ANEXO N° 01

FICHA DE POSTULACIÓN
(FORMATO DE HOJA DE VIDA)

Convocatoria CAS N°: ______________________________________________________

Nombre de la Oficina o Establecimiento ______________________________________________________

de salud del Sisol al que postula

Nombre del cargo al que postula: ______________________________________________________

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada.

En los siguientes formatos complete la información requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la
Contratación Administrativa de Servicios (CAS) al que postula. Verifique que la información proporcionada esté
debidamente llenada para que su inscripción sea válida.

I.- DATOS PERSONALES

Apellidos completos
Nombres completos
Documento de identidad (DNI)
Estado Civil
Número de R.U.C.
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Lugar de nacimiento
Dirección de domicilio actual
Distrito
Provincia y Departamento
(incluir código de ciudad)
N° de teléfono de casa (u otro de referencia)
N° de teléfono celular
Correo electrónico

II.- INFORMACION COMPLEMENTARIA

2.1 Condición del postulante
Persona con discapacidad SI NO
Número de inscripción (CONADIS) N°
Licenciado de las Fuerzas Armadas SI NO

1
 ANEXO N° 01

III.- DOCUMENTACIÓN REQUERIDA POR EL PERFIL DEL SERVICIO: Registrar los datos según corresponda y dejar
en blanco aquellos que no aplique. Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos
señalados en los Términos de referencia. (En caso se necesite más espacio/filas para sustentar lo requerido, adjuntar hoja adicional
respetando el mismo formato).
3.1. Formación requerida: Formación Académica, Grado Académico y/o Nivel de Estudio
Mes o años de es-
Grado o Ni- tudio (referencial) Fecha de Emi- Folio
Concepto Nombre de la Institución Profesión o Especia-
vel Académi- sión del docu- N°
lidad
co mento
Desde Hasta

Estudios Pri-
marios
Estudios Se-
cundarios
Título Técni-
co
Bachiller

Título Profe-
sional
Postgrado o
Diplomado
Maestría

Doctorado

3.2.- Información respecto a la Colegiatura. (Adjuntar solo si es requisito exigido en la convocatoria)

Colegio Profesional Fecha de Emisión
Diploma de Colegiatura Folio N°
Ejemplo: Colegio Médico del Perú del documento

SI NO

Constancia de Habilitación Profesional Vigente hasta el Folio N°

SI NO N° de Colegiatura

3.3.- Condición del postulante. (Si lo acredita con la documentación respectiva indicar el número de folio)

2
 ANEXO N° 01

Folio N°
Persona con discapacidad
En aplicación a lo establecido por el artículo 48°, 76° y 78° de la Ley N° 29973, Ley General de Personas con Discapacidad.
(De presentar discapacidad, acreditarlo con la respectiva certificación).
Folio N°
Licenciado de las Fuerzas Armadas
De conformidad con la Ley N° 29248 y su reglamento. Recordado por la Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 107-2011-
SERVIR/PE, en la que refiere que de ser Licenciado, deberá acreditarlo documentalmente.

3.4.- Capacitación recibida. (Adjuntar la documentación de acuerdo con los requisitos exigidos en la convocatoria y presentarlo
de manera ordenada del más reciente al más antiguo).

Curso y/o Estudios de Especialización (re- Fecha inicio Fecha fin dd/ Total ho- Folio
N° Institución
lacionados al puesto que postula) dd/mm/aaaa mm/aaaa ras N°

4
El postulante podrá aumentar filas según lo requiera.

3.5.- Experiencia laboral y de prestación de servicio en general: Según corresponda, adjuntar la documentación (constan-
cias, certificados, contratos de trabajo de acuerdo con los requisitos exigidos en las bases de la convocatoria, que acredite haber pres-
tado servicios por el periodo que se indica. (Presentarlo de manera legible y ordenada del más reciente al más antiguo), debiendo estar
foliado.

3.5.1.- Experiencia laboral general*

Fecha Fecha fin
Tiempo Remuneración Motivo Folio
N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo inicio d d / mm/ a
mensual
d d / mm/ a
aaa total de cese N° *
aaa

4
El postulante podrá aumentar filas según lo requiera.

* Se detallará la experiencia laboral en general tanto en el sector público como en el sector privado (comenzar por la
más reciente). Sólo se considerará el tiempo acreditado con la correspondiente documentación.

3
 ANEXO N° 01

* Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral general.

3.5.2.- Experiencia laboral específica: Es la experiencia que el postulante posee de acuerdo con las funciones y demás requisi-
tos del perfil de puesto el mismo que se adjunta en las bases de la convocatoria.
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican.
Fecha Fecha
Tiempo Motivo
N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo inicio fin Folio N°
d d / mm/ a a a a d d / mm/ a a a a total de cese *

1
Descripción detallada del trabajo realizado:

Fecha Fecha Tiempo Motivo Folio N°

N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo
inicio fin total de cese *
d d / mm/ a a a a d d / mm/ a a a a

2
Descripción detallada del trabajo realizado:

Fecha Fecha Tiempo Motivo Folio N°

N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo
inicio fin total de cese *
d d / mm/ a a a a d d / mm/ a a a a

3
Descripción detallada del trabajo realizado:

Fecha Fecha Tiempo Motivo Folio N°

N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo
inicio fin total de cese *
d d / mm/ a a a a d d / mm/ a a a a

4
Descripción detallada del trabajo realizado:

El postulante podrá aumentar filas según lo requiera.

Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral especifica.

3.6.- Referencias laborales

N° Nombre de la Entidad o Empresa Nombre completo del superior Cargo del superior inme- Teléfono de la N° celular del
donde prestó servicios inmediato diato Entidad o Em- superior in-
presa mediato

4
 ANEXO N° 01

3
* Registre como mínimo las referencias de sus tres últimos empleos, de preferencia las experiencias relacionadas con
las funciones del puesto.

Declaro bajo juramento que la información proporcionada en el presente Formato de hoja

de vida, es veraz y asumo las responsabilidades y consecuencias legales que ello produzca.

___________________ , _______________________ _________________________________

(Ciudad) (Fecha) (Firma)