NOTIFICACIÓN DE RIESGOS

NOTA: La notificación se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro será únicamente para los que tengan el
mismo cargo. LA NOTIFICACIÓN DE RIESGOS se realizará previo al inicio de las labores del trabajador que ingresa.

NOTIFICACIÓN DE RIESGOS
Declaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jornada laboral
y me comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa
para prevenir la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este
documento:

ACTIVIDAD
CARGO

RIESGOS A LOS QUE ESTÁ BIOLÓGICOS_________________ X BIOMECÁNICOS X

EXPUESTO
FÍSICOS___________________ X DE SEGURIDAD: MECANICOS X

FÍSICOS___________________
DE SEG. ELÉCTRICO

QUÍMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO

QUÍMICOS________________ DE SEG. TECNOLÓGICO

PSICOSOCIAL X DE SEG. ACC. TRANSITO X

FENÓMENOS X DE SEG. PÙBLICO X

NATURALES________________

FEN. NAT.________________ DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS

FEN. NAT.________________ DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS

NOMBRE DEL DOCUMENTO DE FIRMA DEL TRABAJADOR

TRABAJADOR IDENTIFICACIÓN

NANCY ESPERANZA
BARAJAS GONZÁLEZ
 actividad/cargo
ELEMENTO

ACTIVIDAD
NORMA DE REFERENCIA

Seleccionar los elementos requeridos por

NANCY ESPERANZA BARAJAS GONZÁLEZ

NTC 2021-ANSI Z3.59- ARNES
ANSI A.10.14

ANSI Z 359.1-1992 ESLINGA

NTC 1523-ANSI Z89.1 BARBUQUEJO

BOTAS DE CAUCHO PUNTA DE

X

NTC 2385 ACERO

BOTAS INDUSTRIALES PUNTA DE

NTC 1741
ACERO

NTC 2038- NTC ISO 20347 BOTAS DE CUERO

X

NTC 4615 CAPA IMPERMEABLE PVC

NTC 4615 OVEROL IMPERMEABLE PVC

X

NTC 1523-ANSI Z89.1 CASCO

CHALECO CON BANDAS

X

NTC 5563
REFLECTIVAS
NOTA: Antes de comenzar actividades defina los elementos de protección personal necesarios y adecuados para las actividades que se realizarán
GUÍA MATRIZ DE ELEMENTOS DE PRO
 NTC 2190 GUANTES DE CARNAZA

NTC 1725 GUANTES DE CAUCHO

NTC 2190 GUANTES DE VAQUETA

ASTMD120 -IEC60903 GUANTES DIELÉCTRICOS

MATRIZ DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

EN 420, EN 388 y EN 374. GUANTES DE NITRILO

ANSI Z87.1 MONOGAFAS

s actividades que se realizarán durante la ejecución de la misma

ANSI Z87.1 CARETA PARA SOLDADOR

NTC 5563 OVEROL CON BANDAS

REFLECTIVAS

NTC 2272 PROTECTOR AUDITIVO DE COPA

NTC 2272 PROTECTOR AUDITIVO DE

ANSI 3.19/74 INSERCIÓN

NTC 1728-NTC 3763 RESPIRADOR CON FILTRO DE AIRE

NTC 2561-42CFR-84 MASCARILLA

 Gerente

Eléctrico
el Trabajo

Topógrafo
Hidráulicas

Operadores
Almacenista

Conductores
Director Obra

Maestro de Obra
Residente Social

Ayudante de Obra
Residente de Obra

Profesional en Redes
NORMA
DIBUJO

Profesional de Calidad
Profesional Ambiental
Vida Útil

Residente Administrativo.
HIDRÁULICAS Y SANITARIAS
Profesional en Redes de Gas
CARGO/ACTIVIDAD

Profesional Obra Eléctrica

Profesional en Seguridad y Salud en

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ANSI Z89.1 TIPO I CLASE E&G. Casco tipo Safari

1 Año
ANSI Z89.1 NTC 1523 ANSI Z-89.1 Casco tipo B

1 Año

X
X
X
X
X
Norma NTC 1523 y/o ANSI Z89.1. Casco tipo Altura

1 Año
CABEZA

Con barbuquejo Norma NTC 1523 Barbuquejo de tres

y/o ANSI Z89.1 puntos

1 Año
Cofia (Gorro)

1 Año
NTC 1825 NTC 1826 ANSI Monogafas

6 Meses

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ANSI Z-87,1 DE 2003 Gafas Lente Oscuro

6 Meses
ANSI Z-87,1 DE 2003 Gafas Lente Claro

ANSI Z87.1 NTC 3610 Careta de Esmerilar

PROTECCIÓN VISUAL

6 Meses 3 Años

NT 3610 ANSI 87.1 Careta de Soldar

3 Años

● Todo elemento de protección personal será marcado con la fecha de entrega (excepto el protector auditivo).
Protector auditivo de

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

NTC 2272 ANSI S3.19 Z-84

inserción
1 Mes

Protector Auditivo de

X
NTC 2272 ANSI S3.19 Z-84
copa
3 Años

● Si el elemento a disponer se encuentra contaminado con químicos o hidrocarburos deberá disponerse como residuo contaminado.
Protector Auditivo Tipo
NTC 2272 ANSI S3.19 Z-84 Copa para Ensamblar
1 Mes

en Casco
PROTECCIÓN AUDITIVA

● Cuando se haga cambio el elemento deteriorado debe ser destruido antes de disponerlo como residuo, para evitar su uso no recomendado.
X
X
X
X
X
X
X

NTC 1584 NTC 1728 Mascarilla Respiratoria

Semanal

Filtro para Material

NTC 1584 NTC 1728
Particulado
1 Mes

NTC 3852 NIOSH Z-88 Cartucho para Químico

1 Mes

NTC 3852 NIOSH Z-88 Mascarilla para Polvo

3 Años
PROTECCIÓN RESPIRATORIA

OBSERVACIONES: La entrega de la dotación se realizara despues de que el trabajador llevar 3 meses laborando, según lo establecido en el codigo sustantivo de trabajo art. 230

NTC 3852 NIOSH Z-88 Mascarilla tipo Cirugía

1 Mes

Nota: Cuando se requiera reposición por deterioro del EPP se realizara el cambio.

Ansell Sol-Vex 37-175 Guantes Nitrilo

1 Mes

X
X
X
X
X
X
X
X
X

ANSI / ISEA 105-2000 Guantes de Vaqueta

Guantes de Caucho
para Archivar
3 Meses 1 Semana

ANSI / ISEA 105-2000 Guantes de Carnaza

1 Mes

2014 GUANTE COSIDO EN HILO Guantes de Carnaza

KEVLAR tipo Soldador
3 Meses
NIT: 900.453.672- 8

Guantes de Hilaza PVC

2 Meses

X
X

Nitrylon Red” 11924408/09 Guantes de Nylon

1 Mes
PROTECCIÓN MANOS

Guantes PVC
SKU: 237457
1 Mes

Semicorrugado

Guantes de Látex
1 Día
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADOS

NTC 1726 Guantes de Caucho

1 Mes
1 Año

NTC 1981 Manga de Carnaza

NTC 5049 Overol Multiuso

TC-1981 Peto de Carnaza

1 Año

Bata de Algodón
CUERPO

NA5100112 - NA5100111 Chaleco Reflectiva

3 Años

Delantal Polietileno
1 Año

Botas de seguridad en
X
X
X
X
X

NTP 2396,NTC2257 ANCI

Cuero con Puntera
6 Meses

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

NTP 2396,NTC2257ANCI Botas de Caucho

6 Meses
PIES

Botas Largas tipo

NTO2396,NTC2257 ANCI
Soldador
6 Meses

Botas Dieléctricas con

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

ANSI-Z41-177
Punteras
6 Meses

ANSI Z359-1992, ANSI A10.14-

X
X
X
X
X

Arnés
1991,

ANSI-Z359.1-1992 y ANSIA10.14-
X
X
X
X
X

Eslingas
ALTURAS

1991.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Capa en PVC

Overol impermeable en
NTC 1981
INIVERNO

PVC
PROTECCIÓN

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

NFPA 21120 EN 531 Pantalón Jean

X
X
X
X
X
X
X

NFPA 21120 EN 531 Camisa Manga Larga

DOTACIÓN

X
X
X
X
X
X
X
X
X

NFPA21120 EN 531 Camisa Manga Larga

Versión: 01

OTRO EPP:
______________________
Código: ASIG-MA-MAC-01
 PROCEDIMIENTO ACCIDENTE DE TRABAJO

COORDINADOR DE
EMPRESA CONTRATISTA TRABAJADOR EMERGENCIAS/PROFESIONAL PGIO

Inicio

Informar a la interventoría
sobre el evento presentado:
nombre de la victima, sexo,
edad, sitio del incidente/AT
descripción del estado de la
persona yempresa con la que
trabaja

Verifique la no existencia de
riesgo asociado sobre la victima

El trabajador esta
afecta en salud?

SI

Movilizar la brigada de
emergencia de primeros
auxilios y elementos y equipos
para la emergencia
REPORTE

En caso de lesión leve: Realizar

Reportar al jefe inmediato la atención primaria del
sobre el evento accidentado con los recursos
para atención de emergencias

Portar carne de ARL , de EPS y

documento de identificación

En caso de lesión grave:

Solicitar una ambulancia y
asignar una persona de la
empresa para que reaiice
Espere atención de la brigada acompañamiento al centro
de primeros auxilios, no ponga asisitencial y trasladar a centro
en riesgo su integridad física asistencial
 En caso de lesión grave:
Solicitar una ambulancia y
asignar una persona de la
empresa para que reaiice
Espere atención de la brigada acompañamiento al centro
de primeros auxilios, no ponga asisitencial y trasladar a centro
en riesgo su integridad física asistencial

Informar a la empresa (oficina

de talento humano/oficina
central y/o profesional PGIO de
SST) sobre tratamientos ,
estado de salud e incapacidades Radicar el reporte de AT ,
generadas a partir del FURAT, diligenciado en el centro
accidente de trabajo asistencial

Realizar seguimiento de las

condiciones de salud d el
trabajador

Fin

EQUIPO INVESTIGADOR: COPASO, JEFE

INMEDIATO, PROF. PGIO, REP. LEGAL
EMPRESA CONTRATISTA PROFESIONAL PGIO DE SST

Conformar el equipo
investigador para la
investigación de Incidentes/AT

Investigar todos los

incidentes/accidentes de
trabajo

Realizar seguimiento a las

acciones preventivas y
correctivas generadas a partir
de la investigación
Investigar todos los incidentes y
accidentes de trabajo

Disponer de los recursos

necesarios para la
implementación de las acciones Utilizar formato para
preventivas y correctivas investigación de incidentes/AT,
generadas a partir de la registrando datos reales sobre
investigación el evento, toma de información
de testigos
INVESTIGACIÓN

Realizar análisis de causalidad

del incidente/accidente
presentado
INVESTIGACIÓ
Realizar análisis de causalidad
del incidente/accidente
presentado

Divulgar los resultados de la

investigación como lección
aprendida
Definir Plan de Acción

Establecer e implementar las

acciones preventivas y
correctivas generadas a partir
de la investigación del
incidente/AT

Verificar la efectividad de las

acciones implemnentadas
mediante inspecciones

Llevar registro estadístico de los

eventos presentados y
mantener archivo de informes
Fin de investigación de
incidentes/AT

NOTA: Este procedimiento será ajustado según condiciones del área del proyecto, procesos, actividades, entre otros
 Biológico Físico Químico Psicosocial Biomecánicos Condiciones Fenómenos
de seguridad naturales *

Virus Ruido Polvos orgánicos Gestión Postura Mecánico Sismo

organizacional

Bacterias Iluminación Fibras Características de la Esfuerzo Eléctrico Terremoto

organización del
trabajo

Hongos ricketsias Vibración Líquidos (nieblas y Características del Movimiento repetitivo Locativo Vendaval
rocíos) grupo social de
trabajo

Parásitos Temperaturas Gases y vapores Condiciones de la Manipulación manual Tecnológico Inundación

extremas tarea de cargas

Picaduras Presión atmosférica Humos Metálicos, no Interfase persona - Accidentes de Derrumbe

metálicos tarea transito

Mordeduras Radiaciones Ionizantes Material Particulado Jornada de trabajo Públicos Precipitaciones

Fluidos o Excrementos Radiaciones NO Trabajo en

Ionizantes alturas

Pulgas, Garrapatas, Espacios

Serpientes, avispas, confinados
Insectos
 PROCEDIMIENTO INSPECCIONES

NOTA: Las inspecciones de EPPs, de botiquín y de extintores se realizará mensual, las demás se realizarán según lo tenga programado en el cronograma de actividades de SST
CONDICIÓN ESTADO

AREA ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES ACCIÓN CORRECTIVA FECHA RESPONSABLE

Bueno

Malo
SI NO

Instalaciones locativas Superficies de trabajo: pisos, tapetes, Derrames

escaleras, cintas antideslizantes, rejillas,
muelles, etc

Obstáculos
Defectos
Orden
Aseo
Desniveles
Cintas antideslizantes
Vías de acceso: carreteras, pasillos, etc. Accesibilidad

Demarcación
Dimensiones
Iluminación.
Sistema de ventilación Aire Estado
acondicionado Calefacción
Funcionamiento
Mantenimiento
Ubicación
Tuberías Código de colores
Estado
Materiales
Aislamiento
Bodegas y/o sitios de almacenamiento Ubicación

Segregación
Controles (elementos de contención)

Alturas adecuadas
Diseño
Orden
Aseo
Pasillos de circulación
Señalización
Normas
Instalaciones eléctricas Cableado, cordones, tomas, puestas a Cables
tierra, enchufes, conexiones, cajas de
interruptores, paneles,
transformadores, fusibles, equipo
para iluminar

están deteriorados?
Protecciones
conexiones adecuadas (según RETIE)
son improvisadas?
Señalización
Extintores Suficientes? Visibles?
Máquinas y equipos Bombas, calderas, equipos para Guardas
calentar o enfriar, cilindros de gas
comprimido, etc

Bordes cortantes protegidos

Partes rotatorias protegidas
Engranajes
Puesta a tierra
Productos químicos Sitios de almacenamiento, manejo, Etiquetas
transporte

Normas (hojas de seguridad en sitio

visible)
Empaques
Separaciones
Localización
Ventilación
Estado de tubería
Derrames
Fugas
Herramientas Manuales, de potencia (tornos, taladros Manejo
etc).

Limpieza
Guardas
Mantenimiento
Sitio de almacenamiento
Acumulación
Remoción
Almacenamiento
Eliminación
Uso
Recipientes Todos los objetos (fijos o portátiles) Materiales Es adecuado el material del
para colocar materiales como cajones, recipiente? Resistente?
cajas, barriles, tarros,canecas,
dispensadores

Producto que contiene

Fisuras
Apilamiento
Cercanía a fuentes de agua
Cercanía a fuentes de ignición
Equipos para atención de Extintores, camillas, alarmas, etc Instalación
emergencias
Cobertura
Espacio suficiente?
Es vigente la carga del extintor
Son vigentes los elementos del
botiquin

Señalización
Funcionamiento
En sitio sin obstrucción
Codificación de colores
Cumplimiento de normas
Elementos de protección Casco, guantes, botas, overol, gafas, Uso
personal caretas, protector auditivo, mandil,
entre otros

Limpieza
Adecuados a la actividad
Son elementos normalizados
Almacenamiento
Factores de riesgo físico Iluminación, ruido, temperatura, Nivel alto de ruido
radiaciones
Temperatura extrema
Nivel alto radiación
Zona ascensores Plataformas mecánicas, montacargas, Obstrucción
ascensores
Señalización
Barreras de protección
Luz
Plafonada
Vehículos Volquetas, automóviles Nivel de aceite
MOTOCICLETAS Agua
Bateria
Combustible
Presión de aceite del motor

Temperatura del motor

Tablero
Luces
Alarma de reversa
Espejos
Frenos
Neumáticos
Mantenimiento fecha y ultimo mantenimiento
realizado
Extintor
Botiquin
Puerta-ventanilla de emergencia (si
aplica)
Fuentes de energía Todas las fuentes eléctricas, Contactos
neumáticas, hidráulicas y a vapor
Fuente emisora
Receptores
Procedimientos -instructivos de Equipo adecuado para la actividad
seguridad
Maquinaria adecuada para la
actividad
Señalización
Es suficiente? Esta normalizada?
Herramienta adecuada para la
actividad

Elementos y equipos para trabajo en

alturas certificados y normalizados
Barreras de protección
Plafones
Permiso de trabajo
Encauchetado-encamisado
Equipos y elementos de emergencia
disponibles

Entibado

Trabajadores cumplen con medidas

de seguridad
 GUÍA MATRIZ EXÁMENES OCUPACIONALES

NOTA: Este formato se diligenciará previo al inicio de las actividades

EXAMENES DE INGRESO EXAMENES DE EGRESO

Aptitud psicofísica trabajo en altura

que incluye (perfil lipído, glicemia
Examen medico de ingreso con

Examen medico de egreso

Otro________________

Otro________________
enfasis osteomuscular
Espirometría

Espirometría
Audiometría

Audiometría
CARGO (1) ACTIVIDADES (2)

Visiometría

Visiometría
pre y post)
Director de obra Supervisión de obra, coordinación, elabora
informes X
Residente de obra
Profesional PGIO
Maestro (se indica según cuadrilla, por ej.
Maestro electricista)
Ayudante
Conductor Conducción, traslado de personal
Topografo
Cadenero
Operativo alturas
Coordinador de alturas
Operador retroexcavadora
Operador …..
….

NOTA: En caso de una alta exposición al riesgo en el trabajador, se realizarán examenes médicos periódicos con el fin de realizar seguimiento a sus condiciones de salud

(1 ) ndique el cargo según la estructura organizacional de la obra

(2) Indique las actividades que realiza el trabajador según perfil del cargo
 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

NOTA: Aplique este formato para la investigación de incidentes y/o accidentes leves. En caso de accidentes graves se aplicará el de la ARL
correspondiente (FURAT (formato único de reporte de accidentes)).

INORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN

Incidente Fecha de la investigación D M Año

Accidente de Trabajo Departamento

Leve Municipio

Grave

Mortal

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA

Contrato No. Razón social de la empresa

Nit

Objeto del Contrato

Nombre de quien reporta

Cargo

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

Tipo de vinculación Indefinido Definido/Fijo independiente Otro

Tipo de identificación CC CE PA Subcontratista

Numero del documento de identificación

Nombre del Trabajador
Apellidos Edad cumplida en años M F Sexo

EPS a la que está afiliado

ARL a la que está afiliado Fecha de afiliación a la ARL D M AÑO
AFP a la que está afiliado

Jornada de trabajo habitual Diruno Nocturno Mixto Turnos

Cargo/ocupación habitual Tiempo en el cargo Años Meses

Tiempo en la empresa Años Meses

INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Tipo de accidente Violencia Tránsito Propio del trabajo Proceso Constructivo

Deportivo Recreativo o cultural Otro Proc. Admtivo.

Accidente de tránsito
Propiedad del vehículo Contratista Subcontratista Alquiler

Tipo deautomotor Carro Moto Vehículo de carga Bicicleta otro

Condición de la victima Peatón Conductor Pasajero

Accidente deportivo Hacia parte de un equipo? SI NO Actividad que desarrollaba

Día de la semana en que ocurrió el evento Fecha del accidente D M AÑO

Lugar exacto donde ocurrió el accidente
Dentro de la obra/empresa Fecha de reporte D M AÑO

Fuera de la obra/empresa Hora de ocurrencia ho ras Minutos

Otro Duración de jornada ho ras Minutos

Etapa de la obra

Zona Urbana Rural Recibió primeros auxilios? SI

NO
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa en forma detallada cómo ocurrió el accidente
Versión del accidentado

Versión de testigos
 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

Testigos
Nombres y apellidos Cargo Teléfono

Tipo de identificación No. de documento de

identificación
CC CE PA

Nombres y apellidos Cargo Teléfono

Tipo de identificación No. de documento de

identificación
CC CE PA

CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Tipo de lesión

Fracturas Efectos de la electricidad Traumatismos superficiales (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión
en ojo por cuerpo extraño)

Luxaciones Golpes, contusiones y Efectos nocivos de radiaciones

aplastamientos

Lesiones múltiples Quemaduras Torceduras y esguinces, desgarro muscular, hernia o laceración de

músculo o tendón sin herida

Conmociones y traumatismos internos Envenenamientos, Otros traumatismos

intoxicaciones o alergias (infecciones)

Amputaciones y enucleaciones Heridas Efectos del tiempo, exposición al frio u otro relacionado con el ambiente

Asfixias Otras heridas (desgaramientos, heridas, cortaduras, heridas contusas)

Parte del cuerpo afectada

Región craneana Pelvis Cadera Espalda

Ojo Tronco, ubicaciones Múltiples Muslo Tórax (costillas, esternón)

Boca
Oreja Tronco, ubicación no precisada Rodilla Abdomen

Boca Hombro Pierna Dedos

Nariz Brazo Tobillo Miembro superior, ubicaciones múltiples

Cara Codo Pie Miembro superior, ubic. no precisada

Cabeza, ubicaciones múltiples Antebrazo Dedos de los pies

Cabeza, ubicación no precisada Muñeca Miembro inferior, ubicaciones múltiples

Cuello Manos Miembro inferior, ubic. no precisada

Mecanismo del accidente

Caídas de personas

Caídas de objetos

Pisadas sobre, choques contra, golpes

Atrapada por un objeto o entre otros

Esfuersos excesivos o falsos movimientos

Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas

Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o rad sustancias químicas

Agente del accidente

Equipos Herramientas eléctricas Generadores de energía, excepto motores eléctricos

manuales

Instalaciones eléctricas y motores eléctricos Escaleras Superficies de trabajo

Sistemas de transmisión Andamios Accesorios personales

Máquinas para el trabajo del metal Recipientes de presión Estructuras

Máquinas para trabajar la madera Escaleras, rampas móviles herramientas manuales

Máquinas para desmonte y excavaciones Ambiente del trabajo Personas

Medios de transporte sustancias químicas

Aparatos de izar Animales

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
Causas Básicas
Factores personales Factores de Trabajo

Capacidad fisiológica inadecuada supervisión y liderazgo deficiente Ningún factor de trabajo

 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

Capacidad mental/psicológica inadecuada Ingeniería inadecuada

Tensión física o fisiológica Deficiencia en las adquisiciones

Tensión mental o psicológica Mantenimiento deficiente

Falta de conocimiento Herramientas y equipos inadecuados

Falta de habilidad Estándares deficientes de trabajo

Motivación deficiente Uso o desgaste

Ningun factor personal Abuso o maltrato

Causas Inmediatas
Actos Subestándar Condición Subestándar

Limpieza o equipo en movimiento Condición ambiental subestandar

Omitir uso equipo de protección Riesgos por la ropa

No asegurar Riesgos ambientales

Bromas Métodos peligrosos

uso impropio de equipo Riesgos colocación

Falta de atención Inadecuada protegida

Hacer inoperante dispositivo seguridad Riesgos ambientales (asociados a predios, riesgos naturales)

Operar velocidades inseguras Riesgos públicos

Adoptar posición insegura

Errores conducción

Colocar inseguramente

Usar equipo inseguro

Acto inseguro no especificado

ACCIDENTES A TERCEROS
Causas internas Otros

Señalización Factores personales

Iluminación Vehículo automotor

Orden y aseo Clima

Maquinaria y equipo Geomorfologia-terreno

Manejo de materiales Otro

Acceso a predios/vivienda

Manejo de redes

Escombros

ACCIONES CORRECTIVAS
Acción Responsable Fecha ejecución

Verificación Fecha de cierre Profesional PGIO Firma

Fecha SI Programado Fecha SI

Fecha
NO NO

Firma Profesional PGIO con licencia en Salud Ocupacional Contratista Representante COPASO/ Vigia Ocupacional

Firma Profesional PGIO de la Interventoría Director de Obra

 PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE SEGURIDAD

NOTA: Este formato es una estructura guía para elaborar e implementar medidas de seguridad
para las actividades que se ejecutarán en la obra, las cuales deben ser conocidas por los
trabajadores antes del inicio de sus labores y/o antes del inicio de la actividad

ACTIVIDAD ________________________________
Objetivo Realizar los trabajos con las medidas de seguridad necesarias para la
prevención de los riesgos a trabajadores y visitantes
Alcance Aplica a todos los trabajadores que realizan la actividad

Responsable Residente de obra- Profesional PGIO con licencia en Salud Ocupacional

Normatividad Resolución 1016 de 1989, Resolución 2400 de 1979, Resolución 2413 de

1979 y la específica para el procedimiento
Recursos

METODOLOGÍA
Antes

Durante

Después

Elementos/ equipos de protección personal y En caso de emergencia en la actividad

colectivo
 REMISIÓN EXAMEN EGRESO

NOTA: Este formato se aplica al retiro de los trabajadores.

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre
Documento de identificación
Cargo Fecha de Ingreso d m año
ARL
EPS
AFP
DireccIón del centro médico o médico espec. En salud
ocupacional
Mediante el presente solicitamos presentarse a:

el día_________de_________, para realizarse el examen laboral de egreso.

Le informamos que cuando el examen es de retiro, según el código sustantivo del trabajo
artículo 57 numeral 7, el trabajador tiene 5 días hábiles para asistir a realizarse los mismos, si no
lo hace se entenderá que eludió o dilato la realización del mismo.
 PERMISO DE TRABAJO

NOTA: Se utilizará cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada vez que se
realiza la actividad

PERMISO DE TRABAJO
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO , SEÑAL DE EVACUACIÓN O CONDICIONES CLIMÁTICAS ADVERSAS DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL
PERMISO
Tipo de trabajo

Trabajo en alturas Espacios confinados

Trabajo eléctrico Excavaciones

Izaje de cargas Otro

Cual

EJECUTOR DEL TRABAJO

Nombre del Supervisor Empresa
Cargo
Area de ejecución

Tiempo ejecución Desde hasta

horas

Alcance del trabajo - Descripción y Area/Equipo

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
Físicos Químicos Biológicos Biomecánicos Mecánicos Eléctricos Otros
Ruido Emanación de gases-vapores Picaduras Sobreesfuerzos Proyección de partículas Contacto con electricidad Manejo fuentes
radioactivas

Iluminacion Deficiente Polvoshumos Mordeduras Posturas prolongadas Partes en movimiento Adyacente a equipos energizados Operaciones simultáneas

Temperatura Alta Corrosivos Microorganismos Movimientos repetitivos superficies lisas Intervención de sistemas eléctricos Actitudes reactivas

Temperatura Baja Explosivos Polvos Movimientos forzados Izaje de cargas Líneas energizadas Potencial de derrames

Ventilacion Deficiente Tóxicos Manipulación manual de carga Atrapamiento Intervención equipos energizados Trabajo con equipos
operando

Radiacion Ionizante Contacto con líquidos Izaje de personas Tránsito de vehículos

Naturales Incendio/explosión
Radiacion No Ionizante Reactivos inestables Lluvias herramientas Gases inflamables Falta de concentración

Superficies Calientes Inhalación-absorción de Vientos fuertes Equipos Vapores inflamables Falta de orden y limpieza
sustancias

Tormenta Elctrica Material particulado Derrumbes/deslizamientos Golpes por sistemas Líquidos inflamables Estrés

Lluvia/ condiciones Climaticas Descargas eléctricas Zonas adyacentes a hidrocarburos

Adversas

Trabajo en Alturas Trabajos en áreas clasificadas

ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y COLECTIVO

Casco dieléctrico Guantes PVC Arnés Conos reflectivos

Barbuquejo Guantes nitrilo Extintores Redes de protección caidas

Gafas de seguridad Guantes dieléctricos Equipo de respirador autonomo Barreras Cual

Mascarilla Guantes de vaqueta Cinta de señalización Entibados

Respirador con filtro Guantes de algodón Señalización Medidor atmósfera

Protector auditivo de inserción Chalecto reflectivo Botiquin Otros

Protector auditivo de copa Delantal en PVC Elementos de comunicación

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS Y SISTEMAS DE ACCESO

Mecanismos de anclaje Eslinga con absorvedor Escalera fija Cual

Puntos de anclaje Eslinga de restricción Elevadores

Línea de vida horizontal Arnes multipropósitos Canastas

Línea de vida vertical Troll (frenos) Andamios

Mosquetones Escalera tipo tijera Kit de rescate

Eslinga de posicionamiento Escalera extendible Otros

CONTROLES
Trabajo en alturas Trabajos eléctricos Izaje de cargas Otros
Los trabajadores que realizarán trabajo en alturas cuentan con Se inspeccionó las conexiones, tableros,subestaciones y Se verifica las condiciones de la carga y Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del
examenes médicos requeridos para realizar la actividad herramientas. capacidad del equipo permiso

Los trabajadores que realizarán trabajo en alturas están certificados en Area demarcada y señalizada Area demarcada y señalizada El trabajador comprende los aspectos ambientales
trabajo en alturas según resol. 1409/2012 generados por la tarea y su control

Se realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra caidas Verificar ambiente libre de humedad y peligros Se inspecciono equipos,guayas, El trabajador conoce al lider de area donde está trabajando
atmosfericos poleas,controles y demas herramientas.

Area demarcada y señalizada El área se encuentra despejada El suelo donde se encuentra el equipo es Fueron comunicadas las condiciones para interrumpir el
solido y firme permiso

El sistema de ascenso está certificado y apropiado para la labor Se realizó inducción en prevención de riesgos, plan de Se realizó inducción en prevención de riesgos, El trabajador se encuentra con restriccion medica o bajo
emergencia, alarmas,punto de encuentro plan de emergencia, alarmas,punto de efecto de medicamentos? Si ____ No ____
encuentro

Se cuenta con protocolo para rescate en alturas Ha sido el equipo identificado y desconectado
eléctricamente
Espacios confinados Levantamientos críticos
Se realizó inducción en prevención de riesgos, plan de emergencia, Se encuentra disponible equipo contra incendios El equipo esta libre de gases,presión, Se verifico las herramientas y materiales a utilizar
alarmas,punto de encuentro sustancias calientes

Se realiza inspecciòn de herramientas Se realizo inducciòn al personal en la prevenciòn de Están cerradas las válvulas y colocadas las Área demarcada y señalizada
riesgos bridas ciegas
 PERMISO DE TRABAJO

NOTA: Se utilizará cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada vez que se
realiza la actividad

PERMISO DE TRABAJO
Inspección a andamios ( anclaje, tijeras, pasadores,canes Se encuentra el ATS (análisis de trabajo seguro) Se han purgado y bloqueado las líneas de Se inspeccionó el puente grúa
sujetados,etc) instrumentos y toma muestras

Inspección a escaleras (peldaños, elementos de extensión, ganchos, Ha sido el equipo identificado y desconectado Se verifico las condiciones de la carga
poleas cuerdas,etc) eléctricamente
Trabajo en caliente
Se realizo inducciòn al personal en la prevenciòn de riesgos Se encuentra el equipo o zona libre de Esta el área limpia de productos u otros Se encuentra señalización visual o auditiva que prevenga la
gases,presión,sustancias calientes? materiales combustibles utilización de este equipo.

Divulgacion de plan de emergencias (rescate y autorescate) Se encuentra el ATS Los entrantes tienen línea de vida o equipo de Este dotada la grúa de un extintor
rescate

Se encuentra un vigía con el operador como acción preventiva Se realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra Se realizo inducciòn al personal en la La grúa posee la tabla de capacidad de carga
caidas prevención de riesgos

Las herramientas se encuentran aseguradas para evitar caidas Se ha delimitado el área de trabajo Se encuentra el ATS Se inspeccionó las poleas y Guayas

Se encuentra el ATS (análisis de trabajo seguro) Se encuentran los equipos y herramientas revisadas Se encuentran equipo, herramientas en buen Los controles del equipo están en buen estado
estado

Se encuentra disponible equipo contra incendios Están desconectados los fluidos Se encuentra el ATS

Está en servicio los equipos

AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

Se han verificado las precauciones y protecciones para realizar el trabajo- El trabajo se puede realizar en forma segura- Los trabajadores conocen y Se han revisado los lineamientos de este permiso y considero que cumple los requisitos de seguridad
comprenden las precauciones a tomar y consideran que el trabajo puede realizarce en forma segura- Se ha informado al que realizara el trabajo acerca y que no implica conflicto con otros permisos o actividades de trabajo; he comprobado
de todas las precauciones- Lo trabajadores comprenden que solo podran realizar la actiuvidad que ha sido autorizada y que no esta autorizada la personalmente las precauciones y protecciones y considero que se puede realizar el trabajo en forma
ejecucion de actividades adicionales por fuera de lo señalado en la descripcion del trabajo segura

Ejecutor Supervisor Trabajadores

Firma Firma Firma

Nombre
Nombre Nombre CC

Fecha Horas Fecha Hora Firma

Nombre CC
Brigada de emergencias
Firma Firma

Nombre CC Nombre CC

Firma Firma

Nombre CC Nombre CC

Firma Firma

Nombre CC Nombre CC
Firma Firma

Nombre CC Nombre CC

CIERRE DE PERMISO

Fecha Hora

Trabajo Finalizado

Trabajo no finalizado
Sitio /equipos limpios y asegurados Nombre y firma profesional PGIO

NOTA: Este modelo de permiso será ajustado a las condiciones específicas del área, riesgos y trabajo a realizar
 INSPECCIÓN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE VEHÍCULOS

NOTA: Los mantenimientos se reportarán mensualmente en el informe, la inspección al ingreso en obra

DATOS DEL VEHÍCULO
Placa Sencillo
Modelo Dobletroque
Marca Articulado
Repotenciado Km inicio

Propio Nombre del propietario

Alquilado Nombre del conductor

DATOS DEL CONDUCTOR

Nombre RH
C.C. ARL
Pasado Judicial EPS
Licencia de Conducción AFP
Restricciones de la licencia de conducción
Categoría de la licencia de conducción
Vencimiento

Documentos Número Vence

SI NO NA
Licencia de tránsito vehículo

SI NO NA
Seguro Obligatorio
SI NO NA
Certificado Revisión Tecnicomecánica y de gas
SI NO NA
Póliza de Responsabilidad Civil y Extracontractual
SI NO NA
Póliza Ambiental (si no está incluída en la de Responsabilidad Civil y Extracontractual
SI NO NA
Tabla de Aforo (fecha de realizacion)
SI NO NA
Certificado Prueba Hidrostática (vigencia 2 años)
SI NO NA
Certificado de luz negra para la quinta rueda (vigencia máxima 2 años)
Carpeta del conductor que incluya, adicionalmente, las tarjetas de emergencia de los productos químicos SI NO NA
transportados, teléfonos de emergencia, procedimientos operativos normalizados y plan de viaje.

INSPECCIÓN DEL VEHÍCULO

Estado General
Nivel del líquido refrigerante Espejos retrovisores
B M B M
Estado y tensión de las correas Pisos de la cabina
B M B M
Estado del filtro de aire Llantas traseras izquierdas
B M B M
Estado filtro del combustible Llantas traseras derechas
B M B M
Sistema de embrague Llanta delantera izquierda
B M B M
Cierre de puertas Llanta delantera derecha
B M B M
Cinturones de seguridad Estado de latonería y pintura
B M B M
Control de fugas Pito
B M B M
Estado de la cojinería Sistema depósito combustible (tanque, tubería,
B M conexiones) B M
Estado y fijación de asientos Sincronización
B M B M
Ajuste de la silla del conductor Batería en buen estado
B M B M
 INSPECCIÓN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE VEHÍCULOS

Alarma de retroceso Cable y conexiones de la batería

B M B M
Indicadores (hidráulico, voltimetro, motor, refrigerante, B M Dirección-suspensión (terminales) B M
horometro, aire)

Frenos Contaminantes
Tubos y mangueras del circuito de freno Sistema de escape (exhosto-silenciadores)
B M B M
Nivel del líquido de freno Emanación de gases (insp. Visual)
B M B M
Freno de servicio
B M
Freno de emergencia
B M
Equipo de seguridad Sistemas eléctricos y de luces
Botiquín (isodine, alcohol, gasa, toallas higiénicas, cuello B M Luces de posición delantera B M
ortopédico, micropore, vendas, inmovilizador, baja lenguas,
tijeras, bolsas para el mareo, curitas, guantes)

Extintor cargado B M Luces de posición traseras (2) B M

Gato B M Luces de frenos (2) B M
Cruceta o copa B M Direccionales (delantera (de parqueo)-traseras) B M

Triángulo (2) B M Luces de emergencia (estacionarias) B M

Tacos o cuñas (2) B M Luz para placa B M
Llanta de repuesto inflada y en buen estado B M Dispositivo reflectante trasero B M
Herramientas(llave expansiva, destornilladores (pala y estrella), B M Luces bajas B M
llaves fijas, alicate, linterna)

Chaleco reflectivo B M Luces altas B M

Estado mecánico Luces interiores B M

Control de fugas hidraúlicas B M Luz en el tablero B M
Pasadores, suspensión B M Sistema eléctrico aislado B M
Control fugas de aire B M Luces de stop y señal trasera B M
Grapas y anclaje de chapis B M Estado mecánico
Cadena del cardam B M Sistema hidraúlico B M
Acoples rápidos B M Soporte del volco (gato hdiraúlico) B M
Mangueras B M Motor B M
Tanque de combustible(Abrasaderas,Soporte) B M Sistema de carpado B M
Ganchos compuerta volco B M Kit ambiental B M
Soportes y Bujes del Volco B M

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Botas de Seguridad B M Protección respiratoria B M Botas de seguridad B M
Guantes B M Ropa adecuada B M
Casco con barbuquejo B M Chaleco reflectivo B M
Monogafas de Seguridad B M Arnés y eslinga B M

MANTENIMIENTO
 INSPECCIÓN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE VEHÍCULOS

Actividades Periodicidad Fecha mantenimiento

Limpieza SI NO
D S M TM SM A
Inspección SI NO
D S M TM SM A

Ajuste SI NO
D S M TM SM A

Lubricación SI NO
D S M TM SM A
Calibración SI NO
D S M TM SM A

Suministro de repuestos SI NO
D S M TM SM A

Repuestos Convenciones
Eléctricos SI NO
Diaria D
Electrónicos SI NO
Semanal S
Hidraúlicos SI NO
Mensual M
Neumáticos SI NO
Trimestral TM
Otras piezas SI NO
semestral SM
Observaciones SI NO
Anual A

HALLAZGOS
Hallazgos Acción Correctiva Fecha

Nombre y firma responsable del Contratista Nombre y firma responsable de la interventoría

 INFORME SEMANAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACCIDENTALIDAD EN EL PERIODO

Muerte

Casos con tiempo perdido

Casos sin tiempo perdido

INDICES DE ACCIDENTALIDAD

No. De
No. De trabajadores
accidentes
HHT DÍAS DE INCAPACIDAD DÍAS CARGADOS I.F. I.S. I.L.I.

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HHT: Horas hombre trabajadas (No. Trab * días trab*horas trab - incapacidades - permisos)
I.F: Índice de Frecuencia: No. De accidentes/HHT*K
I.S: Índice de Severidad: No. Días de Incapacidad+ Días cargados/HHT*K
I.L.I: Índice de Lesiones Incapacitantes IF*IS/1000
K: 200000

SEGUIMIENTO DE ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Acción propuesta Responsable Fecha compromiso Fecha ejecución Observaciones