AUDITORÍA DE LA CALIDAD I

Diana Bricyid Sánchez Cote

EJE 4
Propongamos

Fuente: Shutterstock/524061109
 Contenido
Auditoría en las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios(EAPB) 4

Instituciones Prestadoras de Servicios de salud 5

Entidades departamentales, distritales y municipales de salud 5

Entidades Administradoras de Planes de Beneficios - EAPB 5

ÍNDICE
 Dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, para el buen desa-
rrollo el componente de La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención de Salud en las diferentes entidades, debe ser muy importante conocer
el alcance y las obligaciones que se tienen con cada una de ellas para asegurar la
buena ejecución y atención con calidad a los usuarios.

Por lo tanto, es importante tener en cuenta que las Entidades Administradoras

de Planes de Beneficios, incluyen a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen
INTRODUCCIÓN

Contributivo y del Régimen Subsidiado, Entidades Adaptadas y Empresas de Me-

dicina Pre pagada, las cuales deberán adoptar los criterios e indicadores que les
permita medir la calidad en sus procesos de atención, ya que al ser las entidades
responsables del aseguramiento en salud, deben garantizar la prestación de servi-
cios de calidad en su red prestadora.

Por su parte, los prestadores de servicios de salud, es decir, las instituciones pres-
tadoras de servicios de salud, los profesionales independientes y los servicios de
transporte especial de pacientes, tiene la función de garantizar la atención en
salud en todas sus fases, en la promoción de la salud, la prevención de la enfer-
medad, el diagnostico, el tratamiento y la rehabilitación, lo cual hace necesario la
evaluación continua de la calidad de acuerdo a los estándares de calidad definidos.

Por último, no se debe olvidar las responsabilidades de las entidades territoriales

de salud, las cuales deben velar por el mejoramiento de la calidad de los servicios de
salud en las instituciones de su jurisdicción en el marco del aseguramiento en salud.

Lo anterior, genera el siguiente interrogante, que será la guía o mapa a seguir en

el desarrollo de este eje: ¿Cómo implementar un modelo de auditoria para el me-
joramiento de la calidad de acuerdo a las competencias de los actores del Sistema
General de Seguridad Social en Salud - SGSSS?
 Auditoría en
las Empresas
Administradoras
de Planes de
Beneficios(EAPB)
 La Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en salud será pla- Instrucción
neado, ejecutado y evaluado de acuerdo
a las competencias y ámbitos de acción
de los actores del Sistema Obligatorio de Con el fin de profundizar sobre las procesos es-
Garantía de la Calidad, pero así mismo, pecíficos que deben cumplir las Instituciones
debe convertirse en una función central de Prestadoras de Servicios de Salud, se invita a
la entidad/institución con el propósito de realizar la actividad de aprendizaje denomina-
lograr la consolidación de una cultura or- da: El PAMEC en las instituciones prestadoras
ganizacional propia. de servicios de salud.

Para el logro de este propósito el Minis-

terio de Salud y Protección Social (2007), Entidades departamentales, dis-
propuso tres categorías de procesos priori- tritales y municipales de salud
tarios para abordar el mejoramiento con-
tinuo en las instituciones, el primer proceso Deberán asesorar a las EAPB y a las
prioritario, corresponde a todo lo definido IPS, en la implementación de los progra-
por la reglamentación vigente; el segundo, mas de Auditoría para el mejoramiento
los procesos que estén afectando negati- de la calidad de la atención de salud, con
vamente la calidad de la prestación de los el propósito de fomentar el mejoramien-
servicios de salud y la salud de población to de la calidad de los servicios de salud
y por último, aquellos que las entidades/ en su jurisdicción. De igual manera, cuan-
instituciones definan como fundamenta- do obren como compradores de servicios
les para el logro de los objetivos de calidad. para la población pobre en lo no cubierto
con subsidios a la demanda, las entidades
Por lo anterior, a continuación, se des- departamentales, distritales y municipales
criben las funciones específicas de cada de salud, deberán adoptar un programa
uno de los actores del Sistema Obligatorio de auditoría para el mejoramiento de la
de Garantía de la Calidad. calidad de la atención de salud:

Instituciones Prestadoras de Ser- Entidades Administradoras de

vicios de salud Planes de Beneficios - EAPB
Deberán adoptar criterios, indicadores
y estándares que les permitan precisar los
Después del titulo incluir este párrafo:
parámetros de calidad esperada en sus
procesos de atención, con base en los cua-
Las EAPB deberán establecer paráme-
les se adelantarán las acciones preventivas,
tros de calidad para implementar accio-
de seguimiento y coyunturales, consisten-
nes preventivas, de seguimiento y coyun-
tes en la evaluación continua y sistemática
turales que les permita cumplir con sus
de la concordancia entre tales parámetros
competencias frente al sistema, en este
y los resultados obtenidos, para garantizar
sentido, es fundamental que sus acciones,
los niveles de calidad establecidos en las
además, se centren en su red prestadora
normas legales e institucionales.

Auditoría de la calidad I - eje 4 propongamos 5

de servicios de salud y en la garantía de la terna que permitan evaluar periódicamen-
atención en salud para el usuario, por lo te la prestación de los servicios por las IPS.
tanto, adelantaran acciones centradas en: Es muy importante tener en cuenta que se
deben orientar a los procesos prioritarios
• Desde los procesos de auditoría en las de las instituciones, incluyendo la evalua-
EAPB, el Ministerio de Salud deberá ción de las características o atributos de la
indicar las pautas del modelo el cual calidad y sobre un esquema previamente
debe contener los proceso de audito- acordado por la EAPB y las IPS.
ría así como la autoevaluación de la
red de prestadores de servicios de sa- Desde los procesos de auditoría en las
lud y atención al usuario. entidades departamentales, distritales y
municipales, se encuentran en la condición
• Desde la autoevaluación, las EAPB de compradores de servicios de salud, y son
evaluarán sistemáticamente la sufi- quienes establecerán un programa de au-
ciencia de red, el desempeño del siste- ditoría orientado a la aplicación del cumpli-
ma de referencia y contra referencia y miento por las EAPB. Adicionalmente a esta
que la atención se brinde con oportu- evaluación tienen la obligación de asesorar
nidad, continuidad, pertinencia, acce- a las EAPB y a los prestadores de servicios
sibilidad y seguridad. de salud, sobre los procesos de Auditoría
• Desde atención al usuario, la entidad para el mejoramiento de la calidad.
evaluará sistemáticamente la satis-
facción de los usuarios a partir de di- En el contexto de la responsabilidad de
ferentes atributos. la Auditoria dentro del Sistema Obligato-
rio de Garantía de la Calidad, se tiene el
• Desde los procesos de auditoría para Decreto 780 de 2016, que en el capitulo 4
las IPS, se deberán establecer los pro- puntualiza que: “La Auditoría para el me-
cesos de la autoevaluación del proce- joramiento de la calidad de la atención en
so de atención en salud, y la atención salud debe ejercerse tomando como pri-
al usuario. mera consideración la salud y la integridad
• Desde la autoevaluación del proceso del usuario y en ningún momento, el audi-
de atención en salud, se deberá eva- tor puede poner en riesgo con su decisión
luar sistemáticamente los procesos la vida o integridad del paciente”.
desde el cumplimiento de los atribu-
tos de la calidad. Es claro que dentro del Sistema de Sa-
lud, el SOGCS y la auditoría son una ex-
• Desde atención al usuario, la entidad celente herramienta a través de la cual se
evaluará sistemáticamente la satis- busca que el estado cumpla los objetivos
facción de los usuarios a partir de la de calidad de la atención en salud, velan-
prestación de los servicios que el pa- do por la efectividad de los derechos del
ciente espera quese realicen, de acuer- usuario desde la administración de servi-
do al nivel de complejidad requerido. cios de las EAPB, y los prestadores de ser-
vicios de salud.
Ahora debemos revisar los procesos de
las EAPB sobre las IPS, donde las EAPB de- Con lo anterior se establece que la audi-
berán incluir en el programa de auditoría, toría es de obligatorio cumplimiento para
los procesos de evaluación de auditoría ex-

Auditoría de la calidad I - eje 4 propongamos 6

 las IPS y las EPS, entendiéndose para los El campo de la auditoría comienza con el
usuarios que la salud es un derecho funda- aseguramiento y prestación de los servicios
mental prestacional y un servicio público de salud, en sus fases de promoción, pre-
que está a cargo la coordinación y control vención, diagnóstico, tratamiento y rehabi-
del estado. De esta manera, el objetivo de litación; por lo cual, la auditoría debe con-
todos es la contribución a la calidad de la siderarse en beneficio de las organizaciones
atención bajo un mejoramiento continuo. buscando los mejores beneficios para el
usuario, con la reducción de riesgos.
Lectura complementaria
Por lo tanto, la implementación del Mo-
delo de Auditoría para el Mejoramiento de
Para profundizar sobre el papel de los actores la Calidad en Salud, incluye la definición
frente al Sistema Obligatorio de Garantía de la organizacional de la calidad esperada o
Calidad, se sugiere realizar lectura del Decreto deseada, así mismo, la medición entre la
Único Reglamentario 780 de 2016, específica- calidad observada y la calidad esperada,
mente la Parte 5, Título 1, capítulos 1, 2 y 4. lo cual implica tener normas administra-
tivas y técnico- científicas bien definidas,
Decreto 780 de 2016 y esta calidad esperada se debe definir
previamente mediante manuales, normas,
Ministerio de Salud y Protección Social. guías, protocolos, indicadores, entre algu-
nos instrumentos importantes.

Desde la auditoría de la red de servicios,

Lamentablemente en Colombia, para se trabaja en la realización de las acciones
muchos, la auditoría de las EAPB y de los de autocontrol: auditoría interna y audito-
prestadores se ha considerado como revisor ría externa, dirigidas a mejorar la calidad
de cuentas médicas, y es para utilizar den- de la atención desde los procesos de su red
tro de un mejoramiento continuo de cali- de prestadores y el sistema de referencia
dad más desde el punto de vista de acom- y contra referencia. Además, debe contar
pañamiento y no punitivo, bajo un marco con mecanismos para alertar a los direc-
de respeto y confianza entre EAPB y pres- tivos de cada organización sobre fallas en
tadores, y diversos integrantes del sistema. su red, proponiendo oportunidades de me-
jora y acciones correctivas o preventivas
En este orden, la auditoría se conside- que mitiguen el riesgo y el resultado.
ra como una herramienta evaluativa sis-
temática, y es muy importante el enfoque El requisito para las organizaciones es
de salud y auditoría dentro de las EAPB y que definan una serie de estándares e indi-
prestadores desde los que se definen las cadores de calidad que le permitan medir
políticas, se asignen los recursos que diri- la calidad de la atención en salud.
gen la organización y prestan el servicio.
Por ello la auditoría debe ser planeada, Cada una debe contar con un modelo
basada en criterios claros y explícitos me- de auditoría para el mejoramiento de la
diante herramientas de auditoría y dentro calidad de la atención, teniendo en cuenta
de una periodicidad establecida. que los prestadores son la cara al usuario
desde el sistema de prestación de servicios

Auditoría de la calidad I - eje 4 propongamos 7

de salud definidos por el gobierno y los entes de control. Asimismo, deberán asegurar
acciones coyunturales o correctivas dentro de las EAPB y los prestadores evaluando re-
trospectivamente posibles fallas en la prestación de los servicios.

Lectura complementaria

Para profundizar sobre cómo organizar un proce-

so de auditoria según el tipo de actor del SGSSS,
se propone revisar el documento técnico, especí-
ficamente el numeral 2.5 página 38:

Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud

Ministerio de Salud y Protección Social.

Existen mecanismos de auditoría para el desarrollo de la misma dentro de las entida-

des responsables de aseguramiento y prestación, como los comités ad-hoc o análisis de
eventos adversos.

Es importante la capacitación e implementación de un sistema de calidad con el pro-

pósito de orientar a los prestadores, así como el autocontrol, la prevención la confianza,
el respeto, la sencillez, fiabilidad y validez.

Instrucción

Finalmente, para consolidar los conocimientos vistos a lo largo de este eje, los
y las invitamos a revisar el recursos de aprendizaje: videodiapositiva.

Para la implementación de un modelo de auditoria es necesario tener en cuenta las

competencias de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, frente al
mejoramiento de la calidad, teniendo en cuenta el alcance de sus funciones asignadas
por las normas y lineamientos técnicos vigentes.

Las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de salud, tendrán a cargo

la asistencia técnica de las entidades e instituciones de su jurisdicción para que éstas,
alcancen los niveles de calidad deseados, a través de procesos de capacitación, segui-
miento y evaluación continua.

Auditoría de la calidad I - eje 4 propongamos 8

 Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio – EAPB, deben evaluar las ac-
ciones de auto-control y auditoría interna que realizan su red prestadora de servicios de
salud para el cumplimiento de la calidad esperada. Así mismo, hacer seguimiento a la
atención que se brinda a los usuarios en todos los procesos de atención en salud.

Y por último, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, deben velar por la
satisfacción de los usuarios y, establecer mecanismos para la solución de los problemas
de calidad que se puedan presentar y que dificulten el logro de resultados en salud espe-
rados, en la prestación de servicios de salud.

Auditoría de la calidad I - eje 4 propongamos 9

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