CASO 1: 1007650390

VANESA CORTAZAR GAYON

ANGIE MARCELA GOMEZ SALAS

ANGIE MARCELA GOMEZ SALAS

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES

DIPLOMADO EN PSICOLOGIA CLINICA Y DE LA SALUD

LERIDA – TOLIMA

2022

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 CASO 1: 1007650390

VANESA CORTAZAR GAYON

ANGIE MARCELA GOMEZ SALAS

ANGIE MARCELA GOMEZ SALAS

MIGUEL ANGEL CABALLERO

ESTUDIO DE CASO

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES

DIPLOMADO EN PSICOLOGIA CLINICA Y DE LA SALUD

LERIDA – TOLIMA

2022

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INDICE

1- Datos del paciente…………………………………………………………………….4

2- Motivo de consulta- situación actual…………………………………………………4

3- Antecedentes ………………………………………………………………………….5

4- Estrategias de afrontamiento y Factores predisponentes, precipitantes y

mantenedores…………………………………………………………………………...6

5- Funcionalidad del paciente……………………………………………………………7

6- Redes de apoyo…………………………………………………………………………7

7- Sintomatología relevante ………………………………………………………………8

8- Diagnóstico DSM 5 …………………………………………………………………….8

9- Diagnósticos diferenciales …………………………………………………………10

10-propuesta de tratamiento ……………………………………………………………11

11-estrategias de intervención …………………………………………………………..11

12- firma del profesional ………………………………………………………………….13

13-Anexo …………………………………………………………………………………14

14-Referencias……………………………………………………………………………16

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Historia clínica #: 1007650390

Ciudad y Fecha: Ibagué, 20 de septiembre de 2022 hora: 02:00 pm

1. DATOS PERSONALES:

NOMBRE: Carlos O.

CEDULA DE CIUDADANIA: 1007650390

EDAD: 37 AÑOS

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACION: Ingeniero de Sistemas

ESCOLARIDAD: Profesional

DIRECCION: MZ C CASA1 B/EL PROGRESO

TELEFONO: 3202311159

EMAIL: Carlos_o@gmail.com

NOMBRE DE UN FAMILIAR: Fanny Ayala / Esposa

TELEFONO: 3212543542

2. MOTIVO DE LA CONSULTA Y SITUACION ACTUAL:

intento suicida por sobredosis de medicamento para el insomnio; “Me siento atrapado
en la relación con mi esposa y tengo muchos sentimientos de culpa”

El problema se origina cuando su esposa descubre una relación extramarital que él

sostenía con una compañera de trabajo, lo que lo dirige por primera vez a un intento de
suicidio que fue frustrado por su esposa quien decide continuar con su relación, a partir
de allí refiere constante sentimiento de culpa, desesperanza y empieza a experimentar

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insomnio e inapetencia; por lo que hace 3 meses consume medicamentos para dormir,
refiere que este segundo intento suicida se da a partir de los reproches e indiferencia de
su esposa lo que hace incontrolable sus sentimientos de culpa, desesperanza y que
preferiría morir a continuar en esa situación.

SITUACION ACTUAL:

Durante el primer acercamiento en consulta se observa a un hombre ubicado en tiempo

y espacio, ingresa al consultorio por su propia voluntad, sin acompañante; se observa
cierto grado de desinterés hacia su presentación personal ;se evidencia un estado de
conciencia adecuado, no se evidencia signos psicóticos ni delirantes; ni alteraciones en
el contenido y curso de su pensamiento, sin embargo, se observa con un afecto
negativo, se identifica presencia de ideación suicida y miedo al abandono, manifiesta
sentimientos de culpa. Refiere ausencia de sueño en periodos de semanas.

3 ANTECEDENTES:

PATOLÓGICOS: insomnio.

PERSONALES: el consultante es hijo de padres adolescentes, refiere que el proceso

de gestación se dio de manera normal, sin embargo, su padre abandona a la madre
durante este periodo y su madre es victima de abusos, maltratos y humillaciones por
parte de sus padres al enterarse de su estado de embarazo por lo que presentaba
llantos recurrentes durante su embarazo.

El consultante refiere que creció en el seno de un hogar violento donde su padrastro

agredía constantemente a su madre y esta actuaba de manera distante y ejercía
violencia sobre él, no recuerda experimentar tiempo de calidad con sus padres.

Por otro lado, refiere que si bien lleva un matrimonio estable de 10 años nunca ha
podido lograr una vinculación emocional con su esposa.

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FAMILIARES: se registra antecedentes de trastorno depresivo en tía materna y
probablemente en la madre.

FARMACOLOGICOS: Doxilamina

4 ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO, FACTORES PREDISPONENTES,

PRECIPITANTES Y MANTENEDORES

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO: ante las situaciones que enfrenta el

consultante tiene la habilidad de reconocer sus errores, tiende a aislarse y alejarse de
su esposa ante las discusiones frente al tema de la infidelidad (estrategia de evasión).
Ausencia de sueño e inapetencia.

Refiere realizar actividad física como una conducta para disminuir la presencia de los
pensamientos invasivos de culpa y desesperanza.

FACTORES PREDISPONENTES: en el caso del consultante algunos factores

predisponentes para la presencia de una posible patología es el entorno de violencia en
el que creció y la ausencia de una relación afectiva adecuada con sus padres, la
exposición a un entorno de agresiones físicas, psicológicas y de consumo de alcohol
desde su primera infancia y los antecedentes familiares de depresión y una baja
autoestima.

FACTORES PRECIPITANTES: los cambios relevantes o posibles estresores que

condujeron a la crisis e intento de suicidio del consultante están asociados a los
problemas de carácter marital, todo a partir de que su esposa descubre su relación
extramarital de dos años de duración, el fin de esta relación extramarital con una mujer
por la que el expresa aun tener sentimientos afectivos; la actitud de reproche, rechazo,
señalamiento y culpabilidad que expresa su esposa sobre él y su indiferencia.

FACTORES MANTENEDORES: los estímulos negativos ejercidos por la cónyuge, y los

pensamientos intrusivos de culpa y desesperanza, el temor al abandono, la ausencia de
una comunicación asertiva en la familia, conducta de aislamiento, ausencia de una
higiene del sueño.

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5 FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE:

El consultante no presenta ningun tipo de limitación fisica o cognitiva que le impida el

desarrollo de su cotidianidad de manera significativa, refiere gozar de un buen estado
de salud fisica, realizar actividad fisica 2 veces por semana; sin embargo manifiesta una
perdida de peso significativa a partir de su inapetencia y sensacion de cansancio
recurrente por el insomnio.

En su dimensión laboral cabe destacar, que se desempeña como uno de los mejores
colaboradores de la empresa multinacional donde labora y que a pesar de sus
problemas actuales su rendimiento laboral no se ha visto afectado, aunque actualmente
la empresa decidio darle sus vacaciones legales, para apoyar su proceso de
tratamiento.

A nivel familiar, el consultante refiere no tener contacto con la madre desde que se
cambio de ciudad hace algunos años, sin embargo, sus relaciones familiares son mas
cercanas con el nucleo familiar de su esposa a pesar de que manifiesta no sentirse
como una persona muy sociable o conversadora, especifica que su circulo social es
muy reducido.

Se puede identificar un autoestima y autoconcepto negativo en el consultante.

6- REDES DE APOYO

El consultante cuenta con una red de apoyo constituida por su esposa quien esta muy
intresada en su bienestar, en aportar a los cambios y mejoras que se puedan lograr, un
amigo de la infancia con quien tiene contacto via telefonica casi a diario; de quien el
consultante refiere estar muy al tanto de el y ser una persona de confianza a quien le
puede contar sobre sus sentimientos y las situaciones que atraviesa; por otro lado la
multinacional en la que trabaja y su equipo de trabajo forman parte de su red de apoyo
ya que le han brindado los espacios y el acompañamiento cercano a sus problematicas
respetando sus necesidades de atención y generando un clima laboral adecuado a sus
situación sin ningun tipo de repercusión negativa.

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7 SINTOMATOLOGIA REELEVANTE:

CONDUCTUAL COGNITIVO SOMÁTICO

-INTENTO SUICIDA -ideacion suicida -insomnio
-aislamiento -sentimientos de culpa -nauseas
-llanto recurrente -tristeza -inapetencia
-sentimiento de -perdida de peso
desesperanza
-temor al abandono.

8- HIPOTESIS DIAGNOSTICA DESDE EL DSM V

Trastorno de depresión mayor.

Criterios diagnosticos:

A. 5 (o mas) de los sintomas siguientes han estado presentes durante el mismo

periodo de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al
menos uno de los sintomas es:

1. Estado de animo deprimido .

2. Perdida de interes o de placer.

1. Estado de animo deprimido la mayor parte del dia, casi todos los dias,
según se desprende de la informacion subjetiva (p.ej. se siente triste,vacio,
sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p.ej.se le
ve lloroso)
2. Disminucion importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del dia, casi todos los dias (como se desprende de la
informacion subjetiva o de la observacion).

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 3. Perdida importane de peso sin hacer dieta o aumento de peso
(p.ej.modificación de mas de un 5% de peso corporal en un mes) o
disminución o aunmento de apetito casi todos los dias.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los dias
5. Agitación o retaso psicomotor casi todos los dias (observable por parte de otros,
no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentencimiento)
6. Fatiga o perdida de energia casi todos los dias.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede
ser delirante) casi todos los dias( no simplemente el autoreproche o culpa
por estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
desciciones, casi todos los dias (a partir de la informacion subjetiva o de la
observación por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir, ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan
especifico para llevarlo a cabo)

B. los sintomas causan malestar clinicamente significativo o deterioro en lo social,

laboral u otras areas importantes de funcionamiento.

C el episodio no se puede atribuir a los afectos fisiologicos, de una sustancia o

de otra afectación medica.

D el episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno

equizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco.

9
La hipotesis diagnóstica hace referencia a un trastorno de depresión mayor dado que
la sintomatologia del consultante coincide con 6 de los 9 manifestaciones o sintomas
del criterio A, del cual su cumplimiento con cinco o mas indican la presencia de un
trastorno depresivo mayor y su prevalencia ha sido mayor a dos semanas como el
manual diagnostico especifica.

Además, como especifica el DSM V, el cumplimiento de los criterios A y C, encaminan

el diagnostico hacia un posible trastorno depresivo mayor y la sintomatologia del
consultante no se puede explicar por el consumo de sustancias o por una patologia
medica o por trastornos del espectro de la esquizofrenia o la bipolaridad.

9-DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

-Trastorno depresivo o Bipolar inducido por sustancias: este trastorno se distingue

El trastorno depresivo mayor por el hecho de que existe una sustancia ejemplo una
droga de abuso medicación o toxina que parece estar etiológicamente relacionada con
la alteración del ánimo por ejemplo el ánimo deprimido que ocurre solo en el contexto
de la abstinencia de cocaína se debería diagnosticar de trastorno depresivo inducido
por cocaína.

Cómo en el caso del consultante no se refiere el consumo de ninguna sustancia existen

unos factores predisponentes y precipitantes de su situación ajenos al consumo de una
sustancia.

- Trastorno del humor debido a una afección médica el diagnóstico apropiado Es un

episodio depresivo mayor y se debería basar en la historia personal el examen físico y
las pruebas de laboratorio si no se considera que el trastorno del ánimo es
consecuencia directa de una afección médica específica como, la esclerosis múltiple
infarto cerebral o hipotiroidismo. como en el caso del consultante en el cual no se
encuentra ningún tipo de antecedente médico o presencia de ningún tipo de
enfermedad o patología de carácter físico que puede influir en su estado del ánimo y en
la aparición de la sintomatología descrita.

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10- PROPUESTA DE TRATAMIENTO

11-ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

OBJETIVO 1: reducir la ideación suicida y los sentimientos negativos (culpa,

desesperanza) sobre sí mismo mediante la modificación de los esquemas rígidos de
pensamiento por pensamientos adaptativos a la realidad que permitan al paciente una
mirada más positiva de su existencia.

Aplicando la técnica de reestructuración cognitiva.

En las siguientes sesiones se trabajará desde la técnica reestructuración cognitiva,

durante la sesión se trabaja sobre la identificación de los pensamientos distorsionados y
su análisis, su incidencia en la calidad de vida de la paciente, los momentos en que
surgen, la intensidad y constancia con que aparecen dónde se le dejara a la paciente
como tarea diaria identificar y registrar los pensamientos negativos a través de un auto
registro, continuando con el uso de una técnica de reestructuración cognitiva se
pretende discutir sobre los pensamientos distorsionados que más están presentes en la

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paciente y empezar a discutir sobre estos pensamientos, a poner en duda su veracidad
proponiendo evidencias a favor y en contra de cada uno de ellos, para empezar,
enfrentar la irracionalidad de estos pensamientos desde el empleo de una discusión
socrática empleando cuestionamientos como: ¿es objetiva esta idea? ¿se fundamenta
este pensamiento en un hecho real?

OBJETIVO 2: Con la técnica de psicoeducación se pretende lograr que el paciente se

apropié de lo que involucra su situación actual y las características de su trastorno,
aprenda a reconocer las señales que pueden aparecer antes de tener un episodio
crítico y los desencadenantes de ellos, y orientarlo hacia como manejarlo de mejor
manera por ejemplo aplicando técnicas de respiración diafragmática, además
mediante el proceso de psicoeducación se busca despertar en la paciente un grado de
conocimiento y conciencia sobre la importancia de cada paso en su tratamiento de no
abandonar la medicación, de tener mejores hábitos.

12
12 FIRMA DEL PROFESIONAL

VANESA CORTAZAR GAYON

PSICOLOGA

CC.1193481147

TEL.3186244654

ANGIE MARCELA GOMEZ SALAS

PSICOLOGA

CC. 1007403921

TEL.3209355521

ANGIE LORENA MORENO MORENO

PSICOLOGA

CC. 1007650390

TEL.3227699222

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ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOMBRE: Carlos O.

CEDULA DE CIUDADANIA: 1007650390

EDAD: 37 AÑOS

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACION: Ingeniero de Sistemas

ESCOLARIDAD: Profesional

DIRECCION: MZ C CASA1 B/EL PROGRESO

TELEFONO: 3202311159

EMAIL: Carlos_o@gmail.com

NOMBRE DE UN FAMILIAR: Fanny Ayala / Esposa

TELEFONO: 3212543542

Yo , CARLOS O identificado (a) con número de cedula 1007650390

de IBAGUE , en pleno uso de mis facultades legales, mentales, cognoscitivas de
manera consciente y sin ninguna clase de presión, faculto, que me fue informado (a)
sobre el proceso de evaluación, diagnóstico y tratamiento. Por ende, estoy de acuerdo
en participar en la recolección de información y el uso de datos personales que se
requieran para la elaboración de la estructura de la historia clínica, y manifestando mi
colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o pruebas, pero que requiere de
su compromiso de asistencia y puntualidad. Además, que tiene completamente libertad
de retirarse en cualquier momento del proceso.

14
Acepto las condiciones que se me presentan sobre el proceso de evaluación y
tratamiento, dado el día 22 del mes SEPTIEMBRE del año 2022

Para constancia se firma la conformidad.

CARLOS O
CARLOS O

CC. 1007650390

TEL: 3202311159

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14. referencias
Morrison, J. (2015). DSM-5® Guía para el diagnóstico clínico . Editorial El Manual Moderno.

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