COBERTURAS HUMANA

COBERTURAS
PLAN OPCION 1 OPCION 2
MÁXIMO POR INCAPACIDAD $ 5.000,00 $ 10.000,00
Deducible anual por persona $ 100,00 $ 120,00
Período de Incapacidad Vigencia Contrato Vigencia Contrato
Período de Presentación de Reclamos 90 días 90 días
Cuarto y alimento sin límite de días en habitación privada al 100%
$ 80,00 $ 100,00
(cuadro cerrado)
Terapia Intensiva sin límite de días 80% 80%
Tope de consulta médica $ 40 $ 40,00
Cobertura ambulatoria dentro RED HUMANA 90% 90%
Cobertura ambulatoria cuadro cerrado 80% 80%
Cobertura ambulatoria libre eleccion 70% 70%
Cobertura hospitalaria cuadro cerrado 80% 80%
Cobertura hospitalaria libre eleccion 70% 70%
Farmacia consulta externa 70% 70%
Farmacia consulta externa con Beneficio ABF (Fybeca – Sana
Sana)
Vademécum A 90% 90%
Vademécum B 70% 70%
Emergencia por accidente al 100% $ 500,00 $ 500,00
Tope tarjeta ABF USD 700 USD 1.000
HOSPITAL
ARANCEL HOSPITAL VOZANDES
VOZANDES

Prótesis no dental, ocular ni estética. Hasta $1.000,00 Hasta $1.000,00

Examen Pap Test – Papanicolau, titular y cónyuge, una vez al año

$ 20,00 $ 20,00
como chequeo sin diagnostico AL 100% HASTA
Mamografía, Titular y cónyuge, una vez al año, a partir de los 40 años,
$ 20,00 $ 20,00
como chequeo sin diagnóstico.
Antigeno Prostatico Titular y cónyuge, una vez al año, a partir de los
$ 20,00 $ 20,00
40 años, como chequeo sin diagnóstico.

Audífonos una vez al año por titular bajo prescripción médica $ 300,00 $ 300,00
AMBULANCIA AL 100% Hasta Hasta
Ambulancia Aérea, vía reembolso USD 2.000,00 USD 2500,00
Ambulancia Terrestre llamando al 1800-HUMANA, mediante crédito USD 100.00 USD 100.00
Ambulancia Terrestre libre elección USD 150.00 USD 150.00
Sepelio Titulares y Dependientes
MATERNIDAD AL 100%
Parto Normal $ 1.500,00 $ 2.000,00
Cesárea o complicaciones $ 1.500,00 $ 2.000,00
Aborto no provocado $ 1.500,00 $ 2.000,00

TARIFAS $ 5.000 $ 10.000

TITULAR SOLO $ 47,58 $ 75,72
TITULAR + UNO $ 95,16 $ 151,43
TITULAR + FAMILIA $ 142,75 $ 227,15

A los costos antes indicados se les debe incrementar el 0.5% correspondiente al seguro social campesino.
 COBERTURAS
1. HUMANA S.A. se reserva el derecho de revisar los precios y la siniestralidad de la cuenta semestralmente
de acuerdo a la siguiente tabla:

SINIESTRALIDAD ACUMULADA INCREMENTO DE PRECIOS

Hasta el 65% 0%
De 65.01% hasta 85% 10%
De 85.01% hasta 95% 25%
De 95.01% hasta 110% 45%

Incremento previa negociación, no inferior

De 110.01% en adelante al porcentaje del rango anterior de la tabla

2. Se podrá incluir como dependientes a cónyuge o conviviente legalmente reconocida, y a los a los hijos
solteros menores de 18 años y si dependen económicamente de los padres (estudian a tiempo completo, no
trabajan y viven con sus padres) hasta los 24 años, 11 meses y 29 días. Los hijos de 18 años o mayores deben
presentar el momento de solicitar una prestación la copia de la cédula de identidad, del último pago de los
estudios y el certificado de no aportación al IESS.
3. Los afiliados tendrán la cobertura del plan contratado (máximo por incapacidad y porcentajes de
restitución) hasta los 64 años 11 meses y 29 días en los porcentajes definidos en el Anexo A Descripción del
Plan Contratado. A partir de los 65 años, la cobertura se reduce al 50%.
4. La cobertura termina cuando el afiliado cumple los 71 años.
5. Nuevas inclusiones sólo hasta los 60 años de edad.
6. Maternidad (parto normal, cesárea o aborto no provocado): Se cubrirá únicamente al titular, cónyuge o
conviviente legalmente reconocido, sin que sea necesario el cambio de tarifa, La maternidad tendrá
cobertura hasta el monto definido en el plan contratado con cobertura para el recién nacido siempre y
cuando se cambie a la modalidad Titular + 1 o Titular + Familia, máximo hasta los 90 días de iniciado el
embarazo, con pago retroactivo de formas desde el inicio del embarazo. Si no se realiza este cambio en este
plazo el recién nacido no tendrá cobertura. La maternidad incluye el período de gestación, el evento del
parto y las complicaciones que se presenten en el embarazo.
7. Coberturas de maternidades para madres solteras, sin que sea necesario el cambio de tarifa, con cobertura
para el recién nacido siempre y cuando se cambie a la modalidad Titular + F, máximo hasta los 90 días de
iniciado el embarazo, con pago retroactivo de formas desde el inicio del embarazo. Si no se realiza este
cambio en este plazo el recién nacido no tendrá cobertura.
8. Cobertura del recién nacido desde el momento del parto siempre el parto este cubierto y se realice un
cambio de tarifa a Titular +1 o Titular + F, máximo hasta los 90 días de iniciado el embarazo. Si no se realiza
este cambio en este plazo el recién nacido no tendrá cobertura. Para inclusión del recién nacido vivo desde
el primer día será necesario entregar el certificado de nacido vivo, junto con la declaración de salud. Se
aplicará el período de carencia de 90 días a excepción del beneficio de control de niño sano.
9. Cobertura de enfermedades preexistentes y congénitas, para los inscritos desde inicio de vigencia.
10. Para nuevas inclusiones Cobertura de enfermedades preexistentes y congénitas luego de superar un periodo
de 90 días.. Nuevos afiliados entran con declaración de salud.
11. Cobertura de Vitaminas y Alérgenos siempre y cuando sean parte del tratamiento de una incapacidad,
pagaderos como cualquier incapacidad.
12. Consultas con homeópatas, acupunturistas, bioenergéticos y medicina alternativa siempre y cuando sean
médicos aceptados por la Federación Médica Ecuatoriana (máximo 4 veces al mes) Se cubre
medicamentos homeopáticos y bioenergéticos siempre y cuando sean prescritos por médicos aceptados
por la FME, con registro sanitario y que sean comercializados por establecimientos (farmacias o laboratorios)
autorizados. No se cubren tratamientos.
13. Aparatos ortopédicos, siempre que sean medicamente necesarios para el tratamiento de una incapacidad,
bajo prescripción y diagnóstico médico, pagaderos como cualquier incapacidad, hasta USD 40. No se
cubren camas de hospitales, equipos requeridos para terapias físicas y respiratorias, costo de adaptación de
vehículos, cuartos de baño y residencias
14. Cobertura de Plantillas y Zapatos ortopédicos para niños de hasta 12 años cumplidos, bajo diagnóstico y
prescripción médica, como cualquier incapacidad hasta USD 40.
15. Alquiler de muletas y sillas de ruedas siempre que sean medicamente necesarios para el tratamiento de una
incapacidad, bajo prescripción y diagnóstico médico, pagaderos como cualquier incapacidad hasta USD
40.
16. Terapia de rehabilitación, terapia de lenguaje, terapia física y terapia respiratoria: sólo para corregir
problemas físicos y funcionales derivados de accidentes o enfermedades que sean cubiertos por el presente
Contrato. Hasta 15 sesiones por incapacidad por persona, de acuerdo al arancel de cada plan contratado.
17. Cobertura de Sida como cualquier incapacidad.
18. Cobertura de cirugía plástica y tratamientos dentales solo por accidentes cubiertos bajo el presente
contrato.
19. Cobertura de enfermedades y/o accidentes de trabajo para titulares
20. Cobertura de Ligaduras y Vasectomías, para titulares, como cualquier incapacidad.
21. Cobertura desviación del tabique siempre y cuando sea por accidentes ocurridos durante la vigencia del
Contrato y que tengan cobertura de HUMANA, ó por problema funcional aprobado por Auditoria Médica de
HUMANA S.A. (el afiliado deberá presentar RX nasales, tomografía e historia clínica).
22. Cobertura de control del niño sano de acuerdo a la siguiente tabla: una consulta mensual hasta los 12 meses;
una consulta trimestral hasta los 36 meses; y una consulta semestral hasta los 60 meses. El valor de la consulta
a reconocer será de acuerdo al plan contratado al 100% en cuadro cerrado y al 80% en libre elección sin
aplicación de deducible.
23. Cama de acompañante al 100% hasta USD 40 en el plan USD 5000, hasta USD 50 en el plan USD 10.000 y
hasta USD 70 en el plan USD 12.000.
24. Vacunas para control de niño declaradas como obligatorias y bajo el esquema del Ministerio de Salud
Pública, pagaderas como cualquier incapacidad.
25. Extracción de terceros molares, siempre y cuando su extracción sea necesariamente requerida, ordenada y
realizadas por Odontólogos y/o Cirujanos Máxilo Faciales legalmente autorizados para ejercer la odontología
y la medicina respectivamente, como cualquier incapacidad hasta USD 50 por molar.
26. Procedimientos oftalmológicos con Excímer Láser para corrección de refracciones visuales, pasadas las 5.5
dioptrías siempre que dicha operación sea necesariamente requerida por un médico especialista, donde
HUMANA lo indique, como cualquier incapacidad.
27. Medias elásticas, siempre y cuando sean necesariamente requeridas y recetadas por un medico
cardiovascular, como cualquier incapacidad.
28. Servicio de Ambulancia Terrestre a nivel Nacional llamando a la CENTRAL DE AUTORIZACIONES 1800 HUMANA
(486 262) ó al (02) 2990700, las 24 horas del día los 365 días del año, servicio de ambulancia a domicilio (para
traslado por emergencia médica). Cobertura límite de hasta $100 y máximo 4 eventos por familia.
29. Ambulancia Libre elección mediante reembolso, hasta el monto estipulado en el Anexo A, máximo 4 eventos
por familia.
30. El arancel para reembolsos de honorarios médicos y demás prestaciones razonables y acostumbradas de
acuerdo a la práctica médica, es la tabla del Hospital Metropolitano (Quito) y Hospital Metropolitano más el
30% (Guayaquil), para lo planes Metrohumana y la tabla del Hospital Vozandes (Quito) y Vozandes más el
30% (Guayaquil). para los planes Practihumana.
31. Reclamos en moneda extranjera. Los valores serán rembolsados será emergencia médica por accidente o
por enfermedad serán rembolsados al tope máximo descrito en el anexo A una vez aplicado el deducible,
los valores serán rembolsados según la tabla de cada país.
32. Pago de reembolsos en 5 días laborables, desde la aceptación de la documentación por parte de HUMANA.
33. Período de presentación de reclamos: 90 días a partir del gasto último incurrido y 30 días posteriores a la
devolución de HUMANA para reingresos.
34. Pago de cuotas mensuales los 10 primeros días laborables luego de recibida la factura. La facturación se
realizará por anticipado y los ajustes de la factura por inclusiones o exclusiones se realizarán en el transcurso
del mes hasta el día 22 de la vigencia, con cargo a la factura del mes siguiente.
35. Después de entregada la liquidación correspondiente a reembolsos o liquidaciones por créditos ambulatorios
y hospitalarios, los afiliados tendrán 45 días para hacer algún reclamo del mismo, caso contrario se dará
como válido sin opción a objeción alguna.
36. En caso de cancelación del contrato, los afiliados tendrán 30 días para presentación de reclamos incurridos
durante la vigencia del contrato, con la documentación completa y debidamente aceptados por Humana.
 37. Liberación de pago de primas en caso de muerte del titular (Beneficio Humana), siempre y cuando el afiliado
se encuentre al día en los pagos y haya estado aportando como Titular más un dependiente o como titular
más familia.
38. Activación de servicios Humana, mas crédito de medicinas ABF con costo anual de $4.50.
39. CREDITO POR HOSPITALIZACION PROGRAMADA EN HOSPITALES/CLINICAS EN CONVENIO: Se otorgará crédito
hospitalario (por atenciones programadas) a los afiliados que soliciten este servicio y que preautoricen la
hospitalización con 72 horas de anticipación a la realización del procedimiento. En caso que no realicen esta
pre-autorización la atención será considerada de Libre Elección ó puede ser negada. Los documentos para
la emisión de réditos podrán ser enviados por correo electrónico escaneados sin necesidad de enviar los
físicos.
40. CREDITO POR HOSPITALIZACIONES EMERGENTES EN HOSPITALES/CLINICAS EN CONVENIO: Se otorgará crédito
hospitalario por emergencias, a los afiliados que acudan directamente al prestador médico en convenio,
previa identificación como afiliado de HUMANA.
41. Humana pone a su disposición la Guía de Prestadores Médicos Referencial, en la cual usted podrá encontrar
todos los Centros de Atención que están a servicio de nuestros afiliados. Humana se reserva el derecho de
realizar cambios sin previo aviso por lo cual es importante que el cliente se asegure previamente si el
prestador de servicio continúa con el convenio.
42. MODALIDAD DE CANCELACION DE REEMBOLSOS: Para atenciones ambulatorias se liquidará con la
presentación de: prescripción médica con el diagnóstico claramente escrito, pedidos de exámenes de
diagnóstico y medicamentos, y documentos legales autorizados por el Servicio de Rentas Internas (facturas
de honorarios médicos, clínicas u hospitales, centros de diagnóstico, laboratorios, farmacias, etc.) por los
servicios prestados. Para atenciones hospitalarias se liquidará previa presentación de la Solicitud de
Reembolso Hospitalario, copia de la historia clínica o epicrisis (de acuerdo al diagnóstico), copia del
protocolo operatorio, factura general del centro hospitalario legalmente autorizada por el SRI, detalle o
desglose d e la factura, factura (s) de honorarios médicos (si no han sido incluidos en la factura general). Si se
trata de una emergencia, deberá adjuntar la Hoja de Emergencia que emite el centro hospitalario donde se
atendió.

BENEFICIOS ESPECIALES PARA EL AFILIADO:

 Unidades de Servicio Médico Ambulatorio

Ponemos a disposición de nuestros afiliados los siguientes Centros de Atención ambulatoria con cobertura al
90%:

QUITO: Metrored La Carolina; Metrored El Condado; Metrored Valle de los Chillos; Clínica Universitaria
(Cumbayá). Medirecreo,Clínica de Especialidades Tumbaco CLETSA.
GUAYAQUIL: Metrored Guayaquil, Control Salud Norte, Control Salud Sur; Medikal Portete, Medikal de las
Américas, Medikal Norte y Medikal Sur.
LOJA: Hospital UTPL.

El afiliado cancela por Consulta Médica únicamente el valor de USD 5.00 (no reembolsables). Incluye crédito
ambulatorio al 90% en Exámenes de Laboratorio, Imagen y Terapias (solicitados por un médico).

 Tarjeta ABF (crédito en medicamentos): No se aplica deducible

Crédito en medicamentos en red Fybeca y Sana Sana a nivel nacional.

76 farmacias Fybeca y 245 Farmacias Sana Sana

Afiliado cancela solo el valor del copago y no el valor total de la receta

El copago se cancela de acuerdo al tipo de medicamento:
– Vademécum Humana A: Cobertura al 90%
– Vademécum Humana B: Cobertura al 70%
– Excluidos los no cubiertos por el contrato general de Humana (ej. Vitaminas, Ansiolíticos,
Anticonceptivos, insumos, etc.)
Tope anual por titular de acuerdo a su plan contratado.
 RED PREFERIDA

Cobertura de médicos especialistas en nuestra red preferida con un costo de USD 10 dólares por atención no
reembolsables.
CENTRAL DE AUTORIZACIONES
Llamando al 1800 HUMANA (486 262) ó al (02) 2990700

 Médico a Domicilio: en Quito, Guayaquil y Cuenca

Le ofrecemos visitas médicas a domicilio por parte de excelentes profesionales, con un costo de sólo USD
10.00 (No reembolsables) para nuestros afiliados.