9

8
7
6
5
4
3
2
1

30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD
SEXO
IDENTIDAD
CÉDULA DE

SI

INDIGINA

* SE INFORMA CUANDO SE CONCLUYE EL TRATAMIENTO.

NO

NACIONALIDAD

Embarazadas
1.1

Madre c/niño menor 1 año

1.2

Discapacitados
1.3
GRUPOS
PRIORIZADOS

Población indigenas
1.4
a

Charlas educativas
ACT.

PREV

Aplicación de Laca Fluor

PROM Y

2,1 2,1 b

Total Consulta Estomatología

3.1

General Integral

Urgencia
3.1 a

Seguimiento
3.1 b
ASIC:____________________Punto Estomatológico:________________

Examinados
4.1

No Requiere Tratamiento
4.2

Ingresos
4.3

Atención concluida
5.1

Extracciones
6.1
REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS EN ESTOMATOLOGIA
Estomatólogo-Odontólogo: ________________________________________________

Amalgama
6.2
Estado:___________________

Resina
6.3

Con ionómero de Vidrio

6.3 a

Sellados Obturac Temp

6.4
ACTIVIDADES CLÍNICAS

Tartrectomia
6.5

Pulpotomía Concluida
6.7

Examen del PDCB

8.1
PDCB

Remitidos del PDCB

8.2
RX

9.3

Consulta en terreno
9.4

Caries dental

Enfermedad Periodontal

Maloclusiones
DIA

Disfunc. por Desdentamiento

MORBILIDAD

Lesión de Tejidos Blandos

MES

Caso presunt de Cáncer Bucal

Traumatismos
AÑO
MODELO RP-03-02
NACIONALIDAD.
Venezolano: V Brasileño: B
Colombiano: C Extranjero: E