UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

“FRANCISCO DE MIRANDA”
PROGRAMA DE MEDICINA
SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL

Hemorragias de la segunda
mitad del embarazo.

Ginecólogo- Obstetra HCSC

San Cristóbal, Enero de 2020.

Introducción

Identificar la hemorragia de la segunda mitad del embarazo, ha sido el reto del

personal de salud ya que su sintomatología es muy variable, en cuanto a su
clasificación se divide en: placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta, rotura uterina, los antes mencionados tienen una clínica muy variable la
cual se debe exactamente identificar para saber que parámetro y tratamientos
tomar para evitar así la mortalidad materno-fetal, se debe realizar una minuciosa
anamnesis e identificar los antecedentes que la causaron para así actuar de una
manera más rápida en el momento de encontrarnos con un diagnóstico de estos.

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo.

Definición: Se define la hemorragia de la segunda mitad del embarazo como la

pérdida sanguínea grave de origen obstétrico con alguno de los siguientes
criterios:
1. Pérdida del 25% de la volemia
 2. Caída del hematocrito mayor de 10 puntos
3. Cambios hemodinámicos o pérdida superior a los 150L/min.
Cabe enfatizar que una hemorragia inicialmente escasa y aparentemente no
peligrosa puede transformarse, en escasos minutos tanto por un tacto vaginal o
con una exploración con espéculo, en una copiosa hemorragia que al margen del
riesgo fetal, obliga a finalizar urgentemente la gestación.
Su incidencia sucede a partir de la 28 semana de gestación
Incidencia:Globalmente un 80% de ellas tiene un origen en la placenta, 10%
procesos malignos y benignos del cuello uterino, vagina o vulva y el otro 10% no
llegará aclararse su etiología.
Etiología:
De la placenta:
1. Placenta previa.
2. Abruptio placentario (Desprendimiento prematuro de placenta)
3. Rotura del seno marginal
4. Vasa previa.
Otras anomalías placentarias:
1. Placenta circunvalada
2. Placenta succenturiada
3. Placenta membranácea
Del cuello, vagina y vulva:
1. Ectopia gravídica, Pólipos cervicales
2. Infecciones del tracto genital inferior
3. Varices genitales
4. Traumatismos genitales
5. Ca de cuello uterino.
Las tres causas más importantes son: Placenta previa, Desprendimiento
prematuro de placenta y rotura uterina, vistas en la práctica clínica más común.

Placenta previa: El lugar óptimo de la implantación de la blástula es el tercio

superior o medio generalmente de la pared posterior de la cavidad uterina, cuando
este se implanta en la porción más inferior o cuando la placenta secundariamente
en su crecimiento y desarrollo alcanza total o parcialmente la porción más inferior
el segmento uterino inferior, a esto se le llama placenta previa.
Etiología: Su causa es desconocida, pero se dice que es por un defecto de la
implantación ovular.
 1. Embarazos múltiples
2. Gran Multíparas 85%, cuando se dice que son embarazos seguidos.
3. Edad materna avanzada
4. Endometritis
5. Cirugía uterina (Abortos, legrados y cesáreas).
Clasificación:
Placenta previa lateral:
Cuando el borde inferior de la placenta se implanta en el segmento uterino inferior,
no alcanza el orificio cervical interno (OCI). Representan el 50%
Placenta previa marginal:
Cuando el borde inferior de la placenta llega al margen del orificio cervical interno.
Representan el 30% de ellas.
Placenta previa central:
Cuando el orificio cervical interno está tapado totalmente por la placenta.
Representa el 20% de los casos, se distinguen en este momento, en dos
variedades la placenta previa central: la total o centro-céntrica, en la que la
placenta tapiza totalmente el OCI, y la placenta previa parcial o centro-
excéntrica, en la que tapiza solo parte del canal.
Sintomatología clínica:
Es muy característica, son gestantes por regla general, dentro del rango de 28 a
32 semanas:
1. Hemorragia de forma súbita, sin nada que se le justifique (actividad o
esfuerzo), de sangre color roja líquida, inicialmente poco abundante, sin
ningún tipo de dolor aparente.
2. La primera hemorragia que, generalmente es un aviso, ya que suelen
repetir, ceden espontáneamente.
3. Dado que esta primera hemorragia no suele amenazar la vida de la
gestante, se debe tomar una actitud expectante, ya que pequeñas o
moderadas hemorragias seguidas o intermitentes, llevan a pérdida de
sangre y anemia.
4. El origen de la hemorragia en casos de la placenta previa lateral y marginal
es el estiramiento y alargamiento del segmento uterino inferior, que
acontece en los últimos meses del embarazo, y que no es acompañado por
el borde placentario que se despega.
5. En las placentas previas centrales una zona de cotiledones, la situada
tapando el orificio cervical interno, queda al aire en contacto directo el
espacio intervelloso con el canal cervical, por ello la sangre que fluye es de
origen materno.
 6. Si la hemorragia acontece durante el embarazo se trata de una placenta
previa, si ocurre durante el comienzo del embarazo se trata de una placenta
previa lateral o marginal.

Diagnóstico:
1. Se establece por la clínica de hemorragia tan característica.
2. El examen paraclínico de la madre, revelará un estado de anemia,
proporcional a la hemorragia acaecida.
3. La palpación abdominal muestra datos interesantes, el útero tiene el
tamaño de su edad gestacional, esta blando, no refiere dolor, al auscultarlo
el feto esta vivo.
4. No suele haber dinámica uterina o esta muy débil.
5. La exploración o tacto vaginal, esta contraindicada
6. El diagnóstico más seguro hoy en día es la ecografía abdominal.

Tratamiento:
Debe actuarse, a partir de este momento, de forma individualizada, y dependerá
de:
1. Intensidad de la hemorragia.
2. Edad gestacional.
3. Variedad de placenta previa
4. Estado materno-fetal.
Si la paciente no sangra y el diagnóstico ha sido precoz:
El diagnóstico se ha realizado por ecografía abdominal de control del embarazo y
no ha sangrado aún debe actuarse de la siguiente forma:
1. Informar a la paciente de los riesgos y precauciones.
2. Determinar grupo de Rh y tener sangre preparada.
3. No realizar tactos vaginales.
4. Controlar siempre con ecografía abdominal.
Si la hemorragia es escasa o moderada antes de la semana 34-36:
Más frecuente en el 80% de los casos. Debe iniciarse con:
1. Reposo absoluto
2. Análisis sanguíneo (hematología, química y tiempos)
3. Maduración pulmonar
4. Si hay contracciones usar B- adrenérgicos.
5. Si la hemorragia no cede se practicará la cesárea segmentaria.
 6. Si la hemorragia cede se debe cumplir los siguientes parámetros:
 Reposo absoluto
 Controles tococardiográficos y ecográficos
 Controles hemáticos.

Desprendimiento prematuro de placenta

Definición: Desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente
inserta,una vez que el feto es viable. Un hallazgo obligado es la presencia de un
hematoma de tamaño variable retroplacentario, si el desprendimiento es central la
hemorragia puede faltar. Si el desprendimiento es periférico habrá una salida de a
hemorragia entre la pared uterina y la membranas ovulares por el canal cervical.
Etiología:La teoría más probable se debe a una patología vascular que se
instaura con la implantación embrionaria.
Factores vasculares:
1. Aferentes: un 50% de casos presentan alteraciones morfológicas en los
vasos deciduales cuya etiología va asociada a hipertensión crónica una
toxemia o una nefropatía.
2. Eferentes: De un desprendimiento de por aumento de la presión venosa de
retorno por el útero.
Factores nutricionales: déficit de folatos, tabaquismo.
Idiopática: En el 50-60% de los casos
Multiparidad: Sobre todo las añosas.
Fisiopatología:
1. Hemorragia: Se habla de alteraciones degenerativas de las arteriolas
deciduomiometriales, la rotura de este nivel o a nivel retroplacentario es la
que provoca esta hemorragia difusa, y el hematoma que infiltrando los
tejidos es el que produce el desprendimiento de la placenta.
2. Útero de Couvelaire: Resultado de la difusión del hematoma entre las
fibras miometriales alcanzando la serosa, es un factor de irritabilidad
muscular y le da a el útero el aspecto atrigado o aleopardado.
3. Atrofia vellositaria: Con déficit de aporte nutritivo al feto.
Sintomatología clínica:
Asintomáticas:
Se diagnostican en el alumbramiento al observarse un hematoma, más o menos
grande, con área de la placenta adelgazada.
Severas:
1. La paciente refiere la aparición brusca y repentina de un dolor en el
abdomen inferior, intenso y constante, allí donde se encuentra el útero. El
dolor va en aumento y es permanente.
2. El dolor va acompañado por la emisión de una pequeña cantidad de
sangre, por lo general oscura (80%), o en menor proporción sangre roja
(20%), apareciendo intranquilidad, miedo, palidez, taquicardia, disnea,
hipotensión, obnubilación, mareo, pérdida de conocimiento y shock.
3. En caso de grandes hematomas, pueden romperse las membranas y la
sangre pasar al líquido amniótico.
4. La palpación abdominal del útero, es sumamente dolorosa, y a veces
irresistible para el paciente y el útero esta duro leñoso semejando un
hipertono, con frecuencia el útero esta agradando hacia arriba por el
hematoma que contiene
5. Al auscultar la frecuencia cardíaca fetal se comprueba que el feto
frecuentemente ha muerto o presenta síntomas de sufrimiento agudo.
6. Oligoanuria frecuente.
7. La coagulopatía es la principal complicación, donde suele sospecharse
clínicamente bien al explorarse la paciente, al observar que la sangre que
sale por la vagina y de las venas para la toma de muestras no coagula.
8. Comorbilidades como: Shock, cor pulmonale, insuficiencia renal,
suprarrenal y hepática por CID, afectación de la hipófisis.
Grados de desprendimiento de placenta:
Grado 0: No clínica, diagnóstico postparto, mortalidad fetal aumentada.
Grado I: Hemorragia vaginal moderada, con/sin ligera tetanización del útero,
mortalidad fetal aumentada.
Grado II: Útero doloroso tetanizado en combinación con hemorragia vaginal
generalmente abundante. No hay shock, no hay coagulopatía, clínica
manifiesta,en general el feto esta muerto (30%).
Grado III: Útero tetanizado, coagulopatía, choque, abdomen doloroso, feto muerto
retenido.

Tratamiento:
1. Ingreso hospitalario.
2. Instauración inmediata de venoclisis y preparación para transfusión.
3. Valorar situación de shock y preshock: atención a pulso, tensión, diuresis y
respiración.
4. Se debe intentar la evacuación del feto lo más rápido y de la forma menos
peligrosa posible, ya que así se reduce el riesgo de la coagulopatía y del
shock vascular.
5. Si el feto está vivo es indicada la cesárea menor de 4 horas, ya que
disminuye el riesgo de una coagulopatía.
6. Si el feto esta muerto se debe inducir el parto ya que se estabilizan los
factores de coagulación al desprenderse la placenta.
7. Debe iniciarse terapia para el shock hipovolémico (plasma, crioprecipitado,
solución isotónica)

Diagnóstico diferencial entre placenta previa- abruptio placentarie

Rotura uterina
Se define por rotura uterina al desgarro de la porción supravaginal del cuello, del
segmento inferior o del cuerpo del útero y es una de las complicaciones serias del
embarazo.
Clasificación:
Rotura espontánea: Se presenta en úteros en los cuales puede haber una causa
predisponente que modifique la calidad de la fibra uterina los cuales tenemos:
1. Multiparidad
2. Procesos endometríticos
3. Hiperdistensión de la matriz
4. Las degeneraciones neoplásicas
Rotura traumática:
Origen pelviano:
1. Pelvis estrecha.
2. Pelvis osteomalácica
3. Obstrucción del canal de parto por neoplasias.
Origen uterino:
1. Cicatrices por intervenciones quirúrgicas anteriores
2. Estenosis congénitas en el canal de parto.
Origen fetal:
1. Presentaciones viciosas y abandonadas
2. Mala aplicación de un fórceps a través del cuello
3. Mal uso de oxitócicos
4. Mal uso de prostaglandinas.
Diagnóstico:
1. Útero pequeño.
2. Abultamiento fetal al lado, bajo la piel.
3. Ausencia de frecuencia cardíaca fetal
4. Signo de Clark: crepitación suprapúbica (paso de aire desde la vagina y
útero al abdomen).

Complicaciones:
1. Shock hipovolémico.
 2. Sufrimiento fetal agudo.
3. Muerte fetal
4. Fistulas vesicales, vaginales, rectales
5. Trastorno de la coagulación
6. Infección puerperal.
Tratamiento:
Preventivo:
1. Control prenatal
2. Vigilancia estricta del trabajo de parto

Toco-quirúrgico:
1. Laparotomía
2. Extracción fetal
3. Histerorrafia
4. Histerectomía
5. Reparación de lesiones de órganos vecinos
6. Estabilización hemodinámica: plasma crioprecipitado
7. Oxigenoterapia.
 CONCLUSIONES.
La hemorragia de la segunda mitad del embarazo constituye un problema de salud
en la embarazada muy grave ya que ocasiona complicaciones que pueden llevar a
la muerte tanto de la madre como el neonato, se recomienda realizar una buena
anamnesis y conocer los antecedentes de la mujer para que así se pueda
diagnosticar a tiempo y detener la hemorragia, donde se debe seguir el protocolo
mas importante para detener el shock y así evitar el CID, se recomienda seguir los
parámetros de tratamiento y asi poder evitar la muerte materno-fetal.
 BIBLIOGRAFÍA.

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Universidad de Valencia.

España.Profesor J.V Ramirez. 2018
Rotura Uterina. Ginecologia y Obstetricia. Universidad San Luis Potosí. México. Dr
Esteban Castro Anaya. Dr Augusto Diaz Infante. 2017