ABORTO

Doctor: Frank Hisler Guevara Carrasco

Interno Medicina HRF: Gamelin Vásquez Mija
 DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN
SEGÚN SU ORIGEN: SEGÚN EDAD GESTACIONAL
o Espontáneo o Embrionarios (<8 sem)
Es la terminación espontánea o o Fetal temprano(8-12 sem)
inducida del embarazo antes de la o Inducido
o Fetal tardio (>12 sem)
viabilidad fetal. (terapeutico o
electivo)
 National Center for Health
Statistics . SEGÚN EVOLUCIÓN
 Centers for Disease Control OTRAS FORMAS CLÍNICAS
o Amenaza de aborto
and Prevention (CDC). o Habitual o recurrente
o Aborto en curso
 Organización Mundial de la o Aborto incompleto
Salud. o Aborto completo
 Clinic Barcelona Hospital o Aborto retenido SEGÚN CONSIDERACIONES
JURÍDICAS
o Legal
SEGÚN MORBILIDAD o Ilegal
Cualquier terminación del embarazo, o No complicado o Terapéutica
sea espontánea o provocada, antes o Septico
de las 20 semanas de gestación y
que el feto al nacer pese <500 g.
ABORTO SEGÚN SU ORIGEN 1. ABORTO ESPONTÁNEO

Aborto espontáneo Mas del 80% en las Cuando menos 50% por
Perdida de un embrión o feto por primeras 12 sem anomalías cromosómica
causas no provocadas
intencionalemnte.
Más alla del 1er o Índice de abortos
trimestre o Anomalías cromosómicas

Aborto 1er trimestre

Desprendimiento
Hemorragia
decidua basal o Feto pequeño y
macerado
Aborto inducido o No hay feto:
Terminación médica o quirúrgica del emb.
embarazo antes de que el feto sea Necrosis del tejido anembrionico
Contracciones
viable. adyacente uterinas: expulsión
INCIDENCIA FACTORES FETALES
1er trimestre
Wilcox et al. estudiaron a 221 mujeres sanas a
lo largo de 707 ciclos menstruales Anomalía embrionaria del cigoto,
embrión, feto o placenta.
La pérdida gestacional precoz es
aquella que se produce antes de les 12
o 31% de los embarazos se pierde despues de su semanas de gestación
implantacion
o 66% de los abortos: silencioso en termino ABORTO ANEUPLOIDE
clinico
Los fetos aneuploides son expulsados más
tempranamente
Factores de riesgo
En comparación con aquellos que tienen
o Paridad complemento cromosómico normal.
o Edad de los padres

Edad paterna ABORTO DE FETO EUPLOIDE

12% <20 años a 20% >40 años
Los fetos normales desde el punto de vista
cromosómico por lo general son expulsados en
Edad materna fecha más tardía en comparación con los que
12% <20 años a 26 % >40 años tienen aneuploidia y su incidencia alcanza el
máximo a las 13 semanas
 -Pérdida peri-implantacional o pre-implantacional: aquella que se
produce antes de las 5 semanas de gestación y que se detecta por
una mala progresión de la b-HCG sin visualización de saco gestacional
por ecografía.

- Pérdida incompleta: persistencia de restos ovulares -Pérdida pre-embrionaria: 5.0-5.6 semanas,

después de la expulsión del embarazo, definida por un con evidencia de saco gestacional (con
grosor endometrial superior a 15mm en el control vesícula vitelina o sin) pero sin embrión
ecográfico. ecográficamente visible.

-Pérdida gestacional precoz: 10-12

-Pérdida gestacional de segundo
semanas, con un feto sin actividad
trimestre: 12.0-21.6 semanas.
cardíaca y con un CRL superior a
30mm.

-Pérdida completa: endometrio <15mm. La medida de

bHCG no es necesaria para el diagnóstico de aborto
completo ya que los calores se negativizan a las 2 semanas
del aborto completo
-Pérdida embrionaria: 6.0-9.6 semanas, con un embrión visible
sin actividad cardíaca y con CRL inferior a 30mm.

CRL: Longitud cráneo caudal.

Conducta expectante: consiste en esperar que el propio cuerpo expulse de forma natural el
saco gestacional o los restos del embarazo. Ésta opción es segura siempre que no haya fiebre o
sangrado importante. Es la opción recomendable para los casos en los que se ha expulsado el
embarazo pero queden restos dentro del útero.

Se recomienda esperar entre 1-2 semanas para valorar la eficacia. Pasado este tiempo
disminuye la probabilidad de expulsión natural por lo que es recomendable valorar las otras
opciones de tratamiento.

Tratamiento quirúrgico o legrado: consiste en dilatar el cuello del útero y aspirar los restos. DE
todos los tratamientos es el más eficaz. Requiere anestesia (pudiendo ser local o más
habitualmente una sedación), Ésta opción es la más recomendable en las pérdidas
gestacionales en las que el embrión es grande (>23mm) o cuando hay fiebre y/o sangrado
excesivo. Si no hay síntomas relevantes se puede hacer de forma programada en 7-10 días.

Es una operación con bajo riesgo de complicaciones graves, pero en conjunto tiene más
complicaciones que el tratamiento médico (9% en casos de tratamiento quirúrgico y un 5% en
caso de tratamiento médico); como hemorragia, infección y la perforación uterino o cervical.
Para reducir estas complicaciones es recomendable preparar el cuello del útero con una
medicación 2-4 horas antes del legrado.

Tratamiento médico ambulatorio: Esta opción es la recomendable en las pérdidas

gestacionales en que el tamaño del embrión es pequeño (inferior a 2.3 cm) y siempre que no
tenga fiebre ni sangrado importante. Si aparece un sangrado más de dos compresas y/o dolor
que no cede después de la expulsión, deberá consultar a un servicio de urgencias. Si al control
programado no se ha producido la expulsión se puede repetir de nuevo el tratamiento o
programar un legrado.
 FACTORES MATERNOS
•Constituyen una causa rara de aborto (1er trimestre).
•Bucella abortus y campylobacter fetus: abortos en el ganado; no en
INFECCIONES el ser humano.
•Toxoplasma gondii, datos no concluyentes.

•Muy rara vez

ENFERMEDADES
CRÓNICAS
DEBILITANTES

•Hipotiroidismo. Deficiencia pronunciada de yodo se acompaña de abortos.

ANOMALÍAS •Autoanticuerpos antitiroides se han asociado a una mayor frecuencia
•Diabetes mellitus (tipo I más abortos y malformaciones/ tipo II mas recurrencia)
ENDOCRINAS

•Tabaco. Mayor riesgo de abortos euploides

DROGAS Y •Alcohol. Primeras 8 semanas provoca tanto abortos espontáneos como anomalías
FACTORES fetales
AMBIENTALES •Radiaciones
•Arsénico, plomo, formaldehido, benceno, óxido de etileno
FACTORES • Anticuerpos antifosfolipidos
INMUNITARIOS • Tanto abortos espontáneos como recurrentes

• Riesgo de trombosis
TROMBOFILIAS • Mutaciones de los genes del factor V de leiden; protrombina; antitrombina;
proteínas C y S; reductasa de tetrahidrofolato de metileno
HEREDITARIAS (hiperhomocisteinemia)

• La cirugía abdominal o pélvica no aumentan el riesgo de abortar.

CIRUGÍA • EJ: tumores ováricos se extripan sin interferir en el emb
MATERNA • Excepción: extripacion precoz del cuerpo lúteo o del ovario en el que reside
el cuerpo lúteo

 Si es antes de 10 sem, adm progesterona complementaria

 8-10 sem: inyección IM 150 mg de caproato de 17
hidroxiprogesterona inmediatamente despues de la cx
 6-8 sem, dos dosis mas. Una y dos semanas despues de la
primera.
 DEFECTOS UTERINOS

EMBRIONARIOS ADQUIRIDOS
FORMACIÓN ANORMAL DE LOS LEIOMIOMAS UTERINOS
CONDUCTOS DE MÜLLER
o Grandes y multiples
o Ubicación mas importantes que su
De manera espontanea tamaño

SINEQUIAS UTERINAS- Síndrome de Asherman

Despues de exposición
intrauterina a dietilbestrol
(DES) o Resultado de destruccion de endrometrio
por legrado
o Histeroscopia es mas exacta para dx
No se sabe para primer o Endometrio insuficiente para embarazos
trimestre posteriores
 INSUFICIENCIA CAUSAS DE INSUFICIENCIA
CERVICOUTERINA CERVICOUTERINO
”Dilatación indolora del cuello uterino o Desconocida
durante el 2do trimestre. Provoca o Probablemente, traumatismo previos del cuello
prolapso y abombamiento de las uterio (dilatación y legrado; conización;
membranas en el interior de la vagina y cauterización o amputación)
finalmente expulsión del feto inmaduro”

¿Cerclaje? EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

1. Cerclaje.
2. Ecografía
3. Tomar muestras cervicales para buscar
gonorrea y clamidia
4. Tratamiento para éstas y otras infecciones
cervicales evidentes
5. Prohibir coito por 1 sem post cirugia

contraindicaciones
Hemorragia, las contracciones uterinas o la rotura
de membranas.
En el servicio de urgencia, la presentación clínica de aborto estará determinada por la
presencia de :

Sangrado
genital

• Con embrión vivo

• Muerto
1.Expulsión del huevo
• Huevo
anembrionado

Y los estudios finales 2. Detección por

• Embrión muerto o
señalarían: ecografía (antes de su
ausente
expulsión)

3. Los cuadros
anteriores con signos
de infección
 CLASIFICACIÓN

ABORTO
AMENAZA ABORTO EN ABORTO ABORTO FETO
INCOMPLET
DE ABORTO CURSO INEVITABLE COMPLETO RETENIDO
O
 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ABORTO ESPONTÁNEO

AMENAZA DE ABORTO

Presencia de metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor

cólico en hipogástrico, irradiado o no a región lumbar, en una gestación potencialmente
viable; sin eliminación de tejido ovular o fetal ni pérdida de liquido amniótico. Tanto el dolor
como el sangrado característicamente son de intensidad leve.

Se sospecha cuando:

-Orificio cervical cerrado

Secreción sanguinolenta
o hemorragia vaginal Primera mitad del
embarazo

o 20-25% de las mujeres al principio del embarazo y persiste

durante varios dias o semanas
o 50% de estos abortarán
o Disminuye el riesgo al observar actividad caridaca fetal
 Factor de predicción más importante de aborto.

Hemorragia Precede al dolor abdominal

Solicitar hematocrito
o Anemía Indicado
Hemorragia persistente o
o Hipovolemia interrurpir
abundante
(consideraciones) embarazo

No hay tratamiento eficaz para Analizar:

amenaza de aborto: Ecografía transvaginal
o Reposo hCG
o Evitar relaciones sexuales Progesterona sérica

Diagnóstico diferencial a tener en cuenta: embarazo ectópico

 ABORTO EN CURSO

ABORTO INMINENTE ABORTO INEVITABLE

Dolor Ruptura de membranas

Sangrado genital

Al tacto genital hay modificaciones Salida de liquido amniótico

cervicales, cuello central y el orificio cervical
externo dilatación de manera variable, pero
Dilación de cuello uterino
el interno está cerrado; Los fondos de sacos se
percibirán amplios y el útero se percibe poco
reblandecido y con actividad (contraído). No
Aborto casi seguro
se alcanza ni a visualizar membranas, ni a
palpar embrión o feto a través del cuello.

Seguido aparece:
Contracciones uterinas, o
bien aparece una
NO, ruptura de membranas
infección.
 ABORTO INCOMPLETO
Orificio interno del cuello • Que se produce por desprendimiento de la
se abre y permite salida placenta (total o parcial)
de sangre

El feto y la placenta • Antes de 10 semanas suelen expulsarse

permanecen dentro el juntas, pero posteriormente, por separado.
útero

• ¿Legrado por succión? ¿Legrado

¿Qué hacer? instrumentado?
• ¿Conducta expectante?

• Hemorragia grave, muchas veces letal

¿Embarazo avanzado? • Evacuación de inmediato

• Administrar antibióticos antes de legrado

¿Fiebre?
 TRIADA CLÁSICA CARACTERÍSTICA
ABORTO INCOMPLETO

Restos ovulares
Metrorragia Dolor tipo cólico

A la especuloscopia

Cuello dilatado (OCI) Útero algo aumentado de

Al examen tamaño
ginecológico
 ABORTO COMPLETO

Es el que cursa con la expulsión

completa del feto, placenta y
membranas

o Sangrado abundante y dolor tipo cólico

o Disminución posterior de la hemorragia y el dolor (aunque
Se presenta como:
puede persistir sangrado escaso por algún tiempo)
o Cuello dilatado (o no), y un cuerpo disminuido de tamaño

Se debe confirmar la expulsión total de los productos de la gestación:

Solicitar ultrasonido transvaginal (no se evidencia material residual ovular o fetal)
Niveles de hCG (que deben descender hasta valores menores a 5 mUl/ ml)

Conducta a seguir: observación constante

 ABORTO RETENIDO
Muerte embrionaria o fetal, y la retención de los productos de la concepción

Regresión de síntomas de Manejo

embarazo (silencio hormonal)

>12 semanas <12 semanas

No progesa altura uterina

Expectante (1 a 3 semanas)
Esperar que expulse
Desaparece fetocardia

Vaciamiento uterino
Ecografia: confirma el diagnóstico
 2. ABORTO INDUCIDO
Aborto terapéutico
Enfermedad
Interrupción médica o quirúrgica del •Descompensación cardiaca persistente
•Hipertensión pulmonar fija
embarazo antes de la viabilidad
•Vasculopatía hipertensiva
fetal. •Diabetes avanzada
•Cáncer

Año 2005 centers for disease control

and prevention: 1.22 m de abortos
legales
Violación o incesto

Índice de abortos : 16 por 1000

mujeres de 15 a 44 años
60% de los abortos: durante las
primeras 8 sem Deformidad anatómica,
88% durante las primeras 12 sem del metabólica importante
embarazo •Indicación más frecuente
 ABORTO ELECTIVO

La mujer que piensa abortar tiene

Interrupción del embarazo antes de la ante tres posibilidades básicas:
viabilidad a solicitud de la mujer, mas no
por razones médicas
1) continuar su embarazo
con sus riesgos y
responsabilidades parentales;
Según National Vital Statistics Reports

2) continuar el embarazo con

sus riesgos y responsabilidad
1 embarazo se interrumpe por cada 4 de una adopción pre
arreglada.
nacidos vivos en EEUU

3) decidirse por el aborto con

sus riesgos.
 ABORTO QUIRÚRGICO
Cirugía a través de cuello uterino dilatado
o por vía transabdominal por histerotomía

En ausencia de enfermedad
generalizada de la madre, aborto no
requiere hospitalización

Fuera del hospital, contar posibilidad de

ofrecer reanimación cardiopulmonar.

 Dilatadores higroscópicos.

 Prostaglandinas y mifepristona.

 Aspiración manual por vacío.

 Aspiración menstrual.
 Histerectomía.
 ABORTO MÉDICO

Según el American College of Constituye una alternativa

Obstetricians and Gynecologists aceptable del aborto quirúrgico

Contractilidades uterinas
Se han estudiado y utilizado 3 fármacos:

Mifepristona (antiprogestágeno) Metotrexato (antimetabolito) Misoprostol (prostaglandina)

Aborto en el segundo trimestre
o Altas dosis de oxitocina (IV)
o Prostaglandinas (vía vaginal),
como:
 Ovúlos de prostaglandinas E2
 Pastillas de prostaglandinas E1
(misoprostol)

OXITOCINA
o Único. Dosis altas
o Aborto 2do trimestre: 80
a 80% de los casos
 ABORTO SÉPTICO
ETIOPATOGENIA
Aborto asociado a infección y
complicado por fiebre, endometritis y
parametritis
Bacterias anaerobias como :
3era causa de muerte materna • Bacteroides
en Colombia • Clostridium
Bacterias aerobias tales como:
• S. aureus
Aborto en • Enterobacter
Fiebre y/o signos
cualquiera de sus • Streptococcus
de infección
formas clínicas
 DIAGNÓSTICO
o Sangrado vaginal Clinico
o Dolor hipogastrio
o Hipersensibilidad abdominal Debe hacerse ante la presencia de fiebre o cualquier
o Fiebre otro signo de infección en una mujer que cursa con
cualquier forma evolutiva de aborto.

Prueba de embarazo
Examen físico Criterios de SIRS

o Observar cérvix Taquicardia

o Evaluar tamaño del útero Fiebre >39
o Presencia de masas anexiales Taquipnea
o Peritonitis Hipotensión
o Rx si sospechas neumoperitoneo Dificultad respiratoria
 Triada:
SÍNDROME DE MONDOR Anemia (pálido)
Ictericia (amarillo)
Cianosis (azul)

Síndrome tricolor (facie de Fiessinger)

Hemólisis severa

Shock/Hipotensión refractaria

Coagulación intravascular diseminada

Acidosis metabólica

Insuficiencia renal aguda

Sx. Toxémico hemolítico
 MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO

Entre más temprano se inicie el tratamiento menores serán la mortalidad y

las secuelas resultantes de la infección post-aborto.

Al hacer el dx se debe iniciar la reanimación con liquidos endovenosos

hasta estabilizar la tensión arterial sistólica en cifras superiores a 90 mmhg y
obtener una diuresis mayor a 30 cm3/hora

Proceder a hacer la evacuación completa del útero mediante legrado o

aspiración manual endouterina, preferibkemente bajo sedación
intravenosa

Tal procedimiento requiere ser precedido de la aplicación de antibioticos

de amplio espectro que cubran gérmenes anaerobios y aerobios. Es
necesario recordar la alta frecuencia de infecciones por Clostridium.

Entre los esquemas recomendados está la asociación clindamicina –

gentamicina o ampicilina – sulbactan como esquemas iniciales.
 MANEJO
1. Correción de la volemia y trastornos hidroelectrolíticos
2. Antibióticos: debe ser precoz, énergico y bi o triconjugado
3. Evacuación: erradicar el foco de infección, mediante legrado o aspiración manual
endouterina

Antibioticos
Amplio espectro Endovenoso Combinados Administración precoz

Clindamicina de 900 mg cada 8 h

Uno de los y
Penicilina cristalina 5.000.000
esquemas
UI cada 4 horas
recomendado es:
Un aminoglucósido tipo:
Gentamicina o tobramicina, dosis
2mg/kg como dosis inicial
Seguidos por 1,4 mg/kg cada 8 h
(según función renal)
 ESQUEMA 1
•Es un bactericida tiempo dependiente. Actividad antimicrobiana reducida. Es efectivo
Penicilina 5 mil c/6h (IV) contra algunos gram (+) aerobios y anaerobios. Es mas efectvo contra cocos. Cubre
anaerobios en altas dosis

Metronidazol 500 mg c/8 •Espectro: especifico contra anaerobios. Incluye cocos y bacterias anaerobias y
h (IV) protozoos anaerobios. Espectro muy amplio.

Gentamicina 240 mg/d •Es muy eficaz contra Gram (-) aerobios, pero los gram (+) son poco sensibles. Se utiliza
(IV) en infecciones graves por gram (-)

ESQUEMA 2
En caso de alergia a la penicilina, inefectividad o alteración de la función renal

La clindamicina es
Amplio espectro de
activa contra casi
actividad contra
Clindamicina 600 mg todos los anaerobios,
Ceftriaxona 1gr/dia/ IV organismos gram
c/6h muchos de los cocos
positivos y gram
gram positivos y
negativos.
algunos protozoarios.
 Aborto séptico de bajo riesgo Aborto séptico de alto riesgo

Corresponde a gestaciones no mayores de 8 Ocurre sobre las 8 sem de gestación o que presenta
semanas, con fiebre por menos de 24h y sin fiebre por más de 24h, flujo purulento a través del cuello
compromiso miometrial, ni anexial, ni parametrial o uterino en la especuloscopia o tiene signos de
peritoneal. compromiso miometrial, anexial o peritonela.

- Ceftriaxona 1g/12-24h + Metronidazol 500mg/12h ev. Añadir Doxiciclina 100

mg/12h vo en casos de infección de aparición tardía (>1setmana post
aborto), PCR Chlamydia positiva o no respuesta a tratamiento habitual - Si
alergia a la penicilina: Clindamicina 900mcg/8h + Gentamicina 240mg/24h (3-
5mg/kg/dia si IMC>40)

-Legrado aspirativo: a las 6-12h del inicio del antibiótico ev. No

está indicado el uso de fármacos para la dilatación cervical, en
este caso utilizaremos Dilapanes o tallos de Hegar. Cursar
cultivo y AP de los restes aspirados.
Referencias Bibliográficas
 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC).
 Organización Mundial de la Salud.
 Uptodate
 Clinic Barcelona Hospital
GRACIAS