Hifema traumático: características clínicas y diagnóstico

Autores:
Christopher M. Andreoli, médico
Matthew F Gardiner, MD
Editores de sección:
Richard G Bachur, médico
Jonathan Trobe, médico
María E Moreira, MD
Editor adjunto:
James F Wiley, II, MD, MPH
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta:  noviembre de 2020. | Última actualización de este tema:  14 de enero de 2020.

INTRODUCCIÓN

El hipema traumático, o sangre en la cámara anterior, es una complicación común de una lesión contusa o penetrante
en el ojo y puede resultar en una pérdida permanente de la visión. Los objetivos de la evaluación inicial incluyen el
reconocimiento y caracterización del hipema y la identificación de lesiones orbitarias y oculares asociadas.  Si se
sospecha una rotura del globo ocular, la consulta urgente con un oftalmólogo es fundamental para garantizar la
preservación de la visión. Además, el resultado óptimo después de un hipema depende de una intervención
oftalmológica temprana centrada en la prevención del resangrado y la evitación de la hipertensión intraocular. En la
mayoría de los casos, los pacientes se recuperan con la visión intacta. La pérdida de la visión es más probable en
pacientes con hifemas grandes, hemoglobinopatía falciforme o rasgo o tendencia a sangrar.
Esta revisión cubre las características clínicas y el diagnóstico del hipema traumático. El tratamiento de los hifemas
traumáticos se analiza por separado. (Consulte "Hifema traumático: tratamiento" ).

DEFINICIÓN

●El hifema se refiere a sangre muy visible en la cámara anterior del ojo (Foto 1).
●El microhifema describe los glóbulos rojos dispersos en la cámara anterior que no se superponen para formar
un nivel de líquido grueso (Figura 1).

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia  :  la incidencia anual de hifema traumático se ha estimado en 12 lesiones por 100.000 habitantes, y los
hombres se ven afectados de tres a cinco veces más que las mujeres [ 1-4 ]. Hasta el 70 por ciento de los hifemas
traumáticos ocurren en niños, con una incidencia máxima entre los 10 y los 20 años de edad [ 1,3,4 ].
El uso necesario de protección ocular adecuada puede reducir significativamente la incidencia de lesiones oculares
traumáticas durante los deportes recreativos en los niños [ 5,6 ].
Mecanismo de lesión  :  el mecanismo de lesión varía según la edad. En los niños más pequeños, el hipema
traumático suele ser el resultado de un traumatismo cerrado en el ojo [ 4-8 ]. Los niños más pequeños a menudo
informan haber sido golpeados en el ojo por una pelota mientras jugaban béisbol, sóftbol, baloncesto o fútbol
[ 8 ]. Otros deportes de alto riesgo incluyen hockey, raquetbol y squash. Es más probable que el palo de hockey o la
raqueta sean la fuente de la lesión ocular que el disco o la pelota en estos casos [ 4,6 ].
Los adolescentes y los adultos tienen más probabilidades de desarrollar un hipema traumático después de un golpe de
alta energía en el ojo [ 4,9-14 ]. La agresión es el mecanismo más común y ocurre en más del 40 por ciento de los
pacientes en un estudio [ 9 ]. Otras fuentes de lesiones incluyen cuerdas elásticas (cuerdas elásticas), bolas de pintura,
pistolas de airsoft, despliegue de bolsas de aire durante accidentes automovilísticos y otros proyectiles [ 11-15 ].
Las lesiones oculares con paintball provocan hipema en más del 80% de los casos y es más probable que causen
daños graves a las estructuras posteriores (cristalino, vítreo, retina y nervio óptico) que otros proyectiles de menor
velocidad [ 16,17 ]. La mayoría de las lesiones oculares por paintball ocurren cuando el participante no usa protección
ocular [ 16,18 ].
Se ha informado que las pistolas de airsoft (pistolas que impulsan mecánicamente balas de plástico redondas del
tamaño de una BB a altas velocidades) causan nuevas erosiones en forma de "rosquilla" en la córnea en la tinción
con fluoresceína con una deformación significativa del segmento anterior e hipema [ 15 ].
El hipema traumático suele acompañar a las lesiones oculares penetrantes [ 9,10 ]. Las etiologías comunes incluyen
lesiones por munición, perdigones o balas de escopeta; explosión con metralla; y cuerpos extraños producidos por
herramientas eléctricas de alta velocidad, como taladros o sierras [ 5,9,10 ]. Por tanto, debe mantenerse una alta
incidencia de sospecha de rotura del globo ocular y cuerpo extraño intraocular al evaluar a un paciente con hipema
traumático. (Consulte 'Globo abierto' a continuación).

ANATOMÍA

La cámara anterior se define anatómicamente como el espacio delimitado por la córnea, el iris, el ángulo y el
cristalino. El humor acuoso claro normalmente llena este espacio (Figura 2).
El ángulo del ojo es el receso formado por la unión iridocorneal. El espolón escleral, la red trabecular y la línea de
Schwalbe se encuentran dentro de este ángulo. La malla trabecular es una estructura fenestrada que transmite líquido
acuoso al canal de Schlemm, desde el cual drena hacia el sistema venoso (figura 3). Cuando el flujo acuoso está
alterado, la presión intraocular aumenta (Figura 4).
 FISIOPATOLOGÍA

Los hifemas pueden surgir después de un traumatismo o, en pacientes con afecciones subyacentes seleccionadas,
pueden ocurrir de manera espontánea.
Hifema traumático  -  hifema traumático puede ser consecuencia de lesiones penetrantes o no:
●Traumatismo contundente: la fuerza contundente en el globo ocular produce un aumento instantáneo de la
presión intraocular, el estiramiento ecuatorial del globo y la transferencia de presión posterior al iris y su raíz. El
aumento transitorio de la presión da como resultado fuerzas cortantes que actúan sobre las estructuras del
ángulo y pueden interrumpir mecánicamente el ángulo (figura 3).
El sangrado es el resultado de desgarros en los vasos del cuerpo ciliar o del iris.  Se ha establecido un sistema
de clasificación basado en el grado de hemorragia de la cámara anterior (Figura 1) [ 3,19 ]. Más comúnmente,
los hifemas se describen en milímetros de altura desde el limbo inferior hasta la parte superior de la capa de
sangre en un paciente sentado que utiliza una lámpara de hendidura.
Después de una lesión ocular cerrada, el sangrado generalmente se detiene rápidamente debido al aumento de
la presión intraocular, el espasmo de los vasos y la formación de un coágulo. La integridad máxima del coágulo
no ocurre hasta cuatro a siete días después de la lesión inicial. La sangre en la cámara anterior se elimina por
filtración a través de la red trabecular (figura 3) [ 20 ].
El riesgo de pérdida de la visión por un hipema aislado después de un traumatismo cerrado depende del grado y
la duración de la presión intraocular elevada y de cualquier episodio de resangrado.
●Traumatismo penetrante / perforante : el hifema ocurre con frecuencia en pacientes con trauma penetrante o
perforante y es causado por daño directo al iris. La anamnesis y la exploración física suelen identificar a aquellos
pacientes que requieren la aplicación inmediata de un protector ocular y la consulta de un oftalmólogo. En estos
pacientes, el riesgo para la visión depende más de la ubicación de la herida, el grado de lesión del ojo, la
presencia de un cuerpo extraño intraocular, la reparación quirúrgica oportuna por un oftalmólogo y la prevención
de la endoftalmitis. (Consulte "Lesiones de globo abierto: evaluación de emergencia y tratamiento inicial",
sección sobre "Resultados" ).
Hifema espontáneo  : los  hifemas pueden ocurrir espontáneamente o después de un traumatismo menor en pacientes
con tendencia a sangrar o afecciones que causan isquemia y neovascularización o anomalías vasculares de las
estructuras de la cámara anterior de la siguiente manera [ 4,21-26 ]:
●Diabetes mellitus [ 25 ]
●Melanoma de iris, retinoblastoma y otros tumores oculares [ 24,27 ]
●Xantogranuloma juvenil [ 26 ]
●Trastornos de la coagulación (p. Ej., Trombocitopenia, hemofilia, enfermedad de Von Willebrand) [ 21,22 ]
●Medicamentos que inhiben la función plaquetaria, como warfarina o aspirina [ 23,28 ]
●Mechones vasculares congénitos del iris
En los niños sin afecciones predisponentes o traumatismos presenciados, deben tenerse en cuenta los tumores
oculares y el abuso [ 27,29 ]. (Consulte "Maltrato físico infantil: reconocimiento" y "Retinoblastoma: presentación clínica,
evaluación y diagnóstico", sección sobre "Características clínicas" ).
Condiciones predisponentes  : los  pacientes con enfermedad de células falciformes o rasgo de células falciformes
tienen un mayor riesgo de complicaciones del hipema, como aumento de la presión intraocular (PIO), atrofia óptica y
hemorragia secundaria, lo que los pone en un mayor riesgo de pérdida permanente de la visión en comparación con
los individuos. sin mutaciones de células falciformes [ 4, 5, 7 ]. La falta de glóbulos rojos es más probable en el
ambiente de bajo oxígeno en el humor acuoso y se supone que estas células falciformes obstruyen la red trabecular, lo
que conduce a un aumento de la PIO [ 4]. Además, en base a pequeños estudios observacionales, el aumento de la
PIO puede causar oclusión de la arteria central de la retina y atrofia óptica a presiones absolutas más bajas y después
de una menor duración de la PIO elevada en pacientes con drepanocitosis o rasgo en comparación con pacientes
normales. Por lo tanto, los pacientes con enfermedad de células falciformes o rasgo justifican una observación muy
cercana de la PIO y la intervención quirúrgica a una PIO más baja y después de una duración más corta de la PIO
elevada que otros pacientes. (Consulte "Hifema traumático: manejo", sección sobre "Monitoreo de la presión
intraocular" y "Hifema traumático: manejo", sección sobre "Evacuación quirúrgica de coágulos" ).
Los pacientes con trastornos de la coagulación o que reciben anticoagulantes también tienen un mayor riesgo de
pérdida de la visión debido a la mayor frecuencia de nuevas hemorragias. Los pacientes con trastornos primarios (p.
Ej., Hemofilia) requieren una corrección rápida del trastorno de la coagulación. Para los pacientes en tratamiento
anticoagulante, en algunos pacientes se puede justificar la reversión rápida o la interrupción de los anticoagulantes
junto con el manejo del hipema, pero otros (p. Ej., Pacientes con válvulas cardíacas protésicas o stents vasculares)
pueden tener un riesgo inaceptable con este enfoque. Antes del cese, el médico debe discutir la necesidad terapéutica
de anticoagulación con el médico que prescribe para determinar el mejor plan de acción. (Ver "Hifema traumático:
Manejo", sección sobre 'Manejo inicial' y"Hifema traumático: tratamiento", sección sobre "Tratamiento oftalmológico" ).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Una descripción general rápida resume las características clínicas importantes y el tratamiento inicial del hipema
traumático (tabla 1).
Anamnesis  : la  pérdida de la visión y el dolor ocular son quejas frecuentes en pacientes con hipema
traumático. Además, las náuseas y los vómitos pueden acompañar a esta lesión [ 7 ]. La historia revela un traumatismo
cerrado en el ojo en la mayoría de los casos de hipema traumático [ 4-8,10 ]. (Ver 'Mecanismo de lesión' más arriba).
Los antecedentes del paciente o familiares de hemoglobinopatía de células falciformes, incluido el rasgo de células
falciformes, identifican un mayor riesgo de glaucoma, atrofia óptica y pérdida de la visión que complican el hipema
traumático [ 4,5,7,30,31 ].
Examen físico  :  la realización de un examen ocular se analiza por separado. (Consulte "El examen físico pediátrico:
HEENT", sección sobre "Ojos" y "Descripción general del ojo rojo" y "Examen con lámpara de hendidura" ).
Precauciones y abordaje  : se  debe excluir un globo abierto antes de cualquier procedimiento de examen que pueda
aplicar presión al globo ocular, como la retracción del párpado o la medición de la presión intraocular mediante
tonometría (tabla 1). (Consulte 'Globo abierto' a continuación).
Los pacientes con signos de un síndrome compartimental orbitario (p. Ej., Proptosis, disminución de la agudeza visual,
hemorragia subconjuntival difusa, párpados apretados) requieren una cantotomía lateral de emergencia y una cantólisis
inferior para descomprimir la órbita. (Consulte "Descripción general de las lesiones oculares en el servicio de
urgencias", sección "Manifestaciones clínicas" y "Descripción general de las lesiones oculares en el servicio de
urgencias", sección sobre "Cantotomía lateral y cantólisis inferior" ).
La analgesia tópica, la luz ambiental reducida y la presencia de los padres facilitan la cooperación en el niño. Una
descripción general rápida resume las características clínicas importantes y el tratamiento inicial del hipema traumático
(tabla 1).
El médico debe inspeccionar a simple vista los párpados, las pestañas, los conductos lagrimales y la córnea, así como
evaluar la respuesta pupilar directa y consensuada para detectar la presencia de un defecto pupilar aferente relativo
(Figura 5), agudeza visual (Tabla 2), movimiento extraocular y campos visuales por confrontación. La oftalmoscopia
directa o el examen con lámpara de hendidura son útiles para una visualización más cercana de las estructuras
anteriores y el cristalino. El examen del fondo de ojo puede ser difícil de realizar debido a la miosis (constricción
pupilar) y la fotofobia y puede ser inicialmente imposible en un paciente con un hipema grande.
La abrasión corneal suele acompañar a estas lesiones. Por tanto, la tinción con fluoresceína de la córnea debe
realizarse una vez que se excluye un globo abierto. (Consulte "Abrasiones corneales y cuerpos extraños corneales:
manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Examen con fluoresceína" ).
Hallazgos de hipema  :  un hipema aparece como una capa de glóbulos rojos en la cámara anterior que puede ser
muy evidente en la inspección visual con una linterna, especialmente con el paciente sentado ( imagen 2A-C). El
examen con lámpara de hendidura proporciona la capacidad de detectar microhifema y medir directamente la distancia
milimétrica entre el limbo inferior y la parte superior de la capa de eritrocitos en un paciente erecto.  Alternativamente,
un sistema de clasificación basado en la cantidad estimada de hemorragia de la cámara anterior identifica la gravedad
del hipema (Figura 1) [ 3,19 ]. (Consulte "Examen con lámpara de hendidura" ).
Todos los pacientes con hipema traumático requieren una evaluación inmediata por parte de un
oftalmólogo. (Ver "Hifema traumático: Manejo", sección sobre 'Indicaciones para consulta o derivación oftalmológica' ).
Los hallazgos físicos asociados a menudo con hipema traumático incluyen:
●Fotofobia : la iluminación directa del ojo afectado a la luz brillante provoca la constricción pupilar y la
contracción de la musculatura del iris con dolor. En el paciente que no puede abrir el ojo afectado, la exposición
del ojo no afectado a la luz brillante causará frecuentemente dolor en el ojo afectado debido a la constricción
pupilar consensuada y la iritis traumática asociada.
●Disminución de la agudeza visual : es necesario un examen de emergencia por parte de un oftalmólogo en
pacientes con pérdida significativa de la visión después de una lesión ocular (tabla 1). La reducción de la visión
que varía de "levemente borrosa" en un paciente con microhifema a "sólo percepción de la luz" en un niño con
un hipema de grado III a IV (> 50 a 100 por ciento de llenado hemorrágico de la cámara anterior) es común
(Figura 1 y Foto 1). La disminución de la visión puede mejorar notablemente en cuestión de horas si la cabeza
está elevada, lo que permite que la sangre de la cámara anterior se acumule debajo del eje visual. Si un
paciente permanece acostado durante un período de tiempo, puede quejarse de un empeoramiento de la visión
a medida que la sangre se deposita en el cristalino o la córnea. (Consulte "Hifema traumático: tratamiento",
sección sobre "Tratamiento oftalmológico" ).
Otras lesiones, como abrasión o edema corneal, hemorragia vítrea, commotio retinae (alteración de los
fotorreceptores con pérdida de visión), desprendimiento de retina o cataratas, pueden contribuir a la pérdida de
visión. (Consulte 'Lesiones en estructuras adyacentes' a continuación y "Abordaje de las lesiones oculares en el
departamento de emergencias" ).
●Anisocoria : los músculos del esfínter del iris desgarrados pueden provocar miosis o midriasis (dilatación
pupilar). La combinación de daño físico al iris y cicatrización en respuesta a la inflamación durante las primeras
24 a 48 horas puede resultar en una mala reactividad pupilar y anisocoria en relación con el ojo no afectado.  El
iris también puede desprenderse de su inserción, lo que se conoce como iridodiálisis (imagen 3 y imagen 4).
●Presión intraocular elevada : la hipertensión intraocular (mayor de 21 mmHg) ocurre en más del 30 por ciento
de los pacientes en algún momento después de un hipema [ 5 ]. De forma aguda, la presión intraocular (PIO)
puede ser baja, lo que representa el cierre del cuerpo ciliar. Sin embargo, si la capacidad del ojo para drenar
líquido se ha visto comprometida por la lesión, la presión puede aumentar rápidamente. Es posible que esta
elevación de la presión no se produzca durante varios días después de la lesión, por lo que es necesario un
control minucioso durante la primera semana.
Los pacientes con enfermedad de células falciformes o rasgo tienen un mayor riesgo de elevación de la presión
intraocular dentro de las primeras 24 horas [ 5,30,31 ].
●Tinción de la sangre de la córnea: la tinción de la sangre de la córnea describe la difusión de los productos
de degradación de los glóbulos rojos en el estroma de la córnea, lo que da como resultado una decoloración
dorada de la córnea [ 5,7 ]. Esta condición puede limitar la visión y puede oscurecer la visualización del cristalino
y la porción posterior del ojo, complicando así el diagnóstico de lesiones asociadas. El riesgo de esta
complicación aumenta en pacientes con una gran cantidad de sangre en la cámara anterior (especialmente
hifema de “bola ocho” o grado IV (100 por ciento)) y presión intraocular elevada. El pico de ocurrencia es cuatro
días después del hipema de grado IV o seis días después del hipema de grado III o menos con PIO> 25 mmHg
[ 4 ].
Lesión de estructuras adyacentes  :  un hipema traumático se asocia con una lesión de otras estructuras oculares en
la mayoría de los casos [ 5 ]. La presencia de hipema debe alertar al examinador para que investigue otras lesiones
como un globo abierto, abrasiones corneales, iritis, cataratas, subluxación o dislocación del cristalino, desgarro
retiniano, hemorragia retiniana, hemorragia vítrea, ruptura coroidea, ruptura escleral, neuropatía óptica y conmoción.
retinae (alteración de las células fotorreceptoras con pérdida de visión). Además, todos los pacientes con hipema
traumático requieren una evaluación inmediata por parte de un oftalmólogo para identificar las lesiones oculares
asociadas. (Ver "Lesiones de globo abierto: evaluación de emergencia y manejo inicial" y"Abrasiones corneales y
cuerpos extraños corneales: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Desprendimiento de retina" y "Abordaje de las
lesiones oculares en urgencias" y "Neuropatías ópticas", apartado de 'Traumatismos' .
Abrir globo  -  Un globo abierto debe ser excluida antes de cualquier procedimiento de examen que podrían aplicar
presión en el globo del ojo, tales como la retracción del párpado o medición de la presión intraocular por tonometría. En
la mayoría de los casos, la medición de la presión intraocular debe posponerse hasta después de una evaluación
completa por parte de un oftalmólogo, a menos que el examinador tenga la experiencia adecuada para excluir
eficazmente un globo abierto y medir de manera confiable la presión intraocular.
Las características clínicas y el manejo inicial de un globo abierto se proporcionan en una descripción general rápida
(Tabla 3).
Los hallazgos físicos de la rotura del globo incluyen:
●Agudeza visual notablemente disminuida
●Pupila excéntrica (imagen 5)
●Profundidad de la cámara anterior aumentada o disminuida (imagen 6)
●Presión intraocular baja
●Extrusión de vítreo (imagen 7)
●Prolapso externo de la úvea u otras estructuras oculares internas (imagen 8 y imagen 9 y imagen 10)
●Tentación de la córnea o la esclerótica en el sitio de la punción del globo ocular
●Signo de Seidel, flujo de fluoresceína en forma de lágrima alejándose del sitio de punción (imagen 11)
Debe mantenerse un alto índice de sospecha de rotura posterior en el contexto de un mecanismo de alto riesgo junto
con hipema que oscurece la visualización posterior. La presencia de hipema también puede enmascarar una ruptura
posterior de la esclerótica, particularmente junto con una hemorragia subconjuntival circunferencial que puede ocultar
la inspección directa de la esclerótica.
Los pacientes con un posible globo ocular abierto deben tener un protector ocular colocado inmediatamente para su
protección y deben ser evaluados rápidamente por un oftalmólogo. Estos pacientes requieren un control agresivo del
dolor y tratamiento de las náuseas y / o vómitos para evitar la extrusión del contenido ocular causado por el llanto o la
emesis. Además, se necesitan más imágenes de diagnóstico del ojo. (Consulte "Lesiones de globo abierto: evaluación
de emergencia y tratamiento inicial", sección sobre "Evaluación y tratamiento primarios" ).
Corneal a la abrasión  -  abrasiones corneales causar dolor intenso, fotofobia con renuencia a abrir el ojo, y una
sensación de cuerpo extraño. Con frecuencia acompañan a hifemas traumáticos, especialmente cuando el mecanismo
de la lesión es un traumatismo cerrado. Se debe realizar un diagnóstico de trabajo de abrasión corneal basado en la
historia, los hallazgos físicos y la ausencia de signos de otros trastornos. El examen con fluoresceína debe realizarse
para confirmar el diagnóstico solo después de completar la medición de la agudeza visual y el examen con linterna y
fondo de ojo. La instilación temprana de tinte puede interferir con la medición de la agudeza visual y la visualización del
segmento anterior y el fondo de ojo. La fluoresceína no deberíacolocarse en el ojo hasta que se excluya un globo
abierto. El defecto de tinción puede parecer lineal o geográfico dependiendo del defecto epitelial (imagen 12).
Los hallazgos clínicos y el tratamiento de las abrasiones corneales se analizan con mayor detalle por
separado. (Ver "Abrasiones corneales y cuerpos extraños corneales: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" y "Abrasiones corneales y cuerpos extraños corneales: tratamiento" ).
Iris  : la  iritis traumática puede acompañar a un hipema traumático. La inflamación del iris causa dolor, fotofobia,
alteración de la respuesta del esfínter pupilar a la luz e inyección conjuntival perilimbal [ 32 ]. Se pueden observar
glóbulos blancos y brotes en el examen con lámpara de hendidura de la cámara anterior.  El tratamiento consiste en
cicloplejía y, en casos más graves, esteroides tópicos.
La iridodiálisis se refiere al desgarro de la circunferencia exterior de una parte del iris de su unión en la raíz del iris /
espolón escleral (imagen 3 y imagen 4) [ 32 ]. Los pacientes pueden tener deslumbramiento y fotofobia. Estos
pacientes justifican la derivación al oftalmología y el seguimiento para controlar el aumento de la presión ocular y
determinar el tratamiento médico frente al quirúrgico.
Cristalino  : el  daño a las zónulas del cristalino puede provocar una movilidad anormal del cristalino (facodonesis) o
subluxación del cristalino. El cristalino puede dislocarse hacia adelante en la cámara anterior, caer hacia atrás en la
cavidad vítrea (luxación completa) o simplemente subluxarse en su plano normal (imagen 13). (Ver "Ectopia lentis
(lente dislocada) en niños" .)
Las cataratas traumáticas pueden desarrollarse inmediatamente o durante muchos años (imagen
14). (Consulte "Catarata en niños", sección sobre "Traumatismo ocular" y "Catarata en adultos" ).
Recesión del ángulo  : la  separación de las fibras longitudinales de las fibras circulares del cuerpo ciliar da como
resultado la recesión del ángulo. La separación del cuerpo ciliar del espolón escleral representa una hendidura de
ciclodiálisis. Estas lesiones no son evidentes en el examen macroscópico, pero se ven con la gonioscopia realizada
muchas semanas después de la lesión (figura 3 y Figura 4 y imagen 15). La recesión del ángulo puede conducir a un
glaucoma de ángulo cerrado o abierto. (Consulte "Hifema traumático: tratamiento", sección sobre "Glaucoma
traumático" y "Glaucoma de ángulo abierto: epidemiología, presentación clínica y diagnóstico" y "Glaucoma de ángulo
cerrado" ).
Sinequias  -  Las sinequias anteriores periféricas (adherencias del iris a la córnea) y las sinequias posteriores
(adherencias del iris al cristalino) se observan en pacientes cuyo hifema persiste más de ocho días [  4 ]. Estas
condiciones están asociadas con el cierre del ángulo y el glaucoma por bloqueo pupilar.  En el glaucoma de ángulo
cerrado, se bloquea el flujo normal a través del canal de Schlemm. Con el glaucoma de bloqueo pupilar, se bloquea el
flujo de humor acuoso entre el cristalino y el iris, lo que puede provocar un glaucoma de ángulo cerrado.
Pruebas de laboratorio  :  debido a su mayor riesgo de complicaciones de hipema y pérdida permanente de la visión
en pacientes con enfermedad de células falciformes o rasgo, todas las personas con antecedentes familiares de
hemoglobinopatía de células falciformes (enfermedad o rasgo) y aquellas con estado incierto de la anemia de células
falciformes requieren pruebas. (Consulte "Métodos de análisis de hemoglobina y pruebas de hemoglobinopatía",
sección sobre "Métodos de prueba disponibles" ).
Si bien el cribado neonatal ha aumentado notablemente la identificación de pacientes con enfermedad de células
falciformes, la notificación del rasgo de células falciformes o de la enfermedad de células falciformes después del
cribado neonatal puede ser tan baja como el 50% en algunas regiones. (Consulte "Diagnóstico de los trastornos de
células falciformes", sección sobre "Niños mayores y adultos" y "Diagnóstico de los trastornos de células falciformes",
sección sobre "Pruebas de detección de recién nacidos" y "Condiciones predisponentes" más arriba).
Los pacientes con discrasia hemorrágica sospechada o conocida deben tener un hemograma completo (CBC) con
recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y la razón internacional
normalizada (INR) medida. Las pruebas de detección de la enfermedad de von Willebrand (EvW) también pueden ser
apropiadas en casos seleccionados. (Consulte 'Condiciones predisponentes' más arriba y "Aproximación al adulto con
sospecha de trastorno hemorrágico" ).
En pacientes con trauma múltiple significativo, también pueden estar indicadas pruebas adicionales. (Ver "Manejo del
trauma: abordaje del niño inestable", sección sobre 'Estudios de laboratorio' y "Manejo inicial del trauma en adultos",
sección sobre 'Pruebas de laboratorio' ).
El diagnóstico por imagen  -  es necesario Emergente de imágenes en pacientes con sospecha de un globo abierto o
preocupación por lesiones graves orbital. Además, los pacientes con hemorragia en la cámara anterior o vítreo que
oscurece la vista del segmento posterior requieren imágenes para evaluar el daño a las estructuras posteriores.
La elección de las imágenes depende de los hallazgos físicos de la siguiente manera:
●Tomografía computarizada (TC) : la TC de la órbita sin contraste y con cortes axiales y coronales de 1 a 2 mm
a través de las órbitas está indicada para pacientes con sospecha de globo abierto, cuerpo extraño intraocular o
hemorragia intraorbitaria y para pacientes traumatizados que ya se someten a TC craneal por otras indicaciones
[ 33,34 ]. También está indicado como parte de un estudio de TC maxilofacial cuando se sospecha una fractura
orbitaria sobre la base de un mecanismo plausible, un escalón palpable o dolor a la palpación, movimiento
extraocular limitado o inflamación periocular significativa. (Consulte "Lesiones de globo abierto: evaluación de
emergencia y tratamiento inicial", sección sobre "Imágenes" y "Fracturas orbitarias" ).
●Ecografía ocular : si está disponible, la ecografía del ojo evalúa el daño del cristalino, cuerpos extraños
intraoculares, desprendimiento de retina y hemorragia coroidea mientras se evita el riesgo de exposición a la
radiación inherente a la TC orbitaria [ 35,36 ]. Se debe evitar la ecografía si se sospecha un globo ocular abierto
porque puede ejercer presión sobre el ojo y aumentar el riesgo de extrusión del contenido del globo.
●Biomicroscopía ultrasónica : la biomicroscopía ultrasónica (UBM) también se puede utilizar para aumentar el
examen de la cámara anterior obtenido mediante el examen con lámpara de hendidura, pero su disponibilidad
es limitada [ 37 ].

DIAGNÓSTICO

El hipema traumático es un diagnóstico clínico que se basa en el historial de traumatismo ocular y los hallazgos
característicos durante un examen oftalmológico (imagen 2A-C y Figura 1). (Consulte 'Hallazgos de hipema'
más arriba).
El hipema espontáneo justifica la evaluación de las siguientes afecciones subyacentes:
●Diabetes mellitus [ 25 ] y otras fuentes de neovascularización de la cámara anterior (p. Ej., Cirugía de cataratas
intracapsulares con síndrome de Swan) [ 38 ] o anomalías vasculares [ 39 ]
●Melanoma de iris, retinoblastoma y otros tumores oculares [ 24,27,40 ]
●Xantogranuloma juvenil [ 26 ]
●Trastornos de la coagulación (p. Ej., Trombocitopenia, hemofilia, enfermedad de Von Willebrand) [ 21,22 ]
●Medicamentos que inhiben la función plaquetaria, como warfarina o aspirina [ 23,28,41 ]
●En los niños, trauma o abuso infantil no presenciado
El hipema traumático se asocia con la lesión de otras estructuras oculares en la mayoría de los casos [  5 ]. La
presencia de un hipema debe alertar al examinador para que investigue otras lesiones oculares, especialmente un
globo abierto. (Consulte 'Lesiones en estructuras adyacentes' más arriba).
En informes de casos en niños, los hifemas traumáticos han causado somnolencia y bradicardia a través del reflejo
oculocardíaco. Estos hallazgos pueden superponerse con hallazgos de aumento de la presión intracraneal en
pacientes con traumatismo craneoencefálico [ 42,43 ]. Sin embargo, a diferencia de los pacientes con aumento de la
presión intracraneal, el reflejo oculocardíaco no causa hipertensión. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la presión
intracraneal elevada en adultos", sección sobre "Manifestaciones clínicas" y "Presión intracraneal elevada (PIC) en
niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Manifestaciones clínicas" ).

ADMINISTRACIÓN

Siempre que sea posible, todos los pacientes con hipema traumático requieren una evaluación inmediata por parte de
un oftalmólogo para que les brinde experiencia en el examen ocular completo, incluida la medición de la presión
intraocular. El tratamiento inicial y oftalmológico del hipema traumático se discuten en detalle por
separado. (Consulte "Hifema traumático: tratamiento" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Una descripción general rápida resume las características clínicas importantes y el tratamiento inicial del
hipema traumático (tabla 1). (Consulte "Características clínicas" más arriba y "Hifema traumático: tratamiento" ).
●El hifema se refiere a sangre muy visible en la cámara anterior del ojo (Figura 1 y imagen 2A y imagen 2C). El
microhifema describe los glóbulos rojos dispersos en la cámara anterior que no se acumulan para formar un
nivel de líquido grueso. (Consulte 'Definición' arriba y 'Anatomía' arriba y 'Fisiopatología' arriba).
●La pérdida de la visión, el dolor ocular, las náuseas y los vómitos son síntomas de presentación frecuentes en
pacientes con hipema traumático. La historia revela un traumatismo cerrado en el ojo en la mayoría de los casos
de hipema traumático. Sin embargo, los hifemas también acompañan con frecuencia a las lesiones oculares
penetrantes. (Ver 'Historia' arriba y 'Fisiopatología' arriba).
●Se debe descartar un síndrome del compartimento orbitario o un globo abierto antes de cualquier procedimiento
de examen que pueda aplicar presión al globo ocular, como la retracción del párpado o la medición de la presión
intraocular mediante tonometría (tabla 1). (Consulte 'Precauciones y enfoque' arriba y 'Globo abierto' arriba).
 ● Una vez que se excluye un síndrome del compartimento orbitario o un globo abierto y se ha abordado cualquier
lesión asociada potencialmente mortal, el médico debe realizar un examen ocular, incluida la evaluación de la
respuesta pupilar (Figura 5), agudeza visual (Tabla 2), movimiento extraocular, campos visuales por
confrontación y examen con lámpara de hendidura. La vista funduscópica puede estar limitada en pacientes con
hipema traumático. La tinción con fluoresceína de la córnea es necesaria para identificar las abrasiones
corneales una vez que se excluye un globo abierto. (Consulte 'Precauciones y enfoque' más arriba).
●Un hipema aparece como una capa de glóbulos rojos en la cámara anterior que puede ser muy evidente en la
inspección visual con una linterna, especialmente con el paciente sentado (imagen 2A-C). El examen con
lámpara de hendidura puede detectar un microhifema. Un sistema de clasificación basado en la cantidad
estimada de hemorragia en la cámara anterior identifica la gravedad del hipema (Figura 1). Con frecuencia se
presentan fotofobia, disminución de la agudeza visual, anisocoria (pupilas desiguales) y presión intraocular
elevada. (Consulte 'Hallazgos de hipema' más arriba).
●La investigación adicional para los pacientes con hipema consiste en realizar pruebas de diagnóstico para
determinar el estado de las células falciformes (ya sea enfermedad de células falciformes o rasgo) si esta
información es incierta, especialmente en regiones donde la detección de células falciformes en recién nacidos
no es de rutina y para personas con antecedentes familiares de enfermedad de células falciformes o rasgo.  Los
pacientes con discrasia hemorrágica sospechada o conocida deben tener un hemograma completo (CBC) con
recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y la razón
internacional normalizada (INR) medida. (Consulte 'Pruebas de laboratorio' más arriba).
●Las imágenes de emergencia con tomografía computarizada orbitaria son necesarias en pacientes con
sospecha de globo abierto o preocupación por una lesión orbitaria grave. (Consulte 'Imágenes de diagnóstico'
más arriba).
●El diagnóstico de hipema traumático se realiza clínicamente con base en la historia de traumatismo ocular y los
hallazgos característicos durante un examen oftalmológico. Los hifemas espontáneos justifican la evaluación de
la tendencia hemorrágica subyacente, las condiciones que causan neovascularización o anomalías vasculares
en la cámara anterior y, en los niños, maltrato infantil. (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).
●Siempre que sea posible, todos los pacientes con hipema traumático requieren una evaluación inmediata por
parte de un oftalmólogo para que les brinde experiencia en el examen ocular completo, incluida la medición de la
presión intraocular. El tratamiento inicial y oftalmológico del hipema traumático se discuten en detalle por
separado. (Consulte "Hifema traumático: tratamiento" ).
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REFERENCIAS
1. Kennedy RH, Brubaker RF. Hifema traumático en una población definida. Am J Ophthalmol 1988; 106: 123.
2. Agapitos PJ, Noel LP, Clarke WN. Hifema traumático en niños. Ophthalmology 1987; 94: 1238.
3. Edwards WC, Layden WE. Hifema traumático. Un informe de 184 casos consecutivos.  Am J Ophthalmol 1973; 75: 110.
4. Walton W, Von Hagen S, Grigorian R, Zarbin M. Manejo del hipema traumático.  Surv Ophthalmol 2002; 47: 297.

Hifema de grado IV

Hifema de grado IV después de un traumatismo cerrado