UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHILE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE TERAPIA OCUPACIONAL

CASO CLÍNICO PROGRAMA DE

MEDIDAS CAUTELARES
AMBULATORIAS (MCA)

Evaluación e Intervención de Terapia

Ocupacional – Área Salud Mental Infanto
juvenil

ESTUDIANTE:
DOCENTE CLÍNICO:
SUPERVISOR DE PRÁCTICA PROFESIONAL:
FECHA:
1. ANTECEDENTES PERSONALES
1.1 ANTECEDENTES DEL USUARIO
- Nombre : R.A.C.R.
- Edad : 17 años.
- Fecha De Nacimiento: 17 de septiembre del 2001.
- Estado Civil : Soltero.
- Nivel Educacional: Tercero medio.
- Comuna : Padre las Casas, Temuco.
- Ocupación : Estudiante.
1.2 ANTECEDENTES CLÍNICOS
1.2.1 Diagnóstico primario/ Hipótesis diagnóstica: Trastorno por consumo de
sustancias.
1.2.2 Causa Judicial: Robo con violencia, 2 meses de investigación.
1.2.3 Anamnesis:
R.C de 17 años, vive actualmente en la comuna de Padre las Casas, junto a su madre
y su hermano menor.
En la actualidad, se encuentra cursando 3ro medio en el Liceo Pablo Neruda.
Usuario ingresa a Programa de Medida Cautelar Ambulatoria (MCA) por causa
judicial de robo con violencia, tras ser sorprendido por Carabineros de Chile con
arma blanca tras intentar realizar “la mexicana” para intercambio de THC; R.C
intenta huir del lugar junto a otro adolescente, sin lograrlo. Se determina arresto
domiciliario total, prohibición de acercarse a la víctima y arraigo nacional;
finalmente, Juez accede a adaptación de medida permitiendo a R.C asistir a
establecimiento educacional correspondiente entre días lunes a viernes, desde 06.30
hrs y 18.00 hrs.
En cuanto al patrón de consumo, R.C comienza el consumo con Tabaco, THC y OH
desde los 11 años, principalmente en grupo social de amigos; en la actualidad
continúa con el consumo de ambas sustancias.
Los principales objetivos en el dispositivo son problematización de consumo,
exploración de intereses y escolaridad.
1.2.4 Tratamiento farmacológico actual: No presenta.
1.2.5 ANTECEDENTES SOCIO – FAMILIARES
1.2.6 Genograma:

R.D de 17 años, proviene de núcleo familiar biparental, vive con su madre quien se
desempeña como dueña de casa y hermano menor quien se desempeña como
estudiante; en la actualidad no vive con su padre ya que presenta una familia de
padres separados, con este mantiene relación distante principalmente tras medida
cautelar. La relación con su madre es conflictiva, principalmente debido a consumo
de sustancias del usuario y comportamiento, sin embargo, usuario refiere a su madre
y hermano como personas más importantes en su núcleo familiar; con este último
mantiene relación cercana.
Usuario junto a núcleo familiar residen en casa propia, manteniendo nivel
socioeconómico bajo.
1.2.7 Mapa de Redes:

En cuanto al cuadrante “familia”, R.C identifica a su madre y hermano en primer

nivel, ya que con estos mantiene relación próxima, de confianza y vivir con ellos; en
 segundo nivel identifica a su padre ya que a pesar de no vivir con él, refiere que
para él es una relación importante. En “amigos” identifica a 2 mejores amigas,
siendo estas quienes prestan apoyo al usuario en situaciones problemáticas; en el
segundo cuadrante identifica a sus amigos de liceo, con este grupo social el usuario
mantiene el consumo en periodos fuera de clases. En cuadrante “servicios”
identifica el programa de Medida Cautelar Ambulatoria (MCA), refiere que son
quienes le están brindado apoyo. Finalmente en “estudios”, identifica el Liceo Pablo
Neruda, en este se encuentra cursando 3ro medio, manteniendo regular desempeño.

EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL

2. MECANISMO DE OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN
3.3.1 Fuentes de 3.3.2 Métodos de 3.3.3 Instrumentos de Evaluación
información evaluación
- Usuario - Pautas de - Genograma
- Encargada de evaluación Perfil Ocupacional Inicial del Modelo de
medida estandariza Ocupación Humana (MOHOST).
- Carpeta de das - Listado de Intereses.
antecedentes - Observació - Potencial de adaptación (PAD)
- Terapeuta n clínica
Ocupacional - Entrevista
semiestruct
urada a
usuario

2.1 RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

Se utilizará marco de referencia Modelo de Ocupación Humana (MOHO)
ASPECTOS DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL
VOLICIÓN
Valores: Según Observación clínica, se muestra respetuoso, participativo y colaborador en
el transcurso de las sesiones. Según aplicación de PAD, identifica como importante la
relación con su madre, refiriendo “es lo más grande en mi vida” y la relación con su
hermano menor. Se evidencia dificultad en la identificación de personas y/o hechos
importantes, evidenciándose que el usuario mantiene un sentido de obligación tanto con la
madre como con hermano menor. Desde este punto, todo cambio que el usuario desea
realizar, inicia desde su sentido de compromiso con núcleo familiar.
Intereses: Según Listado de intereses y MOHOST se registra “restringe”, presentando
dificultad en la identificación de intereses y el usuario es ambivalente en la elección de las
actividades. Refiere que le gustan actividades como caminar, acampar, la música, el deporte
y las charlas informativas, sin embargo, nunca se ha involucrado en algunas de estas
actividades, por lo que no ha experimentado goce y disfrute en su ejecución. El usuario
identifica como interés pasar tiempo con amigos consumiendo Tabaco, THC y en ocasiones
OH, actividad que si realiza en la actualidad; además identifica el interés por terminar su
proceso escolar identificándola como una meta personal.
Causalidad personal: Según MOHOST registra en “restringe”, ya que en cuanto a la
apreciación a de habilidades, el usuario presenta dificultades en la identificación y
definición de fortalezas, subestimando sus capacidades personales en la realización de
actividades significativas. En cuanto a expectativas de éxito, el usuario presenta dificultad
en mantener la confianza en sí mismo, presentando un bajo sentido de eficacia personal y
expectativas de lograr sus objetivos, el usuario refiere “no sé en realidad si sirva para
terminar el liceo” y bajo sentido de control sobre el ambiente social, ya que es este quien
proporciona el consumo de sustancias. Finalmente, en relación a elecciones se registra
“restringe” ya que tiene dificultad para identificar lo que es importante, establecer y trabajar
en metas personales, identifica como meta el término de la escolaridad, sin embargo,
presenta dificultad para elegir actividades que concuerden con esta meta, evidenciándose
falta de compromiso y disposición al cambio.

HABITUACIÓN
Hábitos: Según MOHOST, en cuanto a rutina registra “restringe” presentando dificultad
hábitos de rutina, principalmente en la organización de la rutina de actividades equilibradas
y productivas, debido a que en la actualidad el usuario se encuentra con arresto domiciliario
y horarios establecidos para asistir a establecimiento educacional, sin embargo, el
adolescente refiere que en la mañana se va al liceo y permanece allí hasta las 14.00 hrs,
luego sale con su grupo de amigos del liceo y habitualmente permanecen en una plaza de
Temuco consumiendo sustancias, finalmente regresa a su hogar entre 19.00 y 21.00 hrs, sin
embargo su arresto establece que debe permanecer en el hogar desde las 18.00 hrs; dicha
situación ha provocado el incumplimiento de la medida en el hogar. Además, el usuario
refiere que luego de regresar a su hogar come y se acuesta, evidenciándose falta de hábitos
de estudio, ya que el usuario no cumple con las responsabilidades de las metas
ocupacionales. En cuanto a sus hábitos de estilo, el usuario se identifica como “tranquilo”
en la realización de actividades diarias.
Roles: Según MOHOST el usuario registra “restringe”, si bien presenta roles claros de hijo
– hermano y rol de estudiante, se evidencia bajo sentido de pertenencia con estos roles.
Requiriendo apoyo para el cumplimiento de las expectativas y obligaciones, expresando
sentimientos de culpa en relación a su responsabilidad ocupacional.
CAPACIDAD DE DESEMPEÑO
Aspecto objetivo Motor/físico: No presenta dificultades.
Aspecto objetivo cognitivo/mental: No presenta dificultades.
Aspecto subjetivo: Cuerpo vivido: Según entrevista semiestructurada, el usuario refiere que
su consumo comienza bajo la influencia de grupos de amigos, refiere el consumo como
episodios que “sólo ocurren a veces”. Reconoce el efecto negativo de las sustancias, sin
embargo, nunca ha buscado ayuda al respecto.
AMBIENTE
Social: Según MOHOST se registra “restringe”, ya que en la actualidad el grupo social de
amigos interfiere en el funcionamiento y en la participación ocupacional del usuario en
actividades significativas, el usuario refiere que consume sólo con este grupo social, siendo
la principal razón de estar fuera de su hogar gran parte del día; se evidencia un impacto
negativo de este grupo social. Por otra parte, en cuanto al grupo familiar, este brinda apoyo
al usuario en su actual proceso.
Físico: Según MOHOST se registra “facilita” ya que el espacio físico favorece las
oportunidades y meas ocupacionales del usuario.

ÁREAS DE LA PARTICIPACIÓN OCUPACIONAL:

HABILIDADES OCUPACIONALES
Habilidades motoras: Según MOHOST usuario registra “facilita” en postura, movilidad,
coordinación, fuerza, esfuerzo y energía.
Habilidades de procesamiento: Según MOHOST usuario registra “facilita” en
conocimiento, temporalidad y organización, logrando retener información, mantener
concentración en tiempos apropiados. En cuanto a la resolución el usuario generalmente
toma decisiones basadas en dificultades, evidenciándose falta de evidenciar etas
dificultades y juicio, registrando “permite”.
Habilidades de comunicación e interacción: Según MOHOST usuario registra “permite” en
habilidades no verbales, conversación, expresión verbal y relaciones; sin embargo estas no
limitan el desempeño ocupacional del usuario.

DESEMPEÑO OCUPACIONAL EN ÁREAS DE OCUPACIÓN

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD): R.C es independiente en actividades en

actividades de autocuidado, como alimentación, vestuario tren superior e inferior, higiene
menor y mayor, aseo perineal y movilidad funcional. Además es independiente en
actividades de automantenimiento.

PRODUCTIVIDAD: El usuario asiste a Liceo Pablo Neruda donde realiza jornada

completa, sin embargo en la actualidad su desempeño es regular, el usuario refiere “no me
va bien y tampoco estudio después de clases, ni para las pruebas”. Identifica la necesidad
de mejorar sus notas, no obstante, no realiza cambios al respecto.
JUEGO: En cuanto a actividades de participación social, R.C actualmente dedica gran
parte de su rutina a estar con amigos, con quienes por lo general consume THC y OH de
forma diaria durante las tardes. No participa en otra actividad de esparcimiento o
participación social.

PARTICIPACIÓN OCUPACIONAL

Usuario presenta una participación ocupacional restringida y limitada principalmente por

aspectos volitivos, específicamente en causalidad personal ya que subestima sus
habilidades y le dificulta la identificación de intereses ya que sus elecciones se limitan al
consumo de sustancia y estas no guían al usuario a una participación ocupacional
satisfactoria, mediante la influencia de grupo social de amigos. Lo anterior, repercute en sus
hábitos de rutina y roles, evidenciándose falta de consistencia en el desarrollo de roles de
estudiante e hijo.

2.2 SINTESIS DIAGNÓSTICA

R.C de 17 años, reside en la comuna de Padre las Casas donde vive junto a su madre y
hermano, siendo estos su principal apoyo. Se evidencia que los principales factores que
limitan la participación ocupacional del usuario son los aspectos volitivos, ya que presenta
dificultades en la apreciación de habilidades y en la identificación de intereses, lo que lo
lleva finalmente a tener elecciones influenciadas por su grupo social de amigos que no son
consecuentes con sus metas ocupacionales e impactan negativamente en su participación
ocupacional. Lo anterior repercute en aspectos de habituación, donde se evidencia
dificultad para mantener una rutina equilibrada y productiva que implique roles
principalmente de productividad y familia.

3. PLAN DE INTERVENCIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL

3.1 Problemática Ocupacional:
R.C de 17 años, presenta dificultades en aspecto volitivo y de habituación, a partir de la
influencia del grupo social de amigos, provocando una restricción en su participación
ocupacional en actividades de productividad y juego.
3.2 MODELOS DE INTERVENCIÓN
Principal
Modelo de Ocupación Humana (MOHO): Guía un proceso de evaluación e intervención
centrado en el cliente, en relación a los aspectos personales, ambientales y ocupacionales.
Considera la participación activa del usuario en su proceso de cambio e influencia sobre su
propio ambiente y elecciones. Mediante instrumentos de evaluación se permite sistematizar
la información recopilada a través de una visión heterarquica de todos los aspectos de la
persona, en este caso desde el parámetro de control de aspectos de volición, brindando la
misma relevancia a aspectos de habituación e influencia del ambiente social,
comprendiendo que de manera dinámica todo influye sobre la participación ocupacional en
productividad y esparcimiento.
Secundarios
Modelo de reducción de daños: Se utilizará con el objetivo de concientizar y lograr la
problematización del consumo, de manera que modifique el patrón de consumo
progresivamente desde su propia iniciativa. Permite estructurar una intervención ajustada a
las características del usuario para reforzar el vínculo terapéutico, visualiza al usuario, la
sustancia que consume y el contexto, comprendiendo que a partir de esta triada se generan
ciertos comportamientos frente al consumo problemático.

Estrategias de Modelo Transteórico del cambio: A través de la problematización y

concientización desde del Modelo de Reducción de Daños se pretenderá lograr que el
usuario se encuentre en una transición de la etapa de contemplación a preparación.
Mediante este modelo se identificarán las etapas de cambios en las que se encuentra en el
usuario, proporciona estrategias de trabajo para la transición entre cada una.

Modelo de redes: Se utilizará este modelo debido a que permite identificar las principales
redes de apoyo con las que cuenta el usuario, tanto desde su familia, amigos como también
servicios y trabajo. Facilita estrategias que permitirán crear recursos en las redes y
potenciar esta misma. Además se intentará que el usuario acceda a ingresas a programa PAI
de problematización de consumo. Y también identificar como crear nuevas redes de apoyo
para el usuario en base a sus intereses.

3.3 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN

OBJETIVO ESPECÍFICOS ACTIVIDADES ESTRATEGIAS
General 1 E1. Actividades E1 Identificar,
Que el usuario Que el usuario 1. “Punto fijo”: El usuario junto a internos validar, negociar
logre mejorar logre favorecer participarán en actividad donde deberán estructurar,
causalidad sentido de lanzar dardos, quien lance el dardo más aconsejar,
personal para capacidad para cerca del punto fijo deberá identificar retroalimentar,
facilitar la facilitar una fortaleza y quienes ayudan a que creación de
participación participación dicha fortaleza se desarrolle en el talleres y
ocupacional en ocupacional en tiempo. concientización
productividad y actividades de 2. Se realizará un “taller de de consumo.
esparcimiento productividad concientización de consumo”, de forma
gradual.

E2. Actividades E2
Que el usuario 1. “Las propuestas”: Se le presentará al
fortalezca sentido usuario un tablero, en el cual habrán
de eficacia para diferentes tipos de propuestas que
facilitar pudiese recibir desde grupos sociales,
participación deberá identificar a que propuestas
ocupacional en accedería y porqué.
actividades de 2. Se organizará una “charla informativa”,
esparcimiento donde el usuario organice las temáticas
importantes junto a los internos, de los
efectos negativos y cambios
conductuales que provoca el THC en el
organismo.
General 2 E1. Actividades E1 Identificar,
Que el usuario Que el usuario 1. Se realizará exploración de intereses, validar, negociar
logre establecer logre identificar donde el usuario deberá identificar 3 estructurar,
intereses que intereses para intereses a lo largo del tiempo, aconsejar,
faciliten su facilitar estableciendo uno a corto plazo, retroalimentar.
participación participación mediano plazo y largo plazo.
ocupacional en ocupacional en 2. Luego de identificar intereses se
esparcimiento actividades de realizará una exploración de dichos
esparcimiento intereses en contextos fuera del MCA.
Por ejemplo, deportes en estadio,
caminatas en cerro ñielol o búsqueda de
charlas.

E2. Actividades E2
 Que el usuario 1. Se realizará actividad donde el usuario
logre establecer deberá realizar una priorización de
patrón de intereses actividades, estableciendo aquellos
que faciliten su intereses que favorecen su participación
participación ocupacional en la comunidad. Y
ocupacional en aquellos que la limitan.
actividades de 2. Luego de identificar y priorizar
esparcimiento intereses, se propondrá al usuario
ingresar a grupo de entrenamiento de un
deporte de su interés.
General 3 E1. Actividades E1 Identificar,
Que el usuario Que el usuario 1. Se realizará un calendario, donde el validar, negociar
logre modificar logre reestructurar usuario logre evidenciar y ser estructurar,
aspectos de hábitos de estudio consciente de la cantidad de tiempo que aconsejar,
habituación para facilitar invierte en permanecer con sus amigos retroalimentar y
para facilitar participación y cantidad de tiempo a estudio. confección de
participación ocupacional en 2. Con el mismo calendario, se fijará un material.
ocupacional en productividad día a la semana donde el usuario se
productividad informe sobre alguna temática hablada
en el liceo y la exponga ante los
internos en la sesión con equipo de
Terapia Ocupacional.

E2.
Actividades E2
Que el usuario
1. El usuario deberá identificar 3
logre favorecer rol
situaciones, la primera es lo que está
de estudiante para
realizando actualmente por sus estudios,
facilitar
la segunda lo que debería mejorar y la
participación
tercera lo que le gustaría mejorar. Como
ocupacional en
forma de concientizar la actual
productividad
problemática y dar posibles soluciones.
 ANEXOS
Listado de Intereses.
Potencial de adaptación (PAD).

ANÁLISIS de las informaciones recopiladas

POTENCIAL DE ADAPTACIÓN

FORTALEZAS El joven menciona sentirse apoyado por su madre, quien siempre está
Factores de
atenta a él y preocupada porque sea cada día mejor, además menciona
protección que su hermano pequeño es una motivación para poder cambiar lo
“malo” ya que como hermano mayor debe ser un ejemplo, también
menciona que en el liceo tiene a 2 amigas que lo escuchan y lo
aconsejan, cada vez que se siente triste puede recurrir a ellas.

Dentro de sus intereses destacan el escuchar música (Reguetón antiguo),

Intereses participar de actividades al aire libre tales como salir a caminar, jugar
bascketball y salir a acampar. También menciona que le gusta ver
televisión, ver o asistir a carreras de autos. Disfruta de informase
asistiendo a charlas con diferentes temáticas, manifiesta que le gusta
hacer ejercicios en casa.

El joven menciona que consume cigarrillos y marihuana con sus amigos

Vulnerabilidade después de clases, destaca solo consumir un “pipazo” o una
s “quemadita”, también consume alcohol pero no lo hace con mucha
Factores de frecuencia, dice que en muchas ocasiones no quiere consumir pero que
riesgo
su entorno lo lleva a ello, además cuando se acaba lo que consumen sus
amigos quieren comprar más y más independiente del estado en que se
encuentren.
 El joven menciona que le gustaría subir sus notas para mejorar
Necesidades en sus estudios y así posteriormente entrar a una fuerza armada
de desarrollo del país, ya que no le gusta la universidad y piensa que esto
sería más fácil, le gustaría poder colaborar más en la casa
ayudando a su madre o aportando monetariamente para lo cual
le gustaría buscar algún trabajo.
También le gustaría hacer más deporte ya que fuera del liceo no
puede hacer muchas cosas y siente que está muy “flojo”,
manifiesta sentirse interesado por participar de charlas
informativas sobre el consumo de sustancias y sus peligros.
Perfil Ocupacional Inicial del Modelo de Ocupación Humana (MOHOST).