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    Informe de Clasificacion y Calificacion

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    MARIA ELVIA LOVERA SECO
    Este informe clasifica y califica el funcionamiento y/o discapacidad de un paciente. Proporciona detalles personales del paciente como nombre, dirección, edad y sexo. Luego clasifica las funciones deficientes del paciente, las actividades limitadas y la participación restringida, indicando la causa de origen. Finalmente, incluye los datos del calificador autorizado que realizó la evaluación, como su nombre, número de registro y firma.

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    Informe de Clasificacion y Calificacion

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    MARIA ELVIA LOVERA SECO
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    INFORME DE CLASIFICACIÓN Y CALIFICACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y/O LA DISCAPACIDAD

    01. NOMBRE DEL ASIC

    02. Nº HISTORIA CLINICA CODIGO


    03 .HAGO CONSTAR QUE EL CIUDADANO: 04. FECHA DE EVALUACIÓN
    DÍA MES AÑO
    A.- DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
    05. PRIMER APELLIDO 06. SEGUNDO APELLIDO 07. PRIMER NOMBRE

    08. SEGUNDO NOMBRE 09. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD 10. FECHA DE NACIMIENTO 11. EDAD 12. SEXO 13. ESTADO CIVIL
    DÍA MES AÑO
    V E M F

    14. CODIGO DEL CARNET DE LA PATRIA

    15. ¿PERTENECE A COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA? SI NO 16. ESPECIFIQUE

    B. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

    17. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 18. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA 19. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN

    20. PISO/PLANTA/LOCAL 21. CÓDIGO POSTAL 22. ESTADO 23. MUNICIPIO 24. PARROQUIA

    25. PUNTO DE REFERENCIA

    26. N° DE TELÉFONO DE HABITACIÓN 27. N° DE TELÉFONO DE CELULAR 28. CORREO ELÉCTRONICO

    C. CALIFIQUE FUNCIÓN DEFICIENTE C.1 CALIFIQUE ACTIVIDAD LIMITADA Y PARTICIPACIÓN RESTRINGIDA

    29.1 FUNCIÓN DEFICIENTE 29.1.1 CLASIFICACIÓN 29.2 ACTIVIDAD LIMITADA 29.2.1 CALIFICACIÓN

    MENTALES (INTELECTUAL, PSICOSOCIAL,


    APRENDIZAJE
    COGNITIVA)

    SENSORIALES: AUDITIVO , VISUAL Y DOLOR APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO

    DE LA VOZ, EL HABLA Y EL LENGUAJE TAREAS Y DEMANDAS GENERALES


    SISTEMAS CARDIOVASCULAR,
    HEMATOLÓGICO, INMUNOLÓGICO Y COMUNICACIÓN
    RESPIRATORIO

    SISTEMAS DIGESTIVO, METABÓLICO Y


    MOVILIDAD
    ENDOCRINO

    GENITOURINARIAS, REPRODUCTORAS Y
    AUTOCUIDADO
    NEFROLÓGICAS
    NEUROMUSCULOESQUELÉTICAS Y
    VIDA DOMÉSTICA
    RELACIONADAS CON EL MOVIMIENTO
    INTERACCIONES Y RELACIONES
    PIEL Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS
    INTERPERSONALES

    29.3.1 CAUSA/ORIGEN ÁREAS PRINCIPALES DE LA VIDA

    ADQUIRIDA GENÉTICA CONGÉNITA 29. 3.2 PARTICIPACIÓN 26.3.3 CALIFICACIÓN

    30.OBSERVACIONES: VIDA COMUNITARIA, SOCIAL Y CÍVICA

    D. CLASIFICACIÓN D.1 CALIFICACIÓN

    E. DATOS DEL CALIFICADOR AUTORIZADO


    31. PRIMER APELLIDO 32. SEGUNDO APELLIDO 33. PRIMER NOMBRE 41. SELLO

    34. SEGUNDO NOMBRE 35. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD/ N° PASAPORTE

    V E

    36. TIPO DE EMPLEADO 37. NÚMERO DE REGISTRO DEL CALIFICADOR 38. REGISTRO SANITARIO

    FIJO CONTRATADO
    39. NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN U ORGANIZACIÓN 40. FIRMA
    DONDE CALIFICA

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