FECHA DE APERTURA:

LUGAR/SITIO EXACTO:

ALTURA APROXIMADA DE TRABAJO (metros):

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

ESCALERA PORTATIL DE EXTENSIÓN:

ESCALERA PORTATIL TIPO TIJERA:

OTROS:

CASCO TIPO II CON BARBUQUEJO 3 PUNTOS

GAFAS DE SEGURIDAD

PROTECCION AUDITIVA

PROTECCIÓN RESPIRATORIA

BOTAS ANTIDESLIZANTES

GUANTES ANTIDESLIZANTES

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO (MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO O KEVLAR (SOLDADORES)

APLIQUE

MOSQUETONES
OTROS:

Personal con pago de seguridad social y ARL vigentes.

Personal con certificado de aptitud médico para trabajo en alturas vigente (menor a un año).

Personal con curso para trabajo seguro en alturas vigente (menor a un año).

El personal desarrollo prueba de alcohol en aliento expirado.

Los trabajadores diligenciaron la lista de auto reporte y valoración en salud previa a realizar el dilig

Los EPP y equipos de protección contra caídas utilizar fueron seleccionados a la APA, inspecciona
El enganche de la eslinga al arnés es de ajuste rápido y cuenta con sus respectivos seguros.

Se verificaron los puntos de anclaje a ser utilizados por cada trabajador durante la tarea.

El lugar donde realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una estructura donde el trabajador p

Se cuenta con sistemas de prevención contra caídas (barandas, línea de advertencia, control de ac

Los andamios se encuentran completos, en buen estado y certificados.

La plataforma elevadora (manlift) y el operador se encuentran certificados.

Se ha identificado presencia de líneas eléctricas cercanas.

Se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para adelantar labores en cercanías a líneas y/o eq

En caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas

El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores. Nombre del AYUDAN

Los trabajadores realizan el análisis de trabajo seguro y lo socializan con todo el grupo de trabajo

Se cuenta con el procedimiento para realizar la actividad y ha sido divulgado al personal.

Se cuenta con el plan de rescate claro y entendible.

Cuenta con un medio de comunicación disponible

Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubula
OBSERVACIONES:

"Como trabajador he socializado el análisis de peligros por actividad (APA), comprendo las precau

NOMBRE Y APELLIDOS

RESPONSABLES
NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DEL COORDINADOR DE
ALTURAS

NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA SUPERVISOR DE

EMPRESA REPSONSABLE DEL TRABAJO
NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA REPSONSABLE DE
ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIAS

NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DEL EJECUTANTE Y/O

LÍDER DEL EQUIPO DE TRABAJO

HORA INICIO TRABAJO

HORA TERMINACIÓN TRAB.

Como coordinador de trabajo en alturas confirmo que he revisado e identificado en sitio, las condic

Como responsable de activar el plan de emergencia, he revisado e identificado el sitio, las condico

Como supervisor y ejecutor confirmo que el grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor,

SUPERVISOR EMPRESA EJECUTORA

EJECUTANTE

Como ejecutor confirmo que el trabajo/actividad se ha concluido de acuerdo a lo planeado. El área

Como autoridad de área/interventor, confirmo que el área ha quedado en limpia, ordena y en condi
 PROCESO

FORMATO

s):
 ELEMENTOS DE PROTEC

CON BARBUQUEJO 3 PUNTOS

FAS DE SEGURIDAD

TECCION AUDITIVA

CCIÓN RESPIRATORIA

S ANTIDESLIZANTES

TES ANTIDESLIZANTES

PÓSITO O DIELÉCTRICO O KEVLAR (SOLDADORES) SEGÚN

APLIQUE

MOSQUETONES
 REQU

vigentes.

ara trabajo en alturas vigente (menor a un año).

turas vigente (menor a un año).

liento expirado.

o reporte y valoración en salud previa a realizar el diligenciamiento del permiso.

as utilizar fueron seleccionados a la APA, inspeccionados previamente y se encuentran en buen estado.

 e rápido y cuenta con sus respectivos seguros.

zados por cada trabajador durante la tarea.

a línea de vida o una estructura donde el trabajador puede asegurarse, es decir que garantice una resistenci

caídas (barandas, línea de advertencia, control de acceso) Cual _____________________________________

uen estado y certificados.

or se encuentran certificados.

cas cercanas.

ras para adelantar labores en cercanías a líneas y/o equipos eléctricos energizados.

trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o fuego) se han adoptado las medidas de seguridad c

dos trabajadores o ejecutores. Nombre del AYUDANTE DE SEGURIDAD

jo seguro y lo socializan con todo el grupo de trabajo antes de iniciar la labor.

la actividad y ha sido divulgado al personal.

ndible.

nible

delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubulares o poli sombras).

e peligros por actividad (APA), comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me comprometo a de

NOMBRE Y APELLIDOS

DÍA 1
 rmo que he revisado e identificado en sitio, las condiciones de riesgo presentes para el desarrollo del prese

gencia, he revisado e identificado el sitio, las condicones de riesgos para del desarrollo del presente trabajo

grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor, conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar

NOMBRE Y APELLIDOS

dad se ha concluido de acuerdo a lo planeado. El área de trabajo ha quedando en optimas condiciones de ord
o que el área ha quedado en limpia, ordena y en condiciones seguras de operación/funcionamiento.
PROCESO

FORMATO

FECHA DE CIERRE:

TIPO DE ACCESO (MARQUE

ESCALERA FIJA:

ANDAMIOS:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CO
 ESCRIBA

PL

ESPACIO PARA SER V

REQUERIMIENTO

genciamiento del permiso.

ados previamente y se encuentran en buen estado.

puede asegurarse, es decir que garantice una resistencia mínima de 5000 lb.

cceso) Cual ________________________________________

quipos eléctricos energizados.

s o fuego) se han adoptado las medidas de seguridad correspondientes y se cuenta con certificados de apo

TE DE SEGURIDAD

antes de iniciar la labor.

ares o poli sombras).

uciones que deben ser tomadas y me comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de seguri

FIRMAS DE APROBACIÓN Y

DÍA 2
ciones de riesgo presentes para el desarrollo del presente trabajo, he divulgado a los trabajadores y he prop

nes de riesgos para del desarrollo del presente trabajo, se tien listo los equipos de primeros auxilios y briga

conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar expuestos, se les ha explicado las medidas de contr

MBRE Y APELLIDOS

de trabajo ha quedando en optimas condiciones de orden y aseo. Quedan en funcionamiento los sistemas d
ciones seguras de operación/funcionamiento.
 GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

GENERALIDADES

TIPO DE ACCESO (MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DE

TECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILI

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTO DE DOBLE RAMAL O EN Y

ESLINGA DE POSICIONAMIENTO

MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO

ANCLAJE PORTATIL

LINEA DE VIDA PORTATIL HORIZONTAL

LINEA DE VIDA PORTATIL VERTICAL

ZIG ZAG / DESCENDEDORES

BLOQUEADORES
 ESCRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACT

PLANEACIÓN Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X

ESPACIO PARA SER VALIDADO POR EL COORDINADOR DE TRABAJO EN

QUERIMIENTO
ncia mínima de 5000 lb.

______

d correspondientes y se cuenta con certificados de apoyo para cada especialidad.

 FIRMA DEL PERSONAL PARTICIPANTE

desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de seguridad establecidas, procurando el autocuidado, cump

N° DE CEDULA

FIRMAS DE APROBACIÓN Y REVALIDACIÓN DIARIA DEL CERTIFICADO DE APO

DÍA 3
esente trabajo, he divulgado a los trabajadores y he propuesto medidas de prevención para controlar los fac

ajo, se tien listo los equipos de primeros auxilios y brigadista en caso de realizar rescate de acuerdo al proc

star expuestos, se les ha explicado las medidas de control y se han implementado las mismas en pro de evit

FIRMAS DE CIERRE DEL CERTIFICADO DE APOYO

FIRMA

orden y aseo. Quedan en funcionamiento los sistemas de protección o seguridad de los equipos y/o sistema
DOCUMENTO EN PRUEBA
DEL TALENTO HUMANO

RABAJO SEGURO EN ALTURAS

GENERALIDADES

EMPRESA EJECUTORA:

EQUIPO A INTERVENIR:

DISTANCIA DE CAÍDA TOTAL (metros):

QUE CON UNA X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DESARROLLO DEL TRABAJO)

MANLIFT:

ACCESO POR CUERDAS:

ÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA L

OR DE IMPACTO DE DOBLE RAMAL O EN Y

A DE POSICIONAMIENTO

N DE CIERRE AUTOMATICO

NCLAJE PORTATIL

DA PORTATIL HORIZONTAL

VIDA PORTATIL VERTICAL

AG / DESCENDEDORES

BLOQUEADORES
CRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACTIVIDAD

PLANEACIÓN Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X)

SER VALIDADO POR EL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS EN SITIO

e apoyo para cada especialidad.
 FIRMA DEL PERSONAL PARTICIPANTE

eguridad establecidas, procurando el autocuidado, cumpliendo procedimientos y evitando actos inseguros,

N° DE CEDULA

ÓN Y REVALIDACIÓN DIARIA DEL CERTIFICADO DE APOYO Y HORAS APROBADAS

DÍA 4
e propuesto medidas de prevención para controlar los factores de riesgo.

brigadista en caso de realizar rescate de acuerdo al procedimiento a realizar

control y se han implementado las mismas en pro de evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herra

FIRMAS DE CIERRE DEL CERTIFICADO DE APOYO

FIRMA

mas de protección o seguridad de los equipos y/o sistemas intervenidos.

DOCUMENTO EN PRUEBA
 VERSIÓN

PÁGINA

VIGENTE DESDE

N EL DESARROLLO DEL TRABAJO)

ER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
E LA ACTIVIDAD

on una X)

BAJO EN ALTURAS EN SITIO

E

o, cumpliendo procedimientos y evitando actos inseguros, así como reportar cualquier daño de equipos o in

CARGO

DE APOYO Y HORAS APROBADAS

DÍA 5
 r los factores de riesgo.

o al procedimiento a realizar

o de evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herramientas han sido inspecciones y se cuentan con

APOYO

FECHA Y HORA

o sistemas intervenidos.
 VERSIÓN

PÁGINA

VIGENTE DESDE
E LA LABOR (MARQUE CON X)

SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN

TALON DOBLE PIERNA

FRENO PARA LÍNEA VIDA FIJA

KIT DE RESCATE ALTURA

OVEROL TYVEK

ANCLAJE PORTATIL / TIE OFF

CINTA SALVARRAMAS

FRENO ANTICAIDAS PARA CUERDAS

SI
uros, así como reportar cualquier daño de equipos o incidentes y/o accidentes presentado."

CARGO

DÍA 6
herramientas han sido inspecciones y se cuentan con los elementos de protección personal requeridos para

FECHA Y HORA
 1

1 DE 1

10/21/2022

N° CERTIFICADO DE APOYO:

N° PERMISO DE TRABAJO RELACIONADO:

N° PERSONAS CERTIFICADAS A REALIZAR

TRABAJO EN ALTURAS:

GRÚA CON CANASTA:

TRABAJO EN SUSPENSIÓN

ON DOBLE PIERNA

PARA LÍNEA VIDA FIJA

E RESCATE ALTURA

OVEROL TYVEK

JE PORTATIL / TIE OFF

TA SALVARRAMAS

TICAIDAS PARA CUERDAS

NO
cidentes y/o accidentes presentado."

FIRMA

DÍA 7
os elementos de protección personal requeridos para la labor.
 1

1 DE 1

10/21/2022

O:
N/A
FIRMA
ra la labor.