Disfagia Oncogénica

Disfagia oncogénica:
La base biológica del cáncer
Los cánceres se derivan de las células normales que tienen recibido una serie de atracciones
secuenciales a critica funciones celulares. Estas alteraciones contribuyen al comportamiento
defectuoso de las células y en última instancia conduce al desarrollo de tumores in situ.
Estos cánceres luego pueden progresar, hacerse invasivos porque han violado los limites
normales de tejido, y finalmente, estos tumores invasivos pueden progresar a través de la
enfermedad metastásica, extendida a los ganglios linfáticos más cercanos y órganos en el
cuerpo.
El cáncer se puede definir como una alteración celular caracterizada por la acumulación
progresiva de una masa de células, como resultado de una reproducción celular excesiva no
compensada por una perdida celular adecuada, estas células invaden y lesionan
progresivamente los tejidos y órganos del hospedador.
Este desequilibrio se debe a las anomalías genéticas de las células neoplásicas y a la

incapacidad del hospedador para detectarlas y destruirlas.
Epidemiologia y etiopatologia:
El paciente cáncer de cabeza y cuello más típico visto en los paises occidentales, tiende a ser
un hombre de 60 años por lo general, con una larga historia de tabaquismo y el consumo
excesivo de alcohol.
La infección con los subtipos de virus del papiloma humano HPV16 y HPV18, representa al
candidato más fuerte surgido en la última década, especialmente en los casos de no
fumadores y no bebedores. Un mecanismo molecular para la oncogenesis está bien
establecido en la orofaringe para el HPV16, especialmente en las amigdalas. (Zhang et al.,
1999). La prevalencia se observa en pacientes más jóvenes, a menudo entre los 30 a 40 años.
El consumo de tabaco y el consumo de alcohol se У asocian con frecuencia, haciendo que el

riesgo atribuible de cada uno separadamente del otro sea más dificil de estimar.
El consumo excesivo de alcohol se ha identificado como un factor de riesgo para la

presentación retardada de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, con una proporción de
tumores más avanzados
Los factores dietéticos han recibido considerable atención, pero cualquier forma de asociación
se complica por la interacción entre el tabaco excesivo, el consumo de alcohol y una dieta
deficitaria.
El reflujo gastroesofágico
Respecto a la inhalación de particulas contaminada (Wake, 1993) son posibles y la refinación y

industrias textiles se ha asociado frecuentemente a los tumores de la región nasosinusal
Los ganglios linfáticos tienen una participación muy importante en el pronóstico del paciente.
La clasificación NO representa que en el cuello no hay linfáticos palpa bles; NI un ganglio
menor a 3 cm.; N2a indica un que está entre 3 cm y 6 cm; un N26 indica que hay dos o más
ganglios en el cuello menor a 6 cm; mientras que un cuello N2c hay ganglios bilaterales de
menores a 6 cm.; N3 describe un cuello en el que el volumen del tumor metastásico en el
cuello es mayor a 6 cm.
Localizaciones en cáncer de cabeza y cuello, sitios y subtipos:
1) Cavidad oral:
 Mucosa bucal.
 Encía superior.
 Encía inferior.
 Paladar duro.
 Lengua
 Piso de la boca.
2) Orofaringe:
 Base de la lengua.
 Amígdala.
 Paladar blando y úvula.
 Pared posterior de la faringe.
3) Faringe:
 Supraglotis
 Glotis
 Subglotis
Tipos de tratamiento en cáncer de cabeza y cuello

Radioterapia
La radioterapia o la combinación de radioterapia con quimioterapia es el tratamiento de

elección en un gran número de pacientes no candidatos a cirugía ya sea por irresecabilidad,
comorbilidad que impide tal tratamiento o bien en aquellos pacientes en los que la cirugía
puede asociarse a la perdida de una función importante como puede ser el habla o la
deglución.
Quimioterapia:
Los resultados obtenidos con planes de quimio-radioterapia en estadios avanzados de faringe

(naso, oro e hipofaringe) y laringe han demostrado mejores resultados la radioterapia sola.
Dichos planes han aumentado la tasa de respuestas, disminuido las de recidivas
locorregionales, permitido la conservación de órganos y en algunos estudios se ha observado
una disminución de la aparición de metástasis a distancia. Asimismo, los tumores considerados
inoperables se benefician claramente con los planes de quimio y radioterapias asociadas.
Diagnostico y tratamiento de la disfagia en el paciente oncológico:

El papel de la fonoaudiología es evaluar las secuelas funcionales, ocasionadas por la
enfermedad y las derivadas de sus tratamientos, para luego dirigir una terapéuti ca
individualizada conforme con las alteraciones de la función deglutoria, fonatoria ylo
articulatoria que puede presentar el paciente oncológico. Cabe recordar que un cuadro de
disfagia puede correlacionarse, en mayor o menor grado, con disfunciones del habla, lenguaje
y/o fonación.
La cirugía, la quimioradioterapia (QT), la radioterapia (RT) o bien una combinación de estos

tratamientos pueden alterar tanto la anatomía como las características del tejido de los
músculos involucrados en la deglución. La radioterapia puede afectar a los músculos, los
nervios y el sistema vascular. Cambios neuromusculares inducidos por la irradiación pueden
causar daños crónicos en la conducción nerviosa, atrofia de la fibra muscular o deterioro en la
contracción del músculo (4) La vascularización cambia después de la irradiación, por lo que se
ha encontrado que la misma da lugar a la fibrosis del tejido, pérdida de fibras musculares,
disminución de tamaño de la fibra y necrosis (5) Los efectos tardíos de la fibrosis del tejido,
puede tener un impacto ne miento y la fuerza de la base de la lengua, disminución del
movimiento constrictor de gativo en el funcionamiento deglutorio6. 7. 8) con un deterioro en
la amplitud del movi la faringe, disminución de la movilidad laringea para la protección de las
vías respiratorias, reducción de la apertura del esfínter esofágico superior y tiempo de tránsito
aumentado a través de la faringe.
Las características de la disfagia secundarias a RT o QT dependen principalmente del tamaño

del tumor y presencia o ausencia de metástasis en el cuello.
La presencia de traqueostomía y el tipo de cánula traqueal, son otras variables importantes

que inciden en el pronóstico para la recuperación de la función deglutoria en el paciente con
cáncer de cabeza y cuello.
alteración en el habla después del tratamiento quirúrgico del cáncer de cavidad oral y
orofaringeo puede caracterizarse por una reducida inteligibilidad y errores de la articulación,
incluyendo omisiones, sustituciones, y distorsiones de los fonemas oclusivos y fricativos.
Secuelas frecuentes que afectan la deglución y la calidad de la vida en general:
1) Linfedema: es una condición inflamación que resulta de una deficiencia del sistema
linfático y su transporte de fluido (Sociedad Internacional de Linfologia, 2013). La
hinchazón en la parte del cuerpo afectada se presenta como una manifestación
externa del problema linfático interno. Cualquier región del cuerpo puede ser afectado
por linfedema, incluyendo la cabeza y el cuello y puede clasificar se como una
condición primaria o secundaria.
Si el linfedema progresa, potencialmente, las complicaciones observables incluyen:
rango de movimiento limitado de la mandíbula, el cuello o los hombros; alteraciones
en la calidad de la voz, alteraciones de la deglución; dolor crónico del oido medio; y
congestión nasal.
2) Xerostomía: se define generalmente como la sensación subjetiva de sequedad en la
boca y tener viscosa, disminuida o ausente las secreciones salivales en ella.
La xerostomía puede llevar a otras complicaciones como boca seca persistente,
cambios en la mucosa, acumulación de placa, lesiones de la mucosa oral, halitosis.
malestar oral nocturno, ardor orofaringeo, sed, estomatitis, candidiasis, mucositis oral,
disfagia,(24, 25) erosión del esmalte, caries radiculares, enfermedades periodontales,
cambios en la flora microbiana oral, disminución de la ingesta alimentaria y cambios
en la percepción del gusto .
Respecto a la deglución, causa un aumento de la dificultad en la manipulación de bolo
y la propulsión, asi como el aclaramiento diferido de la deglución faringea. La
xerostomia es particularmente frecuente entre los pacientes con tumores
nasofaringeos y puede prorrogarse aún años después del tratamiento.
Se recomienda la higiene dental y bucal estricta, la radiación de intensidad modulada
(IMRT), las estrategias de restauración salival con acupuntura, y la radioprotección con
sustitutos como amifostina, tempol y salivares.
Exploración diagnostica en la disfagia oncogénica:
 Una historia clínica con datos sobre neumonias previas, procesos de aspiración, picos
febriles, antecedentes de traqueostomia o intubación prolongada.
 Observación del estado anatomo-funcional de los órganos que participan en la

deglución.
 Fatigabilidad y control postural durante la deglución.
 Presencia o ausencia de la elevación laringea durante la deglución.
• Evaluación de la sensibilidad para captación del volumen, consistencia y ubi cación del bolo
en la boca, reflejo velopalatino y presencia de tos voluntaria.
• Evaluación de la función masticatoria.
• Exploración instrumental: fibroendoscopia de la deglución con prueba de la sensibilidad.
• Examen radioscópico: videoradioscopia de la deglución.
En pacientes intervenidos quirúrgicamente por lesiones que afectan a los órganos de la

cavidad oral y faringe, puede comenzarse con las pruebas de evaluación clínica a de la
deglución, blue test y tolerancia paulatina a la alimentación por boca, entre As 7 y los 10 días
de la cirugía ablativa.
Rehabilitación:
Los objetivos principales que persigue el tratamiento son los siguientes:
 Proveer y enseñar técnicas compensatorias que aseguren el acto deglutorio por vía
oral y evitar las complicaciones respiratorias.
 Viabilizar ejercicios de fortalecimiento de la deglución.
 . Adecuar la consistencia, textura y volumen de los alimentos.
 Agilizar la actividad práxica miofuncional orofacial.
 . Restituir la alimentación por via oral como función social placentera evitando el
aislamiento del paciente que requiere técnicas compensatorias o modificacio nes del
régimen alimentario por xerostomia.
 . Disminuir el miedo y la resistencia a la aceptación del nuevo esquema corporal en los

pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente.
Ejercicios para el fortalecimiento deglutorio:
1. Praxias Orofaciales: movimientos repetitivos y dirigidos para ganar agilidad y dominio

funcional.
2. Anteropulsión Lingual: ejercicio contra resistencia, se frena el adelantamiento de la lengua

con una espátula de madera (bajalenguas). Su práctica diaria aumenta la fuerza lingual.
3. Retropulsión Lingual: ejercicio contra resistencia, se frena el retroceso de la lengua

sujetándola con una gasa pequeña. El objetivo del ejercicio es asegurar la continencia bucal
posterior con el velo del paladar y aumentar la fuerza lingual.
4. Maniobra de Mendelsohn: mantenimiento de la laringe en elevación, lo que disminuye el

riesgo de aspiración a via aérea y asegura una mayor apertura del esfinter superior del
esófago. El paciente debe tragar tratando de prolongar al máximo la elevación de la laringe
consecutiva al reflejo deglutorio. Con ese fin, se le solicita al paciente, que coloque su mano
sobre el cartilago tiroides para notar la elevación y trate de mantenerla durante unos
instantes. Esta elevación garantiza el resguardo de la laringe al colocarse bajo la lengua y
aumentando su rango de elevación/excursión.
5. Ejercicio de Shaker Ejercicio para la musculatura suprahioidea que presenta dos etapas, la
primera de contención o resistencia isométrica y la segunda de entrenamiento isocinético. El
objetivo del ejercicio es aumentar la apertura del esfinter esofágico superior y la elevación/
excursión laringea.
6. Maniobra de Masako o Tongue-Hold" el paciente es instruido para tragar, manteniendo la

punta de la lengua ligeramente apretada entre los dientes. Con la lengua móvil sujeta en el
sector anterior de la boca, la base de la lengua se ve obligada a aumentar su avanzado
posteriormente hasta ponerse en contacto con la pared faringea posterior para completar la
deglución. El ejercicio puede ser llevado a cabo con la misma saliva o bien un minimo sorbo de
agua. Su objetivo es aumentar la fuerza propulsora de la lengua.
7. Fonación En Falsete Compensatorio: para favorecer el ascenso laringeo y mayor cierre

glótico, mediante la emisión de frecuencias agudas. El paciente con buena coordinación
fonorespiratoria efectuará escalas ascendentes.
El abordaje de la disfagia oncológica se orienta a elevar la calidad de vida.

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La base biológica del cáncer

Este desequilibrio se debe a las anomalías genéticas de las células neoplásicas y a la

El consumo de tabaco y el consumo de alcohol se У asocian con frecuencia, haciendo que el

El consumo excesivo de alcohol se ha identificado como un factor de riesgo para la

Respecto a la inhalación de particulas contaminada (Wake, 1993) son posibles y la refinación y

Localizaciones en cáncer de cabeza y cuello, sitios y subtipos:

Tipos de tratamiento en cáncer de cabeza y cuello

La radioterapia o la combinación de radioterapia con quimioterapia es el tratamiento de

Los resultados obtenidos con planes de quimio-radioterapia en estadios avanzados de faringe

Diagnostico y tratamiento de la disfagia en el paciente oncológico:

La cirugía, la quimioradioterapia (QT), la radioterapia (RT) o bien una combinación de estos

Las características de la disfagia secundarias a RT o QT dependen principalmente del tamaño

La presencia de traqueostomía y el tipo de cánula traqueal, son otras variables importantes

Secuelas frecuentes que afectan la deglución y la calidad de la vida en general:

Exploración diagnostica en la disfagia oncogénica:

 Observación del estado anatomo-funcional de los órganos que participan en la

 Fatigabilidad y control postural durante la deglución.

 Presencia o ausencia de la elevación laringea durante la deglución.

• Evaluación de la función masticatoria.

• Exploración instrumental: fibroendoscopia de la deglución con prueba de la sensibilidad.

• Examen radioscópico: videoradioscopia de la deglución.

En pacientes intervenidos quirúrgicamente por lesiones que afectan a los órganos de la

Los objetivos principales que persigue el tratamiento son los siguientes:

 . Adecuar la consistencia, textura y volumen de los alimentos.

 Agilizar la actividad práxica miofuncional orofacial.

 . Disminuir el miedo y la resistencia a la aceptación del nuevo esquema corporal en los

Ejercicios para el fortalecimiento deglutorio:

1. Praxias Orofaciales: movimientos repetitivos y dirigidos para ganar agilidad y dominio

2. Anteropulsión Lingual: ejercicio contra resistencia, se frena el adelantamiento de la lengua

3. Retropulsión Lingual: ejercicio contra resistencia, se frena el retroceso de la lengua

4. Maniobra de Mendelsohn: mantenimiento de la laringe en elevación, lo que disminuye el

6. Maniobra de Masako o Tongue-Hold" el paciente es instruido para tragar, manteniendo la

7. Fonación En Falsete Compensatorio: para favorecer el ascenso laringeo y mayor cierre

El abordaje de la disfagia oncológica se orienta a elevar la calidad de vida.

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