Tema 11 - Trastorno, Tratamiento y Complicaciones de La Caries. Patología Pulpar
Tema 11 - Trastorno, Tratamiento y Complicaciones de La Caries. Patología Pulpar
Tema 11 - Trastorno, Tratamiento y Complicaciones de La Caries. Patología Pulpar
Diagnóstico, tratamiento y
complicaciones de la caries.
Patología pulpar
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/ 1. Introducción y contextualización práctica 3
1.1. Planteamiento del caso práctico inicial 3
/ 2. Diagnóstico de caries 4
2.1. Anamnesis 4
2.2. Exploración clínica 4
2.3. Métodos diagnósticos complementarios 5
/ 3. Odontograma 6
/ 5. Patología pulpar 8
5.1. Etiología 8
5.2. Diagnóstico de lesiones pulpares 8
5.3. Tipos de patología pulpar, clínica y tratamiento 8
/ 10. Bibliografía 11
Conocer los distintos métodos diagnósticos existentes para las lesiones cariosas.
Por último, se abordarán las complicaciones que pueden presentarse por una
caries, como la afectación pulpar y las consecuencias de no tratar la caries Fig. 1. Radiografía intraoral como método
tanto a nivel local, regional y sistémico. diagnóstico
/ 2. Diagnóstico de caries
La detección precoz de la caries implica un reto para el profesional, ya que en las primeras fases no se suele hallar en
la exploración visual. Además, cabe recordar que no presenta sintomatología en esta etapa.
Para realizar un correcto diagnóstico, en primer lugar, se deberá realizar una correcta historia clínica; documento
clínico y legal en el que se recoge el estado de salud del paciente para proceder a un adecuado diagnóstico y
tratamiento. También se registrarán posteriormente las pruebas y tratamientos que se realicen.
2.1. Anamnesis
Parte de la historia clínica en la que recabamos distintos datos que
proporcionan información valiosa del paciente:
Antecedentes dentales: problemas de hemorragias ante extracciones, problemas con la anestesia, tratamientos
dentales previos.
Actitud del paciente: se muestra interesado en su salud bucodental, nivel de higiene bucodental (¿cuántas veces se
cepilla al día?, ¿usa seda dental?), si tiene hábitos nocivos (consumo de tabaco o alcohol) o parafuncionales como el
bruxismo. Es importante conocer cuáles son las expectativas del paciente respecto al tratamiento dental.
Motivo de consulta: ¿cuál es el motivo de su consulta? En caso de dolor, ¿intensidad?, ¿duración?, ¿está localizado?,
¿empeora cuando se encuentra tumbado?, etc.
Para poder realizar la exploración intraoral nos ayudaremos de diversos instrumentos que deberán estar debidamente
esterilizados y embolsados:
El sillón dental incorpora la fuente de luz necesaria para la exploración visual, también la jeringa triple de aire y agua
para secar los dientes, y el terminal de aspiración de saliva.
a. Exploración visual
Para poder realizarla los dientes deberán estar limpios y secos. Con la ayuda de un espejo dental y un campo
iluminado, se logra visualizar la existencia de cambios de color, la presencia de cavidades, de restauraciones antiguas,
fracturas, etc.
b. Exploración táctil
Con el uso de una sonda de exploración se apreciará si ésta se engancha o se introduce en algún surco, indicando la
presencia de caries. También es útil para apreciar el tacto de una mancha en la superficie dental, percibiendo si la
superficie es lisa o rugosa.
a. Radiografías
Algunas caries, por ejemplo en la zona interproximal de los dientes bajo el punto de contacto, pueden pasar
desapercibidas en la exploración visual. Las radiografías ayudarán a identificar estas lesiones.
Las lesiones de caries se muestran radiográficamente como lesiones radiotransparentes (oscuras). Se utilizan dos
tipos de radiografías intraorales para identificarlas:
• Radiografía de aleta de mordida. Este tipo de radiografía muestra en una misma imagen radiográfica las
coronas de un grupo dentario superior e inferior. Son muy útiles en el diagnóstico de caries interproximales
(radiografía de elección). Se suelen hacer dos, una para los dientes posteriores derechos y otra para los
dientes posteriores izquierdos.
• Radiografía periapical. Este tipo de radiografía muestra los dientes completos desde la corona hasta el
ápice. Se utiliza tanto en dientes anteriores como en posteriores.
Los detectores de caries son un medio complementario a la inspección con la sonda. Lo reactivos colorantes tiñen el
tejido dentinario enfermo, de manera que delimitan el tejido cariado. Resultan de mayor utilidad cuando se emplean
en el proceso restaurador, durante la eliminación de la caries.
c. Transiluminación
A través de un haz de luz que pase por el diente se puede observar si hay un cambio de opacidad o de color en la
superficie dental, que nos indique que existe una lesión cariosa en ese punto.
TEMA 11. DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE LA CARIES. PATOLOGÍA PULPAR
Estudio de la cavidad oral /6
Ayuda a detectar caries en las superficies interproximales de los dientes. Al pasar hilo en la zona interdental, puede
desilacharse o romperse si hay lesión de caries rugosa o cavitada. Debe utilizarse hilo dental sin cera.
e. Test salival
Se utiliza para determinar el índice cariogénico del paciente. Indica la cantidad de bacterias como el Streptococcus y
Lactobacillus que están presentes en la saliva. También se usa para ver la cantidad de flujo salival que produce el paciente.
Se realiza cuando se sospecha que puede estar afectada la pulpa por caries. Es decir, no se realiza para diagnosticar
caries, sino para detectar si la lesión de caries ha afectado a la pulpa.
Generalmente se aplica un spray de refrigeración (frío) sobre una bolita de algodón, la cual se pone en contacto con
el diente para comprobar la respuesta vital de éste (si reacciona ante el frío o no).
/ 3. Odontograma
Las caries diagnosticadas tras la exploración clínica y la realización de pruebas complementarias se registrarán en
un odontograma.
Está dividido por cuadrantes y, a través del empleo de símbolos y colores específicos, se indican los dientes presentes
o ausentes en la boca y se registran las patologías dentarias (como la caries con las superficies que afecta) y los
tratamientos ya existentes (como obturaciones o restauraciones protésicas).
Este documento se rellena en la primera exploración clínica y posteriormente se pueden anotar los tratamientos que
se realicen, y se irá actualizando.
Se usará el color rojo para patologías presentes que necesitan tratamiento, y el color azul para tratamientos ya
realizados y presentes en la boca. Con el color verde se marcarán las caries detectadas mediante radiografías y que
no habían sido identificadas con la exploración visual-táctil.
Existen diferentes modelos de odontograma, algunos incluyen dentición permanente y dentición decidua, y otros
incluyen sólo un tipo de dentición. También los hay en formato digital.
Consulta las Fig. 5, 6 y 7 para aprender los símbolos específicos y colores que se utilizarán en cada situación clínica.
Rojo
Necesidad de Se tacha con una cruz roja la representación gráfica
extracción del diente.
Presencia Se marca con color rojo la extensión de la caries en
de caries las superficies del diente.
Necesidad de
Rodeamos con un circulo rojo la corona del diente/s
colocar una
que van a soportar la prótesis.
prótesis fija
Necesidad de
Se pintará de color rojo el tejido pulpar representado
realizar una
que está tanto en la corona como en las raíces.
endodoncia
Fig . 6. Ejemplos de registro en el odontograma
Verde
Presencia de
caries (se
Se marcará con color verde la extensión de la caries
observa en RX
en las superficies del diente.
pero no a la
inspección visual
En ocasiones se utiliza este color para indicar
tratamientos temporales.
Fig . 7. Ejemplos de registro en el odontograma
• Amalgama de plata: tradicionalmente ha sido muy utilizada, pero actualmente está en desuso.
• Resina compuesta (composite) que se retiene en la cavidad mediante técnicas de adhesión. Es una masa
moldeable que se activa (endurece) mediante luz ultravioleta. Es mucho más estética que la amalgama
y actualmente es el material de elección.
En caries extensas se suele proteger el complejo dentinopulpar. Para ello se utilizan distintos materiales
conocidos como bases cavitarias o protectoras, que se colocan en el fondo de la cavidad antes de rellenarla
con el material de obturación.
Enlaces de interés...
https://www.youtube.com/watch?v=-HtdhW4hc24
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Estudio de la cavidad oral /8
b. Incrustación. Restauración indirecta (se confecciona fuera de la boca) que puede ser de material cerámico o
de composite y se utiliza en casos con gran destrucción coronaria. Es un tratamiento menos conservador que
la obturación con resina compuesta, pero más que una corona.
c. Endodoncia. Cuando la caries afecta al tejido pulpar la endodoncia es el tratamiento de elección, ya que de
otro modo habría que extraer el diente. Consiste en la extirpación y desinfección de la pulpa dental de la
cámara pulpar y de los conductos radiculares, y posteriormente se rellena de un material que lo sella frente al
paso de bacterias que pudieran iniciar un proceso infeccioso. Tras realizar una endodoncia hay que reconstruir
el diente afectado.
En dientes con gran destrucción de tejido en los que no sea viable su restauración se llevará a cabo la extracción y la
propuesta de colocar: un implante dental (ejerce de raíz artificial en el hueso alveolar, sobre el que posteriormente
se coloca una corona); o un puente dental (prótesis fija que sustituye a uno o varios dientes y se sostiene sobre los
dientes adyacentes).
/ 5. Patología pulpar
5.1. Etiología
La causa más frecuente de patología del tejido pulpar es la infecciosa, por medio de la entrada de bacterias en la
cámara pulpar por la existencia de una caries. Otras causas son por agentes físicos (traumatismos, alteraciones
térmicas, radiaciones, etc.) o por causas químicas (materiales tóxicos).
Recuerda...
En la restauración de una caries que haya provocado pulpitis reversible se
puede aplicar una base cavitaria antes de poner el composite.
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/9 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional
Pulpitis irreversible. Presenta un cuadro inflamatorio agudo que se puede cronificar. En una pulpitis aguda irreversible
existe mayor inflamación que en la pulpitis reversible, el dolor es más prolongado, y en ocasiones espontáneo
(tabla 1). Si esta lesión se mantiene en el tiempo se desarrollará una pulpitis crónica que puede presentar una
sintomatología menos marcada que en la pulpitis aguda. El tratamiento, ya sea aguda o crónica, será la endodoncia.
Necrosis pulpar. Es la muerte del tejido pulpar. Generalmente se produce por la evolución de la pulpitis irreversible,
aunque también puede producirse tras un traumatismo; la pulpa es destruida antes de que se desarrolle una reacción
inflamatoria. Generalmente es asintomática, y en ocasiones puede observarse el diente decolorado. El tratamiento
también será la endodoncia, de modo que se elimine todo el tejido pulpar muerto y queden sellados los conductos.
COMPLICACIONES LOCALES
Periodontitis apical aguda y crónica. Como consecuencia de una
pulpitis o una necrosis pulpar se produce una inflamación del periodonto
del área periapical, las bacterias de la pulpa pasan a éste por medio del
foramen apical. En la forma aguda la pulpa aún puede ser vital. En la
forma crónica el tejido está necrosado.
Absceso periapical. Cuando el proceso inflamatorio periapical progresa,
puede agudizarse causando una necrosis del tejido apical. Se caracteriza
por la acumulación de pus en la zona periapical que cursa con dolor,
inflamación, calor, rubor, malestar general y/o fiebre. Es común que el
paciente sienta como si el diente se hubiese ‘’alargado o crecido’’. Puede
no comunicarse con el exterior o bien que drene hacia fuera a través de
una fístula.
Otros: granuloma apical o quiste maxilar.
Tabla 2. Cmplicaciones locales
COMPLICACIONES REGIONALES
Celulitis. Es una infección de los tejidos blandos (flemón), causada
por extensión del proceso inflamatorio dental a los tejidos adyacentes,
alcanzando dermis y epidermis.
Cuando los dientes afectados son el segundo o tercer molar inferior,
puede producirse una celulitis difusa, de mayor gravedad y conocida
como ANGINA DE LUDWING, en la que la infección se extiende a los
espacios submandibular, sublingual y submentoniano.
Tabla 3. Complicaciones regionales
TEMA 11. DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE LA CARIES. PATOLOGÍA PULPAR
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COMPLICACIONES SISTÉMICAS
Complicaciones sistémicas. Las infecciones dentales pueden provocar
manifestaciones clínicas a nivel sistémico o a distancia, afectando a la
salud global del paciente.
Mediastinitis. Si la angina de Ludwig no se detiene, la infección puede
avanzar hacia el mediastino, produciendo una mediastinitis. Esta
infección no es frecuente pero es importante, porque si se produce,
puede comprometer la vida del paciente.
Endocarditis bacteriana. Es una infección del endocardio del corazón
causada por la diseminación de bacterias de la cavidad oral a través
de los vasos venosos que drenan los maxilares. Es más común que se
presente en personas con patologías valvulares y cardíacas previas, con
diabetes mellitus, personas con VIH y que se encuentran en un estado
de inmunosupresión
Otras. Fiebre reumática, tromboflebitis del seno cavernoso, absceso
cerebral o meningitis.
Tabla 4. Complicaciones sistémicas
Nudo: a pesar de que llevaba unos días con algo de dolor al comer, no le dio más importancia porque se le pasaba enseguida.
Como el analgésico que se ha tomado no le ha hecho demasiado efecto decide coger una cita en su clínica dental para que
la valoren. ¿Qué problema es probable que tenga el molar de Teresa y cuál sería el tratamiento que habría que realizar?
Desenlace: los días previos el molar de Teresa debía tener una pulpitis reversible debido a una caries, pero al no
haber tratado la causa el cuadro clínico ha empeorado hacia una pulpitis irreversible. Los signos que lo indican son:
el empeoramiento del dolor en posición decúbito, el dolor espontáneo y que no cesa. Por lo tanto, al tratarse de una
pulpitis irreversible el tratamiento que debería recibir sería la endodoncia del molar con caries.
Nudo: como sus padres no pueden acudir decide llevar a su abuela, que es diabética y que hace unos años fue
operada del corazón, aunque no recuerda bien el problema que tenía. Después de realizarle la historia clínica y antes
de proceder a la realización de la limpieza con ultrasonidos, ¿qué debería tener en cuenta Clara respecto al estado
de salud de su abuela antes de a la limpieza?
Desenlace: Clara debería tener en cuenta el riesgo de su abuela a sufrir una endocarditis bacteriana por la manipulación
del ultrasonido al remover el cálculo. Por un lado, porque es diabética y, por otro lado, debería asegurarse de qué
tipo de operación de corazón recibió su abuela por si ésta aumentase el riesgo de sufrir una endocarditis bacteriana.
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Por otro lado, se han comentado las lesiones pulpares ocasionadas por la caries, así como también las principales
complicaciones locales, regionales y sistémicas de la caries.
Anamnesis
Diagnóstico Exploración visual y táctil
de caries Métodos complementarios: radiografías, colorantes, transiluminación, seda dental y test
salival
Restauración: obturación, incrustación
Endodoncia
Tratamiento
Prótesis fija: coronas y puentes
Implantes dentales
Patología pulpar Etiología, tipos, clínica, diagnóstico, tratamiento y complicaciones
Complicaciones Periodontitis apical aguda
locales de
Periodontitis apical crónica
la caries
Complicaciones Celulitis
regionales de
Angina de Ludwig
la caries
Mediastinitis
Complicaciones Endocarditis bacteriana
sistémicas Tromboflebitis del seno cavernoso
Otras: meningitis, absceso cerebral, fiebre
Sara debería haber contestado que los métodos diagnósticos disponibles para una caries interproximal son: la
exploración visual y táctil, con la ayuda de un espejo y una sonda; y la radiografía de aleta de mordida. Además, para
este tipo de caries se puede pasar el hilo dental y así observar si se rompe o deshilacha.
También puede ser de ayuda el uso de transiluminación, y si se sospecha que pudiera haber compromiso pulpar,
realizar una prueba de vitalidad pulpar.
/ 10. Bibliografía
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