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Registro Nuevo de Atletas

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República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para el Deporte


CLUB DEPORTIVO VOLEYLONGARAY
DATOS PERSONALES DEL PRACTICANTE VOLEIBOL

NOMBRES APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD

FECHA DE NACIMIENTO CIUDAD ESTADO

EDAD SEXO NIVEL DE ESTUDIO INSTITUTO/ESCUELA

TURNO DE ESTUDIO ESTATURA PESO TALLA FRANELA

TALLA SHORT TELEFONO CELULAR TELEFONO CASA FECHA DE INGRESO

DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE


NOMBRES APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD

PARENTESCO TELEFONO CELULAR TELEFONO CASA

CORREO DEL PRACTICANTE CORREO DEL REPRESENTANTE

DIRECCION:

ERES ALERGICO: PADECES DE ALGUNA ENFERMEDAD ¿Cuál?

ERES ASMATICO:
NOTA: Autorizo para que sean aplicados los conocimientos técnicos y actividades físicas, en los
entrenamientos mi representado(a), así mismo las actividades complementarias que serán controladas por
el personal debidamente seleccionado, anticipo que he leído, comprendido y llenado el cuestionario para
formalizar la inscripción a los entrenamientos, librando al personal y a la escuela de cualquier daño
personal que pueda sufrir mi representado(a) siempre y cuando no sea producto de una mala aplicación
inadecuada o negligencia en el proceso. Queda entendido que si desean por alguna razón retirarse deberá
estar solvente con el Club y formalizar el retiro, en las fechas establecidas por la Asociación Venezolana
de Voleibol (Enero-Marzo) del año siguiente de estar inscrito.

______________________ HUELLA ___________________________ HUELLA


FIRMA DEL PRACTICANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE
C.I.: C.I.:

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