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    Monoartritis

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    Manuel Dacio Castañeda Cabello
    Este documento presenta tres casos clínicos relacionados con condiciones articulares. El primer caso describe a un paciente con dolor y aumento de volumen en la rodilla derecha, con diagnóstico probable de artritis séptica. El segundo caso involucra dolor en el dedo gordo del pie izquierdo, con diagnóstico probable de gota. El tercer caso describe dolor progresivo en la rodilla derecha durante cinco años, con diagnóstico probable de osteoartritis.

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    Monoartritis

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    Manuel Dacio Castañeda Cabello
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    Este documento presenta tres casos clínicos relacionados con condiciones articulares. El primer caso describe a un paciente con dolor y aumento de volumen en la rodilla derecha, con diagnóstico probable de artritis séptica. El segundo caso involucra dolor en el dedo gordo del pie izquierdo, con diagnóstico probable de gota. El tercer caso describe dolor progresivo en la rodilla derecha durante cinco años, con diagnóstico probable de osteoartritis.

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    Este documento presenta tres casos clínicos relacionados con condiciones articulares. El primer caso describe a un paciente con dolor y aumento de volumen en la rodilla derecha, con diagnóstico probable de artritis séptica. El segundo caso involucra dolor en el dedo gordo del pie izquierdo, con diagnóstico probable de gota. El tercer caso describe dolor progresivo en la rodilla derecha durante cinco años, con diagnóstico probable de osteoartritis.

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    Monoartritis

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    Manuel Dacio Castañeda Cabello
    Este documento presenta tres casos clínicos relacionados con condiciones articulares. El primer caso describe a un paciente con dolor y aumento de volumen en la rodilla derecha, con diagnóstico probable de artritis séptica. El segundo caso involucra dolor en el dedo gordo del pie izquierdo, con diagnóstico probable de gota. El tercer caso describe dolor progresivo en la rodilla derecha durante cinco años, con diagnóstico probable de osteoartritis.

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    MONOARTRITIS

    CASO 1:
    Varón de 70 años acude a consultorio manifestando dolor y aumento de volumen en la rodilla derecha. Hace 1
    semana sufrió una caída, se resbaló al pisar un tapete con lejía y cayó sobre sus rodillas. Hace 3 días fiebre, escalofríos y
    malestar general, no tos, no falta de aire, no náuseas, ni vómitos, ni dolor de pecho, no dolor de otra articulación.

    Antecedentes:
    - Diagnóstico de:
    ● Enfermedad de Parkinson, tratamiento con Carbidopa-Levodopa hace 4 años
    ● Hipertensión Arterial, tratamiento Lisinopril
    ● Diabetes Mellitus, tratamiento Glipizide
    - No fuma, no toma licor, no alergia a medicamentos
    - Vive con su esposa

    Examen físico:
    - Somnoliento
    - PA: 100/60 mmHg
    - FC: 78 x’
    - FR: 16 x’
    - Sat O2: 96% FiO2 0.21
    - Rodilla derecha con laceración cicatrizada, aumento de volumen, temperatura y dolor a la palpación y movilización
    pasiva (compromiso extraarticular)
    - Movilidad de rodilla disminuida
    - TP: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares
    - CV: ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad no soplos
     Es importante saber esto, porque las artritis séptica se puede relacionar con endocarditis
    - Resto: No contributorio
    Dolor al movimiento pasivo-> afección articular
    Preguntas de aplicación:

    - Triada clásica de artritis séptica: Fiebre, dolor articular y rango de movimiento restringido

    1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? y ¿Cuáles son los patógenos más comunes?


    Artritis séptica por Staphylococcus aureus
    I. Artritis infecciosa no gonocócica
    A. Bacteriana
    1. Staphylococcus aureus (60%) → la mayoría en el Perú son meticilino sensibles (MSSA) → responde
    mejor a Oxacilina
    Si fuera MRSA se da Vancomicina y hay una mejor respuesta
    Es un saprófito de la piel
    2. Streptococcus pneumoniae
    3. Streptococcus grupo A y B
    Streptococcus grupo B agalactiae → personas mayores, niños que nacen con problemas en cadera o
    que han tenido fracturas
    4. Stafilococus epidermidis (pacientes con artrocentesis o prótesis articular) porque tiene la capacidad
    de formar biofilms
    5. Gram negativo (< frecuentes) → E. coli, pseudomona aeruginosa
    Porque es un paciente diabético
    II. Artritis infecciosa gonocócica
    - > % en adultos jóvenes sexualmente activos (en jóvenes promiscuos)
    III. Hemartrosis (tumor benigno de muchos tejidos)→ es una emergencia reumatológica

    Articulación nativa → NO protésica


    El tratamiento debe ser específico para el patógeno
    La artritis reactiva es migratoria

    2. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a esta condición clínica?


    Factores de riesgo de Artritis séptica de articulaciones nativas
    ❏ Enfermedades articulares preexistentes → artritis reumatoide, gota o pseudogota, osteoartritis, lupus, trauma,
    cirugía reciente (cadera)
    ❏ Diabetes mellitus
    ❏ Uso de drogas intravenosas
    ❏ Cirrosis
    ❏ Enfermedad renal en etapa terminal
    ❏ Prednisona y medicación inmunosupresor
    ❏ Enfermedades de la piel → psoriasis, eczema, úlceras en piel
    ❏ Mordedura humana (mordida de lucha)

    La articulación más afectada es la rodilla (>50%)

    Factores de riesgo para Artritis infecciosa


    ➔ Factores de riesgo general
    ● Edad> 80 años o niños muy pequeños
    ● Alcoholismo
    ● Úlceras cutáneas u otras infecciones cutáneas.
    ● Diabetes mellitus
    ● Enfermedad renal en etapa terminal
    ● Historia de la inyección de glucocorticoides intraarticular
    ● Uso de drogas inyectables
    ● Agentes inmunosupresores de bajo nivel socioeconómico
    ● Articulación protésica o cirugía articular reciente
    ● Anemia drepanocítica → afectación de los vasos sanguíneos, infarto esplénico, autoesplenectomía.
     Puede generarse microinfatos a nivel de la mucosa gastrointestinal  puede generarse una
    invasión por la salmonella
    ● Malignidad subyacente
    ➔ Factores de riesgo para infección gonocócica
    ● Pacientes más jóvenes sexualmente activos
    ➔ Factores de riesgo para Artritis de Lyme
    ● Viaje o residencia en un área endémica
    ● Documento y picadura de garrapata o eritema crónico migratorio
    ➔ Factores de riesgo para infección fúngica o Micobacterias
    ● Pacientes con infección por VIH u otra inmunosupresión
    ● Pacientes que reciben inhibidores del factor alfa de necrosis tumoral
    ● Ante una inflamación del meñique  pensar en una TBC

    3. ¿Qué procedimiento debería realizarse? y ¿Qué análisis debería solicitar?


    Se debe realizar Artrocentesis
    - Estudio de líquido sinovial
    ❏ Leucocitos > 50.000
    - Polimorfonucleares >90% (usan la glucosa)
    ❏ Bioquímica: glucosa baja
    ❏ Gram de líquido sinovial
    - No gonocócica (50-70%)
    - Gonocócica <25%
    ❏ Cultivo de líquido sinovial
    - Hemocultivo - sepsis
    menos de 200 leucocitos en el líquido sinovial es normal

    Exámenes auxiliares del paciente


    - Hemograma: Leucocitos 18.100
    - Glucosa 272 (⅔ a comparación del basal) también se pide glucosa basal)  está elevado porque el paciente
    tiene DM. Además, el px puede encontrarse ante un estrés (eleva la glucosa)
    - Aspirado de líquido articular
    ● Leucocitos 290.000
    ● Gram: coco gram + en racimo
    ● Cultivo: Staphylococcus aureus

    Radiografía articular
    ❏ En fase aguda son normales
    ❏ Es rara destrucción articular
    ❏ Tratamiento inadecuado
    ● Erosión del hueso
    ● Disminución del espacio articular
    ● Osteomielitis (complicación más grave de la artritis séptica)
    ● Periostitis

    4. ¿Cuál es el tratamiento recomendado?

    Monoarticular con riesgo de enfermedad de transmisión sexual


    ❏ Gram negativo(no pinta)  puede ser gérmenes gram positivo o diplococos gram negativos (neisseria gonorrhoeae,
    moraxella)
    ● Ceftriaxona (cubre gonococo)+ Azitromicina o Doxiciclina (cubren clamidia)
    ● Cefotaxime + Azitromicina o Doxiciclina
    ❏ Gram pinta:cocos gram positivos
    ● Vancomicina
    ❏ Gram pinta:bacilos gram negativos (pseudomona aeruginosa)
    ● Cefepime
    ● Meropenem

    Monoarticular sin riesgo de enfermedad de transmisión sexual


    ❏ Gram no pinta
    ● Vancomicina (cubre SMRS) + Ceftriaxona (cubre gram -)o
    ● Vancomicina + Cefepime
    ❏ Gram pinta: gérmenes gram positivos
    ● Vancomicina
    ❏ Gram pinta: bacilos gram negativos
    ● Cefepime
    ● Meropenem

    Descartar: Mycobacterium tuberculosis y Brucella

    CASO 2:
    Varón de 40 años acude a consultorio por presentar desde hace unas horas dolor en el dedo gordo del pie izquierdo.
    El dolor lo despertó en la mañana. Niega trauma previo. La noche anterior fue su aniversario de bodas y cenó con su
    esposa en un restaurante especializado en carnes y parrillas, comieron una tabla de quesos con paté de hígado, carne
    rojas con ensalada y vino tinto.
    Examen físico PA 120/70 mmHg, Fc 88 x’, Fr 14 x’, Tº 36 ºC, 1er dedo del pie izquierdo eritematoso con
    temperatura aumentada, dolor a la palpación de la articulación metatarso falángica

    1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?


    - Artropatía infecciosa: al compromiso articular se acompaña fiebre o factores de riesgo ETS
    - Artritis autoinmune: asociado a Artritis Reumatoide, es raro sin síntoma de enfermedad de fondo.
    - Artropatía por cristales: Depósito de cristales en las articulaciones (gota o pseudogota

    Ácido úrico en sangre es 9 mg/dL


    El diagnóstico más probable es gota

    2. ¿Cuáles son las causas más comunes de esta condición clínica?


    ❏ Exceso de producción de ácido úrico
    ● Asociado a enfermedad linfoproliferativas
    ● Asociado a medicamentos (aspirina a bajas dosis)
    ● Ingesta excesiva de alcohol
    ● Alimentos ricos en purina

    ❏ Pobre excreción de ácido úrico


    ● Deshidratación
    ● Insuficiencia renal
    ● Acidosis láctica
    ● Uso de diuréticos.

    El Alopurinol se utiliza en un paciente con gota


    La pirazinamida puede generar acumulación de ácido úrico

    3. ¿Qué exámenes solicitaría?


    Dosaje de ácido úrico

    4. ¿Cuáles son los hallazgos en una artrocentesis?


    Gota: cristales birrefringentes negativos con forma de aguja
    Pseudogota: cristales romboides birrefringencia positivos

    Gota afecta mayormente los dedos del pie


    Pseudogota afecta mayormente la articulación de la rodilla

    5. ¿Cuál es el tratamiento?
    Cuadro agudo: AINES, Colchicina
    Preventivo: Alopurinol (fármaco que inhibe la xantina oxidasa, no deja que se forme ácido úrico a partir de la purina),
    dieta

    CASO 3:
    Mujer de 65 años acude a consulta por dolor en la rodilla derecha. Desde hace 5 años tiene dolor en la rodilla
    derecha, que se ha incrementando en el tiempo y limitado su actividad física. Desde hace unos meses puede caminar
    unas 5 cuadras antes que el dolor sea insoportable y tenga que parar
    Hace 10 años corría media maratón y entrenaba diariamente corriendo 10 km al día
    Examen físico: PA 120/60 mmHg, Fc 86 x’, Fr 14 x’, Sat O2 99%, IMC 30, aumento de volumen de la rodilla derecha,
    no hay aumento de temperatura, limitación del movimiento articular

    Si hubiera crepitaciones adicionalmente pensaría en Osteoartritis


    La rodilla son las articulaciones que sufren mayor daño por la bipedestación

    1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? y ¿Cuál es el diagnóstico más probable?


    - Artritis reumatoide
    - Artritis infecciosa
    - Artritis psoriásica
    - Artropatía por cristales

    La osteoartritis es un proceso degenerativo doloroso que implica el deterioro progresivo de todas las estructuras
    articulares y la remodelación del hueso subcondral que no es principalmente inflamatoria. La osteoartritis es la forma más
    común de artritis.

    2. ¿Qué exámenes auxiliares solicitaría?


    - Radiografía
    - Artrocentesis para descartar otras patologías

    Las radiografías de las rodillas tienden a mostrar cambios relacionados con la degeneración mecánica en la superficie de
    la articulación afectada. Los hallazgos comunes incluyen pérdida o estrechamiento del espacio articular, esclerosis ósea
    subcondral (una reacción del hueso al aumento de la presión hueso sobre hueso causada por la pérdida de cartílago) y
    formación de quistes óseos. A menudo se observan osteofitos no óseos o excrecencias óseas en los márgenes de la
    superficie articular a medida que continúa el proceso degenerativo. En la rodilla, el lado medial tiende a soportar más
    peso que el lado lateral; por lo tanto, en la zona medial se observa más degeneración.

    Radiografía simple de articulaciones afectadas


    Puede ser útil para confirmar el diagnóstico y descartar otras afecciones. Hallazgos patognomónicos (no todos los
    pacientes tienen las 3 características)
    - Estrechamiento del espacio articular, como sustituto de la pérdida de cartílago.
    - Esclerosis subcondral
    - Formación de hueso nuevo (osteofitos) en los márgenes de las articulaciones comprometidas.
    RM → para ver lesiones de tejido blando en general, ligamentos, tendones, meniscos.

    3. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de esta condición clínica?


    La historia y el examen físico son elementos clave para el diagnóstico; la radiografía simple puede ser útil para confirmar
    el diagnóstico y descartar otras afecciones.
    Asociado con la edad avanzada, componente hereditario significativo, lesión / trauma articular y estrés articular
    repetitivo.
    Las articulaciones más comúnmente afectadas incluyen manos, rodillas, caderas y columna (lumbar y cervical); sin
    embargo, casi cualquier articulación puede verse afectada; a menudo asimétrico
    La artralgia es el síntoma más común; también causa rigidez articular, bloqueo articular, inestabilidad y limitación
    del movimiento.
    Según NICE mayor de 45 años, dolor articular relacionado a actividad, rigidez matutina menor de 30 minutos.

    4. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de esta condición clínica?


    El ejercicio y la pérdida de peso son aspectos clave del tratamiento
    Considere el acetaminofén (para la osteoartritis leve) y / o los AINE tópicos en lugar de los AINE orales, los
    inhibidores de la COX-2 u opioides.
    Si el acetaminofén o los AINE tópicos no son efectivos para aliviar el dolor, considere la sustitución por un AINE oral o
    un inhibidor de la COX-2
    El tramadol es otra opción recomendada para los tratamientos iniciales de la osteoartritis de mano, rodilla o cadera.
    Considere las inyecciones de corticosteroides intraarticulares como un complemento de los tratamientos básicos
    para el alivio del dolor moderado a intenso.

    Notas;
    - Amoxicilina: penicilina más afin a la transpeptidasa  se destruye la pared celular
    - Ácido clavulánico: inhibidor de la beta-lactamasa (proteje a la transpeptidasa)
    - Infecciones de piel (pensando en S. aureus): dicloxacilina, si es alérgico a las penicilinas (clindamicina)
     Dicloxacilina: Vía oral
     Oxacilina: Vía endovenosa
    - Cefalosporina 1ra generación (para gram +): Cefalotina, cefazolina (vía endovenosa)
     Para infecciones de piel o urinarias.
    - Antipseudomonas cefalosporinas de 3°generación: Ceftaxidima, cefoperazona, ceftolozano
    - Antipseudomona de 4ta generación: cefepime.

    Antibióticos antipseudomónicos: Piperacilina - Tazobactam (PIPETAZO es un B Lactámico + Inhibidor de B


    Lactamasa), Cefalosporinas de 3ra EV: Cefoperazona, Ceftazidima. Cefalosporinas de 4ta EV: Cefepime
    Cefalosporinas de 5ta: Ceftobiprole, Ceftolozano, Ceftarolina (también cubre MRSA) Carbapenems: Todos menos
    ERTAPENEM (Meropenem, Imipenem, Faropenem, Bipenem, etc) Monobactams: Aztreonam (solo usar cuando
    hay alergia severa a penicilinas, solo cubre gran negativos. Las quinolonas pueden cubrir Pseudomona, pero no son
    tan fiables

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