FORM003
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DISTRIBUIDORAS
M.S.P.S.-UNIMED-003
Versión 02
SOLICITUD: Marcar con una “X” en el cuadro que corresponda el objeto de su solicitud, pudiendo ser
Registro de Empresa, Reinscripción Anual o Notificación de modificación.
I. DATOS GENERALES:
Razón Social: ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
N° Resolución Secretarial/Ministerial/Administrativa.: Fecha de Resolución:…………………
…………….............. ……………………………………………
…………………………………………………………………
Dirección de la oficina central (zona, calle, número y entre calles): Teléfonos / Celular:……………………….
……………………………………………………………….. .…………………………………………….
………………………………………………………………….. ………………………………………………
Coordenadas de longitud X:………................................. Coordenadas de latitud Y:………………
………………………………………………………………… ……………………………………………..
Departamento: …………………………………………… Ciudad: ……................................
Provincia:………………………………………..……………
Actividad Registrada de empresa (Anterior): …………. Actividad actual: …………………………
…………………………………………................................. ………………………………………………
N° Matricula de Comercio: ………………………………... Tipo de empresa:
……………………………… ………………………………………………..
N° Testimonio de Constitución de Empresa:…….. Fecha de emisión de Testimonio:
……………………………………………………………….. ……………………………………………….
NIT:…………………………………………………………. N° Licencia de funcionamiento:………..
Horario de atención……………………………………………………………………………………………
10. …………………………………………………………………………………………….
Aclaraciones Generales: …………………………………………………....................................
………………………………
Nota: En caso de más de un contrato, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario.
Firma Firma
REPRESENTANTE LEGAL REGENTE FARMACEUTICA