Registro de Accidentes de Trabajo

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ANEXO N° 1, R.
M N° 050-2013-TR
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nº REGISTRO: 42
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
Pan American Silver Huaron 20546191541 Huayllay, Cerro de Pasco Mineria polimetálica 6500
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
1200 0 ESSALUD
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD
Mendoza Gutierrez Jose Luis 67855442 27
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURN TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M O CONTRATO (Antes del accidente)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
D/T/N
Panamerican
construcción Maestro de obra Nuevo M T Silver Huaron 5 AÑOS 10
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO Area de de construcción de " Nueva Huaron"
23 11 2022 16:30 24 11 2022
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE Nº DE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE DESCANSO TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
x
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Siendo las 16:30 horas de la tarde , se sucito un accidente en el area de costruccion del proyecto "Nueva Huaron" , el maestro de obra Jose Luis Mendoza Gutierrez ,se encontraba
realizando un trabajo de alto riesgo , que consistia en hacer las mediciones correspondientes a las nuevas instalaciones del proyecto . con una altura superior al 1.80, este tuvo una
caida limpia a diferente nivel, cobrando asi la vida de este .
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
El trabajador utilizaba una escalera de tijera de madera. Todas las tareas implican la adopción y el mantenimiento de una postura forzada. Según indica el testigo presencial, hacía uso de
calzado de seguridad y casco (sin emplear el barbiquejo). Formación recibida por el trabajador,el lugar de apoyo de la escalera era de hormigón pulido. Se pudo constatar durante la
investigación del accidente que sobre el suelo se había formado una superficie deslizante por la acumulación de agua de lluvia y polvo que pudo tener influencia directa tanto en el vencimiento
de la escalera sin antideslizantes, como en comprometer la sujeción al peldaño de la suela del calzado de seguridad.
El Maestro de obra Jose Luis Mendoza Gutierrez , se encontraba realizando la actividad de trabajos en altura con los equipos de protección incompletos .
El maestro de obra Jose Luis Mendoza Gutierrez, realizó la actividad de trabajos en altura haciendo caso omiso a las instrucciones de seguridad de su supervisor
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)
1.- emplear inspecciones inopinadas Gerencia 30 11 2022 Pendiente
2.-Emplear capacitaciones sobre la importancia del uso de los epps y la obediencia
SSOMA 27 11 2022 ejecución
relativa
3.- Implementar mallas y redes de seguridad anti caidas SSOMA y Gerencia 15 1 2023 pendiente
H3B3 dfgdfgdf
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Maryorie Belen Alca Montesinos
Nombre: Cargo: SSOMA Fecha: 23 /11/2022 Firma:
Maria Elena Flores
Nombre: Cargo: Ing de seguridad Fecha: 23/11/2022 Firma:
Yan Carlos Condori Condori
Nombre: Cargo: Supervisor Fecha: 23/11/2022 Firma:

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REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ANEXO N° 1, R.

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nº REGISTRO: 42

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

DATOS DEL TRABAJADOR :

Mendoza Gutierrez Jose Luis 67855442 27

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE Nº DE

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

Maria Elena Flores

Nombre: Cargo: Ing de seguridad Fecha: 23/11/2022 Firma:

Yan Carlos Condori Condori

Nombre: Cargo: Supervisor Fecha: 23/11/2022 Firma:

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