromatosa: enfermedad arteriosclerosa de los vasos retinaculares laterales.
2. Teoria tóxica local: como en el alcoholismo, mediante embolias grasas que se hidrolizan en la MO.
3. Teoria compartimental: el sistema trabecular esta incluido dentro de una cáscara rígida de hueso cortical. Tal
sistema es particularmente sensible a los aumentos de presión de la MO, dando por resultado un síndrome
compartimental.
4. Teoria de las microembolias: embolias grasas sobre la circulación terminal critica de Jones.
5. Teoria capsular: se trata de enfermedades o procesos dentro de la articulación de la cadera que producen
efusiones, que pueden afectar negativamente al flujo de sangre a la epifisis
Clínica
• Asintomático
• Dolor inguinal esporádico
• Coxaltralgia: mecánica
persistente
• Dolor intenso
• Impotencia funcional
• Cojera - discapacidad física que no permite andar con normalidad
• Marcha antálgica - paciente hace de todo para no mover la cadera para no generar dolor.

Signos ante un Examen Físico

• Dolor con la rotación interna
• Reducción del arco de movimiento
• Marcha antálgica
• Chasquidos en la cadera cuando el fragmento necrótico se ha colapsado.

Diagnóstico
1. História Clínica
Se debe realizar una detallada historia clinica y un exhaustivo examen físico para descubrir potenciales factores de
riego y definir el estado clínico del paciente.

2. Estudios por imágenes

Rx de cadera frente y perfil
Gammagrafia
RMN

La proyección lateral (posición de rana) es el que permite mejor visualización del "signo de la media luna".

3. Estudios invasivos

Radiologia
• Las radiografias simples son normales en los estadios iniciales, pero se notan cambios a medida que la enfermedad
avanza.
• "Signo de la media luna"”es patognomónico. En los estadios finales se ve el hundimiento de la articulación y
cambios artrósicos a uo y a otro lado de la articulación.
• Este signo traduce el colapso subcontratado del segmento necrótico.

Gammagrafia
• La gammagrafia es útil sobre todo para valorar otras articulaciones.
• Inicialmente la captación de tecnecio 99 esta reducida en el área afectada y luego, normal o aumentada.
• Sin embargo una vez desarrollados los sintomas no hay correlación entre el aspecto gammagrafico y la
funcionalidad de la cadera.

Tomografia Computada
• Con los avances de la RMN han posibilitado un diagnóstico más temprano y permite definir el estadio con mayor
exactitud.

RMN
• Gold Standard para el diagnóstico con 99% de sensibilidad y especificidad
• Se hace bilateral
Clasificación - Cambios Radiográficos - FICAT y ARLET

Tratamiento
• A pesar de no tener un tratamiento que detenga o retroceda la necrosis en el hueso, si hay que tratar los pacientes.
• Más de 85% evoluciona del estadio 2 al colapso de la cabeza femoral
• La regresión espontánea de la osteonecrosis ocurre, pero en forma excepcional.

Opciones quirúrgicas
1. Descompresión central
2. Enjerto vascularizado de peroné
3. Osteotomia rotacional trastrocantéria
4. Reemplazo de cadera.

Tratamiento - Forage
• Esta indicada en las pequeñas lesiones centrales en estadio I y IIA, de pacientes jóvenes y delgados que no toman
glucocorticoides.
• Obejetivo: generar descompresión de la zona afectada
aumentar la vascularización de la zona afectada
estimular neoformación ósea.
• Para estadios más avanzados, IIB y III se debe explorar otras opciones.

Tratamiento - Injerto Óseo

• Se recomienda en pacientes menores de 50 años.
• En mayores de 50años se prefiere el RTC si los sintomas justifican la operación.
• El uso de glucocorticoides no contraindica esta cirugia.

Tratamiento - Osteotomias
• No son muy utilizados
• Hace una rotación de la zona de apoyo
• Esta cirugia solo debe ser realizada por cirujanos especializados y en pacientes con una afección menor de 30% de
la superficie articular.

Tratamiento - Artroplastia
• Es el tratamiento más utilizado
• Reemplazo de cadera parcial o total
• Para estadios intermedios
• Esta especialmente indicado cuando la osteonecrosis afecta a más del 30% de la cabeza femoral.

Conclusión
• Estamos frente a una entidad que: • Prevención de los factores de riesgo:
1.Por lo general no da síntomas - Alcoholismo
2. Su diagnóstico precoz es difícil - Hiperuricemia
3. No cuenta con un tratamiento específico - Hiperlipidemia
- Hipercoagulabilidad
- Terapia corticoidea
 Rodilla
Examen Físico
• Interrogatório: dolor, bloqueo, inestabilidad, tumefacción, tipo de actividades diarias, tiempo de evolución.
• Inspección: desviaciones (de pie y acostado), trofismo muscular, tumefacciones, posiciones antálgicas, color, etc.
• Maniobras semiológicas: derrame articular, fuerza muscular, examen de la rotula, evaluación de lesiones
meniscales y ligamentarias.

Anatomia de la rodilla normal

Menisco interno:
• Forma de C.
• Cuerno Anterior: se inserta en la fosa intercondilea anterior de la tibia (anterior al LCA)
• Cuerno Posterior: se Inserta en la fosa intercondilea posterior de la tibia (anterior al LCP). Intima relación con LCM.

Menisco externo:
• Forma Semicircular.
• Inserción Capsular Ausente.
• Meniscos Femorales Accesorios de Humphry y Wrisberg (salen por detrás de la cola del menisco externo, abrazan
al LCP).

Funciones
• Transmisión de carga (principal)
• Propiocepción
• Absorción de impactos
• Congruencia articular
• Función estabilizadora secundario (A-P)
• Lubricación articular
• Nutrición.

Irrigación
• Arteria genicular lateral (rama de la art. genicular inferior)
media (rama de la art. genicular inferior)
• Esta irrigación es a traves del borde capsular, podemos determinar 2 bordes, una capsular (contacto con la
capsula) y uno otro libre (queda libre adentro de la articulación).
• Esta irrigación podemos determinar 3 zonas:
- Roja-roja (R-R) < 3 mm desde el borde capsular hasta el borde libre (zona bien irrigada) 10 a 30%
- Roja-blanca (R-B) < 5 mm desde el borde capsular
- Blanca-blanca (B-B) > 5 mm es totalmente avascular (se nutre a traves del liquido articular).

• Factor importante en la hora de tomar una conducta en el tratamiento de las lesiones que comprometan estas
estructuras. Si se puede hacer la reparación o no de estas lesiones.

Inervación
• Ramas Ciático poplíteo interno (CPI)/Ciático poplíteo externo (CPE)
• Terminaciones libres: borde del cuerpo
• Mecanorreceptores: cuernos
Es una estructura que no genera dolor por si mismo sino por tracción de estructuras alrededor como la capsula.

Histologia
• Compleja
• 75% água
• Colágeno tipo I (22%) (también tipo II, III, IV y VI).
• GAGs (0,8%)
• Glucoproteinas
• Fibrocondrocitos (fibroblastos y células fusiformes).

Lesión Meniscal
• La más frecuente en la rodilla
• Afecta todas las edades
• Causas:
1. Degeneración (producto de la deshidratación del menisco)
2. Trauma: rotación + flexión 30º
hiperextensión
hiperflexión
3. Congénitas: menisco discoide (adopta la forma de un disco que ocupa el espacio interarticular. Se presenta con
más frecuencia en el menisco externo).

• Inestabilidad
- Desplazamiento (condilo/intercondilo)
- Lesión > 10 mm.
Mecanismo de producción (cual menisco se lesiona más?)
• Mecanismo forzado de rotación con rodilla en flexión, donde el cóndilo atrapa al menisco sobre el platillo tibial en el
punto de mayor fijeza, lo lleva hacia atrás y al centro de la articulación lesionándose al efectuar la extensión (Cuerno
Post,cuerpo, C Anterior.).
• El menisco interno por ser más fijo se lesiona con mayor frecuencia, por su menor movilidad.
• Siempre existe un predisponente (desejes, menisco discoide, quistes, musculares).

Clinica (Intermitente o semanas)

• Dolor ➜ interlinea articular o interarticular (menisco-sinovial)
• Hidrartrosis
• Derrame articular
• Bloqueo.

Maniobras
• No son patognomónicas (pueden ser + en otras patologias)
- Bado: paciente em decúbito dorsal, llevar la flexión máxima de la rodilla,
si aparece dolor se considera que hay una lesión meniscal (cuerno posterior)
(doloroso a la flexión máxima).
- Bragard: valora tanto en flexión como en extensión, pero se utiliza para valorar
cuerno anterior por ende se lleva de la flexión (con el paciente en decúbito dorsal)
a la extensión de la rodilla con palpación en la interlinea articular como generando
un estimulo buscando este dolor en el cuerno anterior. (Mano en interlinea, doloroso
a la extensión).
- Rocher: con movimientos pasivos donde se busca extender a la extensión máxima
y as veces un poco forzada la extensión aplicando presión en el cuádriceps, se busca
un dolor en la región anterior de la rodilla. Si aparece el dolor la maniobra es +, lesión
en el cuerno anterior (dolor a la extensión).
- Mc Murray: decúbito supino, flexión de rodilla y cadera, mano en pie del pcte, mano en interlinea, rotación.
- Apley: decúbito prono, flexión de rodilla a 90°, rotación int- ext + compresión axial.

Exámen físico:
• Choque rotuliano.
• Excursión.
• Maniobras (Mc Murray, Bragard)
• Cuclillas.

Diagnóstico: Imágenes
• Radiografías
• RNM
• Artrografía.

Tipos de lesiones meniscales

Verticales longitudinales (47%):
• Es el tipo mas frecuente.
• Individuos jóvenes.
• Desde el cuerno posterior hacia el cuerno anterior.
• Mas frecuente menisco interno.
• Completas (asa de balde-luxación) o incompletas (espesor parcial).
• Se asocian a RLCA
• Son inestables, síntomas mecánicos o bloqueos o asintomaticas (Crónico: distensión del LCA-surco cóndilo)
(completas); incompletas (pueden asintomaticas); ocultos (se ven sólo en valgo).
• Reparación: 1 cm. en zona R-R, inestable luxado, menores de 40 años, rodilla estable, buena porción remanente.
 Transversa o radial:
• Más frecuente en menisco externo por ser más circular y tener menor radio.
• Tercio medio de ambos meniscos (simples)
• Incompletas, completas, asociadas a longitudinales o “pico de loro”.
• Mecanismo de producción: fuerzas que separan los cuernos.
• Pueden ser desde asintomaticas a producir síntomas por atrapamiento.

Oblicuas o flaps:
• Cualquier localización, lo mas común entre la unión de los tercios posterior y medio.
• Síntomas por atrapamiento con tracción menisco capsular (dolor, sensación de cuerpo extraño).

Horizontales:
• Ancianos.
• Mitad posterior del menisco interno
• Resultan de fuerzas de cizallamiento por compresión axial.
• Se asocian a quistes meniscales (tienen contenido liquido):
- Puede generar la lesión por filtrado de liquido y va diseccionando los tejidos en dos solapas (como causa) o
- El liquido interarticular empieza a descurrir entre las dos solapas y el quiste aparece posteriormente asociado a
esta lesión (como consecuencia).

Clasificación de Crues (RMN)

• Estadio 1: hiper-señal GLOBULAR intrasustancia
• Estadio 2: hiper-señal LINEAL intrasustancia
(En estos dos estadios habla de deshidratación meniscal o cambios de
tipo degenerativos. La conducta no es la misma en las lesiones aguda)
• Estadio 3: hiper-señal lineal CONTACTA con la superficie meniscal
• Estadio 4: hiper-señal COMPLEJA que contacta superficie meniscal.

Tratamiento
• Tratamiento conservador:
- AINES
- Médios físicos
- Kinesiología: ejercicios de tipo iométricos
propiocepción dela rodilla
termoterapia
ultrasonido
magnetoterapia
electroanalgesia

• Quirugico (cuando la lesion no mejora con ele tto conservador)

Artroscopia (mas realizado)
Menisectomia
• Parcial: sólo el fragmento libre o inestable (asa de balde-oblicuas-radiales).
• Indicaciones: (controvertidas)
a. Lesiones central + inestable + zona B-B
b. Asa de balde irreductible
c. Lesiones oblicuas
d. Reparaciones defectuosas.
• Total:
• Aumenta la presión articular: Total (235%)
Parcial (165%)
• Aumenta la degeneración articular
Sutura Meniscal
• Indicaciones:
- Ruptura longitudinal > 10 mm
- Asa de balde
- Zona roja
- Paciente jovem
- Rodilla estable o estabilizada
 Lesiones Ligamentarias
Médios de unión
• LCA. Lig cruzado Anterior (va hacia condilo externo) anterior
• LCP: Lig Cruzado Posterior (va hacia condilo interno) posterior

Ligamentos Cruzados
• Anterior: se inserta en la superficie preespinal de la meseta tibial hasta la cara intercondílea del cóndilo externo del
femur.
• Posterior: ligamento fibroso que se extiende desde la parte posterior de la espina de la tibia hasta el cóndilo femoral
interno.

Generalidades del LCA

• Rodeado por un simil-mesenterio de sinovial que permite ser "Intra-articular Extra-sinovial"
• 40% del total de las lesiones ligamentarias
• 35% asocia lesiones otros ligamentos (el más frecuente lesión ligamento interno o ligamento colateral medial)
• La longitud promedio del LCA = 31 y 38 mm.
• No es uniforme en su diámetro = 7 (proximal) a 12 mm (distal).
• Compuesto por colágeno (no homogéneo).
• Dos fascículos se dividen en bandas anteromedial (AM) y posterolateral (PL)
- Extensión = tensa PL
- Flexión = tensa AM

Funciones del LCA

• Estabilizador primario de la rodilla.
• Estabilizador secundario en varo/valgo (son desplazamientos laterales de la rodilla).
• Limitante de la traslación de la tibia hacia delante (se opone a la fuerza del cuádriceps que produce cajón anterior).
• Control propioceptivo articular (mecanoreceptores) sensación de donde esta la rodilla.
• Evita la rotación interna de la rodilla.
• Distribución carga interna.

Mecanismo de producción de Lesión del Ligamento Cruzado Anterior (RLCA)

• Desaceleración, hiperextensión y rotación de la rodilla.
• Hiperflexión (fascículo antero medial) normalmente en caídas.
• Hiperextensión (fascículo posterolateral).
• Valgo forzado + rotación interna (normalmente asociado a deportes).

• Triada "ODONU":
Cuando se asocia las tres rupturas: lateral interno + menisco interno + cruzado anterior

Diagnóstico
• Clínica
Hemartrosis (choque rotuliano)
Gonalgia
Inestabilidad subjetiva
Maniobras semiológicas
• Imágenes
RMN
Rx
Maniobras Semiológicas
• Cajón anterior: lesión anteromedial
Rodilla en flexión, el dr se sienta arriba del pie del paciente, tracciona hacia adelante produciendo la translación
anterior de la tibia, se realiza en forma comparativa en ambas rodillas para evaluar si existe discrepancia entre ambas.

• Pivot Schifth: lesión posterolateral

Rodilla en semiflexion, se realiza valgo forzado y rotación interna, si hay lesión se evidencia un resalto.

• Lachman
Con una mano el examinador FIJA el fémur, con la otra realiza movimientos atero- posteriores.
Cajón anterior Pivot Schifth Lachman

Tratamiento
• Plástica ligamanentaria (lo que más se utiliza)
Autoinjertos - HTH (hueso-tendón-hueso)/STRI(músculos semitendinosos recto interno de la pata de ganso)
Aloinjerto - insetos cadavéricos
Sintéticos (no se utiliza más, solo en casos especiales)
• Reparación (remanente que quedó después de la ruptura)
• Conservador (fortalecer los grupos musculares que podrían traer estabilidad para la rodilla - cuádriceps)
10 años = Artrosis (cambios degenerativos y una rodilla estable).

Lo importante es operar el paciente después de 1 mes de evolución de la patologia (hasta 1 años +/- dependendo del
paciente y su actividad laboral o física). No se opera de forma aguda porque cuando esta con dolor, aumento de
liquido articular, limitación del movimiento si lo opera, su evolución es mala y se produce una artrofibrosis (significa
fibrosis de los tejidos por no movilizar la rodilla y se disminuye el rango de movilidad normal).

Rehabilitación prequirurgica
• Objetivos:
- Disminución de inflamación y derrame intra-articular.
- Movilidad completa del rango articular de la rodilla
.Disminuir hipertrofias musculares existentes
.Mejorar la elasticidad del recto anterior de cuádriceps
.Mejorar la elasticidad de la cadena posterior.

Ligamento Cruzado Posterior

• Ligamento fibroso que se extiende desde la parte posterior de la espina de la tibia hasta el cóndilo femoral interno.
• Es interarticular y extrasinovial.
• Las lesiones se producen más frecuente por valgo forzado + rotación interna.
(Ocurren por accidente de alta energia, accidente automobilístico o deportes de
alto impacto como el hagby.)
• Tiene dos haces: uno anteromedial
uno posterolateral
• Se evalúa semiologicamente por las maniobras (cajón posterior, test de goodfrey).
• Hacer comparación para ver si no hay lesión en menisco. Se hace maniobras meniscal
• Diagnóstico: RMN (signos directos como la ruptura y signos indirectos)
• Tratamiento: quirúrgico (plástica ligamentaria - autoinjerto HTH/STRI).

Test de Goodfrey
• Rodilla en flexión 90º, si hay lesión en el ligamento cruzado posterior se observa desplazamiento posterior de la tibia
en comparación con la contrabateral.
Lesiones de Ligamentos Colaterales
• Compromete ligamento lateral externo o el lateral interno (más importante, más frecuente).
• Es llamado de esguince de rodilla habla en particular de la lesión del ligamento lateral interno.

Ligamento lateral interno (LLI)

• El ligamento lateral interno tiene forma mas cintada, más plano similar a los ligamento del tobillo.
• Tiene buena respuesta al tratamiento conservador donde se puede recuperar la estabilidad de la rodilla, tratamiento
quirúrgico solo en casos especiales.
• Examen físico, se aplica una maniobra de valgo para abrir el compartimiento interno, dejar translación o el
movimiento anómalo.

Ligamento lateral externo (LLE)

• El ligamento lateral externo tine forma más cordonal, más redondo.
• Tratamiento siempre quirúrgico porque no se produce cicatriz en los polos de la ruptura.
• Examen físico, maniobra de bostezo externo donde se aplica un varo en la rodilla en externo para abrir el
compartimiento externo, y dejar el movimiento anómalo.
 Fracturas de Fémur, Rótula, Tibia y Peroné
Clasificación de las fracturas
“Una clasificación es útil solamente si tiene en cuenta la gravedad de la lesión del hueso y sirve de base para
establecer el tratamiento y la evaluación de los resultados.” Maurice E. Müller.
• Debe ser pronóstica.

Clasificación de las fracturas de fémur

• Localización anatómica
• Trazo de la fractura
• Grado de conminución (estabilidad)
• Lesión de partes blandas

Clasificación según región anatómica

}
• Fémur proximal: medial
lateral ➙ cadera
subtrocantérica
• Diafisarias
• Fémur distal: supracondíleas
Transversa Espiroidea Conminuta
Clasificación según el trazo de fractura
• Transversa
• Espiroidea
• Conminuta

Clasificación según conminuta (estallido)

Clasificación según lesión de partes blandas

• Cerrada
• Expuesta

Fracturas diafisarias de fémur - caracteristicas

• En general corresponden a lesiones por alta energía.
• Pueden ser cerradas o expuestas.
• Gran pérdida hemática 1500 ml → Shock
• Asociaciones: Fx de pelvis y/o fx/lx cadera ipsilateral (10%), rodilla y otras lesiones de órganos vitales debido al
accidente.

Diagnóstico
• Antecedente traumático
• Dolor, deformidad, edema y acortamiento del muslo afectado.
• Valorar lesiones asociadas: abdómen, raquis pelvis y otros miembros o segmentos del mismo miembro.
• Evalación neurovascular
• Rx fémur completo, panorámica de pelvis
Tratamiento
• Hasta 1er guerra mundial, la gran mayoría eran fatales.
• ́ 30- ́ 40 Kunstcher: enclavado endomedular para el traslado de los soldados hasta los centros de atención.
• Vigente.

Tipos de Tratamiento:
• Incruento o Conservador:
- Tracción y yeso flexión de cadera y 30° de rodilla.
• Quirúrgico:
- Fijación Externa.
- Fijación Interna: placas y tornillos,
clavos endomedulares (anterógrados, retrógrados).

Tracción
• Transtuberositaria (TAT) o Supracondílea
- Rigidez de rodilla, acortamiento, alteraciones rotacionales.

Fijación externa
• Tutor externo en región lateral del muslo.
• No es un tratamiento definitivo
• Se hace para estabilizar la fractura para poder operar después.
• Reduce el dolor del paciente, es más cómodo, más fácil para transladar el paciente.

Fijación interna
• Placas con tornillos
- Con y sin injerto óseo
.Abordaje más extensa
.No tiene una visualización directa de la fractura
.Tiene una reducción más anatómica
(en fracturas de fémur las reducciones anatómicas no son necesarias).

• Enclavado medular
- Consolidación 95%
- Infección 1%
- Tipos: elástico
rígido
elástico rígido
Complicaciones
• Lesiones vasculo-nerviosas: n. ciático y n. femoral pueden ser distendidos por excesiva tracción o lesionados en
heridas por arma de fuego.
• Complicaciones del implante: por sobrecarga como roturas de placas, de tornillos de bloqueo, por presión de la
punta del clavo.
• Infección
• Retraso de la consolidación (luego de 6 meses) y seudoartrosis.
• Consolidación defectuosa o viciosa.

Fracturas Fémur Distal - Fractura supracondílea de fémur

• Generalmente por fuerzas varo-valgo o rotación con el miembro en carga.
• Pacientes jóvenes: traumas de alta energía. Accidentes de tránsito o caídas de altura.
• Pacientes ancianos: alta o baja energía. Suele ser suficiente, la caída sobre la rodilla con el miembro en flexión.
• Lesiones asociadas: ligamentarias de la rodilla, de meseta o diáfisis ipsilateral. Si son expuestas pueden lesionar
téndon o músculos del cuádriceps. Raramente arteria poplítea (hay que pedir arteriografia).
• Otras lesiones asociadas al accidente.

Diagnóstico en fracturas supra e intercondíleas de fémur

• Rx anteroposterior y lateral.
• Rx a 45° y otros frentes bajo tracción.
• TAC en fracturas articulares y intercondíleas.
• Arteriografía en todas las lesiones asociadas a luxación de rodilla.

Clasificación de fracturas de fémur distal

Tratamiento
• Incruento o Conservador: debe considerarse en la contraindicación del tto quirúrgico.
- Tracción de 6-12 semanas y movilización inmediata con ortesis de rodilla.
• Quirúrgico:
- Fijación Externa.
- Fijación Interna: placas y tornillos,
clavos endomedulares (anterógrados, retrógrados).
tornillo condíleo

Complicaciones del Tratamiento

• Tempranas: Complicaciones Vasculares, infección, pérdida de reducción (en longitud, alineación y rotación).
• Tardías: Infección tardía, seudoartrosis, consolidación viciosa, fijación interna dolorosa, rigidez de rodilla y artrosis
postraumática.
Fracturas de Rodilla - Rótula
“Las lesiones del aparato extensor de la rodilla se caracterizan por la impotencia funcional para extender activamente
contra la gravedad: puede ser por rotura del tendón del cuádriceps, rotuliano, y fractura de rótula con diastasis
arrancamiento de la TAT”

Tipos de fracturas de rótula:

• Fx incompleta no desplazada.
• Conminuta.
• Diastasada: tracción del aparato extensor.
• Lesiones osteocondrales.

Tratamiento
• Conservador.
• Cerclajes: en plano ecuatorial. SAAT: Sutura Alambrica Absorbe Tracción.
• Patelectomía parcial combianda con osteosíntesis.
• Patelectomía.

Fracturas de Platillo Tibial

• Son graves y afectan a una gran articulación de carga.
• Provocan frecuentemente anomalías funcionales.
• Son Articulares
• Mecanismo Lesional: Valgo o Varo forzados con sobrecarga axial. La localización depende del grado de flexión de la
rodilla.
• “Fractura del paragolpes”: valgo forzado en extensión fractura el platillo externo. Puede cizallar, hundir o ambas.

Lesiones asociadas
• Lesión de partes blandas.
• Lesión del LLI y/o LCA se asocian a fracturas del platillo externo.
• Lesión del LLE y/o Lig. Cruzados con lesión del N. CPE y vasos poplíteos se asocian a fracturas del platillo interno o
ambos.

Clasificación

Tratamiento
• Incruento o Conservador:
- Tracción y Movilización Precoz, para evitar la rigidez.
• Quirúrgico:
- Fijación Externa.
- Fijación Interna: placas y tornillos,
tornillos solos,
colocación de injerto óseo o no.
- Combinación de métodos.
Fracturas Diafisarias de Tibia y Peroné
• Muy frecuentes y difíciles de tratar.
• Frecuentemente expuestas y/o con compromiso de partes blandas.
• Durante muchos años tratadas con vendajes funcionales. Aún vigente.
• Cinco causas principales:
. Caídas.
. Lesiones deportivas: fútbol y esquí.
. Impactos directos o agresiones.
. Accidentes de Tráfico.
. Lesiones por arma de fuego.

Clasificación delas fracturas de tibia

• Localización anatómica
• Trazo de la fractura
• Grado de conminución (estabilidad)
• Lesión de partes blandas

Clasificación según región anatómica

• Tibia proximal:
• Diafisarias
• Tibia distal

Clasificación según el trazo fracturario

2 fragmentos

Tercer fragmento

Intercalares o conminutas

Clasificación según lesiones de partes blandas

• Fracturas expuestas

Tratamiento
• Incruento o Conservador.
- Tracción transcalcánea.
- Yesos cruropédicos.
• Quirúrgico:
- Fijación Externa.
- Fijación Interna: placas y tornillos,
clavos endomedulares.

Complicaciones
• Síndrome compartimental: la fx de tibia es su causa más frecuente. Puede presentarse luego del enclavado.
• Consolidación viciosa.
• Seudoartrosis aséptica o infectada.
• Fracturas expuestas con pérdida de partes blandas y óseas.
• Amputación.
 Artrosis
Definición
• Série de manifestaciones clínicas y radiológicas originadas del desequilibrio fisiológico entre la resistencia del tejido
cartilaginoso y óseo subcondral, y la presión ejercida sobre dicha articulación.
• Puede ser:
- Aumento de la carga por unidad de superficie.
- Disminución de la resistencia del cartílago que soporta carga.

Epidemiologia
• Enfermedad articular más frecuente
• Prevalencia aumenta con la edad
• >60 años más del 80% presenta alteraciones en Rx OA
• 3,8% de población adulta refiere padecer artrosis
• Incidencia mayor en mujeres, principalmente sobre los 50 años.

Factores de riesgo
• Obesidad
• Tipo de trabajo trauma
• Deportes
• Displasias subclínicas
• Sobreuso de la articulación
• Fatiga de músculos que la protegen, etc.

Etiologia
• Primarias: insuficiencia de los tejidos de sostén, que disminuyen su resistencia a las presiones articulares normales.
(mayores de 50 años).
• Secundarias: lesiones que altera a la anatomia y/o función:
- Enfermedads congénitas/ Reumatismos
- Necrosis ósea avascular
- Coxa plana
- Infecciones
- Osteocondritis
- Epifisiolisis
- Secuelas postraumaticas
- Inestabilidad ligamentaria

Clínica
• Dolor en la ingle o en la rodilla. Limita:
- 1º rotación interna
- 2º flexión
- 3º abdución
- 4º extensión
• Rigidez - evoluciona de forma progresiva
• Cojera o marcha antálgica
• Actitud en flexión, adicción y rotación externa - en estas posiciones tienen menos dolor.

Diagnóstico
• Rx frente y perfil
Evaluar: alteraciones en la articulación coxofemoral
Tetrada Diagnostica
• Disminuición del espacio (pinzamiento)
• Esclerosis subcondral
• Osteofitos marginales
• Quiste óseo subcondral o geodas

Clasificación de Tonnis
• Grado 0: mínima esclerosis subcondral
• Grado 1: esclerosis con disminución de la interlinea
• Grado 3: esclerosis y disminución de la interlinea más acusadas, con osteofitos
• Grado 4: acusada esclerosis y obliteración de la interlinea, con osteofitos, quistes subcondrales y deformidad.

Tratamiento Conservador
1. Controlar la sintomatología (dolor)
2. Mantener o mejorar la función articular
3. Reducir al máximo la progresión de la artrosis

• Analgésicos + FKT
• Farmacológicos (modificadores de estructuras - colágeno, condroitin sulfato, glicosamina sulfato) estadios 0 y 1.
• Medidas higiénico-dietético

Tratamiento quirúrgico
• Conservación de la cabeza femoral
- Resección de osteofitos y logrado con relleno de los quistes
- Injertos óseos para la NOA
- Osteotomia femoral proximal y acetabular.
• Reconstución de la cabeza femoral
- Artrodesis
- Artroplastia de sustitución de la cabeza femoral (RPC)
- Artroplastia total de cadera (RTC)
Gonartrosis - Artrosis a nivel de la rodillas
• 2% de hombres
• 6.6% de mujeres
• 65 y 75 años
• Deformaciones fémoro-tibiales
• Alteraciones de las superficies articulares
• Secuelas traumáticas
• Minesectomias
• Lesiones ligamentaria (LCA).

Clínica
• Dolor
• Rigidez
• Deformidad
1. Genuvalgo
2. Genuvaro
3. Rodilla flexa

Diagnóstico
• Rx frente y perfil
• Rx frente con carga
• Escanograma

Clasificación Radilógica (Kellgren y Lawrence)

Clasificación de Ahlback (Rx rodilla frente con carga de pie)

• Grado I: disminución de la luz articular (luz articular <3 mm, o <50% de la luz articular de la rodilla sana o del
compartimiento sano de la misma rodilla, o cuando disminuye en Rx en bipedestación).
• Grado II: perdida de la luz articular
• Grado III: atricción ósea mínima (0-5 mm).
• Grado IV: atricción ósea moderada (5-10 mm).
• Grado V: atricción ósea severa (>10mm).

Tratamiento quirúrgico
• Artroplastia de rodilla
- Es una técnica altamente efectiva para la eliminación del dolor las limitaciones funcionales producidas por la
artrosis
- La supervivencia de las prótesis libres de revisión supera el 90% a lo largo plazo.
- No hay una casa única de fracaso
- La inestabilidad sintomática tanto en el plano latero-medial como en el antero-posterior ocurre en menos del 1 al
2%.
Indicaciones
• Artritis reumatoidea y otras enfermedades inflamatórias.
• Osteonecrosis
• Gonartrosis primaria y secundaria

Tipos de implantes
• Según el numero de compartimientos sustitutos:
- Unicompartimentales
- Totales
• Según la estabilidad del implante per se:
- Prótesis anatómica
- Prótesis estabilizadoras posteriores
- Prótesis constreñidas
- Prótesis de charnela
• Según el sistema de fijación
- No cementada
- Cementada

Complicaciones
• Trombosis venosa profunda o Tromboembolismo pulmonar
• Infección
• Artrofibrosis - no pasa en la cadera/ frecuente en rodillas
• Fracturas periprotesica
 Tobillo y Pie
Huesos de Pierna y Pie
• Pierna: tibia
peroné
• Pie: tarso ➙ grupo posterior ➙ calcaneo
➘ ➘ astrágalo
grupo anterior ➙ cuboide
➘ escafoides
➘ tres cuneiforme
metatarso ➙ metatarsianos
falanges ➙ falanges

Articulación de la Pierna
• Articulación tibio peronea superior
- medios de unión ➙ 2 ligamentos ➙ tibio peroneo anterior
➘ ➘ tibio peroneo posterior
capsula
• Articulación tibio peronea inferior
- medios de unión ➙ 3 ligamentos ➙ interoseo
➘ ligamento anterior
➘ ligamento posterior

Articulación Tibio Tarsiana

• Medios de unión
- capsula
- 2 ligamentos ➙ externo: 3 fascículos ➙ PAA
➘ PC
➘ PAP
interno: 2 fascículos ➙ superior ➙ Deltoideo
➘ profundo

Patologias más frecuentes en pierna y pie

• traumáticas: contusiones
esguince
fracturas
luxaciones
• Infecciosas: artritis
osteomielitis
• Congénitas: pie bot
hipoplasias o agenesias
• Degenerativas: artrosis primaria o secundaria
• Neurológicas: parálisis cerebral infantil
miopatias
• Ortopédicas: pie plano
pie cavo
talangias
metatarsalgias
dedos en garras
• Tumorales
• Endócrinas: pie diabético
• Inflamatórias: artritis reumatoidea
gota
• Vasculares: obstrucción arterial - ateroesclerosis

Radiologia de Tobillo
• Es la articulación más frecuentemente lesionada de todas las articulaciones mayores de carga en el cuerpo.
• Proyecciones: anteroposterior
lateral
15º rotación interna - proyección de la mortaja
Proyección Anteroposterior
• Posición supina, talón apoyado en el chasis. Pie en posición neutra, la planta perpendicular a la pierna y el chasis.
Rayo dirigído verticalmente hacia la articulación del tobillo en el punto medio entre ambos maléolos.

Proyección de la Mortaja
• Variante de proyección anteroposterior obtenida con 10 – 15 grados de rotación interna del tobillo, elimina el
solapamiento del lado medial del peroné distal y el lado externo del astrágalo, por lo que se demuestra espacio entre
ellos en forma adecuada.

Proyecciones Forzadas
• Permite evaluar lesiones ligamentarias
- En inversión
- Con desplazamiento anterior
- En eversión

En inversión
• El pie queda fijado en el mecanismo con el paciente colocado en supino. La placa de presión, colocada 2 cm por
encima de la articulación de tobillo aplica fuerza en varo aduciendo el talón. El grado de desviación talar se mide por
el angulo formado por el plafón tibial y la cúpula del astrágalo. Se realiza Rx contrabaterão para comparar. Ayuda a
diagnosticar rotura del ligamento colateral externo.

Forzada con desplazamiento anterior

• Se obtiene en proyección lateral y proporciona utilidad para determinar la lesión del ligamento peroneoastragalino
anterior. El paciente se coloca en decúbito lateral, con el pie en el mecanismo. La placa de presión colocada anterior
2 cm por encima de la articulación del tobillo, aplica una fuerza posterior en el talón. Valores hasta 5 mm de
separación entre el astrágalo y la tibia distal son valores normales. Entre 5-10 mm hay que hacer Rx comparativa. Por
encima de 10 mm son anormales.
Lesiones Ligamentarias del Tobillo
• Ligamento del tobillo
- 2 sistemas ligamentarias principales
.Ligamento lateral externo (LLE)
.Ligamento lateral interno (LLI)
- 2 sistemas ligamentarias accesorios
.Son engrosamientos capsulares
.Hay un ligamento anterior y uno posterior
.El ligamento anterior une el margen anterior de la superficie tibial
.El ligamento posterior tiene fibras de origen tibial y peroneo que convergen hacia el tubérculo posterointerno
del astrágalo.

Ligamento Lateral Externo

• Consta de 3 haces que se dirigen del maléolo externo al astrágalo y al calcáneo.

Ligamento Lateral Interno

• Dividido en dos planos: Superficial y Profundo
• El plano profundo tiene 2 haces: anterior y posterior (van de la tibia al astrágalo)
• El plano superficial extenso y triangular forma el ligamento deltoideo (es transastragalino y va desde la tibia hasta
el escafoides y el calcáneo).

Biomecánica LLE
• El ligamento PAA se tensa en flexión plantar
• El ligamento PC y el PAP se tensan en flexión dorsal
• El ligamento PC tiene una capacidad de carga máxima antes de romperse 2.5 a 3 veces mayor que el ligamento
PAA
• El ligamento PAA tiene una capacidad de estiramiento mayor antes de romperse que los ligamentos PC y PAP.

Patologias LLE
• Por lejos el ligamento que más se lesiona es el PAA
• La ruptura asociada de los ligamentos PAA y PC le sigue en frecuencia
• Lesiones asociadas:
- Desgarros tendones peroneos
- Fracturas osteocondrales tibio-astragálo- peroneas
- Lesiones ligamento deltoideo y sindesmosis
- Fx base 5to MTT

Diagnóstico de lesiones LLE

• Evaluación clínica:
- Dolor
- Tumor
- Impotencia funcional
- Hematomas
- Edema
• Evaluación física - ligamento PAA roto:
- Cajón anterior +
- Signo de succión +
Diagnóstico de lesiones LLE
• Rx frente y perfil y de mortaja
• Tilt astragalino
• Cajón anterior

Evaluación radiológica
- El tilt astragalino es + cuando >15º
- El cajón anterior es + cuando es >10 mm.

Clasificación Esguince LLE

• Grado I: Esguince leve con mínimo edema y dolor, sin inestabilidad y con mínima incapacidad funcional.
• Grado II: Esguince moderado con desgarro incompleto, leve a moderada inestabilidad, dolor y edema importantes.
• Grado III: Esguince grave con ruptura completa, marcada inestabilidad, dolor, edema, hematoma y pérdida de la
movilidad

Clasificación según inestabilidad

• Tipo I: Estable (cajón anterior -, tilt astragalino -).
• Tipo II: Inestable (cajón anterior +, tilt astragalino +).

Tratamiento
• Tipo I: tratamiento sintomático
• Tipo II:

Tratamiento funcional esguince LLE

• 2-3 semanas de inmovilización ( bota corta de yeso con taco de marcha, bota walker).
• Luego vendaje elástico con ejercicios de elongación de tendón de Aquiles, fortalecimiento de peroneos y
reeducación funcional.
Fractura de Tobillo
• Las fracturas de tobillo están entre las lesiones más comunes tratadas por cirujanos ortopédicos.
• Un tratamiento apropiado y el resultado a largo plazo son de primera importancia.
• Por eso: Compresión exhaustiva de la anatomía
Biomecánica del tobillo
Correcta interpretación radiográfica
• Son esenciales para la selección apropiada de técnicas quirúrgicas vs. métodos cerrados.

Clasificación de Danis-Weber
• Tipo A (infrasindesmal)

• Tipo B (transindesmal)

• Tipo C (suprasindesmal)

Factores de Estabilidad
• Óseo
✓ Maleolo lateral
✓ Maleolo Medial
✓ Maleolo Posterior
• Ligamentarios
✓ LLI
✓ LLE
✓ Ligamentos sindesmóticos

Critérios de Inestabilidad
• La pérdida de 2 o mas factores de estabilidad, sean oseos o ligamentarios, determinan un tobillo inestable.

Tratamiento
• Obejetivos:
- Reducción temprana.
- Reconstrucción precisa de la superficie articular.
- Mantener reducción hasta la curación.
- Movilidad precoz.

Cuidado de las partes blandas

• Reducción temprana.
• Elevación del miembro.
• Lavar y desinfectar abrasiones en piel.
• No operar tobillos edematizados o con flicternas en los sitios de incision.
• Movilidad precoz.

NOTA: Las partes blandas condicionan el tratamiento

Formas de Tratamiento
• Incruentas ➜ Bota corta de yeso por 6-8 semanas (Fx estables).
• Quirurgica ➜ RAFI (Fx inestables)
Fracturas Unimaleolares
• Maléolo tibial:
- Fracturas no desplazadas, pueden ser tratadas mediante inmovilización con yeso.
- Fracturas desplazadas: RAFI.
• Maléolo peroneo:
- Fractura infrasindesmal: Yeso.
- Fractura trans o suprasindesmal: RAFI.

NOTA: Es fundamental dar longitud al peroné

Fracturas Bimaleolares
• Se entiende por fractura bimaleolar toda fractura inestable que puede comprometer ambos maléolos, ó la fractura
de un maléolo + el desgarro del ligamento colateral del lado opuesto, ó la fractura del maléolo tibial con ruptura de
sindesmosis y fx de diáfisis de peroné proximal a la sindesmosis.
• Tratamiento ➜ RAFI

Fracturas Trimaleolares
• Son las fracturas bimaleolares que comprometen el borde posterior de la tibia.
• Se las conoce como marginales cuando comprometen menos del 25% de la superficie del plafond tibial, y
cuneanas si más del 25%.
• Las fx cuneanas requieren RAFI.

Inestabilidad TPI
• Se da en fractura Weber tipoC y en algunas tipo B.
• Se corrigen colocando tornillos desde el peroné hacia la tibia por encima de la sindesmosis.
• Test de Cotton +.
Conclusiones
• Las fx de tobillo son las lesiones más frecuentes tratadas en la traumatología ortopédica.
• Las lesiones simples se manejan fácil y apropiadamente mediante tratamientos cerrados.
• Las lesiones complejas requieren reconocimiento de posibles lesiones asociadas y fijación interna anatómica.
• Ciertos tipos de fx no caen en una categoría bien definida, por lo que se requiere la experiencia y conocimiento
clínico de especialistas en la toma de decisiones terapéuticas.
 Pie Plano del Adulto
Bóveda Plantar
• Arco externo
- 5to metatarsiano
- Cuboides
- Calcáneo
• Arco interno
- 1er metatarsiano
- 1ra cuña
- Escafoides
- Astrágalo
- Calcáneo
• Arco anterior
- 1er metatarsiano
- 5to metatarsiano

Pie Plano
• Es la deformación en laical el arco plantar interno se encuentra disminuido en su altura o desaparece generand un
aumento de la huella plantar.

Causas
• Congénito
• Adquirido B

- Disfunción tibial posterior

- AR
- Neuropatica
- DBT
- Corticoterapia

Disfunción Tibial Posterior

• Causa muy frecuente de pie plano adquirido.
• Tibial posterior: hace la inversión y aducción del pie. Secundariamente flexión plantar.
• Lesión: eversión de retropie (retropie valgo) y abdución del antepie.

Examen físico
• Antepie abducto
• Too mamy fingers
• Retropie valgo

Signo de Rodriguez- Fonseca

• En estadios avanzados el paciente no puede realizar elevación monopodálica
Tratamiento
• Conservador
- Plantillas ortopédicas
- FKT
• Quirúrgico
- Transferencias tendinosas
- Osteotomias
- Artrodesis

Hallux Valgus
Definición
• Subluxación estática de la 1ra articulación metatarsofalangica con desviación lateral del 1er dedo y desviación del
1er metatarso.

• Surge un cambio de distribución de las cargas: el primer radio soporta menos pesos a costa de la cabeza del resto
de los metatarsianos.

Clínica
• Metatarsalgias
• Callosidades - por hiperapoyo
• Fracturas por sobrecarga
• Dedo en martillo del 2do dedo y otros.
• Bunio

Causas
• Calzados inadecuados
• Gentética
• Sexo feminino
• Alteraciones anatómicas
- Pie plano
- Artrosis
- AR

Evaluación Radiográfica
• Rx frente y perfil en bipedestación (con carga) - angulos, planificación
• Rx oblicua lateral en descarga
• Proyecciones axiales de metatarso.

Complejo del Hallux Valgus

• Aumento del angulo intrametatarsiano
• Luxación lateral de los sesamóideos
• Subluxación de la 1er metatarsofalangia
• Pronación del 1er dedo
• Callosidades
• Bursitis
• Artrosis
• Metatasalgia
• Fratura por sobrecarga
• Dedo en martillo
• Dificultad pra calzados.
Ángulos
• Intermetatarsiano: 8-10º
• Metatarsofalangico: <15º

Tratamiento
• Conservador
- Zapato ancho
- Plantillas con descarga metatarsal
- Férulas
• Quirúrgico
- Osteotomias
- Artrodesis
 Osteomielitis
Clasificación
• Aguda
• Subaguda
• Crónica
• Multifocal recurrente

Osteomielitis Aguda
• Es la inflamación del hueso que en la mayoría de los casos se asocia a una infección, por lo general, bacteriana.
• Es una consulta habitual de guardia.
• Potencialmente tiene secuelas graves incluso la muerte.

Etiologia
• En el lactante H. influenzae y E. Coli
• En el niño, Stafilococo Aureus, Estreptococo y gram negativos.
• En el adulto, Stafilococo Epidermidis y Salmonella
• Afecta fundamentalmente metáfisis
• Puede asociarse a artritis séptica

Tipos
• Osteomielitis aguda hematógena (OAH): secundaria a bacteriemia. Forma mas frecuente.
• Osteomielitis aguda no hematógena: por inoculación directa, posterior a traumatismo o cirugia (foco contigüo).
• Osteomielitis crónica: secundaria a traumatismo importante o cirugia.

Causas
• Disminución de las defensas
• Desnutrición
• Aumento de la virulencia del germen
• Cantidad de gérmenes
• Traumatismos de las metafisis

Fisiopatología:
• El foco de entrada suele ser un foco cutáneo o una afección faringo laringea. De ahí por vía hematógena llega al
hueso metafisario. El hueso reacciona formando un tejido inflamatorio en el que se encuentra pus y necrosis ósea.
La necrosis es detenida por el cartílago de crecimiento que forma una barrera e impide la propagación a la epífisis.
Cuando el absceso llega a la cortical la perfora y desprende el periostio del hueso. Este ultimo reacciona
produciendo una periostitis.

Localización
• Rodilla 25-40%
• Cadera 27-30%
• Tobillo 23%

Clínica
• Dolor (81%)
• Signos focales (70%)
• Síndrome febril (60%)
- Hiperemia
- Escalofríos
- Taquicardia
- Palidez
• Limitación movilidad o carga (50%)

Examen físico
• Tumefacción
• Aumento de la temperatura local
• Palpación dolorosa en un punto de la metáfisis.
Diagnóstico
• Clínica
• Laboratório
• Imágenes
• Cultivo

Imágenes
• Rx, después de la 2o semana destrucción ósea y periostitis
• Centellograma, hipercaptacion en el foco inflamatorio
• RMN, extensión de la lesión dentro del hueso
• Ecografía, ver si hay absceso periostico

Cultivo
• Hemocultivos, individualizar el germen (- en el 50%)
• Punción: cultivo y anatomía patológica

Laboratorio:
• VSG y PCR
• Marcadores de inflamación aguda: Leucocitosis, VSG y PCR.

Diagnóstico Diferencial
• Sinovitis transitoria
• Artritis aséptica
• Enfermedad reumática
• Fracturas
• Neoplasias

Tratamiento
• Antibiótico-terapia: (empírico inicialmente y después especifico)
1 semana IV y 5 semanas VO (dependiendo de la evolución del paciente)
• Inmovilización: disminuye el dolor y favorece la curación
• Quirúrgico
- Indicado si hay signos clínicos y/o radiológicos de colección purulenta y en pacientes que no responden después
de 48-72hs de tto médico.
- Drenar absceso y tomar muestras para cultivo y anatomía patológica.

Complicaciones
• Osteomielitis crónica
• Necrosis avascular
• Cierre fisario
• Fracturas
• TVP

Pronóstico
• Depende de:
- virulencia del germen
- resistencia del huésped
- elección del tratamiento
- lugar de infección
- duración de tratamiento ATB
• La evolución en las formas no complicadas es favorable.
• Si tras 72hs la evolución no es favorable, se deberá modificar la antibiótico-terapia o pasar al tto quirúrgico.
• Las recurrencias o el desarrollo de infección crónica suceden en menos del 10% de los casos.

Osteomielitis Subaguda
• Primer descripción hecha por Brodie.
• Clinicamente menos florida.
• Dificultad para identificar germen.
• Menos frecuente.

Fisiopatologia
• "Producida por relación patógeno-huésped alterada"
• Aumento de reacción inmune
• Germen poco virulento

Diagnóstico
• Clínica
• Imágenes
- Rx
- TC
- RMN
• Laboratório

Tratamiento
• ATB endovenoso
• Quirúrgico (biopsia)

Diagnóstico Diferencial
• Enfermedades reumáticas
• Fracturas
• Sarcoma de Ewing

Conclusión
• Es una patologia prevalente
• No siempre son cuadros floridos
• El dolor es el sintoma cardinal
• El tratamiento precoz es fundamental.
 Osteomielitis Crónica
• Corresponde a la infección crónica del hueso. Es, generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de
una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas, cirugía ósea infectada).

Clínica
• Mientras el proceso ostemielítico permanece inactivo, es asintomático.
- La reactividad se manifiesta por:
.Dolor focal, espontáneo y provocado.
.Edema.
.Aumento de la temperatura local.
.Rubicundez de la piel de la zona.
.Si el proceso sigue evolucionando se tiene:
- Signos claros de una celulitis.
- Absceso subcutáneo.
- Fistulización y vaciamiento de contenido purulento.
• Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentación elevada.

Factores reagudizantes de osteomielitis crónica

• Traumatismos directos.
• Mal estado nutritivo crónico.
• Frío y humedad persistente.
• Alcoholismo- diabetes.
• Tratamiento inmuno-depresores

Diagnóstico
• Clínica
• Imágenes
• Estudos complementarios

Signos radiológicos
• Zona necrótica densas.
• Zonas osteolíticas de extensión variable.
• Engrosamiento del diámetro del hueso.
• Engrosamiento de las corticales.
• Reacción perióstica o hiperplásica.
• Cavidades intraóseas (abscesos).
• Segmentos óseos aislados (secuestros).
• Deformaciones de la forma del hueso.

Tratamiento
• La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatório:
- Reagudización leve (más frecuente): medidas generales, ATB antiestafilocócicos o segun antibiograma
manteniendo durante largo tiempo (2 a 3 meses)
- No precipitarse a la realización del tratamiento quirúrgico, ya que ninguna operación será capaz de erradicar la
enfermedad definitivamente y la situación puede empeorar.

Indicación quirúrgica
• Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenómeno osteolítico, flegmón o absceso de partes blandas.
• Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros óseos o con abscesos intra-óseos que
mantienen la fístula y la supuración crónica.
• Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador.

Tratamiento quirúrgico
• Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomielítico.
• Drenar abscesos intraóseos.
• Eliminar secuestros.
• Limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso.
• Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones.
No olvidemos que ningún procedimiento será capaz de erradicar la enfermedad y, a pesar de todos los esfuerzos, lo
más probable es que habrá una o varias reagudizaciones futuras.

Artritis Séptica
• Proceso inflamatorio agudo articular producido por la invasión y multiplicación de microorganismos piógenos.

Etiología:
• Neonato a 6 meses: Staphylococcus aureos, gérmenes entéricos Gram. negativos, Streptococcus.
• 6 meses a 5 años: S. aureos, H. influenza tipo B, Streptococcus grupo A, Sp Neumoniae.
• > 5 años: S. aureos, Streptococcus grupo A
• Adolescentes: S. aureos, N. gonorrheae.

Vias de infección
• Directa
• Hematógena
• Contigüidad
- Foco de osteomielitis
- Celulitis
- Absesos
- Bursitis
- Tenosinovitis
Incidencia en distintas articulaciones
• Rodilla 40-60%
• Cadera 20-25%
• Hombro 10-15%
• Codo 10-15%
• Muñeca 10%

Clínica
• Fiebre y signos de toxicidad sistémica
• A nivel local:
- Eritema
- Calor
- Dolor
- Tumefacción
- Impotencia funcional
- Articulación en posición neutral en reposo.

Diagnóstico
• Clínica
• Laboratorio: leucocitosis, elevacion de reactantes de fase aguda ( VSG y PCR), hemocultivo.
• Imágenes
- Rx (poca utilidad): aumento de partes blandas, osteopenia yuxtaarticular y, dependiendo de gravedad,
disminución de sup articular y erosiones óseas.
• Artrocentesis: prueba mas útil. Utilidad diagnóstica y terapéutica.
- Físico: Tinción de Gram +
- Citoquímico: > 50.000 leucocitos, neutrofilia de 80% y glucosa inferior al 50% de la sérica.

Tratamiento
• Drenaje articular temprano (disminuye la presión intracapsular, la cual causa necrosis isquémica del cartílago y dolor)
Tto ATB:
Gonococcica (4-6 semanas): Penicilina G
Sódica
No gonocóccica (4 semanas): SA (oxacilina sódica), Strepto (cefalexina).
 Ortopedia Pediátrica
Displasia de la Cadera en Desarrollo
• Es una laxitud por la cual la cadera puede desplazarse parcialmente (subluxación) o totalmente (luxación) fuera del
acetábulo.
• La luxación congénita de la cadera, malformación luxante, es una alteración o detención (displasia o aplasia) del
desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral.
• Puede ser reductibles o no.
• A su libre evolución habitualmente se convierte en irreductible.

Epidemiologia
• 2x1000 nacidos
• Sexo femenino, 6 a 1 con respecto al masculino
• Mas frecuente raza blanca
• Mas frecuente cadera izquierda 60%
• 20% la derecha y 20% bilateral.

Factores de Riesgo
• Madre primigestante
• Presentación podálica
• Historia familiar
• Oligoamnios
• Malformaciones uterinas
• Mayor volumen fetal
• Hiperlaxitud

Sospecha de DCD - Constelaciones Satélites

• Torticolis - congénita
• Plagiocefalia
• Genu recurvatum
• Pie bot
• Pie talo valgo
• Pelvis oblicua
• Otras malformaciones

Clasificación
• Displasia ➙ estable
➘ inestable
• Subluxación
• Luxación

Tipos Clínicos
• Displasia
Aumento de la oblicuidad de los techos cotiloídeos.
Falta de definición de las cejas cotiloídeas.
Lateralización de las fosetas.

• Subluxación
Aumento de oblicuidad de techos cotiloídeos.
Falta de definición de cejas.
Cabezas femorales se orientan en la unión del cuadrante I.I con el I.E

• Luxación
Aumento de oblicuidad de techos cotiloídeos.
Falta de definición de cejas.
Cabezas femorales se orientan por fuera del cuadrante I.I.
Luxación
• Típica ➙ prenatal
➘ perinatal
➘ tardia
• Teratológica

Definiciones
• Cadera luxada: Es aquella en la cual la cabeza femoral está fuera del acetábulo.
• Cadera subluxada: Pérdida parcial de la relación entre el acetábulo y la cabeza femoral.
• Cadera luxable: Es aquella cadera reducida que puede ser desplazada fuera del acetábulo por maniobras.
• Displasia: Trastorno en el desarrollo normal de algún órgano o tejido.

Diagnóstico
- Realizar diagnóstico precoz!!
- Mientras menor el paciente el tratamiento es más efectivo
• Examen físico
• Imágenes
-Ecografia
-Rx
-TC
-RMN

Clínica
• Diferente para cada etapa de la vida:
- Neonato (<3 meses) cabeza del fémur entra y sale del acetábulo.
.Maniobra Barlow y Ortolani
.Acortamiento del miembro - signo de Galeazzi +
.Simetria de pliegues - inguinales y subgluteos
- No deambulador - Lactante (3 meses a 1 año) la cabeza del fémur ya no entra y sale del acetábulo
.Acortamiento del miembro - signo de Galeazzi +
.Asimetría de pliegues - inguinales y subgluteos
.Ecografia
.Rx
- Deambulador (>1 año) deficiencia para caminar - "marcha del pato"
.Hipertrofia de miembros inferiores
.Trendelemburg +
.Marcha claudicante

NOTA: La enfermedades no retrasa el inicio de la marcha en los niños.

Maniobra Ortolani - Maniobra de reducción de la cadera luxada

• Miños en decúbito supino, flexionar hasta 90%, colocar pulperos de dedos medio e indice sobre el trocánter mayor,
en cara externa y proximal del muslo y pulgar sobre la rodilla. Abdución suave de la cadera, se percibe resalto cuando
la cabeza femoral se desloca sobre el borde posterior y entra en el acetábulo.

Maniobra de Barlow - Produce la luxación

• Determina si la cadera es luxable.
• Decúbito supino flexionarcadera hasta 60% con la otra mano sujetar el pubis, con dedos medio e indice sobre
trocanter mayor en la cara externa de mitad muslo y el pulgar en la cara interna de la mitad del muslo. Intenta luxar
cadera suavemente desplazando hacia atrás y afuera. Si la cadera es luxable la cabeza femoral sale del acetábulo.

Tendelemburg
Maniobras que no son valoradles en luxación bilateral
• Asimetría de pliegues
• Limitación de la abdución
• Disimetría: signos de Galeazzi o Ellis positivos

Limitación de abdución
• En niños mayores a 3 meses
• Por contracción de músculos abductores que intentan mantener las caderas reducidas.
• Lactantes abducen 80%, se sospecha de DCD es menor al 60%.
• Si tiene limitación + Rx normal no se trata.

Signo de Galeazzi
• Con el niño acostado sobre una superficie dura, se flexiona las rodillas a 90º, se ve una caída de la rodilla del lado
afectado, acotamiento aparente del fémur.

Indicación de Ecografia
• Confirmación de la sospecha clínica.
• Valoración de recién nacidos con factores de riesgo y una exploración física normal.
• No se realiza de rutina en RN.

Se practican 2 métodos diferentes de estudio

• Estático: (GRAFT)
- Mide inclinación techo óseo ➜ Angulo alfa
- Mide inclinación del techo cartilaginoso ➜ Angulo beta
• Debajo de las 6 semanas de edad el acetábulo cubre aproximadamente el 50% de la cabeza femoral.
• A los 3 meses la cobertura es de 2/3 de la cabeza con el acetábulo horizontal.

Cadera Patológica - 3 parámetros

• Techo cartilaginoso del acetábulo
• Morfología y orientación del labrum
• Posición de la epífisis y de la metáfisis femoral.

Criterios de Normalidad
• Cabezas cartilaginosas esféricas.
• Labrum fibrocartilaginoso bien orientado.
• Techos cotiloídeos con una cobertura mayor a 50%.

Diagnóstico Ecográfico
• Dinámico:
- Valora la estabilidad de la cadera en planos coronales y transversales.
- Es el metodo mas sensible para valorar estabilidad y presencia de displasia.
- Desventaja: operador dependiente necesita mucha experiencia.

Radiologia
• Radiografía frente estricto de pelvis con 20-30o de flexión de caderas (RODILLAS AL CENIT).
• Von Rosen: con caderas en abduccion de 45o y máxima rotación interna para detectar la luxación en el recién
nacido.
• La evaluación es mucho más sencilla tras la aparición del núcleo de osificación femorales.

- Rx <1 año
Mediciones en Rx
• Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartílagos trirradiados mediante una línea horizontal
• Línea de Perkins: línea vertical bajada desde el punto más externo del acetábulo, perpendicular a línea Hilgenreiner.
• Cuadrante de Putti o Ombredanne
- La cabeza femoral debe encontrarse en el cuadrante infero interno

Signos Radiológicos
• Línea de Perkins
- Vertical trazada por el borde lateral del acetábulo que permite relacionar la posición del fémur proximal
- Debe cruzar la metáfisis:
. 1/3 medio o externo: normal
. 1/3 interno: subluxación
. No toca metafisis: luxación
. Núcleo osificación en cuadrante
- Ínfero medial

• Cuadrante de Ombredanne
- Normal: Cuadrante inferomedial

• Arco de Shenton
- Línea normal continua entre borde inferior del pubis y borde interno del fémur

Mediciones en Rx
• Arco de Shenton
• Arco de Calve
• CE Center Edge o Wiberg (2 años)
- Center end of the roof
2 años: 20º
4 años: 30º
9 años: 34º
13 años 35º
• Ángulo de anteversión del fémur:
- Angulo 35º nacimiento
- 2-4 años disminuye
- 10-16 años: 10º
• Ángulo acetabular (ángulo C)
- Nacimiento: <30º = normal
30-34º = dudoso
>36º = patológico
- 6-12 meses: 20º
- 3 años: 15º
- Mas 10 años: 10º
Rx > 2 años

Chiodin-Rivarola
Artrografia
• Está indicada en la reducción cerrada, cuando es dificultosa para saber qué factores la impiden, y cuando persiste
la inestabilidad, para estudiar las causas del fracaso.
• Antes o después de una reducción cerrada
• Cuando existen dudas del tratamiento.
• El síndrome de abducción limitada de cadera.
• En caso de necrosis avascular, para establecer la congruencia y el grado de cobertura.

TC
• Se utiliza como prueba diagnóstica tras la reducción de las caderas y colocación de yeso pelvipédico.

RMN
• Cuando la Eco es insuficiente o va a ser sometida a reducción abierta

Tratamiento
• RN hasta 6 meses:
- Displasia: Arnés de Pavlik - éxito 95%
.Complicaciones 3%: luxación y necrosis avascular 1%
.Colocación por lo menos 4 meses
.Recordar i no reduce en 2 semanas: cambiar el tratamiento.
- Cadera subluxación o luxada: Arnés de Pavlik
.Mantiene posición de reducción
.Control ecográfico a las 3 semanas
.Si a la 3er semana no redujo → Cirugía
.Tratamiento total 12 semanas
.Complicaciones: asociada a mala colocación
necrosis avascular
neuropático crural

• 6 a 12 meses Férula
- Displasia - férulas (Windell)
- Subluxación - test recentrado
- Luxación - tenotomia de aductores
yeso pelvipédico: flexión 110º
abducción 40-60º
rotación neutra

• Mayores de 12 meses
- Displasia: reducción simple con o sin osteotomia pelviana + férula
- Subluxación y luxación: reducción y osteotomia pelviana /o femoral.

Conclusión
• La displasia debe ser detectada a tiempo y corregida sin dilaciones.
• A menor edad mejor resultado, mas tolerancia a la cirugia y menos complicaciones

Enfermedad de Lego, Calvé, Perthes

• Afección autolimitada de la cadera, caracterizada por necrosis aséptica de toda o parte de la cabeza femoral,
producida por la interrupción de la circulación sanguínea, seguida de fractura subcondral, revascularización y
reparación del hueso necrótico”
• Enfermedad no tuberculosa que afecta la cadera de niños.
• Se da por procesos inflamatórios e infecciosos.

Etiologia - Teoria Vascular

• Congestión venosa.
• Oclusión arterial.
• Embolia.
• Hipertensión sinovial.
Condición caracterizada por:
• Perdida de perfusión epifisaria femoral
• Necrosis
• Reosificación con secuelas

Factores Predisponentes
• Edad: 3-12 años - pico 5-7 - primera infancia
• Sexo: varones 4-1
• Antecedentes familiares: 9-20%
• Peso al nacer menor a 2500 gr.
• Raza: mayor riesgo en raza blanca
• Antecedente de enfermedad en la otra cadera.
• 5/100.000 casos

Evolución natural
• Todas las caderas curan al completar la maduración esquelética.
• La mayoría completan su evolución entre uno y medio y tres años.
• Todos los pacientes evolucionan con rangos aceptables de movilidad de la cadera dependiendo de la deformidad
residual (necrosis cefálica).
• A los 50 años de edad, el 50% recibirá una prótesis de cadera.
• Proceso dura entre 12 meses a 4 años
• Cuando más joven el inicio del tratamiento mejor la evolución.

Clínica
• Cojera más que dolor
• Claudicación de la marcha
• Inicio insidioso
• Dolor en ingle, muslo o rodilla que disminuye con el reposo
• Actitud de cadera en abducción y rotación externa, limitada la rotación interna y la aducción
• Hipotrofia del cuádriceps - contractura muscular

Patogenia - 4 etapas
1. Necrosis
2. Fragmentación - ↓osificación ↑ reabsorción
3. Reosificación
3. Secuelas

Diagnóstico Diferencial
• Coxalgia TBC
• Sinovitis Transitória
• Necrosis por tratamiento DLC.
• Necrosis post luxación traumática
• Hipotiroidismo
• Displasia epifisaria múltiple
• Gaucher - Leucemia
• Artritis septica – Artritis crónica
Diagnóstico
• Clínica
• Radiología
• Ecografía
• Centellograma
• RMN

Radiología
• Ambas caderas frente
• Lauenstein de caderas
• Signo radiológico: Osteocondritis
- Osteocondritis: 1eros signos radiológicos
Cadera normal de un niño
- Cabeza aplastada
- Cabeza alargada
- Cuello corto y ensanchado
- Lagunas alrededor del cartílago de crecimiento

Ecografia
• Derrame sinovial, engrosamiento del cartílago, falta de cobertura y deformidad cefálica.

Centellograma
• Útil ante sospecha clínica con radiología normal
• Perfusión del hueso, identificando áreas donde no hay captación del radiotrazador
“Toda sospecha clínica requiere confirmación por centellograma”.

RMN
• Detección temprana de la necrosis.
• Medición de la extensión, de la congruencia, y esfericidad.
• Evaluación de quistes metafisarios.
• Visualización de signos de revascularización.
• Indicación: clase B de Salter y C de Herring.

TC

Clasificación
• Catterall
• Salter-Thompson
• Herring- más utilizada
• Waldestrom

Clasificación de Catterall
• Grupo I: afecta porción anterior, < 25% de la cabeza femoral. No existe línea de fractura.
- Pronostico bueno.
• Grupo II: .afectación 25-50%,
.línea fractura subcondral, borde inferior de la cabeza, secuestros,
.se conserva el pilar anterior.
- Pronostico bueno debido a la remodelación.
• Grupo III: .afectación 50% de la cabeza femoral,
.línea de fractura alcanza la zona posterior de la cabeza.
.colapso o aplanamiento
- Mal pronostico
Grupo IV: afectación de la cabeza completa.
- Mal pronostico
Clasificación Salter-Thompson A B

- fractura subcondral
A. Con menos del 50% de la porción superior de la cabeza
B. Mas del 50% de la cabeza.

Clasificación de Herring
- Pilar lateral de la cabeza
• Tipo A: Pilar externo Normal
• Tipo B: perdida de altura < 50%
• Tipo C: >50%

Clasificación Herring modificada

Clasificación de Wadestrom
• Fase isquemica (duración 6-12 meses)
• Fase de fragmentación (8 meses)
• Fase de curación (2-3 años)
• Fase de secuela (hasta la madurez esquelética)

Evaluación clásica de una osteocondritis - fases

Fase Isquemica
• Cabeza redondeada
• Osteoporosis metafisária
• Epifisis más pequeña que la del lado sano
• Signo de Waldestroem y de Bruce Hill.
• Mayor densidad relativa de la cabeza.

Fase de Fragmentación
• Puntos condensados por áreas translucidas
• Aplastamiento de la cabeza
• Metáfisis ensanchada
• Deformidad por isquemia de placa epifisaria.

Fase de Curación
• Reosificación de la epifisis, invadida por vasos.
• La imagen de condensación se entremezcla con osteólisis.
• Reabsorción de islotes densos.
• Desaparece la osteólisis metafisaria.
Fase de secuela
• Coxa magna
• Coxa plana
• Coxa breva
• Coxa irregularis.

Factores de Riesgos - Clínicos

• Obesidad
• Perdida de movilidad
• Rigidez
• Contractura

Factores e Riesgo - Radiológicos - cabeza e riesgo

• Horizontalización de la fisis
• Calcificaciones Laterales (signo Cage)
• Subluxación externa de la cabeza femoral
• Quistes metafisiarios.

Índice de mal pronóstico

• Aparición tardía: mayores de 9 años
• Sexo femenino
• Prolongación del periodo de necrosis
• Caterall III y IV - inicio mayor 6 años
• Salter y Thompson grado B
• Herring B inicio mayor a 9 años y C
• Signos de acabei-a en riesgo.

Tratamiento
• Centraje de la cabeza en un acetábulo que la cubra adecuadamente y permite la deambulación con carga simétrica

Objetivo del Tratamiento

• Obtener dentro del periodo de plasticidad biológica, contener la epifisis, protegerla de la compresión y previnir el
colapso.
• Disminuir la presión intraarticular.
• Obtener cadera móvil, indolora, centrada y esférica.

Tratamiento según Herring

• Herring A: tratamiento sintomático
• Herring B o B/C:
- menor de 8 años: tratamiento sintomático
- mayor de 8 años: tatamiento quirúrgico - Salter, osteotomia variante
• Herring C: cirugia para cadera incongruente o de secuelas.

Tratamiento Incruento
• Niños menores de 5 años
• Rx grado I y II de Catterall, sin signos de cabeza en riesgo, Herring A.
• Control clínico-radiológico cada 4 meses: signos de riesgo, sinovitis, diastasis radiográfica o subluxación.
• Se indica FKT y natación.
• Ortesis (Atlanta) que permita la deambulación con carga simétrica sobre una cabeza centrada ene l cotilo.
• Toronto-SRH.

Tratamiento quirúrgico - Indicaciones

• Compromiso más d 50% de la cabeza.
• Más de 6 años de edad.

Prerequisitio quirúrgico
• Movilidad completa de la cabeza.
• Congruencia articular en abducción.
Tratamiento quirúrgico
• Osteotomia femoral intertrocantérica (variante y derrotada).
• Osteotomia pélvica
- Osteotomia de Chari
- Osteotomia de Salter

Evolución
• La mayoría de los casos completan su evolución cíclica entre 1 a 3 años, variando la aparición o ausencia de
secuelas dependiendo de la edad de inicio de la enfermedad.
• La secuela clásica es la coxa plana - conduce hacia la coxoartrosis.

• Falta de cobertura acetabular, coxa magna, tope de vagón.

↓
• Cirugía, osteotomia, techoplastia.

Epifisiolisis del Adolescente

• Es el deslizamiento epifisário del fémur proximal, que genera perdida de la relación normal que mantiene con el
cuello femoral.
• La epifisiolisis de la cabeza femoral es la alteración más frecuente de la cadera en la adolescencia, a tener siempre
presente por tratarse de una urgencia ortopédica.

Epidemiologia - Factores de riesgo

• Más frecuente en varones (12-13 años) que en niñas (10-11 años).
• Raza negra más frecuente
• Obesos
• Pacientes con endocrinopatias.
• Hábito adiposogenital o eunucoide (cierto retraso en aparición de caracteres sexuales secundarios)
• Antecedente de cadera contralateral afectada (afecta mas cadera izquierda, 20% bilateral).

Causas
• Desconocida
• 2 Teorias:
- Mecánica: Reblandecimiento del cartilago de crecimiento.
- Hormonal: Hipotiroidismo o altos niveles de hormona de crecimiento.

Etiopatogenia
• Genética
• Degenerativa
• Metabólica
• Hormonal
• Afección perióstica
Clasificación
• Tiempo de los sintomas
• Grado de desplazamiento
• Función

Tiempo
• Aguda: <3 semanas, episódios bruscos, semil a fracturas
• Crónica: sintomas durante meses
• Crónica reagudizada: >3 semanas, con episódios de dolor súbito

Desplazamiento
• Leve: <30º
• Moderado: 30-60º
• Severo: >60º

Función
• Según capacidad para cargar (capacidad para caminar con muletas)
- Estable - si camina
- Inestable - no camina.

Cuadro Clinico
• Dolor ingle o rodilla
• Claudicación
• Actitud viciosa (rotación externa y aducción)
• Diferencia de longitud de miembros (acortamiento)
• Signo del “cuatro”
• Impotencia funcional y dolor.

Diagnóstico
• Rx frete y perfil

Radiografia
• Ambas caderas frente
• Lauestein
• Signo de Klein:
Una línea recta que prolongue la cara superior del cuello debe cortar a un segmento epifisario.
Es positivo cuando no la corta o lo hace en una pequeña porción.

Arco de Shenton

Grados de desplazamiento
• Grado I o Preepifisiolisis: epífisis ensanchada, osteólisis incipiente en metáfisis.
• Grado II: ángulo cérvico-epifisario<80°
• Grado III: deslizamiento de 1/3
• Grado IV: deslizamiento >1/3
• Grado V: sin contacto entre las dos superficies de crecimiento.
 Basculación de la cabeza visible de frente y de perfil Normalmente la cabeza desborda por arriba de la línea de Klein De perfil: bascula hacia atrás

Tratamiento
• Reducción: nunca se realiza en forma crónica, ya que aumenta el riesgo e necrosis de la cabeza femoral.

Tratamiento Inestable
• Reducción: dentro de las 24hs
- Abierta
- Cerrada

Tratamiento Estable
• Depende del grado:
- Grado 1 fijación en la posición que tiene con tornillos pensando que el chico va a crescer y este crecimiento va
- Grado 2 arreglar un poco la cadera.
- Grado 3 (muy desplazada ~80) en general se hace una fijación en la posición que tiene y después un tratamiento
de las secuelas.

Objetivos del tratamiento

1. Estabilizar y prevenir un mayor deslizamiento
2. Estimulación del cierre precoz de la epífisis
3. Prevención de complicaciones evolutivas

Opciones de tratamiento
• Clavijas
• Tornillos
• Tornillos y clavijas
• Osteotomía del cuello femoral (Dunn)
• Osteotomía basi-cervical (Kramer)
• Osteotomía pertrocantérica
• Osteotomía de la exostosis anterior (Heyman)

Profilaxis en Cadera Sana

• Son paciente ué tienen mucho crecimiento aún pero ya presenta sintomas en un de los lados.
• También en pacientes que tienen enfermedad endocrina
• Se hace una fijación profilática de la cadera sana con tornillos.

Tratamiento de secuelas
• Artrodesis

Complicaciones
• Necrosis epifisiaria
• Coxitis laminar
• Epifisiolisis contra-lateral
• Artrosis
• Complicaciones iatrogénicas
• Condrolisis
- “ necrosis aguda del cartílago”
- Relacionada con inmovilización prolongada y enclavijado intraarticular
- Smas: dolor, disminución de la movilidad.
- Rx: disminución de la luz articular.
• Necrosis avascular
- 10-15%
- Asociadas a desplazamientos >25% y reducción, formas agudas
Complicaciones de cirugia
• Necrosis y coxitis
• Infecciones
• Diferencia de longitud de los miembros
• Fracturas del cuello femoral luego de la ablación del material de osteosíntesis

Pie Bot
• Es la perdida de los puntos de apoyo normales del pie.
• Es una deformidad compleja, caracterizada por varo y equino del retropie, aducto e inversión del antepie,
agregándose el componente cavo.
• Malformación congénita más común.
• 1-2 casos en cada 1000 nacidos vivos.
• Necesita tratamiento intenso y precoz.

Etiologia
• Sindrómico (son más difíciles el tratamiento): Sme Moebius/ Artrogifosis/ Sme Freeman-Sheldon/ Displasia de
Streeter.
• Idiopático

Componentes
• Tobillo: equino
• Articulación subastragalina varo
• Antepie: supino

NOTA: Por más que se haga un tratamiento el niños siempre va a quedar con alguna discapacidad.

Pie Varo Equino Supino

• Sinónimos: pie zambo, talipes equinovarus, estrefopodia.
• Incidencia 1,2-2,4 x 1000 RNV(1) 120.000 nuevos casos anuales
• Hombres : Mujeres, 2:1(2)
• Padre con pie bot: 2-4% riesgo(3)
- Además otro familiar: 20%
• Variable entre razas(4)
- Raro en chinos, muy común africanos.

Etiologia
• Hereditario
• Idiopático
• Sindromico
• Neuropático
• Mecánico

Etiologia - Factores ambientales

• Posición in útero (fisiologico) - podálica
• Inducción tóxica en 9° semana de gestación
- Experimentalmente en animales
• Madre fumadora mayor incidencia
• Factor de espacio in útero no influye.

Asociado a:
• Mielomeningocele
• Artrogiposis múltiple congénita • Atrofia muscular
• Tumores intrarraquídeos • Parálisis cerebral infantil
• Diastematomelia • Síndrome de Guillán- Barré
• Síndrome de Larsen • Displasia de Streeter
• Síndrome de Freeman- Sheldon.
• Síndrome de Moebius
Condiciones asociadas
• 20% otra anormalidad congénita
• Espína bifida 4,4%
• Parálisis cerebral 1,9%

Parámetros de deformidad
• Equino en el plano sagital.
• Varo en el plano frontal.
• Rotación del calcáneo y aducción en el plano horizontal.

Patogenia
• Cavo: al contrario del pie plano
mucha bóveda plantar
• Aducto: esta para dentro
sobre el antepie
• Varo: retropie esta para dentro
• Equino: esta en punta de pie
• Hay una subluxación medial del calcáneo, cuboide y escafoides respecto del astrágalo.
• Hay 2 tipos de deformidad:
- Intraósea
- Interósea
• Los ligamentos mantienen la deformidad.

Diagnóstico
• Precoz: prenatal por la ecografía: en la semana 16 (scan fetal semana 20).
• Clínico.
• Radiográfico.
• Si se sospechan barras pedir: RMN
• Cuanto más precoz más posibilidades de éxitos.

Ecografia Prenatal
• Diagnóstico antenatal
• Valor predictivo positivo 83%
- Tasa de falsos positivos 17%
• Para realizar consejería previa.

Características Clínicas
• Pie supinado
• Pliegue posterior en el talón-Aquiles acortado
• Pliegue plantar
• Cavo
• Atrofia muscular en la pierna
• Astrágalo prominente

Clasificación de Dimeglio
• I. Leve: postural
• II. Moderado: reductible pero parcialmente resistente.
• III. Severo: resistente pero parcialmente reductible.
• IV. Muy Severo: rígido completamente.
Clasificación de Ponseti
• Por tratamiento recibido
-no tratado
-recidivado
-atípico
-resistente
-sindrómico

Proyecciones Radiográficas.
- Anteroposterior (frente)
• Ángulo entre el calcáneo y astrágalo normal, 20- 40°
• El varo del talón disminuye el ángulo astrágalo- calcáneo.
• Ángulo entre el eje del astrágalo y 1° mtt debe ser de 0 a 10°, o menos.

- Proyecciones Lateral
• Ángulo astrágalo - calcáneo normal: 20 a 40º

Anatomia Ptológica
• Astrágalo
- Deformidad primaria: cuello del talo
- Desviación medial y plantar, acortado
- Más pequeño y retraso en osificación
• Calcáneo:
- Desviación medial leve
- Sustentaculum tali hipotrófico
• Metatarsianos y Antepie
- Levemente hipoplásicos, acortados
• Cuboídes y cuñas normales
• Tibia:
- Rotación interna (12-18° vs 23° normal)
• Tobillo:
- Astragalo desplazado adelante en mortaja
- 1/3 superficie articular astragalina no articula
• Subtalar:
- Calcáneo rotado a medial e inclinado ventrocaudal en relación a talo
• Astragaloescafoidea
- Desplazado a medial y plantar en relación a talo
• Partes Blandas:
- Acortamiento de tejidos blandos anteromedial y posterolateral (todos)
- Alteración secundaria ultraestructura
- Atrofia músculos pantorrilla

Tratamiento
• Precoz
• Hablar con los padres

Obejetivo:
• Pie plantígrado
• Pie normal
• Calzado normal
• Asintomático

Tratamiento Incruento
• Vendajes y yesos, método de KITE.
• Primera corrección del antepié, luego el varo del talón, y finalmente el equino del tobillo
Tratamiento Quirúrgico
• Técnica de Mc Kay, luego de los tres meses de edad, antes del primer año de vida.
• Casi todos se tratan previamente con yesos y manipulaciones.
• En mayores de 1 año: tecnica Turco. Tutor Ilizarov. Artodesis triple.
• Combinadas: Ponseti

Tratamiento Otopédico
• Pulgar de una mano estabiliza cara lateral del astragalo, mientras la otra mano tracciona y supina el antepie
• Iniciar lo antes posible - edad máxima no definida (10 años)
• Yesos sobre rodilla, no plásticos.

Método de Ponseti
• 1° Reducir el cavo:
- Supinación antepie en relación a retropie
• 2°Reducir el aducto y varo:
- Abducción en supinación bajo astragalo localizado y estabilizado
• 3° Corregir equino:
- Si es necesario con tenotomía.
• Corrección se consigue en promedio al 4° yeso
- Cambio cada 7-10 días.
• Tenotomía percutánea 80% lo requiere
- Aumenta 15-30° dorsiflexión
- Inmovilizar inmediatamente
- Mayores de 5 meses en quirófano.
• Último yeso hipercorrector x 3 sem
-70° abducción y 20° dorsiflexión
• Genes activos desde 12° semana hasta 3-5 años (recidiva 80%)
• Férula de abducción hasta 3 años
- Por 14-16 hrs/día
• Resutado bueno/excelente 90%
• Especialmente útil en países subdesarrollados:
- Fácil
- Bajo costo
- Corta curva de aprendizaje
- No requiere gran especialización.

Tratamiento Quirúrgico
• Fracaso del tratamiento incruento
• Pie rígido
• Edad

Complicaciones
• Necrosis aséptica del astrágalo
• Compromiso neurovascular
• Lesiones por decúbito
• Necrosis de la piel
• Hipercorrección
• Aducto residual
• Cicatriz antiestética
• Bandas retréctiles.

Tratamiento postquirúgico
• Yeso durante 4 meses
• FKT