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    Acta de Supervisión - Efa

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    Jimmy Max Rivas Sánchez
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    ACTA DE SUPERVISIÓN - EFA

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    MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE JOSÉ CRESPO Y CASTILLO

    PROVINCIA DE LEONCIO PRADO – DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO


    Teléfonos: (062) 488003 – (062) 488323 – Telefax: (062) 488006
    DIVISIÓN DEL AMBIENTE Y LIMPIEZA PÚBLICA, PARQUES Y JARDINES
    “Aucayacu Futura Provincia del Alto Huallaga”
    ACTA DE SUPERVISIÓN - 2022
    1. Datos del administrado

    Nombre o razón social :

    RUC :

    2. Datos de la Unidad Fiscalizable o Lugar Objeto de Supervisión

    Nombre :

    Actividad/Función :

    Sector :

    Sub sector :

    Competencia :

    Etapa :

    Estado : En actividad: Sin actividad:

    Ubicación : Departamento:

    : Provincia:

    : Distrito:

    Dirección :

    Apellidos y Nombres :
    Re
    MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE JOSÉ CRESPO Y CASTILLO
    PROVINCIA DE LEONCIO PRADO – DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO
    Teléfonos: (062) 488003 – (062) 488323 – Telefax: (062) 488006
    DIVISIÓN DEL AMBIENTE Y LIMPIEZA PÚBLICA, PARQUES Y JARDINES
    “Aucayacu Futura Provincia del Alto Huallaga”
    Cargo :
    sponsable de
    la Unidad
    DNI : Teléfono:

    Correo Electrónico :

    3. Notificaciones

    Notificación : Personal: Electrónica:

    Dirección para notificación


    personal :

    Dirección para notificación


    Electrónica :

    4. Datos de la supervisión

    Regular Fecha: Fecha:


    Inicio
    Tipo

    Fin

    5. Especial Hora: Hora:

    Expediente :

    Fuente :
    Equipo de Supervisión

    N° Apellidos y Nombres Cargo


    1
    2
    3
    4

    6. Personal del administrativo

    N° Apellidos y Nombres Cargo


    1
    2
    3
    4
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    PROVINCIA DE LEONCIO PRADO – DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO
    Teléfonos: (062) 488003 – (062) 488323 – Telefax: (062) 488006
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    “Aucayacu Futura Provincia del Alto Huallaga”

    7. Peritos y/o Técnicos

    N° Apellidos y Nombres Cargo


    1
    2
    3
    4
    8. PNP y/o Testigos

    N° Apellidos y Nombres Cargo


    1
    2
    3

    9. Instalaciones, Áreas y/o Componentes Verificados

    Código GPS :

    Sistema : Zona:

    N° Coordenadas
    Descripción Altitud
    Norte Este
    1
    2

    10. Obligaciones Fiscalizables

    N° Descripción

    11. Verificación de obligaciones

    N° Descripción ¿Corrigió? Plazo para


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    Teléfonos: (062) 488003 – (062) 488323 – Telefax: (062) 488006
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    “Aucayacu Futura Provincia del Alto Huallaga”
    acreditar la
    subsanación o
    corrección (*)

    12. Relación de medios probatorios

    N° Descripción

    13. Solicitud de información

    N° Tipo Requerimiento Plazo (*)

    14. Muestreo Ambiental

    Código GPS: Zona:


    Sistema:

    Código Nro. de Observaci Coordenadas Solicita


    N° Matriz Altitud
    de Punto Muestras ones Norte Este dirigencia
    1
    2

    15. Observaciones del administrativo


    MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE JOSÉ CRESPO Y CASTILLO
    PROVINCIA DE LEONCIO PRADO – DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO
    Teléfonos: (062) 488003 – (062) 488323 – Telefax: (062) 488006
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    “Aucayacu Futura Provincia del Alto Huallaga”

    16. Otros Aspectos (De ser el caso)

    17. Anexos

    N° Descripción Folios
    1

    2
    18. Firmas

    Representantes del administrado

    Nombre: Nombre:
    DNI: DNI:

    Nombre: Nombre:
    DNI: DNI:
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    Teléfonos: (062) 488003 – (062) 488323 – Telefax: (062) 488006
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    PERITOS Y/O TÉCNICOS

    Nombre: Nombre:
    DNI: DNI:

    Nombre: Nombre:
    DNI: DNI:

    PNP Y/O TESTIGOS

    Nombre: Nombre:
    DNI: DNI:

    Nombre: Nombre:
    DNI: DNI:

    EQUIPO SUPERVISOR

    Nombre: Nombre:
    DNI: DNI:

    Nombre: Nombre:
    DNI: DNI:
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    Teléfonos: (062) 488003 – (062) 488323 – Telefax: (062) 488006
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