Entrevista Inicial

ENTREVISTA A PADRES
I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del niño:.________________________________________
Fecha de nacimiento: Edad exacta:._______________
Lugar de nacimiento:.__________________________________________
Escuela:._____________________________________ Grado escolar actual:
Dirección:._______________________________
Teléfono de casa: Celular madre: Celular padre: _______
II.- MOTIVO DE CONSULTA
III.- ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR
Nombre del padre: . Edad: _____________________

Escolaridad:. Ocupación:.__________________________
Salud en el momento de la concepción:. Salud actual:._______________
Nombre de la madre: . Edad:.__
Escolaridad: . Ocupación: _______________________________
Salud en el momento de la concepción:. Salud actual: _______________
Hermanos(as._______________________
Edad:. Grado escolar:.__________________________
Escuela:.___________________________________________________
Salud:
¿Cómo son las relaciones familiares?
Estado civil de los padres:
¿Cómo son las relaciones entre los padres?.______________________________________________
Relación del padre con el hijo:
Relación de la madre con el hijo:._______________________________________________________
Relación de los hermanos con el niño:.___________________________________________________
Tiempo que dedican y actividades que realizan padres e hijos:
_________________________________________________________________________
Unanimidad de criterios
¿Le desespera su hijo con facilidad?.________________________
¿Qué es lo que más le agrada de su hijo?._______________
¿Qué es lo que más le desagrada de su hijo?._____________________________________
¿Con quién se relaciona el niño de forma más cercana?.______________________________
¿Qué hace usted cuando el niño presenta conductas inadecuadas?.____________
Eventos significativos en la familia
¿Qué cosas importantes han ocurrido durante la vida del menor? ____________________________
¿Están o han estado separados los padres? ¿Desde cuándo? _________________________________
IV.- PROBLEMÁTICAS PRESENTADAS EN LA FAMILIA
Si ha padecido alguien de las familias (paterna y/o materna) las siguientes problemáticas.
SI NO QUIÉN PADRE MADRE

Autismo
Síndrome de Asperger
Problemas de Aprendizaje
Problemas de Audición
Discapacidad Intelectual
Problemas de Lenguaje
Asma
X Frágil
Hipertiroidismo
Epilepsia
Dislexia
Adicciones
Hipotiroidismo
Síndrome y Rett
Alergias
Déficit de Atención
V.- ANTECEDENTES PRENATALES
¿Cuántos embarazos ha tenido? ¿Qué número de embarazo es este hijo?
___________________________________________________
¿Tuvo problemas en alguno de sus embarazos? _____________________________________
Dificultades para embarazarse: . ¿El embarazo fue planeado? .____________________________________
¿Algún problema físico de la madre durante el embarazo?.__________
¿Tomó algún medicamento? ¿Cuál? ____________________________________
¿Por qué razón?.______________________________________________________
Edad de los padres al embarazarse: Madre: Padre: ________________________________
Duración del embarazo: ________________________________________________________________
¿El tiempo de gestación fue menor a 40 semanas? ________________________________________________
¿Por qué?.__________________________________________________________
VI.- HISTORIA PERINATAL
¿Cuánto tiempo transcurrió entre que iniciaron las primeras contracciones y el nacimiento del bebé?
____________________________
El parto fue: Vía normal () Inducido por suero ( ) Cesárea programada ( )
Uso de fórceps ( ) Psicoprofiláctico ( ) Cesárea de emergencia ( )
Clínica del seguro social
Tipo de anestesia: Coctel ( ) Anestesia General ( ) Bloqueo ( ) Ninguna ( )
Durante el parto se presentó:
Sí No
Llanto inmediato después de nacer
Sufrimiento fetal
Falta de oxígeno al nacer
Desproporción entre la cabeza del bebé y la pelvis de la madre
El color de la piel fue azulada o morada
Presentación anormal (sentado, atravesado)
Cordón umbilical enredado
Requirió cambio de sangre
Requirió de incubadora
Requirió en general de cuidados especiales
Peso al nacer: Talla: . Apgar: _____________________________________
.
VII.- ALIMENTACIÓN Y SUEÑO
¿Recibió pecho? ¿Cuánto tiempo?
__________________________________________________________________________
¿Algún problema de alimentación? .____________________________________________________________
¿Reflujo? ¿Otitis? ¿Algún problema específico de sueño? __________________________________
¿Cuántas horas dormía de bebé?¿Y ahora?.______________________________
¿Se pasaba o se pasa a la cama de los padres?._______________________
VIII.- DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
¿A qué edad empezó a sonreír? ________
¿Pidió ser levantado en brazos? ¿A qué edad? ________________________________
¿Indicó para pedir algo? ¿A qué edad? ________________________________________
¿Ha dicho adiós? ¿Cómo?. ¿Desde cuándo?.
En su primer año de vida era un niño:
Tranquilo () Berrinchudo ( ) Llorón ( )
Sociable ( ) Sonriente ( ) Inquieto ( )
Retraído ( ) Pasivo ( ) Activo ( )
En su segundo y tercer año de vida era un niño:
Tranquilo ( ) Berrinchudo ( ) Llorón ( )
Sociable ( ) Sonriente ( ) Inquieto ( )
Retraído ( ) Pasivo ( ) Activo ( )
IX.- DESARROLLO MOTOR
¿A qué edad sostuvo la cabeza?¿Gateó? ¿A qué edad? __________________________________
¿A qué edad se sostuvo solo de pie? ________________________________________________________
¿A qué edad comenzó a caminar? _______________________________________________
¿A qué edad caminó sin ayuda? _______________________________________________
¿Sube escaleras? ¿Alterna los pies para subir escaleras? __________________________________________
¿Cacha una pelota? ¿La devuelve a quien se la aventó? ___________________________________________
¿Corre? Si ¿Nota dificultad para hacerlo? _____________________________________
¿Realiza alguna actividad física? brinca __ __ agacha ___ __ cuclillas _____ __ ___ triciclo __ __ Otros
____________________________________________________________________________
X.- DESARROLLO DEL LENGUAJE
¿Balbuceó? ¿A qué edad?._____________________________________________
¿A qué edad dijo las primeras palabras?¿Cuáles fueron? _____________
¿Fue de manera funcional?.________________________________________________________
¿A qué edad dijo las primeras frases?. ¿Cuáles fueron?
__________________________________________________
XI.- SALUD
¿Ha sido enfermizo? ¿Padece alguna enfermedad actualmente? ______________________________

¿El niño está propenso a alguna enfermedad específica? ____________________________________________
¿Presenta alergia hacia algo? _________________________________________________________________
¿Padece alguna enfermedad hereditaria? ________________________________________________________
¿Padece alguna enfermedad crónica? ___________________________________________________________
XII.- AUTOCUIDADO
¿Se lava las manos? ¿Se enjabona? ¿Se seca las manos? ______________________________________
¿Se lava los dientes? ¿Se desviste solo?¿Se baña solo?
____________________________________________________________________________
¿Usa cuchara? ¿Usa tenedor _______________________________________________________________
¿Controla esfínteres? ¿Anal? _____ ¿Diurno? _____ ¿Nocturno?____________________________________
¿Va sólo al baño o señala, verbaliza para llevarlo?._____________
¿Colabora en las labores de la casa? ___________________________________________________________
XIII.- AFECTIVA
¿Cómo es el estado de ánimo del niño? ____________________________

¿Presenta problemas de conducta? Berrinches: ____AGRESIÓN: inquietud: ____________________
desobediencia ¿Llora con frecuencia? ¿Llora cuando se queda solo?
_____________________________________________________________________
¿Juega solo o con compañía? _______________________________________________
¿Tiene preferencia por algún familiar o amigo?
¿Qué le gusta hacer?._______________________________
¿Cómo reacciona ante una multitud? ___________________________________________
¿El niño establece y permite el contacto físico y verbal con conocidos y /o extraños? ______________________
¿Cómo describiría a su hijo? ______________________________________________________________
¿A qué edad decidió que su niño necesitaba atención?
¿Por qué? _______________________________
¿Qué tipo de atención? ____________________
¿Ha sido atendido con anterioridad? ¿Dónde? _____________
¿Ha sido diagnosticado con anterioridad?¿Dónde? ___________________________
¿Cuál o cuáles fueron los diagnósticos? ________________________
HISTORIA ESCOLAR
Guardería: ________________________________________________________________________________
Observaciones:
COMENTARIOS U OBSERVACIONES:
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas; de .
ENTREVISTÓ
Apoyo Pedagógico

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¿Ha sido enfermizo? ¿Padece alguna enfermedad actualmente? ______________________________

¿Cómo es el estado de ánimo del niño? ____________________________

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