TEST DE SALUD OCUPACIONAL —ALERTA CORONAVIRUS 2020
PERSONAL TERCERO
EMPRESA CONTRATISTA: Ads anito “Trees oct SAC
NOMBRE DEL TRABAIADOR: Goon Canos Buchall? Aguste
PUESTO DETRABAJO: G5 loader
DOCUMENTODEMENTIDAD: UGOSCHS* CELULAR: QZOS*B ARS
SEDEALAQUE NoRESA: COC recua _ON|AD
AGRADECERIAMOS RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
4. Marque con una X sipresenta algunos de los sintomas mencionados (dia de la evaluacion):
Sintomatologia respiratoria Presents
‘Tos ‘si ae
Fiebre x
Dolor de garganta BS
[Bites Vicia essteoisorrecincrias a Be
Malestar general si >
Dolorde cabeza si Det
‘Dolor muscular, articular, abdominal, pecho si Se
Estornudos: Lee
‘Si hay otra sintoma que llamesu atencién. Especificar.
Medicién de temperature:
2. En casohaya viajado en los ditimos 14 dias, coloque las fechas de sus viajes (dia de partida y dia
de regreso):
Si (_) Indiquelo siguiente:
Fecha departida:__/_/
Niega
2 (lnc
be interior es positiva ZQUé patses/cludades visito durante sul viaje:
Fe erat iohubleran) Recuerds que los sitios de mayor alorta hasta elmom