Hospital">
FormularioDenunciaTrabajo - GUIA
FormularioDenunciaTrabajo - GUIA
FormularioDenunciaTrabajo - GUIA
DENUNCIA DE
ACCIDENTE DE TRABAJO
5ta Copia GESTORA
En uso para accidente común
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los Médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de
ocurrido el Accidente Profesional o Accidente Común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de copias a: 1.- Empleador, 2.- Ministerio de Trabajo, Empleo y
Previsión Social, 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, y la copia 5.- Para la GESTORA, debe entregarse a los 5 días en área urbana y 10 días en área
ruraL
MATRICULA ASEGURADO ENTE GESTOR DE SALUD: CAJA NACIONAL DE SALUD FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AÑO
C.I. RUN OTROS SEXO 1994
SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE NACIONALIDAD BOLIVIANA
DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD LOCALIDAD ZONA/BARRIO/URBANIZACION TELEFONO/OTROS
Dirección
LA PAZ MURILLO
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICO BLOQUE DEPARTAMENTO
¿Recibió entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicios en la Empresa: en la ocupación
de Medicina de Trabajo)
Firma del Trabajador Asegurado Sello y firma del Médico que atendió el caso
Lugar, fecha y hora de despacho del presente documento Sello y firma del Empleador
Centro Médico u HospitaI : Ingreso: Dia Mes Año Hora
Diagnóstico Médico IniciaI :
el Ente Gestor de Salud
Tratamiento efectuado:
Fecha y hora del presente informe Sello y firma del Médico que atendió el caso
1 Caida de un Nivel (pisos) ..…………………………...………………..……….…... ( ) 9 Atrapado debajo (escombro, materiales u otros) ………………….…( )
2 Caida de un nivel a otro (gradas, cuadros,escaleras,etc) ….………….…..…… ( ) 10 Atrapado entre (máquinas, vehiculos u otros) .……………………… ( )
ACCIDENTE 3 Golpeado por algo (rocas,materiales, herramientas, etc.) ………..……………. ( ) 11 Atrapado dentro (ascensores,tolvas u otros) ….…………………….. ( )
4 Golpe contra algo (paredes,vigas,máquinas, etc.) .………………..…..………… ( ) 12 Contacto con temperaturas extremas .………………………………..( )
TIPO DE
A
5 Contacto con objetos agusos o cortantes (sierras, vidrios clavos u otros). …. ( ) 13 Exposición o contacto a sustancias nocivas .…………………………( )
6 Sobre esfuerzos (levantamiento de peso excesivo , etc.) …...…..…………….. ( ) 14 Inhalación …...…………………………………………………………….( )
7 Exposición a contacto a un potencial eléctrico ..……….…………...……………. ( ) 15 Ingestión ...……………………………………………………………..…( )
8 Exposición a radiaciones ..……..……………….…….………………………………. ( ) 16 Explosión ...………………………………………………………………..( )
17 Sin tipificar... ………………………………………………………………( )
1 Maquinaria de producción (envasadora, textil, etc) ……………………….……… ( ) 15 Estructura permanente (grada, pasarela, rampa,etc)……… ( )
2 Máquina herramienta (torno, fresadora, tupi, etc) …...………………………….. ( ) 16 Pieza sólida……………………………………………………… ( )
3 Máquina auxiliar (compresora, bomba, presa , etc) ………....………………….. ( ) 17 Liquido……………………………………………………………. ( )
4 Equipo generador de potencia (turbina, generador, 18 Gas…………………………………………………………………….. ( )
caldera, etc) …………………………………………………………………...………. ( ) 19 Vapor………………………………………………………………… ( )
5 Equipo transmisor de potencia (polea, engranaje,eje,etc) …………………….. ( ) 20 Humo………………………………………………………………… ( )
AGENTE INVOLUCRADO QUE
6 Aplastamiento………………………………………………………………………………….. ( ) 16 Dermatitis…………………………………………………………… ( )
7 Fracturas……………………………………………………………………………………. ( ) 17 Asfixia (por gas)…………………………………………………….. ( )
8 Amputaciones traumáticas………………………………………………………………… ( ) 18 Ahogamiento (por liquido)…………………………………………… ( )
9 Quemaduras…………………………………………………………………………………. ( ) 19 Daños multiples de diferente naturaleza……………………… ( )
10 Presencia de cuerpos extraños……………………………………………………………. ( ) 20 Otros no clasificados ………………………………………………… ( )
1 Trabajos, operaciones, etc. Sin autorización ……………………………………… ( ) 7 Forma defectuosa e insegura de cargar, apilar
2 Operaciones a velociadad inadecuada……………………………………….. ( ) mezclar, almacenar, etc. …………………………………………………. ( )
3 Herramientas y equipos defectuosos …………………………………………. ( ) 8 Manera defectuosa e insegura
4 Empleo inadecuado de herramientas,equipos de levantar y llevar pesos …………………………………………………. ( )
INSEGUROS
ACTOS