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Actualización sobre el aumento

del seno maxilar
Natasha Bhalla,DDS*, harry dym,DDS

PALABRAS CLAVE

- Elevación de seno transcrestal - Elevación de seno con ventana lateral - Oseodensificación

- membrana de Schneider

PUNTOS CLAVE

- Con el tiempo, el seno maxilar sufre un proceso llamado neumatización.

- Con el tiempo, el hueso alveolar del maxilar posterior sufrirá reabsorción.
- El aumento del seno maxilar se puede realizar mediante una elevación de seno transcrestal o un
abordaje lateral.

INTRODUCCIÓN

Un hallazgo clínico común al que se enfrenta el cirujano de implantes cuando planifica la colocación de
implantes en la parte posterior del maxilar es la falta de una altura ósea adecuada, ya sea debido a que
el seno maxilar se encuentra bajo o debido a la atrofia del alvéolo después de la extracción. El aumento
del sitio se puede realizar mediante una elevación de seno transcrestal o un abordaje lateral. Ambas
técnicas se analizan en este capítulo.

ANATOMÍA DEL SENO MAXILAR

El seno maxilar es un espacio aéreo que ocupa el maxilar bilateralmente1y está rodeado
por la cavidad nasal mesialmente, la tuberosidad maxilar lateralmente, la órbita
superiormente y el hueso alveolar inferiormente.1El volumen del seno maxilar es de
aproximadamente 20 mL1y suele estar presente al nacer completando su desarrollo a los
18 años de edad.1
El seno maxilar también está revestido con epitelio pseudoestratificado ciliado, y
también hay cilios que recubren la membrana del seno maxilar.1cuyo propósito es limpiar
la cavidad del seno paranasal de patógenos y desechos que se inspiran continuamente en
la respiración normal.1

Departamento de Odontología/Cirugía Oral y Maxilofacial, The Brooklyn Hospital Center, 121 DeKalb
Avenue, Brooklyn, NY 11201, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:natashaa95@gmail.com

Dent Clin N Am 65 (2021) 197–210 https://doi.org/10.1016/

j.cden.2020.09.013 0011-8532/21/ª2020 Elsevier Inc. Todos dental.theclinics.com
los derechos reservados.
198 Bhalla y Dym

El seno maxilar está fuertemente irrigado por múltiples arterias,1que incluyen la arteria
infraorbitaria, la arteria palatina mayor, la arteria palatina menor, la arteria esfenopalatina
y la arteria alveolar superior posterior.1

INDICACIONES

Con el tiempo, el seno maxilar sufre un proceso llamado neumatización. Este proceso
ocurre cuando un individuo pierde sus dientes maxilares posteriores y, en respuesta a
esta pérdida de dientes, el seno maxilar se agrandará y abarcará una porción más grande
del alvéolo maxilar posterior. En la fotoFigura 1es un seno maxilar neumatizado. Con el
tiempo, el hueso alveolar del maxilar posterior sufrirá reabsorción. La neumatización del
seno maxilar y la reabsorción del hueso alveolar maxilar resulta en dificultad para colocar
implantes dentales en el seno maxilar. Se realiza una elevación de seno maxilar para
facilitar la colocación de implantes dentales en un entorno con altura ósea vertical
disminuida. Para tener un implante dental integrado con éxito, la recomendación es
colocar un implante de al menos 10 mm de largo con un ancho de 3 mm.1

TRABAJO

El estudio diagnóstico y quirúrgico para aquellos pacientes que pueden necesitar una elevación de seno
comienza como lo hacen la mayoría de los otros estudios quirúrgicos, comenzando con la obtención de la
siguiente información necesaria: queja principal, historial médico, medicamentos, alergias pasadas por cirugía.

Figura 1.Radiografía posteroanterior que muestra la porción inferior del seno maxilar
neumatizado.
 Actualización sobre el aumento del seno maxilar 199

historia, y la historia dental. Un paciente que puede necesitar una elevación del seno maxilar puede
indicar que perdió los dientes superiores posteriores hace muchos años y tiene problemas para comer.
Otros pacientes con grandes sonrisas pueden indicar que no sonríen tanto como se notan los dientes
posteriores faltantes.
Una parte importante del historial médico es que el médico se asegure de que el paciente no tenga
antecedentes de problemas de sangrado.2Esto es especialmente importante ya que una de las
complicaciones de una elevación del seno maxilar es la perforación intraoperatoria del seno maxilar, lo
que puede provocar sangrado, que sería peor en un paciente con antecedentes de problemas de
sangrado.2Una paciente con antecedentes de problemas de sangrado puede informar antecedentes de
hemorragias nasales frecuentes, sangrado menstrual abundante (en mujeres), moretones fáciles y
antecedentes de sangrado prolongado después de la extracción de una muela del juicio.2Un paciente
que toma anticoagulantes como la warfarina o la heparina PO también es propenso a sufrir un
sangrado excesivo durante la operación.2
Otro factor importante relevante para el cuestionario médico es conocer un posible
antecedente de rinosinusitis. La rinosinusitis se asocia con congestión nasal, goteo
posnasal, dolores de cabeza y dolor de garganta,3y la evidencia de rinosinusitis puede
verse en las imágenes dentales. Más adelante en este texto, el autor discutirá la
implicación de los hallazgos radiográficos asociados con el seno maxilar.
A raíz de la historia clínica, se debe realizar un examen físico. El autor recomienda
comenzar el examen con un examen completo de cabeza y cuello para descartar cualquier
anormalidad macroscópica seguido de un examen intraoral. Específicamente, es
importante tener en cuenta el ancho vestibular/palatino del hueso alveolar maxilar, la
presencia de tejido queratinizado y la distancia intraoclusal para las prótesis finales. Para
colocar un implante de 3 mm de diámetro, la longitud vestibular palatina del hueso
maxilar debe ser de 4 mm.1
Una vez finalizado el examen físico, se realiza un examen radiográfico. Generalmente, un
estudio de imágenes panorámicas es adecuado; sin embargo, muchos médicos pueden incluir
también un estudio de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para evaluar con
precisión a un paciente. El CBCT tridimensional permite obtener la información necesaria sobre
el ancho bucal/lingual del hueso alveolar maxilar, y también se puede determinar la distancia
exacta desde la cresta del hueso alveolar hasta el seno maxilar. Además, el estudio CBCT
también puede revelar si hay tabiques dentro del sitio quirúrgico planificado del seno.
Normalmente, los tabiques de poca altura (menos de 2 mm) no requieren mayor atención
porque la membrana suele poder elevarse sin dificultad.2Sin embargo, los tabiques altos con
separación parcial o completa de la cavidad sinusal pueden implicar la preparación de 2
ventanas durante la cirugía de elevación del seno.2
Finalmente, el médico puede observar un posible engrosamiento de la mucosa sinusal, pólipos
sinusales y niveles hidroaéreos.3Este capítulo, en una sección posterior, analiza las implicaciones de
estos hallazgos en el éxito de una elevación del seno maxilar y, en última instancia, en la colocación de
un implante dental.
Se recomienda un aumento de seno maxilar cuando hay menos de 10 mm de espacio
disponible desde la cresta alveolar hasta el seno maxilar,1y el médico y el paciente no
desean usar implantes pequeños para reconstruir el área. Como parte de la discusión con
el paciente, se debe analizar la duración del tratamiento con el entendimiento de que el
paciente puede o no tener un procedimiento de implante de una sola etapa o
posiblemente de dos etapas.
En una colocación de implante de 1 etapa, el implante se puede colocar en la misma cita que
el aumento de seno, mientras que en una colocación de implante de 2 etapas, el aumento de
seno se realiza primero y el implante dental se coloca de 4 a 6 meses después. Más adelante en
este capítulo, se analizan las recomendaciones basadas en la medicina basada en la evidencia
para un procedimiento frente al otro.
200 Bhalla y Dym

Durante esta cita, también se deben discutir con el paciente los riesgos, beneficios
y alternativas al procedimiento, y se recomienda que el paciente también obtenga y
firme un consentimiento formal.

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS ANORMALES

Tras la revisión de los estudios de imágenes, el médico puede notar hallazgos anormales del
seno maxilar que incluyen, entre otros, engrosamiento de la mucosa, pólipos sinusales,
perforación de la mucosa, opacificación del seno maxilar y obstrucción del complejo
osteomeatal.3La tasa notificada de anomalías radiológicas incidentales de los senos paranasales
en pacientes asintomáticos llega al 60%.3
Un nivel hidroaéreo sería el hallazgo de imagen más típico de engrosamiento de la
mucosa (Figura 2).3Un pólipo sinusal sería visto como una hipodensidad en el seno maxilar
(Fig. 3).3La opacificación, como sugiere su nombre, se vería como un seno maxilar
opacificado (Figura 4).3Por último, la obstrucción de un complejo osteomeatal sería vista
como una opacificación del seno maxilar.3
Si alguna de estas patologías se ve en la radiografía del paciente, se justifica una
discusión adicional con el paciente. Esta discusión debe descartar cualquier antecedente
de rinosinusitis. La rinosinusitis se puede dividir en estados agudos y crónicos,3siendo
aguda la definición de síntomas que duran menos de 4 semanas.3Estos síntomas incluyen
drenaje nasal mucopurulento, presión facial y/o sensación de plenitud, congestión nasal y
posible pérdida del sentido del olfato,3mientras que la rinosinusitis crónica se define como
síntomas que duran más de 4 semanas.3
Si un paciente niega cualquier síntoma de rinosinusitis, los hallazgos radiográficos pueden
considerarse hallazgos incidentales y no es una contraindicación para realizar un aumento de
seno maxilar.3La complicación de aumento más común es la sinusitis maxilar y se ha informado
en el 27% de los casos.3Los hallazgos radiográficos incidentales sin síntomas clínicos no
aumentan el riesgo de desarrollar sinusitis maxilar.3Es importante tener en cuenta que los
pacientes que tienen síntomas de sinusitis aguda o crónica deben ser derivados a un
otorrinolaringólogo para un posible tratamiento.3ya que estos pacientes tienen un posible
riesgo aumentado de sinusitis maxilar posterior a la cirugía de aumento de tamaño.3

Figura 2.Waters vista de radiografía que demuestra engrosamiento de la mucosa (flecha).

 Actualización sobre el aumento del seno maxilar 201

Fig. 3.Radiografía panorámica que muestra un pólipo sinusal en el suelo del seno maxilar derecho
(flecha).

MATERIALES DE INJERTO ÓSEO

Durante la técnica de aumento del seno maxilar, el material de injerto óseo se coloca por debajo
de la membrana del seno. Antes de esto, la membrana del seno se eleva en las paredes medial y
lateral. Las opciones de materiales de injerto óseo disponibles incluyen las siguientes:

1 .Autoinjerto: injerto óseo del paciente

2 .Aloinjerto: injerto óseo de la misma especie (pero no del paciente)

Figura 4. (A)Radiografía periapical que muestra opacificación de la porción inferior del seno maxilar
izquierdo. (B)Radiografía panorámica que muestra opacificación de la porción inferior del seno maxilar
izquierdo. (C)TC maxilofacial (corte axial) que muestra opacificación de la porción inferior del seno
maxilar izquierdo.
202 Bhalla y Dym

3 .Aloplasto: un material de injerto diseñado, se deriva de una fuente no animal

4 .Xenoinjerto: injerto óseo de una especie diferente

El material de injerto que es el estándar de oro y tiene la mayor tasa de éxito es el injerto óseo
autógeno.1En situaciones donde se requieren grandes cantidades de injerto óseo, la cresta ilíaca
anterior es una opción.1De este sitio, se pueden obtener aproximadamente 50 cc de hueso
corticoesponjoso1; sin embargo, si se requiere aún más injerto óseo, las opciones son la cresta
ilíaca anterior o la cresta ilíaca posterior. Si se necesita una pequeña cantidad de hueso, hay
varias opciones. Estos incluyen la tuberosidad maxilar, la rama mandibular o la sínfisis
mandibular.
Como alternativa al injerto óseo autógeno, los injertos óseos no autógenos
también son una opción viable1y son ventajosos porque no hay morbilidad asociada
en el sitio donante, se asocian con buenas tasas de éxito, se obtienen fácilmente y
son fáciles de usar.1

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Una elevación de seno maxilar lateral con ventana generalmente se realiza en pacientes que requieren más de
3 mm de aumento.2Generalmente, cuando se requiere una gran cantidad de hueso para colocar un implante,
se recomienda la elevación de seno con ventana lateral.2en lugar de una elevación de seno transcrestal.

Se realiza una incisión sobre la cresta alveolar desde la línea media maxilar hasta donde se
planea el sitio de la osteotomía del implante. La incisión debe extenderse más allá del sitio de la
osteotomía para que la incisión pueda cerrarse sobre hueso sano. Al realizar la osteotomía, se
deben tener en cuenta los principios del acceso quirúrgico y una buena visualización. Se utiliza
una fresa dental o un dispositivo piezoeléctrico para crear una osteotomía ovalada o rectangular
sobre la pared lateral del seno maxilar.2(Figura 5). Es importante no perforar la membrana del
seno durante este paso. Una vez que se ha hecho la ventana lateral, la membrana sinusal se
separa del piso del seno y de las paredes circundantes (Figura 6). Luego, el injerto óseo se coloca
debajo de la membrana del seno. El médico debe aspirar a tener 12 mm de hueso después de
completar la elevación de seno,2teniendo en cuenta que la longitud del implante será de al
menos 10 mm. Los pocos milímetros adicionales de hueso son para tener en cuenta la
reabsorción ósea durante el proceso de curación.

Figura 5.Una osteotomía sobre la pared lateral del seno maxilar.

 Actualización sobre el aumento del seno maxilar 203

Figura 6.El abordaje lateral implica la elevación de un colgajo bucal de espesor total y una osteotomía a
través de la pared lateral. (A)Colgajo mucoperióstico de espesor completo levantado para acceder al
sitio de la osteotomía. (B)Osteotomía. (C)Aumento. (D)Colocación de implante. (DeLuis PJ. Elevación de
seno maxilar. En: Kademani D, Tiwana PS, editores. Atlas de cirugía oral y maxilofacial. San Luis: Elsevier
Saunders; 2016. pág. 199–209; con permiso.)

Una vez que se ha colocado el injerto óseo, la incisión se cierra principalmente con suturas
reabsorbibles.
El proceso de cicatrización de un procedimiento de aumento de seno maxilar es de aproximadamente 6
meses. Los autores generalmente toman imágenes radiográficas después del procedimiento de elevación de
seno y luego nuevamente 5 meses después para evaluar la altura de la cresta alveolar.2

FIBRINA RICA EN PLAQUETAS

Los concentrados de plaquetas se han utilizado en odontología desde la década de 1980 como
una forma de lograr mejores resultados clínicos. Para generar fibrina rica en plaquetas (PRF), la
sangre del paciente se centrifuga sin ningún anticoagulante.4,5La ventaja para el paciente es una
mejor cicatrización potencial de huesos y heridas.4,5La desventaja puede incluir incomodidad
para el paciente durante la extracción de sangre, costos financieros adicionales y mayor
duración de la cirugía.4,5
En una revisión sistemática realizada por Ortega-Mejía y colegas, se encontró que el uso de
PRF en los procedimientos de aumento de seno no demostró ningún aumento significativo en la
formación de hueso.4La revisión propuso que quizás el uso de PRF puede mejorar el período de
cicatrización y la formación ósea después de un procedimiento de aumento de seno.4
204 Bhalla y Dym

COLOCACIÓN DE IMPLANTES EN UNA ETAPA VERSUS EN DOS ETAPAS

Durante muchas décadas, la recomendación ha sido realizar una colocación de implantes

en 2 etapas si la altura del hueso alveolar maxilar es menor de 4 a 5 mm. En una
colocación de implantes de 2 etapas, el aumento de seno se lleva a cabo inicialmente y se
permite que el sitio quirúrgico cicatrice durante 4 a 6 meses y luego se coloca el implante
en una segunda cita quirúrgica. La desventaja de un procedimiento de 2 etapas es el
tiempo que lleva completar el procedimiento. Puede tomar más de un año para que un
paciente reciba su implante y prótesis final.
En el pasado reciente, ha habido una serie de estudios que han examinado la tasa de éxito de la colocación
de un implante cuando se coloca en hueso alveolar de menos de 5 mm. Un estudio hizo un seguimiento de los
pacientes durante un máximo de 2 a 6 años después de la colocación del implante y encontró una
supervivencia del implante del 98 % y una supervivencia de la prótesis del 100 % en implantes colocados en
hueso alveolar maxilar de menos de 6 mm.6,7En otro estudio, se siguió a los pacientes hasta 9 años después de
la colocación del implante.6Los implantes se colocaron en hueso residual de menos de 5 mm y la tasa de éxito
de los implantes fue del 97,9 %.6
Kim y sus colegas realizaron un estudio que comparó la supervivencia de los implantes en la
colocación de implantes en 1 etapa versus en 2 etapas en hueso residual de menos de 4 mm,6y no
encontraron diferencia estadística en la supervivencia de los implantes en cada etapa,6con los
pacientes seguidos durante 10 años. Sin embargo, si el tiempo es una consideración para un paciente,
el médico puede optar por realizar una colocación de implantes de 1 etapa para sus pacientes.6si es
clínicamente aceptable.

COMPLICACIONES Y MANEJO

Es importante revisar el historial médico anterior del paciente, ya que puede relacionarse directamente
con posibles complicaciones posquirúrgicas. Las cosas específicas que el médico está tratando de
averiguar son si el paciente tiene diabetes mellitus no controlada y otras posibles enfermedades
inmunodeficientes,2ya que estas condiciones médicas pueden interferir con la cicatrización de heridas y
pueden disminuir la posibilidad de que el implante dental finalice con la osteointegración.2
Si un paciente ha estado en terapia con bisfosfonatos o denosumab, también se recomienda
una consulta médica de su médico.2Otras condiciones que requerirían una consulta médica son
la enfermedad hepática crónica y la radioterapia en la región de la cabeza y el cuello.2

Otras consideraciones médicas importantes incluyen la ingesta de alcohol y el uso de cocaína por
parte del paciente.2Un paciente que es un bebedor crónico de alcohol tiene una mayor probabilidad de
sangrar en el postoperatorio,2y un paciente que consume cocaína probablemente tendrá daños en los
conductos nasales y los senos paranasales.2Finalmente, si un paciente es fumador, se recomienda que
el paciente deje de fumar 1 semana antes del procedimiento y durante las 8 semanas posteriores al
procedimiento. Si el paciente se somete a un procedimiento de 1 etapa con la colocación de un
implante dental, esto posiblemente ayudará a aumentar las posibilidades de éxito de la
osteointegración.2

Perforación de membrana

La membrana de Schneider es la membrana que recubre el seno maxilar.2Durante la elevación

de seno maxilar, no es raro que se produzca una pequeña perforación de la membrana,2
cubriendo el defecto resultante con una membrana reabsorbible.2Alternativamente, el médico
puede optar por usar colágeno infundido con proteína morfogénica ósea (BMP) para cubrir la
membrana perforada.2antes de llenar el seno con material de injerto óseo. Las perforaciones
más grandes requerirán el uso de membranas absorbibles más grandes fijadas a la pared ósea
superior de la abertura maxilar con tachuelas o tornillos antes del aumento óseo. Sin embargo,
es importante tener en cuenta que
 Actualización sobre el aumento del seno maxilar 205

si no se hace correctamente, el injerto de BMP puede extravasarse hacia el seno maxilar.2Esto

puede conducir a un mayor riesgo de infección del seno maxilar y posible pérdida del injerto
óseo.2Si el desgarro es demasiado grande y no se puede estabilizar una membrana reabsorbible
de larga duración, es posible que sea necesario interrumpir el procedimiento en este momento.
2

septos antrales

La presencia de tabiques antrales a veces puede complicar los procedimientos de

aumento de seno lateral,2la razón es que es difícil levantar la membrana sinusal de un
tabique sin rasgarlo.2La presencia de tabiques antrales se puede detectar en las imágenes
preoperatorias,2y el médico puede modificar el procedimiento planificado en función de la
ubicación precisa de los tabiques.2La ventana ósea lateral inicial se puede agrandar para
disminuir la probabilidad de perforar la membrana en esta situación clínica.2Otra
alternativa es crear 2 osteotomías de ventana lateral para que el médico no tenga que
operar sobre los tabiques maxilares.2

Sangrado

Como se mencionó anteriormente, el seno maxilar está fuertemente irrigado por múltiples arterias,2y
es por esta razón que una arteria puede encontrarse y dañarse durante el procedimiento quirúrgico
planificado del seno, lo que puede provocar un sangrado profuso dentro del maxilar.2
Este es un problema que puede complicar el procedimiento, ya que ciertamente disminuirá la
visualización del campo quirúrgico y puede resultar difícil, si no imposible, controlar el sangrado.2En la
experiencia del autor, cuando se ha producido un sangrado profuso durante el abordaje lateral del
seno maxilar, el taponamiento del seno con una gasa de yodoformo de ½ pulgada y la aplicación de
presión digital durante 5 minutos ha llevado al cese del sangrado en todos los casos en los que de
hecho se presentó esta situación.

ENFOQUE DE ELEVACIÓN DE SENO TRANSCRESTAL O INTRAORAL

La sección anterior de este capítulo se ocupó del abordaje quirúrgico de ventana lateral
del seno maxilar que se realiza con mayor frecuencia para el aumento del maxilar
posterior deficiente antes de la colocación de implantes endoóseos.
Las desventajas de esta técnica, sin embargo, es que es una operación quirúrgica relativamente
grande; una necesidad de instrumentación especializada y el procedimiento lleva tiempo para hacerlo
bien, por lo que se requiere paciencia del médico para evitar una posible perforación de la membrana
de Schneider. La técnica también suele ir acompañada de síntomas postoperatorios y elevados costes.

El Dr. Summers presentó por primera vez un procedimiento menos invasivo, a menudo denominado técnica
de elevación del piso del seno con osteotomo transcrestal.8en 1994 y es una alternativa viable en ciertos
entornos clínicos al procedimiento de elevación de seno con ventana lateral.
La pérdida de hueso alveolar que ocurre en el maxilar posterior se puede demarcar en 3 categorías
principales:

1. Una cresta alveolar que contiene de 5 a 10 mm de hueso antes de invadir el seno

2. Un reborde alveolar igual o inferior a 5 mm de hueso
3. Ausencia completa de hueso alveolar entre el suelo del seno y la cresta alveolar

En opinión de uno de los autores (HD), el abordaje de ventana de seno maxilar lateral
para las categorías 2 y 3 está absolutamente indicado, siendo la categoría 1 más
susceptible a la técnica de Summers para elevación y aumento de seno maxilar, que se
analiza a continuación. sección.
206 Bhalla y Dym

TÉCNICA DE SUMMERS/CRESTAL SINUS LIFE

Al igual que en el abordaje tradicional de la ventana del seno lateral, antes de iniciar el procedimiento
debe estar disponible un estudio de imagen previo del área maxilar posterior quirúrgica planeada con
una visión clara del seno. El estudio de imágenes puede ser una vista panorámica o un estudio de haz
cónico o una tomografía computarizada o incluso una película periapical de calidad. El paciente debe
ser consciente de los riesgos del procedimiento, que pueden incluir las complicaciones quirúrgicas
estándar que se observan con casi todos los procedimientos quirúrgicos orales, incluido el dolor, la
hinchazón y el edema posoperatorios, la posible infección en el seno (sinusitis maxilar) y la posible
infección de el material injertado colocado. La anestesia local suele ser todo lo que se necesita para
este procedimiento aunque, por supuesto, también se puede utilizar la sedación, ya sea por vía oral,
intravenosa o por inhalación.
Una pieza necesaria del equipo que se requiere para este procedimiento es un conjunto de
osteótomos quirúrgicos de tamaño de diámetro creciente incremental variable. Un juego de 4 o
5 osteótomos es todo lo que se necesita y se puede obtener de múltiples casas especializadas en
suministros quirúrgicos dentales y orales. Los osteótomos (Ace Surgical o Salvin Dental)
contienen marcas graduadas en el lateral para permitirle conocer la profundidad de la inserción
en todo momento. Están disponibles como osteótomos rectos o desplazados.
Si el hueso es blando en el área en la que se planea el aumento de seno transcrestal, entonces todo
el procedimiento se puede realizar con una serie de osteótomos. Los osteótomos tienen una punta
cóncava y se introducen en el hueso blando maxilar. Mediante una presión hacia arriba controlada,
hacen que el hueso blando sea retenido y desplazado y compactado lateralmente y que también se
mueva apicalmente hacia el suelo del antro. El piso del antro se puede flexionar hacia arriba y elevar
con presión repetida de la punta del osteótomo a medida que las partículas de hueso atrapadas y los
fluidos se empujan hacia arriba. veranos escribe9que al agregar hueso hidratado en el sitio de la
osteotomía, el hueso combinado más los fluidos atrapados actuarán como un tapón hidráulico para
empujar hacia arriba la membrana sinusal con menos probabilidad de que se rompa la membrana. Sin
embargo, si el hueso es un poco más denso, la primera osteotomía requerirá el uso de un taladro
piloto estándar. En la técnica descrita por el Dr. Summers,8después de haber determinado la altura de
la cresta residual, se perfora la primera longitud de la broca inicial de 2 mm hasta una profundidad de
1 mm por debajo del suelo del seno. Luego, secuencialmente, se introducen osteótomos de 2,8 mm y
3,3 mm de diámetro y se machacan en su lugar. Antes de insertar el osteótomo final, el material de
injerto que se planea usar para aumentar el piso del seno se inserta en forma de suspensión en el sitio
de la osteotomía. El último osteótomo siempre debe tener un diámetro de 0,7 a 1,0 mm menor que el
diámetro planificado del implante para una mejor estabilidad del implante.

También se ha descrito en la bibliografía una técnica novedosa que utiliza osteótomos, como
describe Summers, seguida de presión hidráulica con una jeringa de solución salina para elevar
la membrana del seno.10

ELEVACIÓN DE SENO TRANSCRESTAL ASISTIDA POR OSEODENSIFICACIÓN

La oseodensificación es una técnica que implica la deformación plástica del hueso que se crea
mediante el contacto rodante y deslizante utilizando una fresa densificadora acanalada de tal
manera que densifica y compacta el hueso con una mínima elevación del calor.
En 2013 se desarrolló una técnica bastante nueva de preparación del lugar del implante/osteotomía,
que densifica el hueso mientras prepara el lugar del implante por medio de una técnica de perforación
no sustractiva denominada por su innovador, el Dr. Huwais11como osteodensificación. Esta es una
técnica quirúrgica que utiliza fresas estriadas de diseño especializado (fresas DENSAH) que ayudan a
densificar el hueso mientras preparan el sitio de la osteotomía. Las fresas estándar excavan el hueso
durante la preparación del sitio, mientras que las fresas DENSAH permiten la conservación del hueso y
la condensación a través de la compactación que se produce durante el proceso.
 Actualización sobre el aumento del seno maxilar 207

preparación, aumentando así la densidad ósea en la zona periimplantaria y mejorando la

estabilidad mecánica.12,13Los taladros se utilizan a alta velocidad (1200 RPM) en sentido contrario
a las agujas del reloj con una irrigación externa constante denominada modo densificador.

El aumento de la densidad ósea es un factor crítico para garantizar la estabilidad primaria del implante. Trisi
y colegas13encontraron una correlación estadísticamente significativa entre la densidad ósea periimplantaria,
el torque de inserción y el micromovimiento. El aumento de la densidad ósea estuvo directamente relacionado
con un aumento significativo en el torque de inserción del implante y una reducción concomitante en el
micromovimiento. Esta técnica se introdujo para el aumento horizontal en crestas alveolares estrechas, pero
también se puede utilizar para ganar altura vertical con una elevación interna del seno a través de un abordaje
transcrestal descrito enCajas 1y2.
De acuerdo con el protocolo DENSAH del inventor,11si se necesita una elevación adicional más allá de
los 3 mm, se puede agregar un material de aloinjerto y empujarlo suavemente hacia el interior del
seno para lograr un aumento adicional de 2 mm en la altura. Se utiliza hueso esponjoso bien hidratado
para rellenar la osteotomía del sitio perforado de diámetro final y luego se utiliza la broca DENSAH de
último diámetro de 150 a 200 REM sin irrigación en el sentido contrario a las agujas del reloj para
impulsar el aloinjerto hacia el seno. El diámetro final de la fresa debe ser de 7 mm a 1 mm menor que
el diámetro planificado del implante.
Después del levantamiento, el implante se coloca en el sitio con la llave dinamométrica
adecuada.
El procedimiento de oseodensificación puede, según la literatura publicada, no solo expandir los
sitios de osteotomía tanto horizontal como verticalmente, sino también ayudar a mejorar la densidad
ósea maxilar, lo que lleva a un aumento en el contacto entre el hueso y el implante, mejorando así la
estabilidad del implante.12

MÉTODO ALTERNATIVO PARA EL ENFOQUE TRANSCRESTAL Sistema de kit para

senos paranasales avanzado de Dentium

El autor principal (HD) ha escrito14sobre este sistema en el pasado, y es una alternativa viable
con una curva de aprendizaje de clic para aumentar el seno maxilar a través de un enfoque
transcrestal. De manera similar a las otras técnicas, se utiliza una serie de brocas de diferentes
tamaños para lograr el diámetro de osteotomía deseado, dejando un techo de hueso de 1 mm
entre la broca final y el suelo del seno. Luego se introduce la broca DASK especializada (Sistema
DASK) en la osteotomía, que debido a su forma de cúpula única y acabado de diamante
adelgazará el hueso del piso antral sin causar una perforación en el Schneiderian.

Caja 1
Técnica para aumento vertical de 3 mm o más

Paso 1: mida la altura del hueso hasta el suelo del seno

Paso 2: colgajo del tejido blando usando instrumentos y técnicas como de costumbre

Paso 3: comience con una fresa DENSAH de 2.0 de diámetro en modo de oseodensificación (OD) (velocidad de
perforación en sentido antihorario de 800 a 1500 RPM con abundante irrigación). Continúe corriendo la fresa hasta
que esté en el piso del seno pero no más allá y confirme la posición con una radiografía.

Paso 4: use la siguiente broca de diámetro 3.0 a la misma velocidad de broca con un movimiento de bombeo y
avance más allá del piso del seno 1 mm en incrementos de hasta 3 mm. El hueso será empujado hacia el extremo
apical y comenzará a levantar suavemente la membrana. Confirme la posición del taladro con una radiografía.

Paso 5: dependiendo del diámetro del implante que desee colocar, continúe con la broca del siguiente
tamaño de diámetro.
208 Bhalla y Dym

Caja 2
Técnica de oseodensificación para elevación transcrestal de seno

Paso 1: medir la altura del seno maxilar

Paso 2: gire la fresa piloto en el sentido estándar de las agujas del reloj hasta 1 mm por debajo del suelo del seno

Paso 3: siga las brocas DENSAH a 800 a 1220 RPM en sentido contrario a las agujas del reloj

Paso 4: la fresa final se avanza más allá del suelo del seno a un máximo de 3 mm

Paso 5: si la altura del hueso posterior es de 4 a 5 mm, agregue suspensión de hueso al sitio de la
osteotomía y avance el taladro (máximo de 3 mm) a 150 a 200 RPM

NOTA: siempre reduzca el tamaño del sitio de la osteotomía con brocas de 0,7 mm a 1,0 mm para el diámetro planificado del
implante.

membrana. Luego se eleva la membrana y luego se introduce el injerto óseo (Figura

7).

Complicaciones de la elevación transcrestal del seno

Las complicaciones más comunes relacionadas con el procedimiento de elevación de colgajos de seno
transcrestal son similares al abordaje quirúrgico de ventana lateral: perforación de la membrana
sinusal y sinusitis maxilar. Sin embargo, a diferencia del abordaje maxilar lateral, el seno

Figura 7.Técnica de aumento de seno transcrestal del sistema DASK con colocación simultánea
de implantes. (Cortesía deDentio.)
 Actualización sobre el aumento del seno maxilar 209

las perforaciones de la membrana en el abordaje transcrestal en ocasiones pueden pasar

desapercibidas por la falta de visibilidad adecuada. El método más confiable para identificar la
perforación de la membrana sinusal durante los procedimientos de elevación de seno transcortical
sería el examen con endoscopio flexible. Es poco probable que esta técnica se convierta en el estándar
de atención debido a la naturaleza costosa del equipo y su uso poco frecuente. La mayoría de los
médicos confían en el uso de la maniobra de Valsalva (que involucró una exhalación forzada moderada
contra una vía aérea cerrada) como un método clínico confiable para detectar la perforación de la
membrana sinusal. Las fosas nasales del paciente se aprietan suavemente mientras se le indica que
exhale. Un resultado positivo se reconocerá al ver el burbujeo en las membranas perforadas del seno
en el sitio del implante preparado o al ver el aleteo de la membrana a través del sitio del implante
preparado. Las perforaciones a través del abordaje transcortical pueden ocurrir al fracturar el piso o al
insertar el implante o al colocar el material de injerto.
Si se produce una pequeña perforación de la membrana sinusal, el médico se enfrenta a
algunas opciones clínicas. El número uno sería continuar con el procedimiento planificado:
colocar una esponja de colágeno en el alvéolo, seguido del material de injerto óseo y el
implante. Sin embargo, el paciente requerirá un seguimiento frecuente para monitorear el
posible desarrollo de sinusitis. Si la perforación es bastante grande, igual a más de la mitad del
tamaño de la osteotomía, la otra opción sería realizar una ventana lateral de la manera habitual
y levantar la membrana del seno hasta su posición y luego sellar la perforación con una
membrana de colágeno grande. La otra opción sería colocar el implante 2 mm en el seno sin
injerto, enganchando así el piso cortical del seno. La literatura15ha demostrado que en estudios
caninos, los implantes que sobresalen 2 mm o menos en el seno maxilar conducirán a la
curación completa de la membrana del seno y la formación de hueso sin que se desarrolle
sinusitis. La literatura también ha demostrado en estudios en humanos que los implantes que
sobresalen un promedio de 4 mm (algunos tenían 6 mm) no condujeron a una sinusitis maxilar
clínica y al fracaso del hueso y del implante o a la pérdida de la integración ósea, pero sí a la
probabilidad de quedar cubiertos por el maxilar. La membrana de Schneiderman se reduciría.

RESUMEN

A menudo se requiere aumentar el alvéolo posterior antes de la colocación del implante para
obtener una estabilidad sólida del implante. En este capítulo anterior se presentan dos técnicas
probadas con el tiempo, la elevación del seno lateral y transcrestal, con las complicaciones más
comunes. El aumento de seno del maxilar posterior atrófico a través del abordaje transalveolar
o de ventana lateral es un procedimiento altamente predecible asociado con una tasa de éxito
del 90% o más.dieciséis,17

DIVULGACIÓN

Los autores no tienen nada que revelar.

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