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RESIDENCIA SANITARIA «CAPITAN CORTES»

Director: D. Tomás Escribano Soriano

LA ESTERILIDAD POR TRASTORNOS

FUNCIONALES OVARICOS (1)

.¡,<.• ,'

SU DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO -.-,"'.

Por Pío Aguirre

Jefe Servicio de Ginecología

Jaén

El ovario tiene una triple fun­ haber una insuficiencia ovárica glo­
ción: mediante la producción de balo, lo que es más frecuente, el
".'
estírógenos estimula e~ desarrollo fracaso en la puesta ovular o en
"':,',

del aparato genital femenino, esta la secreción de progesterona. Estas

es la función endocrina estrogénica. dos últimas funciones son las que
Después hay una segunda función encontramos alteradas en muchos
que es la expulsión de un óvulo casos de esterilidad.
en estado de maduración, apto pa­
Entre las parejas que nos consul­
ra ser fecundado. Por último, hay
tan por esterilidad, podemos con­
una tercera función con la forma­
siderar que un 20 por 10:0 su falta
ción del cuerpo lúteo en el lecho
de descendencia obedece a uno de .:.....:..... ,.... __.:.'­
del folículo roto, que es la secre­
estos trastornos ováricos y aunque
ción de progesterona que prepara
en muchas de ellas estos trastornos
el lecho uterino y proporclona la
se ponen de manifiesto por altera­
nutrición al embrión recién forma­
ciones en sus menstruaciones y has­
do, en el caso de que el óvulo haya
ta por la amenorrea primaria o
sido fecundado.
secundaria, la mayoría de ellas son
La insuficiencia ovárica puede mujeres aparentemente normales y
ser por fracaso de una de estas bien regladas yen su historia no
funciones aisladas o de las tres al hay nada que nos haga sospechar
mismo tiempo. Por lo tanto, puede la deficiencia de su funcionalismo

(z) Dedicado a do" FermE" Palma Garcia, que me inició etI el arte de opel'ar, !J "" bomenaje pó,tu­"":,', ",;"

mo, con el grar< afecto de su sobrino.

 ',,'. ':., ..

108 pro AGUIRRE

ovanco. Interesa, por lo tanto, co­ co de cualquier enfermedad o tras­

nocer los medios que tenemos para torno funcional u orgánico. Hay que
llegar a un diagnóstico exacto y empezar por la historia clínica, po­
p o del' instaurar un tratamiento niendo especial atención a las en­
efectivo. fermedades padecidas en la niñez
y en la premenarquia; después in­
Los trastornos más frecuentes
" , ','; . ." teresa la histqria menstrual con
que encontramos entre las mujeres
edad de la menarquia, períodos de
estériles son los ciclos anovulado­
amenorrea, irregularidades en el
res y las deficiencias luteínicas, que
r.trno y en la duración de los perío­
pueden alternar entre sí y hasta
dos, etc. Muy interesante es el sín­
con ciclos completamente normales.
toma de la dismenorrea, pero aquí
Las alteraciones ováricas las po­ en sentido positivo, es decir, la
demos reunir por su etiopatogenia ausencia de dismenorrea en mujer
en tres apartados: joven y estéril puede ser un sínto­
ma de falta de ovulación, pues los
1.0 Alteraciones primitivamente
seudoperíodos que acompañan mu­
'; .. ováricas, donde estarían incluidas
',,'.
chas veces a los ciclos anovuladores
,/::; '-, . desde las agenesias, atresias folicu­
suelen ser indoloros.
lares, ovarios alterados por infla­
maciones, endometriosis, trastornos En la inspección encontraremos
tráficos, hasta la me n o p a u s i a pocos síntomas, sólo en los estados
precoz. más extremos de insuficiencia glo­
2.° Alteraciones ováricas conse­ bal del ovario y en las enfermas
cutivas a una hipo o disfunción hi­ que hemos clasificado en el 3.0 gru­
potalarnohípotisaria que pueden ser po, correspondiente a trastornos
de causa congénita, neoplásica, vas­ ováricos -consecutivos a alteracio­
culares, inflamatorias y hasta qui­ nes de o tras glándulas, y así pode­
rúrgicas. mos encontrar en la insuficiencia
,,:;. '-, .
.. ":'.",..... ,.,. ....... global ovárica los trastornos en los
3.0 Alteraciones ováricas por in­
,......",

caracteres sexuales secundarios de

fluencias inhibitorias de otras glán­
la insuficiencia estrogénica y en
dulas, casi siempre a través de la
los trastornos secundarios por in­
hípoñsis, como puede ser el hiper­
fluencia inhibitoria de otras glán­
corticalismo o el hiper o hipotiroi­
'. , dulas, las alteraciones correspon­
dismo; o de la corteza cerebral,
dientes a la glándula afectada, así
como en la inhibición psíquica o
podemos encontrar obesidad e hi­
en la anorexia nerviosa.
surtismo en el hípercorticalismo su­
", ".
Para el diagnóstico de las altera­ prarrenal o la extrema delgadez en
ciones ováricas hemos de seguir la la anorexia nerviosa, o la palidez
misma pauta que para el diagnósti­ y obesidad con falta de expresión
 LA ESTERILIDAD POR TRASTORNOS FUNCIONALES OVARICOS. 109

del hipotiroidismo. Tampoco hay estriol. Su actividad hormonal dis­

que dar mucha importancia a las minuye en la misma forma en que
alteraciones del aparato genital, los hemos enumerado. El estriol es
sobre todo a las derivadas de la el que se elimina en mayor pro­
falta de unión de los conductos de porción y es un elemento casi inac­
Muller, y así toda la gama de du­ tivo, se utiliza hoy día como ele­
plicidad de vágina y útero por falta mento diagnóstico en la amenaza
de unión o la falta de desarrollo elel aborto y en los embarazos pro­
. '" . ".;
de alguna de sus partes cuyo límite longados para diagnosticar el enve­ ~. ".

superior sería la agnesia de estos jecimiento de la placenta, donde ha

órganos, suele coincidir con gona­ desplazado hoy en día a las deter­
das perfectamente funcionantes. minaciones de pregnadiol. Los va­
Se impone, pues, para el diag­ lores normales oscilan según el
nóstico el estudio y la exploración método que se emplee, pero las ci­
de la función ovárica. Esta función fras de excreción suelen ser del
la podemos explorar de dos mane­ orden de los microgramos, con pro­
ras, la primera y más lógica sería medios de 60 a 100 microgramos
estudiar la cantidad de hormonas en la mujer en plena actividad hor­
ováricas e hipofisarias circulante monal y en el embarazo llega a
en el organismo o de sus metabó­ cantidades de 0'5 mlg. al día.
litos que se excretan por la orina. La progesterona u hormona del
y el segundo método se basa en la cuerpo amarillo se elimina por la
exploración de la acción de estas orina en forma de prognandiol, que
hormonas sobre sus efectores natu­ es un productc de su metabolismo,
rales: endornetrio, cervix, vagina, aunque la dexosicorticoesterona
etcétera.
también puede contribuir en pe­
Las hormonas ováricas las pode­ queña parte en su producción. Se
mos detectar en el organismo en cree que hormonalmente el preg­
el plasma sanguíneo o en la orina, uandiol es inactivo. Se excreta en
"'-~, .• ~ o,. ~ j

para ello nos podemos vaíer de forma de un conjugado glucorónico

procedimientos biológicos y quími­ cuyo eslabón éter debe suprimir­
cos, por lo general se utilizan los se para permitir su medición. Las
procedimientos químicos basados mayorías de las técnicas para de­
en la reacción colorimétrica descu­ terminar el vpregnandiol son pro­
bierta fortuitamente por Kóber en cedimientos difíciles y engorrosos
1931, llamada también de los fe­ cuyos resultados no son siempre
nolesteroides totales. satisfactorios. Los valores norma­
Los estrógenos podemos encon­ les varían según las técnicas, pero
trarlos en el organismo en tres for­ oscilan entre O a 2 miligramos por
mas: el estradiol, la estrona y el día en la fase proliferativa del ci­
 · . '; ..
~.

110 PIO AGUIRRE

clo menstrual y de 2 a 10 miligra­ Los corticoesteroídes fisiológicos

mos en la fase secretora. En el em­ originados por la suprarrenales,
barazo puede llegar a 40 o 100 mi­ como el cortisol y sus metabólitos,
ligramos en las 24 horas. Tíene son 17-hidroxilados, se producen
gran valor para determinar si ha casi exclusivamente en la corteza
habido o no ovulación. suprarrenal, se excretan por la ori­
na en forma de glucorónicos y so­
Los 17-cestoesteroides son este­ lo una pequeña parte en forma li­
roídes, llamados así porque tienen bre. La mujer adulta excreta de 3
un grupocetónico en el carbono él 7 miligramos por día y el hombre
17. Su aparición en la orina puede de 4 a 5 miligramos. Estas cifras
provenir de una fuente suprarrenal, aumentan en la hiperactivídad de
testicular, ovárica e incluso ,placen­ las glándulas suprarrenales y tienen
taria. Por lo general no es posible gran valor para el diagnóstico de
determinar su origen, aunque pare­ las enfermedades hipofisarias.
ce que en circunstancias normales
su única fuente son las suprarre­ Para la valoración de las ganado.
,.;;;,
nales. tropinas hípoñsarias tenemos tres
métodos o procedimientos distintos:
Son una mezcla de productos des­
los biológicos, los inmunológicos y
provistos de actividad fisiológica
los radioínmunológicos.
conocida, aunque a veces tienen al­
gún efecto androgéníco. Se suelen Métodos biológicos. Para la deter­
determinar en la práctica todos minación de gonadotropinas tota­
juntos. Los valores normales varían les, o sea la determinación de la
por el procedimiento empleado, con F8H y LH, 10 que se llama también
el sexo y con la edad. Los hombres gonadotropinas urinarias, se utili­
...... '.';.,,'
excretan 13, miligramos por día y za corrientemente el método de Al­
las mujeres alrededor de 7'5. Es­ bert basado en el crecimiento pon­
tos valores aumentan en la hiper­ deral del utero del ratón impuber.
plasía y sobre todo en los tumores Para la dosificación de la hormona
suprarrenales y disminuyen cuando folículo estimulante se utiliza el mé­
la glándula suprarrenal está destrui­ todo de Steelman y Polhey, que
da o la hipófisis no la estimula su­ utiliza el aumento ponderal de los
ficientemente. ovarios de ratas y para la dosifica­
ción de la LH se utiliza el método
Los 17 - hídroxícorticoesteroides de Pawlow que mide la disminución
son compuestos de 21 carbono que del ácido ascórbico en el ovario de
",,,,. ','; tienen como característica un grupo la rata. También se utiliza el mé­
alfa-hidróxilo agregado alcarbo­ todo de Greep, que se basa en el
no 17. aumento de peso de la prostata
 Figura 1 Figura 2
Citología vaginal. Frotis estrogónico. Citología vaginal Frotis progesterónico,

:- I
.. ,!i'
 Figura 3 Figura 4
Moco cercival que nuera la cristalización. Cristalización más evidente.
Fern Test. t - - - Fern Test. i'T-­
 Figura 5 Figura 6
Cristalización dcl período preovulatorio. Cristalización masiva y típica del día 13 ó 14
Fern Test. i"i'i'- del ciclo. Fern Test. ti'H

~ i '

". ".~ ~

.':\ \ i :.':\ l
 Figura 7

• ¡ ; ! ! I L.J ,~f) Control de tratamiento

de una enferma con in­
suríc'encía hipofisaria
tratada con hormonas
gonadotropas. 1.0 ciclo
diez ampollas de HMG
y 4.000 u. de HCG. Por
.C:--lt~..~"""~!,,,'ot: _••~_;....,
.L la curva terminal se
,/Aft;. 1~"c~J:.1.- ¡:.{

__ comprueba que ha ha­

W~ .fL;1~
- /.1' ~~.. Ñ'-~
bido ovulación, pero la
---------------. . fase progesteróníca e
corta, lo que demuestra "''::i
una insuficiencia del "! . ".;
cuerpo amarillo, segu­
ramente porque la dosis
de HCG inyectada ha
sido baja. En el 2.°
Ciclo necesita m e n o s
cantidad de HMG y con
6.000 u. de HCG hay
una fase progesterónica
de duración normal.

)f.s(fIf.JJ'¡~'e-..:J

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10% «JX 40%

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Figura 8

Control de tratamiento de una enferma con insuficiencia

hipofisaria que quedó embarazada en el primer ciclo

del tratamiento.

 LA ESTERILIDAD POR TRASTORNOS FUNCIONALES OVARICOS. 111

ventral en el animal macho hipofi­ Este método Radioinmunológíco pa­

sectomizado. rece ser el método del porvenir
y en él están puestas las mayores
Los métodos inmunológicos se ba­ esperanzas.
san comúnmente en reaciones entre
la gonadotropina de la muestra Los métodos biológicos están su­
sometida a examen y un suero an­ jetos a errores por la variable re·
tígonadótropo, como método de de­ puesta que pueden dar los anima­
mostración se añade erotrocitos sen­ les, lo que está en proporción, no
sibilizados con gonadotropinas. En solamente con el peso y la edad de
los mismos, sino también, con las .... :. , ... ;

presencia del antísuero libre se

produce aglutinación de los eritro­ cepas empleadas. Es un método
citos; si por el contrario el antisuero muy costoso y lento en sus resul­
ha sido totalmente neutralizado por tados.
lasgonadotropinas urinarias, hay Los métodos inmunológicos son
inhibición de la aglutinación. Para sencillos y rápidos, requieren un
una valoración semícuantitatíva del volumen pequeño de orina y son
título de gonadotropinas se utilizan fáciles en su técnica. Su dificultad
diluciones graduales de orina. Los consiste en la obtención de buenos
eritrocitos pueden ser sustituidos antisueros específicos, requiere el
por otros soportes del antígeno, co­ empleo de controles positivos y ne­ , ' "'~' .
mo una suspensión de laxter. Este gativos puesto que los hematíes
mecanismo inmunológico es el que pueden aglutinarse por factores fí­
se emplea hoy, bastante populariza­ sicos y químicos inespecíficos. Los
do,para la determinación de la hor­ resultados son expresados en forma
mona corióníca como díagnóstíco semicuantitativa.
precoz del embarazo. Los métodos radioinmunológicos
son los más sensibles y recomenda­
Métodos Radioinmunológicos. Se
bles, aunque su uso no está toda­
basan en la distribución de una par­
vía lo suficientemente difundido.
te de la gonadotropina marcada con
I131, puesta en contacto con una Acción de las hormonas ováricas
mezcla de suero-antísuero en una sobre sus efectores naturales. En
fracción ligada al antisuero y una la práctica la función ovárica po­
fracción no ligada o libre. El suero demos estudiarla indirectamente
viene preíncubado con una parte po':' la acción de sus hormonas (es­
prefijada de antísuero. Cuando más trogeno y progesterona) sobre sus
alta es la concentración de la go­ efectores naturales. La mujer en
nadotropína contenida en la misma, la época de actividad sexual está
tanto mayor es el porcentaje de la constantemente sometida a la ac­
gonadotropína Il31 no 1 ig a d a. ción de las hormonas ováricas, es­

. ", '. .
~.
 112 PIO AGUIRRE

fas hormonas determinan unos cam­ anidar el óvulo fecundado o para

bios cíclicos, más manifiestos en el su eliminación cuando la fecunda­
aparato genital, pero que también ción no haya tenido lugar. Estas
alcanzan al resto del organismo: modificaciones constituye el ciclo
0',,,_' ';,,,.

l ::;, -, " .. ~
Así desde las glándulas sebáceas, endometrial que está constituido
hasta la saliva o la temperatura por tres fases: fase proliferativa,
corporal, las mamas, el moco cer­ debida a la acción de los estrógenos
vical, el epitelio vaginal o vesical, u hormona del folículo; fase de se­
el endometrio y hasta el siquismo, creción, producida por la hormona
sufren una serie de variaciones a lútea o progesterona, y fase desea­
lo largo del ciclo, que nos sirven mátiva o menstrual, en la que se
nara saber el estado funcional de elimina la mucosa funcional junto
los ovarios. con el óvulo no fecundado, a con­
tinuación de la cual empieza la re­
En clínica ginecológica se estu­ generación a espensas de los fon­
dian varias de estas modificaciones. dos de saco glandulares de la capa
que por su sencillez algunas y por basal para iniciar un nuevo ciclo.
su especificidad otras, son elemen­
tos suficientes para conocer el es­ Estudiando el endometrio al final
tado hormonal de la mujer y en del ciclo, mediante biopsia, tendre­
consecuencia deducir el estado fun­ mos no sólo la evidencia de que ha
cional de los ovarios y sobre todo, habido o no ovulación, sino que
en el estudio de la esterilidad sa­ diagnosticaremos también o t r o s
ber si ha habido ovulación, ya que trastornos funcionales u orgánicos
la hormona del cuerpo lúteo o pro­ del mismo frecuente causa de este­
""',. -,'; ..,. gesterona no se segrega por el ova­ rilidad, así como abortos muy pre­
rio, corrientemente, hasta que se coces que de otra manera pasarían
,- ;,"'"'-.,."' . desapercibidos y cuyas mujeres es­
se ha producido la rutura del folí­
culo, y digo corrientemente, porque taban catalogadas como estériles.
aunque hoy se admite la Iuteiniza­ Hoy la biopsia del endometrio se
ción del folículo sin puesta ovular, ha hecho una práctica rutinaria en
esto parece ser una cosa excepcio­ el estudio de la esterilidad y no sólo
nal que en la práctica podemos des­ por la enorme importancia de los
preciar. datos que nos proporciona, sino
también por la introducción del
Biopsia de endometrio. El endo­ método del microlegrado, que hace
........ ';""
metrio por acción de las hormonas que la biopsia del endometrio se
del ovario sufre una serie de modi­ haya transformado en una práctica
caciones periódicas durante la vida fácil, barata e indolora, que se prac­
sexual de la mujer, destinadas a tica en el mismo consultorio sin
prepararlo para que en él pueda apenas molestias para la enferma.
 LA ESTERILIDAD POR TRASTORNOS FUNCIONALES OVARICOS. 113
.... :.

El microlegrado se practica en vio que la vagina a lo largo del

la segunda mitad del ciclo, sobre ciclo sufría modificaciones produ­
el día 25 ó 27, o el primer día de cidas por las hormonas ováricas en
la regla, lo que tiene la ventaja de circulación. Hoy se conoce perfecta­
que encontramos el conducto cervi­ mente la existencia de un ciclo va­
cal algo dilatado y de que no existe ginal que se traduce por variacio­
la posibilidad de lesionar una gesta­ nes en el tipo de las células epite­
ción precoz ignorada. Su técnica es liales que se desprende espontánea­
muy sencilla y no precisa anestesia, mente de la pared y se encuentran
,'. ~,' '-"
aunque hay que guardar todas las en el exudado y cuyo estudio cons­
reglas de asepsia y antisepsia, así tituye un capítulo importante en la
como abstenerse en caso de infec­ ginecología funcional.
ción de vagina o cervix uterino. Es
una práctica fácil, pero que tiene El exudado vaginal, a 10 largo
que ser cuidadosa, al obtener la del ciclo, se caracteriza porque las
muestra, en su manipuleo, en su células más superficiales con nú­
cleo picnótíco y de coloración eosi­
fijación, y cuidado por parte del
anatomopatólogo en su coloración nófila. escasas al principio, van au­
e interpretación histológica. Estos mentando a lo largo del ciclo hasta
pequeños trozos tienen que ser in­ llegar a un 6'Ü % en el momento de
cluidos en parafina y hacer tinelo­ la ovulación; es 10 que Papanicolau
denominó pico ovulatorio, que coin­
nes con hematoxilina y sobre todo
con carmín de Best, que permite cide con una ausencia total de leu­
teñi.r el glucógeno de las glándulas cocitos y es índice de una gran ae­
t.ividad estrozénica. A nartir de es­
en fase de secreción. Es el método
te momento, estas células disrní­
más seguro que tenemos para diag­
nosticar las posibles causas de es­ nuven en su número en beneficio
terilidad de origen funcional ová­ r1e las células basófilas sunerf'icia­
les o intermedias con núcleo más
rico y de las derivadas del mismo
endometrio. ,grande, vesicular, y que sufren las
modificaciones que le imprime la
Citología vaginal. Desde principio urozesterona, como son los bordes
del siglo pasado se conocen las va­ r~leqados y ondulantes como abn.r­
riaciones de los elementos epitelia­ nu'Iiados y la tendencia agruparse
les de la vagina de los roedores se­ f'orrnando grandes conglomerados.
gún el momento d€l ciclo, el estro o Este frotis se llama pregesteróní­
celo que se caracteriza por la pre­ ('(' r. indica que la ovulación se ha
sencia de abundantes células nu­ prp"tuado y existe un cuerpo lúteo.
cleadas, los llamados témpanos o "R'1 las proximidades de la mens­
Schollen. Estos estudios se aplicaron truación. esta tendencia se exagera
después en la especie humana y se presentándose además algunas cé­
'-':,. " ..
 -.
114 PIO AGUIRRE

lulas desflecadas y rotas, lo que da prueba de ovulación. Desde enton­

lugar a que aparezcan muchos nú­ ces, su uso se haextendido, siendo
cleos sueltos. hoy una práctica corriente en Gi­
necología funcional. Nosotros la he­
El uso de la citología vaginal para mas hecho exploración de rutina,
. ",';,,.,
valorar la respuesta a las hormonas siempre que la mujer, por sus con­
,. ~-; "' .. ~- ­
ováricas a lo largo de ciclo, requiere diciones de interés e inteligencia,
hacer un frotís cada tres o cuatro se preste a ello.
días. Tiene una aplicación diagnós­
tica y otra pronóstica o de vigilan­ Su técnica es muy sencilla, pero
cia del tratamiento y sus resultados antes hemos de advertir a las pa­
se pueden consignar por una serie cientes que no se trata de saber si
de índices die los cuales los más hayo no fiebre, sino que 10 que nos
usados son el índice picnótico. IP, interesa son las pequeñas variacio­
y el índice acidófilo o eosinófilo, lA, nes de décimas que puedan detec­
que representan la cantidad de cé­ tarse a lo largo del ciclo; sin una
lulas con núcleo picnótico entre explicación previa de su significa­
cien o el número de células acídó­ do, hemos observado que la mayo­
mas entre cien. (Figuras 1 y 2.) ría de las mujeres falsean las grá­
ficas o dejan de tomarse la tempe­
Temperatura basal. Hace ya mu­ ratura a los pocos días. La tempe­
chos años se había observado cierta ratura ha de tomarse a diario y
inestabilidad térmica en la mujer, siempre en las mismas condiciones:
con una elevación de la temperatu­ al despertar por la mañana, antes
ra corporal los días antes de la de salir de la cama y de haber to­
menstruación, elevación que a ve­ mado algún alimento; puede usarse
ces constituía una verdadera fe­ cualquier termómetro, aunque hay
brícula; parece ser que estas ob­ algunos especiales con las décimas
servaciones eran muy corrientes de grado más separadas para que
en los sanatorios antituberculosos, su lectura sea más fácil. Nosotros
donde las enfermas en tratamiento recomendamos siempre que la tem­
eran sometidas a un control rigu­ peratura sea rectal, por ser la más
roso de su temperatura. Fue Ru­ exacta. Tanta importancia como la
" .. '\
benstein, en 1937, quien despertó toma de la temperatura tiene su
el interés por este hecho de obser­ anotación en la gráfica, en la que
vación, estableciendo su relación se anotará también los días que hay
con el ciclo ovárico y estudiando período o cualquier otra pérdida. A
.. :., .... .... ;
la temperatura y la citología vagi­ veces, estas anotaciones es dema­
nal, comprobó que dicha elevación siado pedir para algunas mujeres,
correspondía a la fase progesteró­ entonces sólo le pedimos que en
nica y que constituía, por ello, una cualquier papel nos anote cada día
 LA ESTERILIDAD POR TRASTORNOS FUNCIONALES OVARICOS. 115

la fecha seguida de la temperatura, la TE continúa elevándose y se con­

que 'después nosotros, en su presen­ sidera que después de 18 días de
cia, pasamos a la gráfica. temperatura elevada sin presentar­
Normalmente, la TE en la pri­ se la menstruación es característica
mera fase del ciclo se muestra uni­ de embarazo.
forme, aunque con pequeñas varia­ Cuando la temperatura es mono­
ciones de un día a otro, pero des­ fásica, es decir, cuando sólo hay
pués de la ovulación la temperatura pequeñas diferencias de un día a
se eleva hasta el comienzo de la otro sin que se presente la eleva­
menstruación. Hay varios tipos ele ción mantenida premenstrual, está
elevación, a veces éste es brusco señalando un ciclo anovulatorio,
y otras veces es gradual, en dos o es decir, que no ha habido forma­
tres días; por 10 general, esta ele­ ción de cuerpo lúteo y secreción de
vación es del orden de 3 a 5 déci­ progesterona, que es la que hace
mas de grado, la duración de la subir la temperatura. Para poder
elevación suele ser de 13 a 15 días diagnosticar una esterilidad por c'­
y el descenso coincide con la mens­ clo anovulatorio, debemos observar
truación. La elevación d ela curva la TE durante tres meses consecu­ >~,"- '~~;'
" : ~

térmica es precedida de un peque­ tivos y que coincida en los tres la ... . ' "'. .
~.

ñodescenso que, según Rubenstein gráfica monofásica.

es un verdadero signo de ovulación. Cristalización y filancia del mOCD
Este descenso ovulatorio no es cons­ cervical. El moco cervical varía en
tante, nosotros 10 observamos en sus características a 10 largo del
un 20 % de las curvas bifásicas. ciclo de un modo similar al endo­
Según la forma de la gráfica, metrio y a la citología vaginal. Al
podemos sacar otras conclusiones, principio de la fase de prolifera­
además de saber si ha habido ovu­ ción el moco es escaso, denso y
lación, así la menor duración de la opaco, pero a partir del octavo día , .....

-:...

fase premenstrual se puede consí­ empieza a aumentar al mismo tíem­

derar como vida acortada del cuer­ po que se hace más claro y filante.
po lúteo, la disminución de la in­ Después de la ovulación disminuye
tensidad de la elevación térmica en cantidad y adquiere el carácter
con duración normal de los 13 15ó de hacerse cada vez más opaco y
días puede hacer pensar en una ac­ viscoso. Estas variaciones del moco
tividad baja del cuerpo amarillo. están en relación con la cantidad
Esta insuficiencia puede estar aso­ ele estrógenos y progesterona cir­
ciada en tiempo e intensidad y en­ culante en el organismo. Papaníco­
tonces la fase premenstrual serfa lau fue el primero que puso en
más corta y menos elevada. Cuando evidencia la cristalización del moco
a la ovulación sigue la fecundación cervical, más evidente en los días
 116 PIO AGUIRRE

de la ovulación. Este fenómeno ha sería la expresión de un estado fa­

sido objeto de un estudio particu­ vorecedor de la penetración y su­
lar por Campos de Paz, que puso en pervivencia de los espermíos en es
evidencia el efecto lnhibidor de la te momento del ciclo en el que
progesterona sobre la cristalización. existe un óvulo capaz de ser fecun­
El fenómeno de la cristalización va dado. (Figuras 3, 4, 5 y 6.)
.~ '~'--"""'''''';'-';. parejo con el de la filancia: A los
En caso de déficit de estrógenos
pocos días de iniciarse un nuevo
la cristalización y la filancia apenas
ciclo, el moco aumenta en cantidad se inician o son muy pobres. En los
y se va haciendo cada vez más fi­ ciclos anovuladores, la cristaliza­
lante y cristaliza cada vez con cris­ ción persiste a todo 10 largo del
tales más densos y ramificados has­ ciclo a faltar la acción inhibidora de
ta dar la imagen de hoja de helecho la progesterona. También puede
y pasada la ovulación el moco S~ faltar la cristalización y la filancia
hace cada vez más espeso, menos en casos de endocervicitis en que
, ....,.", ';" .. filante y la cristalización va dismi­ las glándulas secretoras del endo­
'~-.;, -.,; nuyendo hasta desaparecer del lo­
-" -:~~', ...., . -.. '.....,~
cervix estén atrofiadas o segreguen
do, una semana antes de terminar pus, por 10 que para usar este test
el ciclo. La cristalización total se hay que contar con un endocervíx
observa durante pocos días, en la sano.
mitad del ciclo, y coincide con la
máxima filancia, que llega en estos Además de estos procedimientos
momentos hasta unos 20 cm. Este para el estudio de la función ová­
fenómeno parece estar en relación rica: la dosificación hormonal y el
con el contenido d:e cloruro sódico estudio de la acción de estas hor­
del moco y sigue una curva para­ monas sobre sus efectos naturales
. ';.,,"

lela a la de eliminación de est1'101 nosotros podemos ampliar este es­

por la orina. tudio por 10 que se conoce como
pruebas dinámicas. Estas pruebas
En clínica ginecológica, la filan­ pueden ser de freno o de estimula­
cia se mide por centímetro, que se ción y así, por ejemplo, en ciertas
puede separar el moco cervical en­ esterilidades con disfunciones ová­
tres dos portaobjetos o entre dos ricas cursan con hlsurtismo y van
ramas de unas pinzas sin que éste asociadas a una híperandrogenia
se rompa. Y la cristalización se mi­ absoluta o relativa, cuyo origen
de por cruces, cuatro cruces sería adrenal o gonadal interesa conocer
el máximo de cristalización. Fern­ nodemos hacer la prueba del freno
""', , .'

,:; .
. ­
;;":~:.':
Test t t t t de la corteza suprarrenal con la
dexametasona:
Se estima que el fenómeno de la
filancia y cristalización del moco Las glándulas endocrinas man­

'. ,
 LA ESTERILIDAD POR TRASTORNOS FUNCIONALES OVARICOS. 117

tienen su estado secretorio gracias Para la prueba del freno de las

a 13s hormonas tróficas que se ori­ suprarrenales se usa de preferencia
ginan en la hipófisis, para la glán­ la dexametasona. Antes se hayan
dula suprarrenal, esta hormona tró­ las cifras de 17-cesto e hidroxicor­
fica sería la ACTH que actuaría ticoesteroídes en la orina de 24
estimulando la suprarrenal para la horas y después de un tratamiento
producción del cortisol, al mismo de dexametasona de 0'5 mlgr. cada
tiempo un exceso de cortisol fre­ seis horas durante seis días, se oh­
naría la formación de ACTH. Esta tiene otra vez las cifras de 17-estE:­
relación se mantiene como el efecto roides de las 24 horas. Una paciente
de un termostato que permite que con suprarrenales normales o hí­
el medio interno normal tenga una perplásicas mostrará una dísminu­
concentración constante de cortisol c'ón de hasta un 50 %, pero cuan­
aue sólo variará durante el día y do se trate de un tumor suprarre­
la noche como es fisiológico. El nal, no sólo no disminuirá, sino que
cortisol y los corticoesteroides sin­ e¡; posible que los 17 cestoesteroides
tét'cos tienen la facultad de supri­ estén aumentados.
mir el ACTH. Ahora bien, la fun­
Lo mismo p o d e m o s hacer la
('ión suprarrenal nosotros la contro­
prueba de la estimulación de 1::13
lamos por la excreción de 17-cesto­
suprarrenales con la administración
esteroídes y 17-hidroxicorticoeste­
de ACTH. en este caso la suprarre­
raid es. Por lo tanto, el cortisol no
nal híperplásíca tendrá una res­
nos es útil para el estudio de la .... : .
puesta exagerada y en la atrófica
supresesíón de la suprarrenal, pero
o tumoral no obtendremos respues­
sí podemos usar los cortícoesteroi­
ta. Hay otra prueba para medir,
des slntétícos. Por lo tanto, la prue­
la capacidad de la hlpófísis para
ba del freno suprarrenal está fun­
segregar ACTH. Esta es una prueba
dada en el hecho de que una con­
indirecta y para ello se utiliza un
centración de corticoesteroides sin­
ínhibidor enzímático que impide la
téticos suprime la liberación de la
actividad de la enzima Ll-Behidro­
hormona trófíca ACTH y cuando se
xilasa, este compuesto conocido por
sunríme esta hormona las suprarre­ '''"-<'':-'''''--'';';'
el nombre de Metopirona, impide ., , ':." i
nales no son estimuladas y disminu­
la conversión enzimáUca del 17­ .... :.Ó:"

yen los 17-esteroides en la orina.

hldroxíi-Ll-desoxleortocoesterona en
Esto es lo que pasarían en las su­ Cortisol, cuerpo que, como sabemos,
prarrenales normales o hipertrófi­ es inhibidor del ACTH. Con una
cas, pero no en los casos de tumor hipófisis normal, los 17-hidroxlcor­
de la suprarrenal, que funciona de tícoesteroldes deben aumentar en
una manera autónoma sin depen­ un 5,0 % después de la administra­
dencia al estímulo del ACTH. ción de la Metopírona, una respues­
 118 pro AGUIRRE

ta baja nos pone de manifiesto una la cifra de pregnandiol en orina.

hipófisis insuficiente. Normalmente, en caso de buena
respuesta del cuerpo lúteo, estas
Prueba dinámica del cuerpo lúteo cifras se duplican. Si hay falta de
por la gonadotroplna coriónica, E! repuesta tenemos que contar con
cuerpo lúteo se origina después de una insuficiencia ovárica, más aún,
la ovulación por la acción de las una mala calidad del cuerpo amari­
hormonas FSH y LH, que comien­ llo, lo que se ve con frecuencia en
zan a decaer a los 10 días para ce· lapremenopausia.
sal' en su Iunción, bruscamente, a
los 13 días y provocar la menstrua­ TRATAMIENTO. Antes de ini­
ción. En caso de fecundación segui­ ciar un tratamiento de esterilidad
da de anidación, el cuerpo amarillo por trastornos funcionales ovári­
.... , "

se transforma, mediante la acción cos hay que llegar a un dlagnóstí­

de la hormonacoriónica, en cuerpo ca exacto, no sólo de que se trata
amarillo pregestatívo aumentando verdaderamente ele un caso de tras­
la secreción de estrógenos y pro­ tornos funcional, sino que hay que
gesterona, Las dosifi'caciones de buscar el diagnósticoetlológico de
Jayle han demostrado que la se­ este trastorno, para hacer el trata­
creción de estrógenos y progestero­ miento preciso. Pero en esterilidad
na están ya aumentadas en caso de no basta s6lo con lo anterior, sino
fecundación antes de la fecha de que hay que hacer una exploración
la primera falta y que este aumen­ total de la pareja y comprobar que
te no se consigue en muchos casos todos los demás factores que inter­
de abortos de repetición, así como vienen en la fecundación y en la
en mujeres estériles por lnsuficien­ anídación del huevo están en or­
cia luteínicas. Es interesante saber, den, pues no llegaríamos a ningún
por lo tanto, si estas insuficiencias resultado si conseguimos que una
luteínicas son debidas a falta de muier ovule y tenga un endometrio
estimulación gonadotróficas o son perfectamente preparado para la
debidas a una insuficiencia de la anidacíón, si al mismo tiempo hay
respuesta del ovario a una estimn­ una obstrucción tubárlca o el ma­
lacíón normal. Esto se consigue rido tiene un trastorno de la esper­
con la prueba de estimulación go­ rnatogénesis. Esto, que es una cosa
nadotrópica cori6nica propuesta pqr tan simple se olvida con frecuencia
Jayle. Para ello se inyecta una do­ y así podría citar bastantes casos,
sis de gonadotropina cariónica ca­ como el de una mujer tratada con
da 48 horas, los días 5, 7 y 9 des­ radioterapia estimulante de hipó­
pués del ascenso térmico de la tem­ fisis y ovarios que padece una tu­
peratura basal y al día siguiente se berculosis endometrial y tubárica,
investigan los estrógenos totales y verdadera causa de su esterilidad,

......... '; ....

 LA ESTERILIDAD POR TRASTORNOS FUNCIONALES OVARICaS. 119

o de otra tratada durante mucho como un método terapéutico, aun­

tiempo con todas clases de prepa­ que a veces se vean casos de cura­
radas hormonales, que el marido ción expontánea en el curso de las
era azospérmico. Sobre esto se po­ exploraciones, después de una insu­
dría poner muchos ejemplos, pero flación uterina o de una HSG y que
últimamente he visto una pareja son casos raros que no hay que te­
tratada por un médico rural Con ner en cuenta, aunque muchos de
gonadotropinas hipofisarias huma­ estos casos puedan ser descritos co­
na, tratamiento que sólo debe ser mo de estímulo sobre la hipófisis
prescrito por un especialista, no a través del hipotálamo por un
solo por su precio, sino porque pue­ reflejo que partiría del útero, esto
de ser peligroso, y que estaba com­ ha sido mas por similitud con la
pletamente sin estudiar y que lue­ experiencias practicadas sobre ani­
go, después de ser explorada con­ males, que porque verdaderamente
venientemente, se vio que tenia estemos convencidos de este reflejo
una obstrución tubáríca bilateral. en la especie humana, tan frecuen­
De todo esto se saca la consecuen­ te en los roedores.
cía de que el diagnóstico y el trata­
miento de la esterilidad de cual­ Roentgeterapia de hipófisis y
-"': .. , ...
quier etíología no es el resultado ovarios. Este método considerado '

de una consulta, sino que es el re­ como de estimulación hipotálamo­

sultado de varios meses de obser­ hipofisarla y con el que hemos ob­
vación, pruebas, análisis y consul­ tenido muy buenos resultados, yo
tas y que al final de las mismas lo incluiría hoy como de estimula­
estaremos dispuestos a hacer algún ción ovárica, pues se ha visto la
tratamiento o para plantearle a la diferencia de resultados, mediocres
pareja el problema de que su caso, con la estimulación hipoñsaria, ex­
por ahora, no tiene remedio. clusivamente, y bastante promete­
dores cuando se asocia la estimula­
Las alteraciones ováricas depen­
ción ovárica.
dientes de una hipo o disfunción
hipotálamo - hipofisaria, p o demos Su mecanismo de acción no lo co­
tratarlas con métodos de estimula­ nocemos, parece ser que los ova­
ción o con métodos de sustitución: rios irradiados se hacen más sen­
Como métodos de estímulación sibles a las hormonas hipoñsarlas,
se han empleado muchos, algunos Ha sido introducido hace más de
con pocos resultados, nosotros solo 40 años por Kaplan. En España ha
nos vamos a referir a aquellos de gozado de mucha difusión en estos
los que tenemos alguna experíen­ últimos diez años, quizás demasia­
cia: Aparte de la estimulación ute­ da difusión, ya hemos comentado
rina, que no podemos considerar antes como hemos visto su uso en ".:,. '
 120 PIO AGUIRRE

casos que no estaban indicados. En Es un buen método en el ciclo

el año 1959, en el Congreso de Es­ anovulador de mujeres jóvenes con
terilidad celebrado en Valencia, buena actividad estrogénica, pero
........ ': ....
presentamos, nosotros, nuestros re­ en pacientes que se acerquen a los
sultados obtenidos en el tratamien­ 40 años hemos observado que pre­
to, con este método, en siete casos cipita la menopausia, tampoco nos
de esterilidad por ciclo anovula­ ha dado resultados en el síndrome
dar, en que éste se resolvió en de Stein-Leventhal.
6 casos, cinco de los cuales fue Tratamiento con hormonas ová­
seguido de embarazo con parto a ricas. Desde antiguo y con pobres
término; desde entonces hemos tra­
resultados se ha usado las hormo­
tado unos cincuenta casos, con re­
nas ováricas, estrógeno y progeste­
sultado positivo en un 70 %, con­ rona, como medio de estimular la
siderando positivos sólo los casos hipófisis. Los estrógenos estimulan
seguidos de embarazo. No hemos la liberación de HL y sensibilizan 3
tenido ningún caso de mal forma­ los ovarios para su repuesta a ]:1
ción fetal congénita, y según Ka­ FSH, llegando también con dosis
plan, que tiene sobre la estimula­ sostenidas a la inhibición hipotála­
ción Roentgeterápica una amplia y mo-hípoñsaria.
antigua experiencia, no ha encon­
trado, tampoco, ninguna mutuación Muchos esquemas se han trazado
en los casos controlados, en la se­ para el tratamiento de las mujeres
gunda generación. La técnica se­ estériles con la combinación de am­
guida, todos ellos tratados por el bas hormonas, ya sea de forma
. "-', ~ '. 't • . doctor Arroyo Guerrero ha sido: mantenida o en forma de choques
-
f::' ,: :-<.-:
~

En un mismo día se ha irradiado hormonales. Por lo general los re­

. '~'--."'-""'''''''-
un campo pelviano de 20 por 20 sultados son pobres. Nosotros no
y un campo hipofisario de 6 por 8 hemos obtenido ningún resultado.
a 50 centímetros de distancia, foco Otro tratamiento diferente es la
piel, Siete días después se repite inhibición de la hipófisis con los
la radiación en pelvis e hipófisis norderivados, durante unos meses,
El número de sesiones ha sido de buscando luego el efecto de rebote.
tres a cuatro. La dosis de cada se­ Con este método hemos obtenido al­
sión en pelvis ha sido de 75 a 100 gunos resultados en mujeres con
remedidos a aire, y en hipótesis ha períodos de amenorrea de poca du­
sido siempre de 7,5 remedidos al ración, que muy bien pudieran al­
aire. Se ha empleado una cantidad ternar estos períodos amenorrei­
intermedia de radiaciones: C. H. R. cos con cielos anovuladores O con
de 0'9 mm. de Cu con 180 KV Y un algún ciclo normaL Hemos usado,
filtro de O' 5 mm de Cu. de preferencia, el método secuen­
 LA ESTERILIDAD POR TRASTORNOS FUNCIONALES OVARICOS. 121

cíal durante tres meses y a conti­ endornetrio híperplásico en proliíe­

nuación hemos seguido la TB, mu­ rativo e incluso atrófico.
chas veces al cesar el tratamiento
se produce alguna ovulación des­ El Clomífeno actúa estimulando
pués de unos 20 días de la última la secreción de gonadotropinas hi­
regla que en dos casos han sido se­ pofisaria. Para su uso es necesario
guidos de embarazo. Es un método 12. existencia de una hipófisis in­
de pobres resultados pero que me­ tacta, así como unos ovarios capaces
rece la pena de ensayar, a veces, de responder al estímulo hípofisa­
por su simplicidad, baratura y falta rio. No se sabe cómo estimula el
de peligros, y sólo como tratamien­ clomífeno la hipófisis, pero parece
to de prueba antes de usar otros que está en relación con su actrvi­
procedimientos más complicados. dad antiestrogénica. Esto se apoya
en el hallazgo de que el tratamiento
El método de estimulación más con clomífeno tiene más éxito en
usado hoy en día y con el que me­ las personas que todavía producen
jores resultados se obtiene, es el cantidades considerables de estró­
Clomífeno. El Clomífeno es un pro­ geno endógeno, y puede que esta
ducto químico que forma parte de acción antiestrogénica active el me­
una serie de compuestos trifenile­ canismo de autoestimulación hipo­
tileno que tiene en común los tres fisaria mediante el hipotálamo. El
anillos bencílicos unidos por una clomífeno se concentra en la bilis,
~
cadena de dos átomos de carbono, de ahí pasa al intestino, donde nue­ " ..
'.:."' j

......:, ;

estructuralmente se parece a un vamente observe y se elimina lenta­

estrógeno sintético, el estibestrol, mente por las heces. La indicación
que tiene solamente dos anillos aro­ principal del clomífeno es la este­
máticos unidos por una cadena de rilidad por ciclo anovulador cuando
dos carbonos. Esta semejanza en la hipófisis y los ovarios son poten­
su estructura se refleja también en cialmente funcionales, y esta ano­
su función, pues otro compuesto vulación cursa con cierto grado de
triteniletileno se utiliza como estró­ híperestronismo, está especialmen­
geno de acción retardada, y el mis­ te indicado en los ovarios poliquís­
mo clomífeno tiene cierta acción ticos y en el síndrome de Stein­
estrogénica, al mismo tiempo que
Leventhal.
otra acción más potente antíestro­
génica. Cuando se administra a mu­ Nosotros hemos tratado bastan­
jeres que no han llegado a la me­ tes casos de esterilidad por anovu­
nopáusia produce sofocaciones, dis­ lación con el clomífeno y aunque
minuye también la proporción de en la mayoría se ha corregido, la
células superficiales en el frotis anovulación, el número de embara­
vaginal, y puede transformar un zos no ha sido tan llamativo. Hoy
 ' ... ,
122 PIO AGUIRRE

ha venido a desplazar por completo do, una vez, en una enferma que
a la radioterapia estimulante de hi­ aumentó la dosis por su cuenta y
... - ... "
/ /, '"
.~

pófis y ovarios, pues sus indicacio­ se resolvió con unos días de reposo.
nes son practicamente las mismas y Ha veces hay ligero malestar y dIS­
sus resultados son equiparables, Su tensión en bajo vientre que puede
forma de administración es por vía relacionarse con la ovulación y ser
oral, al elegir la dosis hay que tener una manifestación del éxito del tra­
en cuenta que una dosis pequeña tamiento.
puede ser ineficaz para producir
Como resumen del tratamiento
una ovulación y una dosis demasia­
estimulante de la ovulación con el
do grande puede producir una supe­
Clomífeno, podemos decir que sus
retimulación con embarazos múltí­
resultados son bastante buenos en
/;;
" .
,:
ples o la formación de quistes de
'.
luteína en los ovarios. los casos en que está indicado, ciclo
anovulador con ovarios que segre­
Se han propuesto muchos esque­ gan buena cantidad de estrógenos
mas de tratamiento, nosotros hemos y que el número de embarazo es
utilizado 50, 7'5 ó 100 miligramos algo menor de lo que se pudiera
por día, y nunca más de seis días, esperar, quizás porque con este tra­
empezando el 5.° día de empezar tamiento no podemos precisar la
el período cuanto éste existe. Se fecha de la ovulación, que ha ve­
puede empezar por la dosis más ces se retarda hasta más de once
.. ,..... '.'; ....
pequeña, de 50 miligramos durante días de terminar el tratamiento, y
5 días y observar la TE, y si en ese de ahí la imposibilidad del coíto
ciclo no se ha desencadenado la controlado.
ovulación, aumentar la dosis a 75 ó
100 miligramos durante 5 ó 6 días. Métodos de sustitución. Hasta
Ahora bien, si en tres ciclos COl1S¡~­ hace pocos años se ha utilizado una
cutivos la ovulación no se presenta, terapéutica sustitutiva de las hor­
es inútil continuar con el trata­ monas hipofisarias, sobre todo de
miento. la íolículo estimulantes, basada en
estraetos de hipófisis de anima les
Sus efectos secundarios más co­ o de gonodotropinas preparadas a
....-. ~ '. '; .....
rrientes son las sofocaciones, pare­ partir del suero de yegua embara­
cidas a las que se presentan en la zada, estas hormonas, aunque po­
menopáusia, no son graves y desa­ tentes como estimulantes de la ga­
parecen al terminar el tratamiento; nadas de los animales, dieron poco
El aumento de volumen de los ova­ resultado en la especie humana.
rios está en relación con las dosis Estos fracasos se pueden atribuir a
diaria y la cantidad de días que se dos factores, a la reacción anticuer­
administra, sólo lo hemos observa­ po provocada por la administración

'~...• ' ..
,'0'"
 LA ESTERILIDAD POR TRASTORNOS FUNCIONALES OVARlCOS. 123

de gonadotrópinas heterólogas y a Este es el quid de la cuestión, eligir

una especificidad de especie, según bien el caso. Tiene que ser una mu­
la cual el ovario o el testículo hu­ jer joven con amenórrea primana
mano debe serestímulado por una o secundaria de larga duración, con
gonadotropina también humana, y síntomas de hipoestronismo, pero
no, o escasamente por gonadotrópi­ que al mismo tiempo posea ovarios
nas de hipófisis de animales o de potencialmente activos que se en­
suero de yegua. cuentran en reposo por falta de es­
A la vista de estos inconvenien­ tirnulación hipoíísaria. Por otro la­
tes se intentó preparar FSH, ele do el útero y vagina tienen que ser
procedencia humana, puesto que el capaces de reaccionar adecuadamen­
efecto luteinizante se podía conse­ te a los esteroides ováricos y todos
guir, y se consigue de una forma los demás factores que puedan pro­
satisfactoria con la gonadotropina ducir esterilidad tienen que ser de­
corióníca o HCG, qu se extrae de sechados.
la orina de mujer embarazada y que Como podemos suponer el número
no crea problema de reacción anti­ de estas mujeres no es muy nume­
cuerpo. roso, y para encontrarlas necesita­
La hormona hipofisaria, de ori­ mos hacer un estudio profundo y
gen humano, se ha obtenido de dos prolongado de la pareja, en la que
fuentes distintas, de la orina de descartaremos toda otra causa de --,:' ':,"""

mujer menopáusica, en 1949 por esterilidad, después tenemos que

Donini, y de hipófisis humanas comprobar que los genitales de esa
autópsicas, por Gemzell en 1958. mujer responde a los estrógenos y
Parece ser que no hay diferencia progesterona con la producción de
entre las gonadotrópinas humanas una hemorragia, y por último, que:
extraídas de la hipófisis y la extraí­ la falta de función ovárica depen­
das de la orina de menopáusicas, de de la falta de estímulo hipoñ­
Hoy disponemos en el mercado de sario. Aquí tiene gran importancia
preparados de gonadotropinas hu­ la valoración de las gonadotrópinas
manas cuyo origen es la orina de hipoíisarias que hoy podemos hacer
mujer menopásica, y con estos pre­ por métodos inmunológicos, fácil­
parados hemos conseguido evitar mente, gracias a un test ínmunoló­
los inconvenientes de la gonadotró­ gíco lanzado al comercio o bien la
ponas heterólogas y poder realizar práctica de la biópsia ovárica por
una, terapéutica de sustitución ideal celioscopia, métodos que nos pro­
en combinación con la gonadotró­ ponemos utilizar próximamente.
pínacoríónica. El problema principal en el tra
¿Cuándo está indicada la terapéu­ tamiento sustitutivo por gonadotró­
tica de sustitución gonadótropa? pinas, es el problema de la dosiíi­
 124 PIO AGUIRRE

cación, hay que usar una dosis su­ días de la hemorragia espontánea o
ficiente de FSH para estimular el provocada se empieza por inyectar
ovario hasta conseguir que este ma­ una ampolla diaria de HMG y a los
dure un folículo a punto de estallar tres días se reconoce a la paciente
r;;;" ••, • .
y después tratar con hormona co­ buscando signos de estímulación
riónica HCG para que este folículo ovárica por la citología vaginal, sn·
estalle, deje en libertad al óvulo bre todo hallando los índices acídó­
y se forme el cuerpo amarillo. Y silos y pícnótícos y el estado del
estas dosis son completamente indi­ moco cervical, filancia y cristaliza­
viduales y no sólo individuales, si­ ción. Todos estos datos se van ano­
no distintas en cada ciclo de la tando en la gráfica de la tempera­
misma mujer, esto exige que duran­ tura basal así como los datos que
te el tratamiento se haga un con­ obtengamos por tacto vaginal y sín­
trol riguroso de la mujer para evi­ tomas subjetivos como dolor o
tar una dosis insuficiente que sería hinchazón de vientre. Se continúa
inefectiva, o una dosis demasiado el tratamiento y la observación ca­
grande, con el peligro de superes­ da dos días, aumentando las dosis
timulacíón, que puede producir la si la estimulación no es suficiente
liberación de varios óvulos en 01 hasta conseguir el máximo de esti­
mismo ciclo con la posibilidad de mulación estrogénica con el máxi­
embarazos múltiples. mo de filancia y cristalización del
Nosotros hemos tratado varias moco cervical y un índice acidófilo
estériles con esta terapéutica, una y picnótico que corresponda al pico
....; ....
de las cuales fue objeto de una ovulatorio del ciclo normal, que
comunicación al II Symposium In­ corresponde también a un grado de
ternacional de Gonadotrópinas Hu­ suculencia y abertura del orificio
manas, que en el primer ciclo de externo del cervix, mucho más ma­
tratamiento quedó embarazada. nifiesto, si se observa por colposco­
El tratamiento se comienza a los pia. Llegado a este estado se puede
cinco días de empezar el período, dejar un día de descanso o admi­
como la mayoría de estas enfermas nistrar una dosis más pequeña pa­
suelen ser amenorreicas, es buena ra pasar a la gonadotropina corió­
pauta poner antes estrógenos y nica que se deba administrar a la
progesterona para provocar una he­ dosis de 3.000 unidades por día.
morragia uterina, que al mismo Corrientemente, la ovulación se
,.:;.,
tiempo que nos indica que el endo­ produce a las 24 horas de adminis­
metrio responde bien a los esteroi­ trar la primera dosis, a pesar de lo
des ováricos, prepara el endometrio cual se debe de repetir durante
y el endocervix, para que mejor res­ dos o tres días. Si la enferma ha
ponda al tratamiento. A los cinco respondido al tratamiento observa­
,. ,

....... : '. ';

 LA ESTERILIDAD POR TRASTORNOS FUNCIONALES OVARICOS. 125

remos el ascenso de la temperatura se considera hoy el tratamiento de

basal por encima de 37° y, al elección este estimulante del eje
mismo tiempo, observaremos las hípotálamo-hipoñsario, dejando la
modificaciones progesterónícas en intervención quirúrgica con resec­
el moco y en la citología vaginal. ción cuneiforme de ovarios para
Ya sólo cabe esperar unos días cuando haya fracasado esta terapéu­ "':", ".;

observando la TB, que será se· tica medicamentosa.

guidade menstruación o si ésta Entre las alteraciones ovaricas
no se produce en la fecha corres­ secundarias a inhibiciones produci­
pondiente diagnosticar un embara­ das por disfunción de otras glán­
zo que se confirmará con unas de­ dulas, tenemos principalmente los
terminaciones de gonadotropinas casos consecutivos a hlpotiroidis­
coríónicas. Fig. 7 Y 8. mo. Aunque estas enfermas acudan
Tratamiento de la esterilidad de ordinario, o son dirigidas al en­
funcional por causa ovárica. Mu­ docrinólogo, no es raro que alguna
chos de los trastornos de origen sobre todo en los casos ligeros, va­ .,c",_"
'", ..
',!:::.'

ováricos no son suceptibles de tra­ yan al ginecólogo preocupadas por

tamiento y otros están asociados a su falta de descendencia, el trata­
alteraciones inflamatorias de las miento con hormona tirroidea sue­
trompas cuyo tratamiento se sale le normalizar los períodos con la
de lo tratado en este artículo, pero posibilidad de embarazo. Hay que
es bueno tenerlo presente, sobre tener en cuenta que el hipotiroi­
todo, cuando se opera por altera­ dismo puede ser también causa de
ciones de los anaxos por anexitis, infertilidad, y que estas enfermas
endometriosis, quistes bilaterales, deben continuar su tratamiento de
etcétera. acuerdo con el endocrínólogo, duo
Otro pronóstico diferente tiene rante todo el embarazo. .... :... '0.',

cuando se trata de los ovarios poli­ Otros casos de inhibición ovárica

quísticos y sobre todo del síndro­ se nos presenta en los hípercorti­
me de Stein-Leventhal, donde con la cal.smo. Es sabido que la híperpla­
resección cuneiforme de los ovarios sia suprarrenal se acompaña de
se consigue muchas veces curar a amenorrea o ciclos anovuladores,
la mujer de su amenorrea y conse­ esto parece ser debido al exceso de
guir ciclos ovulatorios que pueden ACTH, que impide la acción de
ser seguidos de embarazo. las gonadotropinas. Desde Wilkins
Hoy se están consiguiendo muy en 19'50, sabemos que este exceso
buenos efectos en los ovarios poli­ de ACTH nosotros lo podemos neu­
quístícos, y, concretamente, en el tralizar con la administración de
síndrome de Stein-Leventhal con cortisona. El resultado inmediato
el Citrato de Clomííeno, por lo que de la administración de cortisona
 126 PIO AGUlRRE
,.,;'.'r ...

~'" '. '.'

­

en la hiperplasía suprarrenal es el las suprarrenales con retroperitó­

descenso de las cifras de 17-cetoes­ neo, que puso de manifiesto un no­
teroides urinarios y la instauración table aumento de tamaño de las
de la menstruación. Nosotros he­ cápsulas suprarrenales, sobre todo
'. '. mos tratado recientemente un ca­ de la derecha. Se acabó de estu­
so de híperplasia suprarrenal que diar desde el punto de vista de su
brevemente vamos a referir: esterilidad, practícándose una Hís­
terosapingograña q u e demostró
Se trata de una enferma de 22
años, casada hace más de dos años, una cavidad normal con trompas
.-'~;'I;oo,.~ ...... , • . . , . _
que consultó por amenorrea e esti­ permeables, un examen postcoital,
rrlidad, Sus reglas habían sido esca­ que fue normal, y a continuación
sas y distantes antes del matrimo­ se puso tratamiento con Predniso­
nio. Después de casada tuvo una na y a los 15 días se repitió la
fase de amenorrea más prolongada determinación de esteroides urina­
con aumento rápido de peso, llegó ríos que dio los siguientes resulta­
a engordar 28 kilogramos, 10 que tados: 17-cestoesteroides 10'8 y 17­
junto a unas estrías parecidas a las hidroxicorticoesteroides 5'4 miligra­
gravidicas y su amenorrea, hizo que mos. Después de este tratamiento
la diagnosticaran de embarazo. Des­ tuvo alguna regla que no podemos
pués tuvo otros períodos de ameno­ precisar si fue precedida de ovula­
rrea que cedían a la administración ción, porque a pesar de recomen­
de preparados de estrógeno-proges­ ciarle que siguiera la TB, la enferma
terona. Cuando la vimos pesaba 90 no cooperó. La enferma volvió va­
kilos, tenía hisurtismo muy marca­ rios meses después, otra vez en
do de tipo masculino, no había amenorrea y entonces, los 17­
hipertrofia de clítoris ni alteracio­ cestoesteroidss habin subido a 26'5
nes de la voz y presentaba hiper­ miligramos en las 24 horas, y los
tensión. La exploración genital era 17-hidroxi a 12 miligramos, volvió
negativa, con Histerosalpingografía a tratarse con Celestone, dos mili­
','; ..,. normal. En citología se apreciaba gramos al día, pero al mes conti­
un ligero déficit estrogéníco, El nuaba en amenorrea y sin signo de
diagnóstico estaba entre sindrome ovulación, se trata entonces con
de Stein-Levanthal o hiperplasia su­ Clomííeno, 5.0 miligramos al día
prarrenal. Se determinó esteroides durante una semana, teniendo una
en orina de 24 horas, que dio los ovulación a los 6 días de terminar
siguientes resultados: 17-cestoeste­ el tratamiento seguida de embarazo
roides 210'9
miligramos, 17-hidroxi­ que en la actualidad ha cumplido
corticoesteroides 14'8 miligramos. los 9 meses, a pesar de lo cual pesa
A la vista de estos resultados se en la actualidad 82 kilogramos, o
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practicó una radiografía de cápsu­ sea 8 menos que antes del trata­
 LA ESTERILIDAD POR TRASTORNOS FUNCIONALES OVARICOS. 127

miento, a pesar de los 10 ó 12 kilos aquellas alteraciones graves que

que debe haber aumentado por el nos han consultado con signos más
embarazo, 10 que consideramos que llamativos, como pudieran ser el
las suprarrenales están frenadas síndrome de Sheenan o el de Tur­
por las hormonas placentarias, pues ner, o los llamativos casos de ame­
1(;1 tensión se ha mantenido todo el norrea primaria por aplasías de ge­
embarazo en cifras normales. nitales internos o vagina. Hemos
¿Qué sucederá después del parto? procurado poner de manifiesto có­
Eso pronto lo sabremos, segura­ mo eñ esta rama de la Ginecología
mente volveráa su estado anterior funcional se puede hacer hoy tra­
si no mantenemos frenada la for­ tamientos eficaces y etiológicos y
mación de ACTH. que disponemos en Ginecología de
Hemos pasado revista a las prin­ medios díagnóstícos y de tratamien­
cipales alteraciones fu n cionales tos específicos con los que podemos .-Y, .•• -:::.

ováricas que suelen verse en una obtener éxitos en este capítulo im­
consulta de esterilidad, desechando portante de la esterilidad femenina.

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Médica, en los Talleres Gráficas

Nova, S. A., de Jaén, el día 1:

de octubre de 1971, víspera de
Nuestra Señora dei Rosario.
LAUS DEO

Depósito legal: J.-26-1958