Planilla de Inscripcion Seea

COMUNIDAD UNIVERSITARIA DE ESTUDIOS ABIERTOS “FERMÍN TORO”
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LAS PLANILLAS
Para completar el proceso de inscripción el aspirante deberá llenar la planilla de la Comunidad Universitaria
de Estudios Abiertos “Fermín Toro” y la de la Universidad Nacional Experimental Simón Rodríguez y
completar los datos que se piden en ambos formularios sin que quede ningún espacio en blanco. Tenga a
la mano toda la documentación necesaria para rellenar las planillas tales como partida de nacimiento,
títulos obtenidos, certificados de cursos realizados y demás documentos.
Planilla de la Comunidad Universitaria de Estudios Abiertos “Fermín Toro”

1.- Seleccione con una X el núcleo donde desea inscribirse, el nivel académico y la carrera que estudiará
2.- Llene todos los datos personales que se le solicitan, ambos nombres y ambos apellidos, cedula,
dirección lo más exacta posible y todos los demás datos solicitados.
3.- Selecciones con una X su nivel de estudios y complete todos los demás datos de estudio no deje ningún
dato en blanco eso incluye los cursos realizados.
4.- Complete los datos referentes a su actividad laboral.
5.- Rellene los datos generales.
6.- Coloque la fecha y firmela
Planilla de la Universidad Nacional Experimental Simón Rodríguez

1.- En comunidad colocara: CUEA Fermín Toro
2.- Coloque la fecha
3.- En el periodo académico debe colocar: 2020-II
4.- Coloque todos sus datos personales
5.- Rellene todos los datos de los estudios que va a realizar:
Seleccione pregrado si es TSU o Licenciatura.
Seleccione estudios avanzados si es maestría.
En la modalidad de estudios selecciones en todos los casos estudios abiertos.
6.-Complete todos sus datos laborales
7.-Llene la información de sus datos de estudio
8.- DEJE EN BLANCO LOS DATOS DE LOS DOCUMENTOS CONSIGNADOS, estos serán rellenados al
momento de formalizar su inscripción y verificar los mismos.
Luego de completados todos los datos de las planillas imprímalas, fírmelas y entréguelas junto a los demás
documentos al momento de formalizar su inscripción.
COMUNIDAD UNIVERSITARIA DE ESTUDIOS ABIERTOS “FERMÍN TORO”
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
Núcleo de Inscripción Nivel académico Carrera

Caracas Los Teques TSU Licenciatura Maestría Doctorado DESA Emergencias prehospitalarias
DESA Gestión de Riesgo y Seguridad Laboral
DATOS PERSONALES
Apellido(s) Nombre(s) Cedula:
Dirección: (casa, edificio, piso, calle, esquina)
Dirección: (Parroquia, ciudad, estado) Teléfono Local Teléfono Celular
Sexo: Edad: Estado civil: Lugar y Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

M F
Correo electrónico:
DATOS DE ESTUDIO
Ultimo nivel de estudio: Bachiller TSU Universidad Especialización Maestría Doctorado Liceo o Universidad donde estudio:
Carrera: Titulo obtenido Fecha: Graduado

si no
Estudia actualmente: Donde(Liceo, Instituto, Universidad): Que estudia ( Carrera, año o semestre):
Si No
¿Estudio alguna carrera del área de salud, la Si No ¿Cuál?
gestión de riesgos o especialidad afín?
Universidad: ciudad Se graduó: Si No Año:
¿Ha realizado cursos en el área de salud, la gestión de riesgos, Rescate, seguridad laboral, o similar? ¿Cuáles?
Duración del curso (horas,
Nombre del curso Institución que dictó el curso Año
días, meses)
DATOS LABORALES
Trabaja actualmente: Empresa: Cargo: Años: Pública
Si NO Privada
Ha trabajado en empresas o instituciones de salud: SI No Empresa o institución:
Cargo: Años:
DATOS DE GENERALES
¿Cómo se enteró de esta comunidad de estudios? Referencia personal Teléfono:
Fecha: ____/_____/____ Firma del Aspirante: ______________ Nombre del receptor: _______________
COMUNIDAD
FECHA
Foto
PERÍODO ACADÉMICO
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
N° DE IDENTIFICACIÓN APELLIDOS NOMBRES
ESTADO CIVIL
CÓDIGO CARNET DE LA PATRIA SERIAL CARNET DE LA PATRIA
SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO(A)
GÉNERO FECHA DE NACIMIENTO PAÍS DE NACIMIENTO
ESTADO NACIMIENTO MUNICIPIO NACIMIENTO PARROQUIA NACIMIENTO
j
TELÉFONOS DIRECCIÓN ELECTRÓNICA PERSONAL
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL
ESTUDIOS A REALIZAR
PREGRADO EDUCACIÓN AVANZADA
MODALIDAD DE ESTUDIOS
ESTUDIOS REGULARES ESTUDIOS ABIERTOS APRENDIZAJE POR PROYECTO
INFORMACIÓN LABORAL
INSTITUCIÓN/EMPRESA CARGO AÑOS DE SERVICIO
ESTUDIOS REALIZADOS
PLANTEL/INSTITUCIÓN DESDE HASTA TÍTULO OBTENIDO
DOCUMENTOS CONSIGNADOS
1 Fotocopia de la partida de nacimiento 1 Fotocopia de participación en el SNI (solo para estudios de pregrado)
2 Fotocopias de la cédula de identidad 1 Fotocopia de las notas certificadas de Pregrado
1 Fotografía tamaño carnet 1 Fotocopia del Título de Pregrado
1 Fotocopia de las notas certificadas de bachillerato (solo para estudios de pregrado) Original de constancia de trabajo
1 Fotocopia del título de bachiller (solo para estudios de pregrado) 1 Carpeta…
1 Fotocopia de las notas certificadas de TSU (solo para estudios de pregrado) Comprobante de pago de aranceles
1 Fotocopia del Título de TSU (solo para estudios de pregrado) Currículo actualizado
Declaración del Participante:

Declaro bajo fe de juramento que los datos aportados en esta planilla son
correctos y completos
Nombre Servidor Público que recibe

Firma del Participante Responsable de la Comunidad Fecha y Sello:

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Núcleo de Inscripción Nivel académico Carrera

Dirección: (casa, edificio, piso, calle, esquina)

Dirección: (Parroquia, ciudad, estado) Teléfono Local Teléfono Celular

Sexo: Edad: Estado civil: Lugar y Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

Carrera: Titulo obtenido Fecha: Graduado

GÉNERO FECHA DE NACIMIENTO PAÍS DE NACIMIENTO

ESTADO NACIMIENTO MUNICIPIO NACIMIENTO PARROQUIA NACIMIENTO

PREGRADO EDUCACIÓN AVANZADA

ESTUDIOS REGULARES ESTUDIOS ABIERTOS APRENDIZAJE POR PROYECTO

2 Fotocopias de la cédula de identidad 1 Fotocopia de las notas certificadas de Pregrado

1 Fotografía tamaño carnet 1 Fotocopia del Título de Pregrado

1 Fotocopia del título de bachiller (solo para estudios de pregrado) 1 Carpeta…

Declaración del Participante:

Nombre Servidor Público que recibe

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