13

POLICITEMIA VERA
R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez

Introducción. Patogenia. Características clínicas. Hallazgos de laboratorio. Diagnóstico y

diagnóstico diferencial. Tratamiento. Evolución y pronóstico

INTRODUCCIÓN PATOGENIA
La policitemia vera (PV) es una neo- Estudios de la enzima glucosa-6-fos-
plasia mieloproliferativa consecuencia fatasa deshidrogenasa han establecido
de la proliferación clonal de una célula que la PV es una neoplasia de origen
madre pluripotencial, que presenta en la clonal que afecta a la célula progenitora
mayoría de los casos mutaciones en el pluripotencial hematopoyética.
gen JAK2, y que se caracteriza por un au- El incremento en la producción de
mento en la producción de glóbulos ro- glóbulos rojos es independiente del
jos (poliglobulia), lo que determina una mecanismo fisiológico que regula la eri-
elevación paralela de la hemoglobina y tropoyesis y ocasiona un aumento de la
el valor del hematocrito. masa eritrocitaria. Contrariamente a lo
Su etiología es desconocida, aunque que ocurre en cultivos in vitro de médula
puede existir una cierta predisposición ósea normal, los cultivos medulares de
genética, y también se ha sugerido su pacientes con PV presentan diferencia-
relación con la exposición a radiaciones ción eritroide (aparición de unidades for-
ionizantes y tóxicos ambientales. madoras de colonias eritroides grandes
La PV suele comenzar en la sexta y abundantes y pequeñas y escasas), sin
década de la vida, aunque un pequeño necesidad de añadir eritropoyetina. Por
porcentaje de pacientes son más jóve- otra parte, el nivel plasmático de eritro-
nes. Su incidencia anual oscila entre 3 poyetina está siempre disminuido en
y 6 casos por cada 100.000 habitantes/ la PV, mientras que en otras causas de
año, pero es inferior en determinadas zo- poliglobulia se encuentra normal o au-
nas geográficas. mentado.
La enfermedad es de evolución lenta, Actualmente se conoce que la ventaja
y actualmente se reconocen tres estadios proliferativa del clon patológico es debi-
evolutivos: la fase prepolicitémica, la fase da a la mutación V617F en el exón 14 del
de estado y una fase acelerada o terminal. gen JAK2, que ocasiona la codificación de

- 287 -
R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez
Capítulo 13

una proteína JAK2 con actividad tirosin- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

cinasa constitutiva, y que está presente
en el 95 % de los pacientes con PV y en El comienzo de la enfermedad es insi-
el 50 % de aquellos con otras neoplasias dioso y lento. Los hallazgos clínicos están
mieloproliferativas. La mutación V617F ocasionados por el aumento de la masa
de JAK2 se ha detectado tanto en los eritrocitaria y, en consecuencia, síntomas
precursores maduros como en las células de hipertensión y anomalías vasculares. Es
progenitoras pluripotentes; por tanto, la frecuente el síndrome de hiperviscosidad,
ventaja proliferativa afecta no solo a la lí- caracterizado por sensación de plenitud
nea eritroide sino también a la mieloide y en la cabeza, cefaleas, mareos, visión bo-
a la megacariocítica. Sin embargo, el por- rrosa, acúfenos, vértigo y parestesias. La
centaje de células mutadas varía según la hiperviscosidad y la hipervolemia ocasio-
neoplasia mieloproliferativa, lo que expli- nan también disnea de esfuerzo, ortopnea
caría la variabilidad entre ellos. y cansancio. No son raras las manifesta-
La proteína JAK2 es intracelular e inter- ciones de metabolismo acelerado, como
viene en las vías de señalización intracelu- sudoración profusa, pérdida de peso y
lar. En condiciones fisiológicas permanece ataques de gota. El prurito, a menudo
desfosforilada sin que se transmita ningu- exacerbado tras un baño de agua caliente,
na señal al interior celular. Cuando la eri- es un dato muy significativo y frecuente.
tropoyetina se une a su receptor (R-EPO) También pueden observarse síntomas de
se produce una dimerización del receptor úlcera péptica. Estas dos peculiaridades
y la fosforilación de la proteína JAK2. Una clínicas se han relacionado con el aumen-
vez activada, JAK2 activa a su vez una to de basófilos y de histamina sérica.
serie de proteínas que intervienen en la Hasta el 30 % de los pacientes presen-
cascada de señalización al núcleo celu- tan episodios trombóticos venosos o ar-
lar, incluyendo factores de transcripción teriales a lo largo de su evolución, y estos
como la familia STAT, la vía PI3K/Akt o últimos son la complicación más impor-
la vía Ras/Raf/MAPK. Todas estas señales tante. Las trombosis venosas profundas
llegan al núcleo y favorecen la transcrip- o los infartos de miocardio o cerebrales
ción de genes que determinan un au- pueden ser la primera manifestación de
mento en la proliferación celular. Cuan- la enfermedad. Los episodios trombóticos
do la proteína JAK2 alberga la mutación que se producen en territorios inusuales,
V617F, permanece fosforilada en ausen- como la trombosis mesentérica, la trom-
cia de ligando, lo que da como resultado bosis en territorio portal o esplénico y el
una activación continua de las vías de síndrome de Budd-Chiari, deben hacer
transmisión de señales. Como la muta- sospechar el diagnóstico de PV y pue-
ción se produce en un progenitor hema- den, incluso, anteceder a una fase abierta
topoyético indiferenciado, se origina un de la enfermedad. En algunos pacientes
estímulo de las tres series, ya que la pro- pueden darse crisis de dolor intenso,
teína JAK2 está implicada en la transmi- quemazón y enrojecimiento en los pies
sión de señales de la eritropoyetina, del y en las manos (crisis de eritromelalgia).
factor de crecimiento granulocítico y de Están producidas por la oclusión de los
la trombopoyetina (fig. 1). Además de la pequeños vasos, y suelen darse con más
mutación V617F, en un pequeño porcen- frecuencia en los pacientes con tromboci-
taje de casos se han detectado otras mu- temia esencial (véase capítulo 14).
taciones en el exón 12 del gen JAK2, con Los fenómenos hemorrágicos tam-
un significado patogénico similar. poco son infrecuentes y suelen afectar al

- 288 -
 POLICITEMIA VERA
Capítulo 13

Policitemia vera
Hematopoyesis normal Trombocitopenia esencial
Mielofibrosis primaria
JAK2 con EPO JAK2 con mutación V617F
sin EPO

EPO

P P
P P
JAK2
V617F
P P
P P

STAT RAS-MAPK
P13K STAT RAS-MAPK
P13K

u Figura 1. La proteína JAK2 normalmente se activa cuando se une el ligando natural

(eritropoyetina, trombopoyetina). La mutación V617F de JAK2 determina una activación
permanente de la transmisión de señales, sin necesidad de que se produzca la unión del ligando.
EPO: eritropoyetina.

tubo digestivo, a veces complicando una bina superior a 18,5 g/dl en los hom-
úlcera péptica, que, como hemos visto, bres y a 16,5 g/dl en las mujeres, y el
es habitual en estos pacientes. valor del hematocrito suele estar por
En la exploración física, es llamativa la encima del 55,5 % y el 49,5 %, res-
rubicundez facial de los pacientes, lo que pectivamente, aunque con frecuencia
les da un aspecto de “facies roja”, no cianó- superan el 60 %. Los hematíes son
tica, con sufusión conjuntival y dilatación normocrómicos y normocíticos, aun-
de los vasos de la retina. En más de dos que si existe déficit de hierro por san-
tercios de los pacientes se observa una grado pueden ser microcíticos. Los
moderada esplenomegalia y el hígado es reticulocitos suelen estar normales,
palpable en la mitad de los casos (tabla I). o aumentados en caso de sangrado.
• Los leucocitos están moderadamen-
HALLAZGOS DE LABORATORIO te elevados (11-20 × 109/l) a expen-
sas de los neutrófilos, y en menor
Hemograma medida de basófilos y eosinófilos.
• Existe una trombocitosis que oscila
• El recuento de glóbulos rojos suele entre 400 y 800 × 109/l en más de
ser superior a 6 × 1012/l, la hemoglo- la mitad de los pacientes. Se han

- 289 -
R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez
Capítulo 13

Tabla I. Características clínicas de la policitemia vera

Síntomas Frecuencia Características

Inespecíficos Hasta el • Prurito generalizado (aumenta tras baño de agua

50 % caliente, síntoma muy sugestivo de PV)
• Sudación, astenia, pérdida de peso, gota, molestias
gástricas
Neurológicos Hasta el • Cefaleas, parestesias, vértigo, torpeza mental,
60 % alteraciones visuales, isquemias, infartos y hemorragias
cerebrales
Trombóticos 20-30 % • Arteriales: ictus, IAM, claudicación intermitente
antes del • Venosos: episodios trombóticos en extremidades o
diagnóstico abdominales (portal, esplénica, mesentérica, síndrome
40-60 % a de Budd-Chiari)
los 10 años • Principal causa de muerte en estos pacientes

Hemorrágicos 20-30 % • Epistaxis, gingivorragias

Causa de • Hemorragias gastrointestinales, a veces
muerte 3% desencadenadas por toma de antiagregantes
Insuficiencia Variable • Enrojecimiento o cianosis en dedos; eritromelalgia
vascular • Dolor de reposo en pies y piernas (empeora por la
periférica noche)
Exploración Variable • Eritrosis facial y conjuntival
física 30-60 % • Esplenomegalia
20-50 % • Hepatomegalia
Variable • Dilatación de los vasos de la retina; HTA

HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; PV: policitemia vera.

descrito anomalías cualitativas de de peso en los hombres y a 32 ml/kg en

las plaquetas como ausencia de la las mujeres. A efectos prácticos, se puede
primera onda de la agregación indu- considerar que la masa eritrocitaria está
cida por la adrenalina. por encima de estos niveles si el hemato-
crito es superior al 60 %.
Masa eritrocitaria o volumen total
de glóbulos rojos Médula ósea

La determinación del volumen eri- La biopsia de médula ósea es carac-

trocitario, o masa eritrocitaria, se realiza terísticamente hipercelular, con aumento
por medio de técnicas de radioisótopos de las tres líneas hematopoyéticas (pan-
utilizando el cromo 51. En la PV es carac- mielosis), aunque es más prominente el
terístico el aumento de la masa eritroci- aumento de los precursores eritroides y
taria (eritrocitosis) al menos un 25 % por de los megacariocitos, que presentan nú-
encima de la media del valor normal. Los cleos hiperlobulados y tienden a formar
niveles suelen ser superiores a 36 ml/kg acúmulos cerca de las trabéculas óseas

- 290 -
 POLICITEMIA VERA
Capítulo 13

u Figura 2. Médula ósea

de policitemia vera en la que
se aprecia una gran hiperplasia
celular con acúmulos de
eritoblastos y megacariocitos.

(fig. 2). El porcentaje de mieloblastos no DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO

está aumentado, y la tinción de reticulina DIFERENCIAL
es normal en el momento del diagnósti-
co, aunque va incrementándose confor- Los criterios diagnósticos actualmen-
me avanza la enfermedad. Los depósitos te admitidos son los de la clasificación
medulares de hierro están vacíos. de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), que ha sido modificada en 2016,
Otras pruebas y que se exponen en la tabla II. Además
del aumento de la hemoglobina por en-
• Presencia de la mutación V617F en cima de 16,5 g/dl en los hombres y de
el gen JAK2 determinada por técni- 16 g/dl en las mujeres, los estudios clave
cas de reacción en cadena de la po- para el diagnóstico son la presencia de la
limerasa (PCR) en más del 90 % de mutación V617F del gen JAK2, una cifra
los pacientes. de eritropoyetina sérica disminuida y una
• Los niveles de eritropoyetina sérica médula ósea con proliferación trilineal.
están disminuidos. El diagnóstico diferencial se establece
• Los niveles de ferritina suelen estar con otras neoplasias mieloproliferativas
descendidos, por agotamiento de (véase tabla II y texto del capítulo 12) y
los depósitos de hierro. con otras causas de poliglobulia (fig. 3), y
• Aumento de la concentración sérica resulta sencillo si se dispone de las técni-
de vitamina B12 y de su capacidad cas adecuadas, ya que en la poliglobulia
de fijación. secundaria no se dan todos los criterios
• El ácido úrico y la lactatodeshidro- arriba indicados. Si no están disponibles
genasa (LDH) están elevados. dichas técnicas, se pueden establecer
• Crecimiento espontáneo de colo- aproximaciones basadas en datos clíni-
nias eritroides in vitro, sin añadir eri- cos y otras pruebas más sencillas, que en
tropoyetina. la mayoría de los casos nos orientarán al
• La fosfatasa alcalina granulocítica diagnóstico preciso (tabla III).
(FAG) está elevada. La poliglobulia secundaria (a hipoxia
• La saturación arterial de oxígeno es tisular o a secreción inadecuada de eritro-
normal. poyetina) es mucho más frecuente que la

- 291 -
R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez
Capítulo 13

Tabla II. Criterios diagnósticos de la policitemia vera

(Organización Mundial de la Salud, 2016)
Criterios diagnósticos mayores
• Hb > 16,5 g/dl en hombres, > 16 g/dl en mujeres; o hematocrito > 49 % en hombres,
> 48% en mujeres; o aumento del volumen eritrocitario > 25 % del normal
• Biopsia de médula ósea hipercelular con proliferación trilineal con megacariocitos
maduros pleomorfos (diferentes tamaños)
• Presencia de la mutación V617F del gen JAK2 o mutación del exón 12 del gen JAK2
Criterios diagnósticos menores
• Niveles de eritropoyetina sérica inferiores al rango de la normalidad
El diagnóstico se establece con la presencia de los tres criterios mayores o los dos
primeros mayores y el criterio menor.
El criterio de la biopsia de médula ósea no se necesita en los casos en que la Hb es
> 18,5 g/dl en hombres (hematocrito > 55,5%) y > 16,5 g/dl en mujeres (hematocrito
> 49,5%), si el criterio de la mutación del gen JAK2 y el criterio menor están presentes.
Hb: hemoglobina.

primaria o PV. Su diagnóstico diferencial de estrés o síndrome de Gainsböck, que

suele ser claro, en la medida en que la habitualmente cursa con una ligera ele-
clínica de la enfermedad subyacente en vación del hematocrito (54-60 %). Se da
las secundarias es evidente (bronquitis en individuos de mediana edad, obesos,
crónica, cardiopatías congénitas, tumores, levemente hipertensos y con historia de
etc.). Por otra parte, la disminución de la cansancio, ansiedad y cefalea. Habitual-
saturación arterial de oxígeno es conclu- mente son muy fumadores. Algunos au-
yente de hipoxemia. Además, la cifra de tores postulan que en los fumadores el
leucocitos y plaquetas no está elevada y monóxido de carbono inhalado sería la
no suele existir esplenomegalia. causa de la enfermedad, al dar lugar a la
Si la saturación de oxígeno es nor- producción de carboxihemoglobina, que
mal, la realización de una electroforesis dificulta la liberación de oxígeno, lo que,
de hemoglobina, junto con la historia fa- por otra parte, provoca la reducción del
miliar, ayudará a establecer el diagnósti- volumen plasmático. Como es de espe-
co de una hemoglobinopatía. Asimismo, rar, la supresión del tabaco soluciona la
una ecografía renal descartará la existen- poliglobulia y da la clave del diagnóstico.
cia de tumores o quistes en esa zona. El En estos pacientes tampoco existe leuco-
examen de la médula ósea y la concen- citosis, trombocitosis ni esplenomegalia.
tración de vitamina B12 sérica y su capa- Otras causas de disminución del volumen
cidad de fijación son útiles en los casos plasmático incluyen las diarreas, quema-
poco claros, así como la determinación duras o el tratamiento diurético (fig. 3).
de eritropoyetina sérica y de la mutación
V617F del gen JAK2. TRATAMIENTO
La policitemia relativa o eritrocitosis
espúrea (masa eritrocitaria normal pero El objetivo del tratamiento es dis-
volumen plasmático disminuido) incluye minuir la masa eritrocitaria y mantener
un síndrome denominado policitemia unas cifras hemoperiféricas normales,

- 292 -
 POLICITEMIA VERA
Capítulo 13

h Hemoglobina
h Hematocrito

i Volumen plasmático h Masa eritrocitaria

EPO baja o normal h EPO

Policitemia de estrés
Deshidratación por
quemaduras Policitemia vera
Secreción
Hipoxia tisular inadecuada

i Saturación de O2 h Afinidad de O2 Neoplasias Otras

en sangre en sangre

Enfermedad pulmonar Hemoglobinas Hipernefroma Poliquistosis

Derivación anómalas Hepatoma renal
derecha-izquierda Hemangioma
Altitud del cerebelo

u Figura 3. Causas de poliglobulia.

EPO: eritropoyetina; O2: oxígeno.

Tabla III. Enfoque diagnóstico de las poliglobulias

• Anamnesis: especial énfasis en hábitos (fumadores), estrés y problemas respiratorios

• Exploración: esplenomegalia
• Hemograma. Frotis de sangre periférica
• Bioquímica general con ácido úrico, LDH y niveles de ferritina y vitamina B12
• Gasometría arterial
• Determinación de eritropoyetina sérica
• Fosfatasa alcalina granulocítica
• Electroforesis de hemoglobulina
• Medulograma y biopsia ósea
• Ecografía renal y hepática

LDH: lactatodeshidrogenasa.

para reducir así el síndrome de hiper- en todos los pacientes con PV siempre
viscosidad y el riesgo de complicaciones que no existan contraindicaciones (úl-
trombóticas. Esto se consigue por medio cera, alergias o trombocitosis extremas
de de flebotomías (sangrías), mielosu- (> 1.000-1.500 × 109/l, por el riesgo
presión con agentes citorreductores o hemorrágico). No se ha demostrado que
una combinación de ambos (tabla IV). el uso de otros agentes antiagregantes o
Además, generalmente está admitido el anticoagulantes tenga eficacia para dis-
uso del tratamiento con ácido acetilsali- minuir el riesgo trombótico y sí puede
cílico (AAS) en dosis bajas (100 mg/día) aumentar el riesgo hemorrágico.

- 293 -
R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez
Capítulo 13

Tabla IV. Estratificación de factores de riesgo y tratamiento de la policitemia vera

Riesgo
• Bajo riesgo:
– < 60 años y
– sin evidencia de historia de trombosis
• Alto riesgo:
– > 60 años y/o
– historia de trombosis
Tratamiento
• Bajo riesgo: flebotomías, corrección de factores de riesgo cardiovascular y AAS
• Alto riesgo: citorreducción, corrección de factores de riesgo cardiovascular y AAS
con/sin flebotomías (según precise)

Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, consumo

de tabaco.

AAS: ácido acetilsalicílico.

Antes de iniciar el tratamiento se nuyendo así la frecuencia con que el pa-

debe estratificar al paciente según el ries- ciente con PV debe acudir al hospital. Este
go trombótico en alto y bajo riesgo (ta- procedimiento es bien tolerado por los
bla IV). Así, los pacientes encuadrados ancianos y cardiópatas, y permite, en caso
en bajo riesgo no precisan tratamiento de trombocitosis asociada, la realización
citorreductor y se tratan exclusivamente de trombocitoaféresis de forma simultá-
con sangrías y con AAS, mientras que los nea. El problema es su elevado coste.
pacientes de alto riesgo, además de las Hasta hace pocos años los fármacos
sangrías y del AAS precisan tratamiento citorreductores más utilizados eran los
citorreductor. agentes alquilantes (clorambucilo, busul-
Las flebotomías (sangrías) de 450 ml fano) y el fósforo radiactivo (P32); pero,
se realizan 2 días por semana hasta al- debido a la alta incidencia de leucemias
canzar un hematocrito inferior al 45 %. secundarias observadas con los primeros,
En los pacientes de edad avanzada (> 80 se han dejado de utilizar, y actualmente la
años) o con enfermedades cardiovascula- hidroxiurea es el agente citorreductor de
res concomitantes, las flebotomías deben elección. Este antimetabolito debe admi-
realizarse una vez a la semana y ser de nistrarse en una dosis media de 15 mg/
menor volumen (250-300 ml). Las san- kg/día como terapia asociada a las san-
grías se reiniciarán cuando el hematocrito grías y al AAS. La hidroxiurea por vía oral
vuelva a elevarse por encima del 55-60 %. suele iniciarse a dosis de 500 mg diarios y
La ferropenia secundaria a flebotomías no la dosis se aumenta de forma progresiva
debe ser tratada, ya que limita en parte la hasta la normalización del hematocrito y
eritropoyesis y el hematocrito aumentaría la esplenomegalia, sin provocar leucope-
rápidamente con la ferroterapia. nia. El efecto adverso más característico
La disponibilidad de separadores ce- de la hidroxiurea y que puede limitar su
lulares hace posible la sustitución de las uso es la aparición de úlceras maleola-
sangrías por eritrocitoaféresis, que se res, que ocurren hasta en un 12 % de los
pueden realizar semanalmente, dismi- pacientes; otros efectos secundarios son

- 294 -
 POLICITEMIA VERA
Capítulo 13

u Figura 4. Trombosis de
la vena central de la retina.
Obsérvense el edema de
la papila, las hemorragias y
los exudados.

leucopenia, anemia, trombocitopenia y de la vena central de la retina (fig. 4),

otras alteraciones cutáneas. las trombosis mesentéricas, la trombosis
El interferón alfa recombinante (3 mi- venosa profunda o la de las venas supra-
llones de UI en días alternos) es el tra- hepáticas (síndrome de Budd-Chiari),
tamiento de elección en mujeres emba- son las complicaciones más frecuentes y
razadas y en los pacientes más jóvenes, suponen la principal causa de muerte en
por la ausencia de efectos teratogénicos más de la mitad de los pacientes con PV
y leucemógenos. Desafortunadamente, que no se tratan. El tratamiento reduce
tiene otros efectos secundarios relevantes la incidencia de estos episodios y alarga
que determinan la retirada del tratamien- la mediana de supervivencia hasta más
to hasta en el 20-30 % de los pacientes. de 15 años, aunque el riesgo de acciden-
Además del tratamiento dirigido a la te vascular persiste si la enfermedad no
disminución de la masa eritrocitaria, es está controlada hematológicamente.
importante el tratamiento de soporte Las hemorragias cutaneomucosas
con una buena hidratación y la adminis- (epistaxis, gingivorragias, equimosis) y del
tración de antihistamínicos para el pruri- tubo digestivo no son raras y, ocasional-
to y de alopurinol para la hiperuricemia, mente, pueden ser mortales. La inciden-
en aquellos casos que lo requieran. No cia de úlcera péptica está muy aumentada
deben realizarse intervenciones quirúr- en relación con la población normal, por
gicas sin control previo del hematocrito. lo que está justificado el empleo de antiá-
Recientemente se ha descubierto un cidos o inhibidores de la bomba de pro-
fármaco con actividad anti-JAK2 (ruxoliti- tones en los pacientes con síntomas. El
nib), que está aprobado en aquellos pa- prurito puede ser una complicación muy
cientes con síntomas constitucionales (se- incómoda y a veces es necesario iniciar
cundarios a esplenomegalia), o que sean tratamiento con hidroxiurea o interferón.
resistentes o intolerantes a la hidroxiurea. Como previamente se ha expuesto, la
evolución de la enfermedad es lenta y se
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO consideran tres estadios evolutivos. En la
fase inicial prepolicitémica, los pacientes
Las trombosis arteriales y venosas, presentan una eritrocitosis mínima o leve,
como las isquemias cerebrales transito- aunque cumplen el resto de los criterios
rias, la oclusión coronaria, las trombosis diagnósticos (tabla II). Esta fase puede

- 295 -
R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez
Capítulo 13

permanecer silente durante años, pero ya da de una mielofibrosis con transforma-

existe una panmielosis medular y hasta el ción a leucemia aguda como episodio fi-
10-15 % de los pacientes pueden mostrar nal hasta en el 10 % de los casos. La fase
una trombocitosis relevante, por lo que de aceleración debe sospecharse ante la
pueden ser diagnosticados erróneamen- aparición de anemia y leucoeritroblasto-
te de trombocitemia esencial. En la fase sis con poiquilocitos en la sangre perifé-
de estado se manifiestan abiertamente rica, y aumento de la esplenomegalia. La
todos los signos y síntomas de la enfer- biopsia medular muestra un incremento
medad. Finalmente, existe una fase de de la reticulina y, a veces, de colágena,
aceleración, que se produce en el 30 % así como signos de osteosclerosis. En los
de los pacientes, caracterizada por la apa- pacientes con transformación a leucemia
rición progresiva de metaplasia mieloide aguda se encontrará un 20 % o más de
con hematopoyesis extramedular, segui- células blásticas inmaduras.

- 296 -