ANEXO 1

FORMATO DE ADECUACIÓN AMBIENTAL PARA ACTIVIDADES EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

I. DATOS GENERALES
1.1. DATOS DEL ADMINISTRADO
NOMBRE DEL TITULAR (PERSONA NATURAL O JURÍDICA)
[Nombre de la persona natural o jurídica]
DIRECCIÓN REGIÓN – PROVINCIA - DISTRITO
[Indicar Jr, Calle, Avenida, Pasaje, según corresponda] [Indicar región, provincia y distrito del Titular]
TELÉFONOS FAX E-MAIL PÁGINA WEB
[Ingresar teléfono y/o celular] [Fax, de corresponder] [Correo electrónico] [Sitio web, en caso cuente]
RUC ACTIVIDAD DEL TITULAR, GIRO, O RUBRO DEL NEGOCIO

[RUC según SUNAT] [De acuerdo con la ficha RUC - CIIU]

1.2 NOMBRE DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

DENOMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS
[Ingresar el nombre con el que se le conoce a la actividad en curso de residuos sólidos]

1.3 DATOS DE REPRESENTANTE LEGAL (EN CASO DE PERSONA JURÍDICA)

APELLIDOS Y NOMBRES
Ap. Paterno: [Apellido paterno del representante Ap. Materno: [Apellido materno del Nombres: [Nombres del
legal] representante legal] representante legal]
CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD / C.E. / OTRO EMAIL
[Cargo] NÚMERO: [DNI / CE / OTRO] [Correo electrónico]

1.4 ÁMBITO Y ALCANCE DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

CAPITAL ECONÓMICO
PÚBLICO PRIVADO CAPITAL MIXTO
ÁMBITO DE LA GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS
MUNICIPAL NO MUNICIPAL MIXTO
ÁMBITO TERRITORIAL DEL SERVICIO (EN CASO EL ÁMBITO SEA LA GESTIÓN MUNICIPAL)
UNO O MÁS DISTRITOS DOS O MÁS PROVINCIAS DOS O MÁS
DE UNA PROVINCIA DE UNA REGIÓN REGIONES
(DETALLAR) (DETALLAR) (DETALLAR)

II. LOCALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

2.1 UBICACIÓN
LUGAR, CENTRO POBLADO, COMUNIDAD
[Indicar el Lugar (por ejemplo: urbanización), Centro Poblado o Comunidad, según corresponda]
TIPO DE ÁREA A INTERVENIR ZONIFICACIÓN
[Indicar “urbana”, “rural” o “ambas”] [Indicar “industrial, comercial, etc.”, según corresponda]

REGIÓN PROVINCIA DISTRITO

[Región] [Provincia] [Distrito]

2.2 COORDENADAS DEL POLÍGONO DEL ÁREA DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS
VERTICE COORDENADA UTM ESTE COORDENADA UTM NORTE ZONA UTM DATUM
1 18 Wgs84
…
 Nota: adjuntar información georreferenciada en formato shapefile y kmz.
2.3. UBICACIÓN DE LA ACTIVIDAD EN CURSO RESPECTO DE ÁREAS ECOLOGICAMENTE SENSIBLES
COMPONENTE DISTANCIA ÁREA ECOLOGICAMENTE
COORDENADA UTM WGS 84
SENSIBLE (*)
COORDENADA UTM ESTE COORDENADA UTM NORTE
1
…
(*) ANP, ZA, ACR, Ecosistemas frágiles, recursos hídricos u otros.

III. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

3.1 TIPO DE ACTIVIDAD (marcar el cuadro que corresponda)
Infraestructura de valorización
Planta de tratamiento
Área de acondicionamiento en áreas naturales protegidas, su zona de amortiguamiento, áreas de conservación regional,
ecosistemas frágiles, cuerpos de agua, áreas de patrimonio arqueológico, cultural y monumental, así como zonas donde se haya
comprobado la presencia de restos arqueológicos
3.2 COMPONENTES DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS
Detallar componentes principales y componentes auxiliares o actividades asociadas a la actividad de residuos sólidos en curso
perteneciente al titular (infraestructura tales como: celdas, pilas de compostaje, área de desensamblaje y desmantelamiento, almacenes,
balanza, oficinas administrativas, almacén de residuos peligrosos, etc.).
NOMBRE DEL ÁREA ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE LOS BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES QUE SE
COMPONENTE (m2) COMPONENTES DEL PROYECTO DESARROLLARÁN EN EL COMPONENTE DESCRITO
…
…

3.3 DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO

Mediante la presentación de la Ficha de Adecuación Ambiental el titular de la actividad en curso de residuos sólidos, señala que, a la
presentación del Instrumento de Gestión Ambiental correctivo, de acuerdo al cronograma aprobado por la Dirección General de Gestión de
Residuos Sólidos y en el plazo que este señale, cumple con los requisitos de la solicitud señalados en los artículos 13 y 20 del Decreto
Supremo N° 010-2020-MINAM.

* La Ficha de Adecuación Ambiental (FAA) debe ser suscrita por el representante legal de la actividad en curso de residuos sólidos

Firma del representante legal de la actividad en curso de residuos sólidos

Nombres y apellidos
DNI N°
Fecha:

IV. ANEXOS
- Anexo 1: Panel fotográfico: el titular debe presentar fotografías de las áreas/zonas de la actividad en curso de residuos sólidos,
debe mostrar todos los componentes; así como, presentar fotografías del área de influencia.
- Anexo 2: Adjuntar plano de distribución de componentes y ubicación (en formato pdf y kmz)
 Anexo 1: Panel fotográfico
Fotografía 1

Fotografía 1:
[Descripción de la fotografía]

Fotografía 2

Fotografía 1:
[Descripción de la fotografía]
Fotografía 3

Fotografía 1:
[Descripción de la fotografía]

Fotografía 4

Fotografía 1:
[Descripción de la fotografía]
 ANEXO 2
CRONOGRAMA DE PRESENTACIÓN DE LOS IGA CORRECTIVOS PARA ADECUACIÓN DE ACTIVIDADES EN RESIDUOS SÓLIDOS
*El plazo del presente cronograma, se considera a partir del día siguiente de publicada la Resolución Directoral que aprueba la Relación de titulares que presentarán el IGA correctivo, una vez culminado el plazo de los 180 días para la presentación del Formato de Adecuación Ambiental (FAA).

AÑO 1 AÑO 2
ETAPAS DE PRESENTACIÓN
MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7 MES 8 MES 9 MES 10 MES 11 MES 12 MES 13 MES 14 MES 15 MES 16 MES 17 MES 18 MES 19 MES 20 MES 21 MES 22 MES 23 MES 24
ETAPA DE PRESENTACIÓN 1
ETAPA DE PRESENTACIÓN 2
ETAPA DE PRESENTACIÓN 3
ETAPA DE PRESENTACIÓN 4
ETAPA DE PRESENTACIÓN 5
ETAPA DE EVALUACIÓN

(*) El cálculo será realizado considerando el orden de presentación del FAA por parte de los administrados.
Primer Grupo (Hasta el 20% del número total de administrados que presentaron el FAA)
Segundo Grupo (Del 20% al 40% del número total de administrados que presentaron el FAA)
Tercer Grupo (Del 40% al 60% del número total de administrados que presentaron el FAA)
Cuarto Grupo (Del 60% al 80% del número total de administrados que presentaron el FAA)
Quinto Grupo (Del 80% al 100% del número total de administrados que presentaron el FAA)
 ANEXO 3
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO PRELIMINAR (DP)
Nota:
Los titulares de infraestructuras de valorización y/o tratamiento de residuos sólidos que a la fecha de la entrada en
vigencia del Decreto Supremo que aprueba el presente formato, no cuentan con instrumento de gestión ambiental
aprobado, y no se encuentren señalados en el Listado de inclusión de proyectos sujetos al SEIA presentan el
Diagnostico Preliminar

I. DATOS GENERALES
1.1. DATOS DEL TITULAR Y/O REPRESENTANTE LEGAL DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS
NOMBRE DEL TITULAR
[Nombre de la persona jurídica]
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR
[Nombre de la persona]
DOMICILIO LEGAL REGIÓN – PROVINCIA - DISTRITO
[Indicar Jr, Calle, Avenida, Pasaje, según corresponda] [Indicar región, provincia y distrito del Titular]
TELÉFONOS E-MAIL RUC
[Ingresar teléfono y/o celular] [Correo electrónico] [RUC según SUNAT]

1.2 DATOS DEL PROFESIONAL ENCARGADO DE LA ELABORACIÓN DEL DP

APELLIDOS Y NOMBRES
Ap. Paterno: [Apellido paterno del Ap. Materno: [Apellido materno del Nombres: [Nombres del
responsable] responsable] responsable]
COLEGIO Y NRO DE COLEGIATURA DOCUMENTO DE IDENTIDAD / C.E. / EMAIL
OTRO
[Profesional colegiado y habilitado de la NÚMERO: [DNI / CE / OTRO] [Correo electrónico]
carrera de ingeniería sanitaria,
ambiental, geográfica, química o civil o
de biología]
TELÉFONO O CELULAR
Zona: [Zona o código, según Número: [Número telefónico] Anexo: [Anexo, de
departamento] corresponder]

Adjuntar:
- El currículum vitae del profesional que acredite la experiencia mínima de dos (2) años en la elaboración de
instrumentos de gestión ambiental en el marco del SEIA o complementarios al mismo.

II. ÁMBITO Y ALCANCE DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

2.1 CAPITAL ECONÓMICO Y ÁMBITO DE LA GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS

CAPITAL ECONÓMICO
PÚBLICO PRIVADO CAPITAL MIXTO
ÁMBITO DE LA GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS
MUNICIPAL NO MUNICIPAL MIXTO
ÁMBITO TERRITORIAL DEL SERVICIO (SOLO EN CASO EL ÁMBITO SEA LA GESTIÓN MUNICIPAL)
UNO O MÁS DOS O MÁS DOS O MÁS
DISTRITOS DE UNA PROVINCIAS DE UNA REGIONES
PROVINCIA REGIÓN
[Detallar los distritos] [Detallar las provincias] [Detallar las regiones]

III. DATOS DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS Y LOCALIZACIÓN

3.1 NOMBRE DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS EN SU INTEGRALIDAD
DENOMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS EN SU INTEGRALIDAD
[Ingresar el nombre con el que se le conocerá a la actividad en curso de residuos sólidos, el cual debe estar
relacionado con la operación de manejo de residuos sólidos que desarrolla]

3.2 UBICACIÓN
LUGAR, CENTRO POBLADO, COMUNIDAD
[Indicar el Lugar (por ejemplo: urbanización), Centro Poblado o Comunidad, según corresponda]
TIPO DE ÁREA A INTERVENIR ZONIFICACIÓN
[Indicar “urbana”, “rural” o “ambas”] [Indicar “industrial, comercial, etc.”, según corresponda ]
REGIÓN PROVINCIA DISTRITO
[Región] [Provincia] [Distrito]
VÍAS DE ACCESO
[Consignar las vías de acceso y describir sus características]
SITUACIÓN LEGAL DEL PREDIO
[Alquilado, propio, concesión, otros]
FECHA DE INICIO DE EJECUCIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA
(Conforme lo establecido en el artículo 3 del Decreto Supremo N° 010-2020-MINAM, que aprueba las Disposiciones
para la presentación del instrumento de gestión ambiental correctivo para las infraestructuras de residuos sólidos y
sus modificatorias)
(Indicar la fecha)

Adjuntar:
- Licencia de funcionamiento con giro acorde a la operación o Certificado de compatibilidad de uso

3.3 COORDENADAS DEL POLÍGONO DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

COORDENADA ESTE COORDENADA NORTE ZONA UTM DATUM
1 [18/ 19/ (…)] Wgs84

…
Nota: adjuntar información georreferenciada en formato shapefile.

3.4 PLANO DE UBICACIÓN DEL POLÍGONO DE LA ACTIVIDAD EN CURSO

DECLARO QUE ADJUNTO EL PLANO DE UBICACIÓN

SI: Plano de ubicación del polígono del área de la actividad en curso de residuos sólidos (en formato kmz
y shapefile)
Indicar el folio /anexo/: _____________________

IV. DECLARACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS

SÓLIDOS

4.1 COMPONENTES DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

Detallar componentes principales y componentes auxiliares o actividades asociadas a la actividad en curso de residuos sólidos
perteneciente al titular (infraestructura tales como: celdas, pilas de compostaje, almacenes, balanza, oficinas administrativas,
almacén de residuos peligrosos, etc.).
Coordenadas ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE LOS COMPONENTE QUE CONSIDEREN
NOMBRE DEL ÁREA UTM Datum LAS CARACTERÍTICAS, CONDICIONES Y/O DISPOSICIONES TÉCNICAS
COMPONENTE (m2) WGS 84 del AMBIENTALES DE LA NORMATIVA EN MATERIA DE RESIDUOS SÓLIDOS
centroide VIGENTE
 [Agregar tantas
filas como sea
necesario]

Nota: Adjuntar información georreferenciada en formato shapefile.

4.2 LISTADO DE RESIDUOS QUE SE MANEJAN EN LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

NOMBRE DEL RESIDUO
(Se recomienda listar los residuos a manejar según CANTIDAD ESTIMADA
ÍTEM las Listas A o B de los Anexos III y V del Reglamento (Kilogramo/mes o OPERACIÓN
de la LGIRS, respectivamente, o normativas
sectoriales, regímenes especiales según Tonelada/mes)
corresponda.)
Grandes electrodomésticos (refrigeradora,
1 congeladora, lavadora, secadora, horno 4 toneladas/mes Valorización
microondas, hornos eléctricos y cocina)
[Agregar tantas filas como sea necesario]

4.3 ETAPAS Y ACTIVIDADES DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

Precisar, en la siguiente matriz, las actividades que se realizan para cada una de las etapas de la actividad en curso
(etapa de construcción (1), de operación, cierre y durante el mantenimiento)
ETAPA DE LA
ACTIVIDAD EN DESCRIPCIÓN DE
COMPENENTES
CURSO LAS ACTIVIDADES

[Indicar claramente las

[Indicar claramente los componentes principales que han iniciado su ejecución y los que actividades realizadas y
Construcción (1)
están pendiente de ejecución] las que están pendiente
por realizar]
-Estacionar el camión
cisterna en la zona de
recepción.
-Desenrollar la manguera
y ubicarla fijamente en la
malla de cribado.
-Abrir las válvulas para
proceder con la descarga
del aceite.
-Descargar el aceite de
Operación Zona de recepción y cribado de aceites usado de motor las cisternas a la poza de
cribado.
-Terminada la descarga,
cerrar las válvulas.
-Retirar y limpiar los
residuos sólidos
atrapados en la malla de
cribado, para su
almacenamiento y
disposición final.

-Se realiza la limpieza

general del RAEE (retiro
de etiquetas de los
equipos, restos de polvos
suspendido y otro tipo de
residuos adheridos).
-Posteriormente se
procede al
desensamblaje y/o
Cierre Zona de desensamblaje y desmantelamiento de RAEE
desmantelamiento,
mediante el uso de
herramientas manuales y
eléctricas, para la
separación de sus
componentes la
obtención de materiales
ferrosos, no ferrosos y
plásticos.
[Agregar tantas filas
como sea necesario]
 (1) En la etapa de construcción, se debe considerar aquellos que a la fecha no han culminado de ejecutarse
y/o los componentes auxiliares por implementar vinculados a la actividad principal, siempre que no
generen impactos ambientales negativos significativos, conforme al marco normativo vigente.

4.4 RECURSOS DEL PROCESO

Señalar, para cada proceso o actividad que se realice en la actividad en curso de residuos sólidos, las principales
entradas con sus respectivas cantidades estimadas.

MAQUINA ENERGÍA AGUA

PERSON
MATERIA PRIMA INSUMOS QUÍMICOS RIA Y/O
AL
EQUIPOS
[Lista y Fuente de -Fuente de
ETAPA cantidad de abastecimie abastecimie
PROCESO Cantidad- Cantidad-
maquinarias nto de nto
Descripci unidad de Descripci unidad de [Cantidad
y/o equipos] energía o -Consumo
ón medida/m ón medida/m ]
tipo y (m3/mes)
es es
cantidad de
combustible
(Constru
cción,
operació
[Nombre del
n,
proceso]
manteni
miento y
cierre)

4.5 GENERACIÓN DE EFLUENTES, RUIDO Y EMISIONES

ETAPA PROCESO/SUBPROCESO EFLUENTES RUIDO EMISIONES

Disposición Describir el tipo de
final (red de emisión atmosférica
alcantarillado (olores, humos,
Descripción público, Nivel de material particulado,
Caudal
del tipo de planta de ruido gases, composición
m3/mes
efluente tratamiento (decibeles) química, entre otros)
de aguas
residuales,
otros)

4.6 MANUAL DE OPERACIONES

DECLARO QUE ADJUNTO MANUAL DE OPERACIONES

SI:………………………*Manual de operaciones: Consiste en el conjunto de procedimientos escritos de los procesos
operativos que se realizan en la actividad en curso de residuos sólidos
Indicar el folio /anexo/: _____________________

4.7 TIEMPO DE EJECUCIÓN DE LAS ETAPAS DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS (según
corresponda)
ETAPA DE CONSTRUCCIÓN [Indicar el tiempo en meses o año]
ETAPA DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (vida útil de la [Indicar el tiempo en meses o año]
actividad en curso de residuos sólidos)
ETAPA DE CIERRE [Indicar el tiempo en meses o año]
(*) Indicar el tiempo que se requiere para finalizar esta etapa.

V. ASPECTOS DE LA ACTIVIDAD QUE REQUIEREN LA OPINION TÉCNICA VINCULANTE

Condiciones de la actividad SÍ NO
La actividad en curso de residuos sólidos considera la captación de agua de una fuente
natural o vertimientos hacia cuerpos naturales de agua
VI. MECANISMOS DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA
(El titular podrá indicar más de un mecanismo de participación ciudadana, en caso corresponda o se requiera por la
autoridad competente)

Mecanismo Detalle de la aplicación del mecanismo de participación ciudadana

Descripción
Público objetivo
Participantes
Resultados obtenidos
[Adjuntar, por ejemplo:
Buzón de observaciones y  Fotografías del cartel informativo de aviso de
sugerencias implementación del mecanismo
El mecanismo de participación ciudadana  Copia de cartas enviadas a la población dentro del área
obligatorio para el Diagnóstico Preliminar de influencia donde se le explique en forma resumida los
es el buzón de observaciones y
procesos que se realizan en ella y la fecha de instalación
sugerencias; sin perjuicio de ello, el
titular puede implementar otros del buzón de observaciones y sugerencias
mecanismos de participación, según lo Medios de  Registro fotográfico georreferenciado y fechado de la
requiera. verificación instalación del buzón de observaciones y sugerencias
 Registro fotográfico georreferenciado y fechado del
retiro del buzón de observaciones y sugerencias.
 Copia de las sugerencias dadas por la población
 Respuesta a las observaciones y sugerencias recibidas,
con lo cual se pueda verificar el cumplimiento de los
objetivos del mecanismo de participación.
 Entre otros]

VII. CARACTERIZACIÓN AMBIENTAL DEL ENTORNO DE LA ACTIVIDAD EN CURSO

Para la elaboración de este ítem se debe usar la Guía para la elaboración de la Línea Base en el marco del Sistema
Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental (SEIA), aprobada mediante Resolución Ministerial N° 455-2018-
MINAM o norma vigente. La información consignada debe puede ser primaria y/o secundaria, esta última
debidamente referenciada.

7.1 MAPA DEL ÁREA DE INFLUENCIA AMBIENTAL

DECLARO QUE ADJUNTO MAPA DEL ÁREA DE INFLUENCIA AMBIENTAL

SI:………………*Mapa que delimite y precise la extensión del área de influencia ambiental de la actividad en curso de
residuos sólidos (en formato kmz y shapefile)
Indicar el folio /anexo/: _____________________

7.2 CALIDAD AMBIENTAL

DECLARO QUE ADJUNTO LA EJECUCIÓN DE MONITOREOS AMBIENTALES

SI:……………..*Presentar los resultados e informes de monitoreo por un laboratorio acreditado por INACAL para la
calidad de aire, ruido, suelo, agua, entre otros, según corresponda.
Indicar el folio /anexo/: _____________________

7.3 CARACTERÍSTICAS DEL ENTORNO DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS (FLORA, FAUNA,
CUERPOS DE AGUA, ETC.)

FACTOR AMBIENTAL BREVE DESCRIPCIÓN DEL ENTORNO

Calidad de aire
Hidrología
Suelo/Calidad de suelo
Flora
 Fauna
Factores sociales
Otros que correspondan

VIII. IDENTIFICACION DE IMPACTOS AMBIENTALES NEGATIVOS GENERADOS Y MEDIDAS DE MANEJO

AMBIENTAL

Descripción de los impactos ambientales y sus medidas de manejo ambiental, durante las etapas construcción,
operación y mantenimiento y cierre.

TIPO DE
MEDIDA DE
IMPACTO MEDIDA (2) COSTO PRESUPUESTO
ETAPA MANEJO FRECUENCIA CANTIDAD
AMBIENTAL(1) (Correctiva o UNITARIO (S/)
AMBIENTAL(3)
permanente)

(1) El titular deberá presentar las matrices de identificación y caracterización de los impactos ambientales, así como el método de
identificación y caracterización. Se recomienda utilizar la Resolución Ministerial N° 455-2018-MINAM que aprueba la "Guía para la
identificación y caracterización de impactos ambientales en el marco del Sistema Nacional de Evaluación del Impacto Ambiental - SEIA", ,
entre otros de corresponder.
(2) El plazo máximo para la implementación de las medidas de manejo ambiental de naturaleza correctiva contenidas en el Diagnóstico
Preliminar es de tres (3) años, contado a partir de su respectiva aprobación, sin perjuicio de la implementación de las medidas de
manejo ambiental de carácter preventivo o permanente que son implementadas durante el ciclo de vida de la actividad en curso de
residuos sólidos.
(3) Establecer medidas de manejo ambiental, conforme a la debida aplicación de la jerarquía de la mitigación con enfoque de mitigación y
adaptación al cambio climático, en lo que corresponda. Para ello, se debe tener en cuenta las Guías o Lineamientos que apruebe el
MINAM.

IX. PLAN DE VIGILANCIA AMBIENTAL

Etapa (**) Coordenadas UTM WGS84 Normativa

Componente Este Norte Zona de
ambiental Parámetros Descripción Estación Frecuencia
comparación
(*)
vigente

Barlovento CA-01 Decreto

PM10,
Supremo N°
Aire NO2, SO2, Semestral
003-2017-
CO, H2S Sotavento CA-02 MINAM

Agua

Suelo

(*) Según corresponda.

(**) Construcción, operación y mantenimiento, cierre.

X. PLAN DE MINIMIZACIÓN Y MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS

DECLARO QUE ADJUNTO EL PLAN DE MINIMIZACIÓN Y MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS

SI:…………….*Presento el Plan de Minimización y Manejo de Residuos Sólidos de acuerdo con el contenido mínimo
establecido en la Resolución Ministerial N° 089-2023-MINAM.

Indicar el folio /anexo/: _____________________

XI. PLAN DE CONTINGENCIAS

DECLARO QUE ADJUNTO EL PLAN DE CONTINGENCIAS
SI:……………. *Presento el Plan de Contingencia en el cual se detallan las medidas de atención de emergencia (antes,
durante y después) que serán adoptadas frente a desastres (originados por fenómenos naturales
y/o por acción antrópica) por cada etapa de la infraestructura. Establecer contingencias como
 mínimo: Manipulación y manejo de insumos y residuos peligrosos, derrames de sustancias
peligrosas, e incendios.

Indicar el folio /anexo/: _____________________

XII. CUADRO RESUMEN DE LOS COMPROMISOS ASUMIDOS

Tipo de Medios Presupue

Medidas medida Lugar o Indicador de sto
Impacto Plan o de según la ubicación (de verificaci
Etapa del Factor
ambient Progra manejo jerarquí Frecuencia1 geográfica Responsable seguimient ón
proyecto ambiental
al ma ambient a de la de o/de
al mitigaci aplicación resultado)
ón

Firma del profesional responsable de la elaboración del

Firma del Titular de la actividad en curso de residuos sólidos
Diagnóstico Preliminar
Nombres y apellidos
Nombres y apellidos
DNI N°
DNI N°
COLEGIATURA N°

1
En esta columna se debe indicar también el plazo de duración de la medida, es decir si la medida se aplica por un tiempo determinado de una
cantidad de días, meses o años, según corresponda.
 ANEXO 4
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DEL PROGRAMA DE ADECUACIÓN Y MANEJO
AMBIENTAL (PAMA)
Nota:
Los titulares de infraestructuras de valorización y/o tratamiento de residuos sólidos y de áreas de
acondicionamiento, que se encuentren señalados en el Listado de inclusión de proyectos sujetos al SEIA, presentan
un Programa de Adecuación y Manejo Ambiental (PAMA).

I. DATOS GENERALES
1.1. DATOS DEL TITULAR Y/O REPRESENTANTE LEGAL DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS
NOMBRE DEL TITULAR
[Nombre de la persona jurídica]
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR
[Nombre de la persona]
DOMICILIO LEGAL REGIÓN – PROVINCIA - DISTRITO
[Indicar Jr, Calle, Avenida, Pasaje, según corresponda] [Indicar región, provincia y distrito del Titular]
TELÉFONOS E-MAIL RUC
[Ingresar teléfono y/o celular] [Correo electrónico] [RUC según SUNAT]

1.2 DATOS DE LA CONSULTORA AMBIENTAL ENCARGADA DE LA ELABORACIÓN DEL PAMA

El PAMA debe ser elaborado por una consultora ambiental inscrita en el Registro Nacional de Consultoras Ambientales a cargo del
Servicio Nacional de Certificación Ambiental para las Inversiones Sostenibles (SENACE)- SENACE para la elaboración de
instrumentos de gestión ambiental para las infraestructuras de residuos sólidos.
RAZÓN SOCIAL RUC REPRESENTANTE LEGAL

CELULAR EMAIL N° DE REGISTRO SENACE

LISTADO DE PROFESIONALES QUE ELABORARON EL PAMA

[Nombres y apellidos] [Especialidad / profesión] [Colegiatura]

II. ÁMBITO Y ALCANCE DE LA ACTIVIDAD

2.1 CAPITAL ECONÓMICO Y ÁMBITO DE LA GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS

CAPITAL ECONÓMICO
PÚBLICO PRIVADO CAPITAL MIXTO
ÁMBITO DE LA GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS
MUNICIPAL NO MUNICIPAL MIXTO
ÁMBITO TERRITORIAL DEL SERVICIO (SOLO EN CASO EL ÁMBITO SEA LA GESTIÓN MUNICIPAL)
UNO O MÁS DOS O MÁS DOS O MÁS
DISTRITOS DE UNA PROVINCIAS DE UNA REGIONES
PROVINCIA REGIÓN
[Detallar los distritos] [Detallar las provincias] [Detallar las regiones]

III. DATOS DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS Y LOCALIZACIÓN

3.1 NOMBRE DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS EN SU INTEGRALIDAD

DENOMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS EN SU INTEGRALIDAD
[Ingresar el nombre con el que se le conocerá a la actividad en curso de residuos sólidos, el cual debe estar
relacionado con la operación de manejo de residuos sólidos que desarrolla]
 3.2 UBICACIÓN
LUGAR, CENTRO POBLADO, COMUNIDAD
[Indicar el Lugar (por ejemplo: urbanización), Centro Poblado o Comunidad, según corresponda]
TIPO DE ÁREA A INTERVENIR ZONIFICACIÓN
[Indicar “urbana”, “rural” o “ambas”] [Indicar “industrial, comercial, etc.”, según corresponda]
REGIÓN PROVINCIA DISTRITO
[Región] [Provincia] [Distrito]
VÍAS DE ACCESO
[Consignar las vías de acceso y describir sus características]
SITUACIÓN LEGAL DEL PREDIO
[Alquilado, propio, concesión, otros]
FECHA DE INICIO DE EJECUCIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA
(Conforme lo establecido en el artículo 3 del Decreto Supremo N° 010-2020-MINAM, que aprueba las Disposiciones
para la presentación del instrumento de gestión ambiental correctivo para las infraestructuras de residuos sólidos y
sus modificatorias)
(Indicar la fecha)

3.3 COORDENADAS DEL POLÍGONO DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

COORDENADA ESTE COORDENADA NORTE ZONA UTM DATUM
1 [18/ 19/ (…)] Wgs84
…
Nota: adjuntar información georreferenciada en formato shapefile.

3.4 PLANO DE UBICACIÓN DEL POLÍGONO DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

DECLARO QUE ADJUNTO EL PLANO DE UBICACIÓN

SI: Plano de ubicación del polígono de la actividad en curso de residuos sólidos (en formato kmz y
shapefile)
Indicar el folio /anexo/ enlace: _____________________

IV. DECLARACIÓN Y DECRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS

SÓLIDOS
4.1 COMPONENTES DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

Detallar componentes principales y componentes auxiliares o actividades asociadas a la actividad en curso de residuos sólidos
perteneciente al titular (infraestructura tales como: celdas, pilas de compostaje, área de desensamblaje y desmantelamiento,
almacenes, balanza, oficinas administrativas, almacén de residuos peligrosos, etc.).
Coordenadas ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE LOS COMPONENTE QUE CONSIDEREN
NOMBRE DEL ÁREA UTM Datum LAS CARACTERÍTICAS, CONDICIONES Y/O DISPOSICIONES TÉCNICAS
COMPONENTE (m2) WGS 84 del AMBIENTALES DE LA NORMATIVA EN MATERIA DE RESIDUOS SÓLIDOS
centroide VIGENTE
[Agregar tantas
filas como sea
necesario]

Nota: Adjuntar información georreferenciada en formato shapefile.

4.2 LISTADO DE RESIDUOS QUE MANEJAN EN LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

NOMBRE DEL RESIDUO
(Se recomienda listar los residuos a manejar según CANTIDAD ESTIMADA
ÍTEM las Listas A o B de los Anexos III y V del Reglamento (Kilogramo/mes o OPERACIÓN
de la LGIRS, respectivamente, o normativas
sectoriales, regímenes especiales según Tonelada/mes)
corresponda.)
 Grandes electrodomésticos (refrigeradora,
1 congeladora, lavadora, secadora, horno 4 toneladas/mes Valorización
microondas, hornos eléctricos y cocina)
[Agregar tantas filas como sea necesario]

4.3 ETAPAS Y ACTIVIDADES DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS

Precisar, en la siguiente matriz, las actividades que se realizan para cada una de las etapas de la actividad en curso
(etapa de construcción (1), de operación, cierre y durante el mantenimiento.)
ETAPA DE LA
ACTIVIDAD EN COMPENENTES DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
CURSO
[Indicar claramente los componentes principales que
[Indicar claramente las actividades realizadas y las que
Construcción (1) han iniciado su ejecución y los que están pendiente de
están pendiente por realizar]
ejecución]
-Estacionar el camión cisterna en la zona de recepción.
-Desenrollar la manguera y ubicarla fijamente en la malla
de cribado.
-Abrir las válvulas para proceder con la descarga del
aceite.
Operación Zona de recepción y cribado de aceites usado de motor
-Descargar el aceite de las cisternas a la poza de cribado.
-Terminada la descarga, cerrar las válvulas.
-Retirar y limpiar los residuos sólidos atrapados en la
malla de cribado, para su almacenamiento y disposición
final.
-Se realiza la limpieza general del RAEE (retiro de
etiquetas de los equipos, restos de polvos suspendido y
otro tipo de residuos adheridos).
-Posteriormente se procede al desensamblaje y/o
Cierre Zona de desensamblaje y desmantelamiento de RAEE
desmantelamiento, mediante el uso de herramientas
manuales y eléctricas, para la separación de sus
componentes la obtención de materiales ferrosos, no
ferrosos y plásticos.
[Agregar tantas filas
como sea necesario]
(1) En la etapa de construcción, se debe considerar aquellos que a la fecha no han culminado de ejecutarse
y/o los componentes auxiliares por implementar vinculados a la actividad principal, siempre que no
generen impactos ambientales negativos significativos, conforme al marco normativo vigente.

4.4 RECURSOS DEL PROCESO

Señalar, para cada proceso o actividad que se realice en la actividad en curso de residuos sólidos, las principales
entradas con sus respectivas cantidades estimadas.

MAQUINA
PERSON
MATERIA PRIMA INSUMOS QUÍMICOS RIA Y/O ENERGÍA AGUA
AL
EQUIPOS
[Lista y Fuente de -Fuente de
ETAPA cantidad de abastecimie abastecimie
PROCESO Cantidad- Cantidad-
maquinarias nto de nto
Descripci unidad de Descripci unidad de [Cantidad
y/o equipos] energía o -Consumo
ón medida/m ón medida/m ]
tipo y (m3/mes)
es es
cantidad de
combustible
(Constru
cción,
operació
[Nombre del
n,
proceso]
manteni
miento y
cierre)

4.5 GENERACIÓN DE EFLUENTES, RUIDO Y EMISIONES

ETAPA PROCESO/SUBPROCESO EFLUENTES RUIDO EMISIONES

Disposición
Describir el tipo de
final (red de
emisión atmosférica
Descripción alcantarillado Nivel de
Caudal (olores, humos,
del tipo de público, ruido
m3/mes material particulado,
efluente planta de (decibeles)
gases, composición
tratamiento
química, entre otros)
de aguas
 residuales,
otros)

4.6 MANUAL DE OPERACIONES

DECLARO QUE ADJUNTO MANUAL DE OPERACIONES

SI: *Manual de operaciones: Consiste en el conjunto de procedimientos escritos de los procesos
operativos que se realizan en la actividad en curso de residuos sólidos
Indicar el folio /anexo/ enlace: _____________________

4.7 TIEMPO DE EJECUCIÓN DE LAS ETAPAS DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS (según
corresponda)
ETAPA DE CONSTRUCCIÓN [Indicar el tiempo en meses o año]
ETAPA DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (vida útil de la [Indicar el tiempo en meses o año]
actividad en curso de residuos sólidos)
ETAPA DE CIERRE [Indicar el tiempo en meses o año]

V. ASPECTOS DE LA ACTIVIDAD QUE REQUIEREN LA OPINION TÉCNICA VINCULANTE

Condiciones vinculantes de la actividad SÍ NO

La actividad en curso de residuos sólidos considera la captación de agua de una fuente
natural o vertimientos hacia cuerpos naturales de agua
La actividad en curso de residuos sólidos se ubica en Áreas Naturales Protegidas (ANP),
Zonas de Amortiguamiento (ZA) y/o Áreas de Conservación Regional (ACR
La actividad en curso de residuos sólidos se ubica en Áreas de patrimonio arqueológico,
cultural o monumental, o en comunidades campesinas nativas o pueblos indígenas

Opinión Técnica Previa Vinculante de Compatibilidad N° de Oficio:

otorgada por el Servicio Nacional de Áreas Naturales Opinión Técnica:
Protegidas por el Estado (SERNANP)
(*) Conforme a lo establecido en el artículo 9 de las Disposiciones para la presentación del Instrumento de Gestión Ambiental
Correctivo para las infraestructuras de residuos sólidos aprobadas mediante Decreto Supremo N° 010-2020-MINA.

VI. MECANISMOS DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA

(El titular podrá indicar más de un mecanismo de participación ciudadana, en caso corresponda o se requiera por la
autoridad competente)

Mecanismo Detalle de la aplicación del mecanismo de participación ciudadana

Descripción
Público objetivo
Participantes
Resultados obtenidos

Taller participativo [Adjuntar, por ejemplo:

Por lo menos, durante la elaboración del Fotografías del cartel informativo de aviso de
PAMA, el Titular debe realizar un taller
implementación del mecanismo
participativo, convocando a la población
ubicada en el área de influencia de la Copia de cartas enviadas a la población dentro del área de
infraestructura de residuos sólidos, de influencia donde se le explique en forma resumida los
acuerdo con la normativa vigente. Medios de procesos que se realizan en ella
verificación Registro fotográfico georreferenciado y fechado o videos de
la realización del taller participativo
Acta de suscripción
Registro de asistencia
Copia de las sugerencias dadas por la población
Entre otros]

VII. CARACTERIZACIÓN AMBIENTAL DEL ENTORNO DE LA ACTIVIDAD EN CURSO

Para la elaboración de este ítem se debe usar la Guía para la elaboración de la Línea Base en el marco del
Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental (SEIA), aprobada mediante Resolución Ministerial N°
 455-2018-MINAM o norma vigente. La información consignada debe ser preferentemente primaria y
complementada con información secundaria debidamente referenciada.

7.1 MAPA DEL ÁREA DE INFLUENCIA AMBIENTAL

DECLARO QUE ADJUNTO MAPA DEL ÁREA DE INFLUENCIA AMBIENTAL

SI: *Mapa que delimite y precise la extensión del área de influencia ambiental directa e indirecta de la
actividad en curso de residuos sólidos (en formato kmz y shapefile)
Indicar el folio /anexo/ enlace: _____________________

7.2 CALIDAD AMBIENTAL

DECLARO QUE ADJUNTO LA EJECUCIÓN DE MONITOREOS AMBIENTALES

SI: *Presentar los resultados e informes de monitoreo por un laboratorio acreditado por INACAL para la
calidad de aire, ruido, suelo, agua, entre otros, según corresponda.
Indicar el folio /anexo/ enlace: _____________________

7.3 CARACTERÍSTICAS DEL ÁREA DE ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD EN CURSO DE RESIDUOS SÓLIDOS (FLORA,
FAUNA, CUERPOS DE AGUA, ETC.)

FACTOR AMBIENTAL DESCRIPCIÓN DEL ENTORNO

Medio Físico
Geología y/o geomorfología
Clima y meteorología
Calidad de aire
Hidrología e hidrogeología
Suelo/Calidad de suelo
Medio Biológico
Flora
Fauna
Medio Social
Factores sociales
Otros que correspondan
Nota: La información debe estar sustentada con fuente primaria y/o con información secundaria debidamente
referenciada.

7.4 ÁREAS ECOLOGICAMENTE SENSIBLES

Marcar según corresponda si la actividad en curso de residuos sólidos se ubica en:

ÁREAS ECOLOGICAMENTE SENSIBLES SÍ NO

ANP, ZA o ACR
Áreas de patrimonio arqueológico, cultural o monumental, o en comunidades campesinas
nativas o pueblos indígenas.
En cuerpos y fuentes de agua, como humedales, manantiales o puquiales, lomas costeras,
zonas endémicas, en bosques en tierras de protección, bosques primarios o bosques
montanos y otros que la Ley General del Ambiente considere como ecosistemas frágiles,
incluidos los señalados en el Listado sectorial de ecosistemas frágiles del SERFOR.
Nota 1: Para identificar el ecosistema donde se ubica la actividad en curso, se debe usar el Mapa Nacional de Ecosistemas
(aprobado mediante la Resolución Ministerial N° 440-2018-MINAM), los Mapas Regionales aprobado con Ordenanzas Regionales y
el uso de otra información correspondiente.
Nota 2: En esta sección, se debe de mencionar a todos los ecosistemas que ocurren en el ámbito de intervención de la actividad en
curso. Para ello, debe tomarse en cuenta lo señalado en el Mapa Nacional de Ecosistemas, su memoria descriptiva y el documento
“Definiciones conceptuales de los Ecosistemas del Perú”, aprobado mediante la Resolución Ministerial N° 440-2018-MINAM o
norma que la sustituya.
 EN CASO DE UBICARME DENTRO O SUPERPUESTO CON UN ECOSISTEMA FRÁGIL, DECLARO QUE ADJUNTO:
SI: * Informe de estado de conservación del medio biológico, tomando como referencia las guías o
lineamientos aprobados por el MINAM.
Indicar el folio /anexo/ enlace: _____________________

VIII. IDENTIFICACION DE IMPACTOS AMBIENTALES NEGATIVOS

Descripción de los impactos ambientales, durante las etapas construcción, operación y mantenimiento y cierre.

El titular deberá presentar las matrices de identificación y caracterización de los impactos ambientales, así como el
método de identificación y caracterización. Se recomienda utilizar la Resolución Ministerial N° 455-2018-MINAM
que aprueba la "Guía para la identificación y caracterización de impactos ambientales en el marco del Sistema
Nacional de Evaluación del Impacto Ambiental – SEIA.

Etapa Actividades y/o componentes Descripción de los impactos

ambientales identificados (*)

(*) Conforme a las matrices de identificación y caracterización de los impactos ambientales

IX. ESTRATEGIA DE MANEJO AMBIENTAL

TIPO DE
MEDIDA DE
IMPACTO MEDIDA (2) MANEJO
COSTO PRESUPUESTO
ETAPA FRECUENCIA CANTIDAD
AMBIENTAL(1) (Correctiva o UNITARIO (S/)
AMBIENTAL (3)
permanente)

(1) El titular deberá presentar las matrices de identificación y caracterización de los impactos ambientales, así como el método de
identificación y caracterización. Se recomienda utilizar la Resolución Ministerial N° 455-2018-MINAM que aprueba la "Guía para la
identificación y caracterización de impactos ambientales en el marco del Sistema Nacional de Evaluación del Impacto Ambiental - SEIA",
entre otros de corresponder.
(2) El plazo máximo para la implementación de las medidas de manejo ambiental de naturaleza correctiva contenidas en el PAMA es de tres
(3) años, contado a partir de su respectiva aprobación, sin perjuicio de la implementación de las medidas de manejo ambiental de
carácter preventivo o permanente que son implementadas durante el ciclo de vida de la actividad en curso de residuos sólidos.
(3) Establecer medidas evitar o prevenir, minimizar o mitigar, restaurar o, según corresponda, compensar, conforme a la debida aplicación
de la jerarquía de la mitigación con enfoque de mitigación y adaptación al cambio climático, en lo que corresponda. Para ello, se debe
tener en cuenta las Guías o Lineamientos que apruebe el MINAM.

Nota: De requerir medidas de compensación, el titular debe presentar su respectivo Plan de Compensación, conforme a las Guías
aprobadas por el MINAM, como: la Resolución Ministerial N° 183-2016-MINAM que aprueba la “Guía Complementaria para la
Compensación Ambiental: Ecosistemas Altoandinos”, la Resolución Ministerial N° 440-2018-MINAM que aprueba el Mapa
Nacional de Ecosistemas, la Resolución Ministerial N° 398-2014-MINAM que aprueba los Lineamientos para la compensación
Ambiental en el marco del SEIA, las “Guías de evaluación del estado de los ecosistemas 1”, entre otros de corresponder.

DECLARO QUE ADJUNTO EL PLAN DE COMPENSACIÓN

SI: *Presento el Plan de Compensación

Indicar el folio /anexo/: _____________________

X. PLAN DE VIGILANCIA AMBIENTAL

Etapa (**) Coordenadas UTM WGS84 Normativa

Componente
de
ambiental Parámetros Descripción Estación Frecuencia
Este Norte Zona comparación
(*)
vigente

1 (https://geoservidor.minam.gob.pe/informacion-institucional/publicaciones/)
 Barlovento CA-01 Decreto
PM10,
Supremo N°
Aire NO2, SO2, Semestral
003-2017-
CO, H2S Sotavento CA-02
MINAM

Agua

Suelo

(*) Según corresponda.

(**) Construcción, operación y mantenimiento, cierre.

XI. PLAN DE MINIMIZACIÓN Y MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS

DECLARO QUE ADJUNTO EL PLAN DE MINIMIZACIÓN Y MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS

SI: *Presento el Plan de Minimización y Manejo de Residuos Sólidos de acuerdo con el contenido mínimo
establecido en la Resolución Ministerial N° 089-2023-MINAM.

Indicar el folio /anexo/ enlace: _____________________

XII. PLAN DE CONTINGENCIAS

DECLARO QUE ADJUNTO EL PLAN DE CONTINGENCIAS
SI: *Presento el Plan de Contingencia en el cual se detallan las medidas de atención de emergencia
(antes, durante y después) que serán adoptadas frente a desastres (originados por fenómenos
naturales y/o por acción antrópica) por cada etapa de la infraestructura u operación. Establecer
contingencias como mínimo para: Manipulación y manejo de insumos y residuos peligrosos,
derrames de sustancias peligrosas, e incendios.
Indicar el folio /anexo/ enlace: _____________________

XIII. PLAN DE CIERRE

ACTIVIDADES
[Detallar]

XIV. CUADRO RESUMEN DE LOS COMPROMISOS ASUMIDOS

Tipo de Indicador Medios Presu

Lugar o
Etapa Factor Medidas de medida (de de puest
Impacto Plan o Frecuen ubicación Responsa
del ambienta manejo según la seguimient verifica o3
ambiental Programa cia2 geográfica de ble
proyecto l ambiental jerarquía de o/de ción
aplicación
la mitigación resultado)

Firma del representante legal de la consultora ambiental a

Firma del Titular de la actividad en curso de residuos sólidos cargo de la elaboración del Programa de Adecuación y Manejo
Nombres y apellidos Ambiental
DNI N° Nombres y apellidos
DNI N°

2 En esta columna se debe indicar también el plazo de duración de la medida, es decir si la medida se aplica por un
tiempo determinado de una cantidad de días, meses o años, según corresponda.
3
Subtotal (por etapa) y total (para todo el proyecto)