Mecanismos de progresión y transformación

en linfomas de células B de bajo grado:

Alteraciones citogenéticas y moleculares
Daniel Martínez Hernández

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 TESIS DOCTORAL

MECANISMOS DE PROGRESIÓN Y TRANSFORMACIÓN

EN LINFOMAS DE CÉLULAS B DE BAJO GRADO:

Alteraciones citogenéticas y moleculares

Doctorando: Daniel Martínez Hernández

Tutor y director de tesis: Antonio Martínez Pozo

Director de tesis: Elias Campo

1
ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN

.1 CLASIFICACIÓN DELOS LINFOMAS B

.1.1 Leucemia linfática crónica (CLL)

.1.1.1 Generalidades de la leucemia linfática crónica

.1.1.2 Valor de la biopsia ganglionar en el seguimiento del

paciente con CLL

.1.1.3 Patogénesis molecular de la CLL

.1.2 Linfoma Folicular (FL)

.1.2.1 Generalidades del linfoma folicular

.1.2.2 Valor de la biopsia ganglionar en el diagnóstico del FL

.1.2.3 Patogénesis molecular del FL

.1.3 Linfoma esplénico difuso de la pulpa roja (SDRPL)

.1.3.1 Generalidades del linfoma esplénico difuso de la pulpa roja

.2 MECANISMOS DE TRANSFORMACIÓN Y PROGRESIÓN DE LOS

LINFOMAS DE BAJO GRADO

.2.1 Mecanismos de transformación en CLL

.2.2 Mecanismos de transformación en FL

.2.3 Impacto de MYC en la progresión y/o transformación

.2.4 Impacto de las mutaciones de NOTCH en la progresión y/o

transformación

2
II. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

HIPÓTESIS DEL TRABAJO

OBJETIVOS

III. RESULTADOS

PRIMER TRABAJO

SEGUNDO TRABAJO

TERCER TRABAJO

IV. DISCUSIÓN

V. CONCLUSIONES

VI. BIBLIOGRAFÍA

3
ACRÓNIMOS

BCR: Receptor de células B (del inglés B-cell receptor)

CLL: Leucemia linfática crónica (del inglés, Chronic Lymphocytic Leukemia)

DLBCL: Linfoma difuso de células grandes B (del inglés, Diffuse Large B-cell
Lymphoma)

DNA: Ácido desoxiribonucléico (del inglés Deoxyribonucleic Acid)

VEB: Virus de Epstein-Barr

FL: Linfoma folicular (del inglés, Follicular Lymphoma)

IGHV: Gen de la región variable de la cadena pesada de las inmunoglobulinas

(del inglés Immunoglobulin Heavy chain Variable region gene)

LDH: Lactato deshidrogenasa

SDRPL: Linfoma esplénico difuso de la pulpa roja (del inglés Splenic Diffuse
Red Pulp Small B-cell Lymphoma)

SR: Síndrome de Richter

SMZL: Linfoma esplénico de la zona marginal (del inglés, Splenic Marginal

Zone Lymphoma)

WHO: Organización Mundial de la Salud (del inglés, World Health Organization)

4
INTRODUCCIÓN

1.- CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS B

Los linfomas no-Hodgkin consisten en un grupo heterogéneo de neoplasias

malignas que derivan de células linfoides progenitoras o de linfocitos B, T o
células natural killer en diferentes estadios de diferenciación.

La presentación clínica de los linfomas varía enormemente dependiendo del

tipo de linfoma o de las áreas anatómicas afectadas. Algunos linfomas se
comportan de manera indolente y los pacientes manifiestan adenopatías que
aparecen y se desvanecen a lo largo de los años. Por el contrario, otros
linfomas son muy agresivos, requieren tratamiento intensivo y pueden resultar
fatales en semanas. Los linfomas indolentes suelen presentarse de manera
insidiosa, en forma de adenopatías de crecimiento lento, hepatomegalia,
esplenomegalia y/o citopenias. Los linfomas agresivos, sin embargo, se
presentan de forma aguda o subaguda, en forma de masas que crecen
rápidamente, sintomatología sistémica (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de
peso) y frecuentemente se documentan niveles elevados de lactato
deshidrogenasa sérica (LDH) y ácido úrico.

Los linfomas de células B son un grupo de neoplasias que tienden a imitar los
estadios madurativos de la diferenciación de la célula B normal, y de hecho, la
semejanza entre células linfomatosas y normales es la base para su
clasificación y nomenclatura. Las leucemias/linfomas linfoblásticas B son
neoplasias que derivan de linfoblastos inmaduros comprometidos a linaje de
célula B, que tienen reordenamiento del gen IGH aunque no expresan
inmunoglobulinas en su membrana y son TdT positivos. Las células B
precursoras se originan de una célula madre en la médula ósea y, la mayoría
de pacientes con estas neoplasias, manifiestan afectación de la médula ósea y
tienen expresión leucémica. En cambio, los linfomas de células B maduras se
originan en células B que han ya han abandonado el nicho de la médula ósea
y poseen inmunoglobulinas de superficie y un receptor de inmunoglobulinas
(BCR) funcional. Estos tumores pueden derivar de la expansión de un linfocito
B en cualquier estadio madurativo, e incluye células naíf (vírgenes), células de

5
centro germinal, de memoria o postgerminales y células plasmáticas. Las
neoplasias más frecuentes derivan de células que han experimentado una
reacción en el centro germinal, que se inicia cuando una célula B estimulada
por un antígeno migra desde la periferia hacia el centro germinal del folículo
linfoide de los órganos linfoides secundarios, como los ganglios linfáticos, el
bazo o el tejido linfoide asociado a mucosas. Las células B del centro germinal
proliferan y experimentan dos eventos que permiten la diversificación de los
genes de las inmunoglobulinas, que son la hipermutación somática y el cambio
de clase de la cadena pesada. Muchos de los linfomas de células B maduras,
incluyendo las neoplasias de células plasmáticas, muestran evidencias de
hipermutación somática, y se cree que los “errores” que ocurren durante la
hipermutación somática y el cambio de clase pueden ser responsables de
muchas de las mutaciones y alteraciones de oncogenes que conllevan a la
transformación neoplásica de las células B (Figura 1).1,2

Las diversas entidades derivadas de la proliferación clonal de células B

maduras incluyen neoplasias que se originan de células B naíf que todavía no
han transitado por el centro germinal como el linfoma de células del manto y un
subgrupo de leucemia linfática crónica (CLL), mientras que otros tumores
posiblemente se originan de células durante su reacción a un antígeno dentro
del centro germinal, como la CLL, el linfoma folicular (FL), el linfoma de Burkitt
(LB) y el linfoma difuso de células grandes B (DLBCL). Finalmente se hallan
los tumores que se originan en células postcentro germinal y que se han
convertido en células de memoria como el linfoma linfoplasmocítico, el linfoma
de la zona marginal y las neoplasias de células plasmáticas.1,3,4

6
 FIGURA 1: Diferenciación celular y procesos que ocurren en el centro germinal. Adaptación de
Basso et al, 2015.

La clasificación de las neoplasias linfoides se basa en la segregación de

entidades clínico-patológicas no solapadas con un sentido biológico
permitiendo agrupar a pacientes dentro de una entidad que posee una
etiopatogenia, pronóstico y tratamientos similares. Esta clasificación incorpora
las características clínicas, la morfología, el inmunofenotipo y las alteraciones
genéticas (Tabla 1).

Muchas de las neoplasias de células B maduras tienen alteraciones

cromosómicas estructurales características y en los últimos años se han
identificado mutaciones genéticas recurrentes que han ampliado nuestro
conocimiento de las alteraciones moleculares y las vías oncogenéticas
implicadas en el desarrollo de este tipo de tumores.

La era del genoma humano ha supuesto un avance fundamental en el campo

de la genética de los linfomas, lo que ha permitido pasar de una aproximación
de un gen candidato, a visiones más globales de genomas y transcriptomas.
Este cambio ha sido posible gracias al desarrollo de metodologías

7
experimentales y analíticas cada vez más potentes, que han proporcionado
información molecular relevante en diferentes neoplasias linfoides.5-13

Tabla 1: Clasificación de las neoplasias de linaje B

(World Health Organization Classification of Tumours, 2008)
Neoplasias de precursores B
Leucemia/Linfoma linfoblástico B, NOS
Leucemia/Linfoma linfoblástico B, con alteraciones genéticas recurrentes
Neoplasias de células B maduras
Leucemia linfática crónica/Linfoma linfocítico
Leucemia prolinfocítica B
Linfoma esplénico de la zona marginal
Tricoleucemia
Linfoma/Leucemia esplénico, no clasificable
Linfoma linfoplasmacítico
Enfermedad de cadenas pesadas
Neoplasias de células plasmáticas
Linfoma de la zona marginal, extranodal (MALT)
Linfoma de la zona marginal, nodal
Linfoma Folicular
Linfoma primario cutáneo de centro folicular
Linfoma de células del manto
Linfoma difuso de células grandes B, NOS
Linfoma de células grandes B, rico en linfoctos T e histiocitos
Linfoma difuso de células grandes B primario del sistema nervioso central
Linfoma difuso de células grandes B primario cutáneo, de tipo pierna
Linfoma difuso de células grandes B asociado a la edad, EBV positivo
Linfoma difuso de células grandes B asociado a inflamación crónica
Granulomatosis linfomatoide
Linfoma de células grandes B primario mediastínico
Linfoma de células grandes B intravascular
Linfoma de células grandes B ALK positivo
Linfoma plasmablástico
Linfoma de células grandes B originado en enfermedad de Castleman mulricéntrica asociada a HHV8
Linfoma primario de cavidades
Linfoma de Burkitt
Linfoma de células B, no clasificable, con rasgos intermedios entre linfoma difuso de células grandes
B y linfoma de Burkitt
Linfoma de células B, no clasificable, con rasgos intermedios entre linfoma difuso de células grandes
B y linfoma de Hodgkin clásico

Desde un punto de vista patogenético estos progresos han contribuido a la

comprensión de la complejidad de las bases genéticas de la linfomagénesis y
han proporcionado una visión de las vías moleculares implicadas en los
tumores, previamente desconocidas. Desde un punto de vista clínico, estos
estudios han creado nuevos paradigmas para abordar las necesidades clínicas
actualmente no cubiertas en el manejo de los pacientes con linfomas,
proporcionando nuevos biomarcadores que permiten mayor precisión
diagnóstica y nuevas dianas moleculares para el desarrollo y uso de fármacos
más selectivos.14

8
1.1 Leucemia Linfática Crónica

1.1.1 Generalidades de la leucemia linfática crónica

La leucemia linfática crónica (CLL o linfoma linfocítico) es un síndrome

linfoproliferativo B caracterizado por la proliferación y acumulación de linfocitos
B maduros clonales CD5 positivos en la sangre, médula ósea y tejidos
linfoides. Estas células presentan un inmunofenotipo específico, caracterizado
por unos niveles bajos de inmunoglobulina de membrana y de otros antígenos
vinculados a los linfocitos B. La CLL es el tipo de leucemia más frecuente en
los países occidentales, con un pico máximo a los 65 años.

El diagnóstico de CLL requiere la presencia de al menos 5000 linfocitos B

clonales por mililitro en sangre periférica mantenidos durante al menos tres
meses. La clonalidad de los linfocitos B circulantes debe ser confirmada por
citometría de flujo. Las células leucémicas de la CLL son linfocitos maduros de
tamaño pequeño con citoplasma escaso bien definido y un núcleo con
cromatina parcialmente agregada sin nucléolo evidente. Estas células pueden
encontrarse mezcladas con células más grandes, células atípicas o
prolinfocitos. Frecuentemente también se encuentran sombras de Gumprecht,
que corresponden a restos celulares desvitalizados.15 (Figura 2).

El inmunofenotipo en sangre periférica demuestra que las células de CLL

coexpresan el antígeno T CD5, los antígenos B de superficie CD19, CD20,
CD22 y CD79b, y CD23. Cada clon de células leucémicas muestra restricción
de cadena ligera de inmunoglobulinas kappa o lambda.15

FIGURA 2: CLL en sangre

periférica. Los linfocitos en la CLL
son pequeños, con un núcleo de
contorno regular y con cromatina
cuarteada. Son frecuentes las
sombras celulares.

9
 Desde una perspectiva clínica, la CLL es una enfermedad que se comporta de
forma muy heterogénea. Muchos de estos pacientes están asintomáticos en el
momento del diagnóstico y, a lo largo de los años, pueden tener un curso
clínico muy indolente, o por el contrario pueden progresar y requerir de una
intervención terapéutica activa. Los estadios clínicos de Rai y Binet basados en
parámetros que no se relacionan con la biología de la enfermedad han
permitido definir su pronóstico, y continúan siendo vigentes. Estos parámentros
incluyen una simple exploración física y los datos analíticos básicos. Sin
embargo, no permiten predecir la probabilidad de progresar y requerir
tratamiento en aquellos pacientes que manifiestan un estadio inicial de la
enfermedad.16

Por este motivo, la identificación de nuevos factores pronósticos biológicos ha

sido de utilidad clínica para evaluar inicialmente el manejo de estos pacientes y
hasta cierto punto predecir su curso clínico.

Las células leucémicas expresan en su superficie una inmunoglobulina que

puede haber sufrido, o no, mutaciones somáticas en los genes de las regiones
variables de la cadena pesada (IGVH). El pronóstico de los pacientes con CLL
que tienen el gen IGVH no mutado (>98% de identidad con la línea germinal)
es inferior a aquellos que lo tienen mutado. La expresión de ZAP70 o CD38, se
correlaciona frecuentemente con la expresión de genes IGVH no mutados, por
lo que suelen utilizarse también como herramienta para predecir un peor
pronóstico (Tabla 2).17-19

Tabla 2: Indicadores pronósticos asociados a peor supervivencia en CLL

Sistemas de estadiaje:
Rai
Binet
Parámetros biológicos:
Alteraciones citogenéticas:
del17p
del11q
del6q
Gen IGVH no mutado
Expresión de ZAP70
Expresión de CD38
Marcadores séricos:
Elevación de CD23
Elevación de timidin cinasa
Elevación de β2-microglobulina
Parámetros cinéticos
Tiempo de duplicación linfocitario inferior a 12 meses

10
1.1.2 Valor de la biopsia ganglionar en el seguimiento del paciente con CLL

A pesar de que el diagnóstico de CLL se puede realizar mediante el estudio

morfológico y el inmunofenotipo de sangre periférica, la biopsia ganglionar
puede ser de gran utilidad en casos de difícil diagnóstico y, sobretodo, cuando
existe sospecha de transformación o de evolución a una forma más agresiva de
la enfermedad.

La biopsia del ganglio en la CLL muestra una arquitectura borrada por una
proliferación linfoide que adopta un patrón vagamente nodular, constituida por
áreas claras que corresponden a centros de proliferación donde están los
prolinfocitos y parainmunoblastos, y áreas oscuras constituidas por linfocitos de
tamaño pequeño. Habitualmente el índice mitótico en los centros de
proliferación es muy bajo.20

En los últimos años se ha demostrado que los centros de proliferación en la

CLL ejercen un papel más importante de lo que se había pensado
clásicamente, y su análisis puede llegar a tener repercusiones en el pronóstico
de la enfermedad. Los estudios de secuenciación del receptor de las
inmunoglobulinas indican que existe un repertorio de genes restrictivo y
sesgado en el gen IGVH, que es lo que se designa como CLL estereotipada, e
indica que la exposición a determinados antígenos podría estar involucrada en
la patogenia de esta neoplasia.21 Dado que la exposición antigénica debe
realizarse en los tejidos, los centros de proliferación parecen un lugar razonable
donde se lleve a cabo este proceso, de manera análoga a lo que acontece en
los centros germinales de los ganglios reactivos.22 En este microambiente las
células de la CLL interactúan con células mesenquimales estromales, células
monocíticas “nurse-like” y linfocitos T. Estas poblaciones de células atraen y
protegen a las células leucémicas, favorecen su supervivencia y promueven la
progresión de la enfermedad.23 Se ha observado que en los centros de
proliferación existe una mayor expresión de reguladores transcripcionales como
IRF4, lo que sugiere que la activación de las vías de señalización de las células
B y, por consiguiente, su diferenciación y supervivencia, ocurre en este
compartimento.24,25 De hecho, se ha demostrado que el tamaño de los centros
y el grado de proliferación celular en este compartimento tienen implicaciones

11
 pronósticas, ya que los pacientes con CLL con centros de proliferación grandes
y expandidos y con elevada proliferación tienen una supervivencia más corta
que los pacientes con una CLL convencional (Figura 3).26

A B

FIGURA 3: CLL ACELERADA. A) Los centros de proliferación están expandidos y confluyen. B) El

índice mitótico es elevado dentro de los centros de proliferación

Generalmente no se requiere del aspirado o la biopsia de médula ósea para el

diagnóstico de CLL. Sin embargo, éstos pueden ayudar a evaluar factores que
puedan contribuir a citopenias, que pueden estar o no relacionadas con la
infiltración leucémica de la médula.15 El patrón de infiltración difuso de la
médula se asocia a un peor pronóstico ya que refleja una mayor carga tumoral.
Los centros de proliferación pueden estar presentes en la biopsia de médula
ósea, pero hasta el momento no se ha descrito que tengan un valor pronóstico.

1.1.3 Patogénesis molecular de la CLL

Un 80% de los pacientes con CLL tienen alteraciones citogenéticas aunque

ninguna de ellas es específica de esta leucemia. La deleción del brazo largo del
cromosoma 13 (del(13)(q14)) representa la alteración citogenética más
frecuente en CLL y típicamente se caracteriza por un curso benigno cuando no
se halla asociada a otras alteraciones. Las deleciones del brazo largo del
cromosoma 11 (del(11q)) se encuentran entre el 10-25% de los pacientes y
frecuentemente afectan al gen ATM, una kinasa involucrada en la respuesta al
daño en el DNA. Estos pacientes suelen manifestar grandes masas

12
adenopáticas, una progresión rápida y una menor supervivencia. La trisomía 12
se observa en el 10-20% de los pacientes, aunque se desconocen qué genes
en este cromosoma pueden estar implicados en la patogénesis de la
enfermedad. Las deleciones del brazo corto del cromosoma 17 (del(17p)) se
encuentran en el 5-8% de los pacientes y frecuentemente afectan al gen TP53,
que es un gen supresor de tumores. Las mutaciones de TP53 se encuentran en
el 4-37% de los pacientes con CLL, y la presencia de las mismas y/o del(17p)
se asocian con un pronóstico muy desfavorable y refractariedad a tratamientos
convencionales. La mayoría de los pacientes que presentan la deleción de 17p
en un alelo, muestran mutaciones de TP53 en el otro alelo, por lo que la
función de este gen queda abolida (Figura 4).16,27,28

Los estudios de secuenciación masiva del genoma de la CLL han

proporcionado una visión global de las mutaciones de genes en esta
enfermedad y han demostrado que existe una marcada heterogeneidad
genética, con un número relativamente grande de genes mutados
recurrentemente en baja frecuencia (2-5%) y sólo unos pocos genes mutados
en un 12-15% de los pacientes. Sin embargo, hasta en un 30% de los
pacientes con CLL no se puede identificar la presencia de ninguno de los 50
genes más recurrentemente mutados, limitando así el desarrollo de nuevas
terapias contra esta enfermedad (Figura 5).29

FIGURA 4: Impacto de la
citogenética en la
supervivencia de los
pacientes con CLL.
Adaptación de Cramer et
al, 2011.

13
Un hallazgo importante es la diferente distribución de los genes mutados en los
dos subtipos de enfermedad, con IGHV mutado o no mutado. Muchos de estos
genes tienden a agruparse en determinadas vías de señalización. Así, los
genes que pertenecen a mecanismos de control del ciclo celular y respuesta a
daño celular (TP53, ATM, POT1, BIRC3), los mecanismos de splicing,
procesamiento y transporte de mRNA (SF3B1, U2AF2, XPO1, DDX3X) y los
mecanismos de señalización de la vía NOTCH (NOTCH1, FBXW7) ocurren
más frecuentemente en CLL no mutadas mientras que, las alteraciones en
genes que participan en la respuesta inflamatoria innata (MYD88, TLR2,
MAPK1) parecen ser más específicos de la CLL mutada (Figura 5).30-32 Estos
hallazgos sugieren que el comportamiento clínico diferente de estos dos tipos
de CLL puede estar relacionado con la activación de mecanismos moleculares
diferentes.

Las mutaciones del gen NOTCH1 se identifican entre el 5 y 10% de los

pacientes diagnosticados de CLL, mientras que su prevalencia aumenta al 15-
20% en CLL que progresan requiriendo tratamiento, y hasta el 30% en
pacientes con síndrome de Richter.6,7,33 Las mutaciones de este gen suelen
agruparse en torno a una zona concreta que afecta al exón 34 y que suele
representar la deleción de dos pares de bases, son más frecuentes en
pacientes con IGHV no mutado y tienden a asociarse con la presencia de
trisomía 12.

Las mutaciones del gen SF3B1 se encuentran en un 5-18% de los casos de

CLL al diagnostico, en un 15% de los pacientes que progresan y requieren
tratamiento y en hasta el 20-25% de los pacientes resistentes a fludarabina y/o
que recaen después de tratamiento.33-35 El gen SF3B1 codifica un componente
de la maquinaria de spliceosoma, por lo que estas mutaciones conllevan a una
alteración del splicing normal y alternativo del mRNA.

MYD88 es un gen que se encuentra mutado con una frecuencia baja en CLL.
Codifica para una molécula adaptadora de la vía de señalización del toll-like
receptor (TLR)/receptor de interleukina-1. Está implicado en la producción de

14
FIGURA 5. Repertorio de mutaciones en CLL. Frecuencia de las mutaciones somáticas mas comunes
en CLL según el estado mutacional de IGVH. Adaptación de Martinez-Trillos et al, Recurrent
Mutations in CLL, Advances in CLL, Springer 2013.

citokinas proinflamatorias en respuesta a un amplio abanico de estímulos del

TLR. Las mutaciones activantes de este gen suelen ocurrir en CLL con IGHV
mutados y, característicamente, aparecen en individuos jóvenes,
significativamente más jóvenes que la media de diagnóstico de los pacientes
de CLL.36

A pesar de identificar determinadas alteraciones moleculares, hay mutaciones

clonales que se encuentran en todas las células neoplásicas de CLL, y
mutaciones subclonales que representan eventos adquiridos durante el
desarrollo de la enfermedad.37-40 El número de alteraciones subclonales es
mayor en pacientes que han recibido tratamiento y aumenta paralelamente con
el número de líneas terapéuticas. Esta aproximación permite definir el orden
cronológico de aparición de mutaciones a lo largo de la progresión de la
enfermedad. Así, las mutaciones en MYD88, del(13q) y trisomía 12 son

15
consideradas como clonales, mientras que las alteraciones de TP53, ATM y
SF3B1 son eventos tardíos y muy probablemente elementos relevantes en la
progresión.32,41,42 Además, pequeños subclones que contienen estas
mutaciones pueden encontrarse ya desde el inicio de la enfermedad en
cantidades indetectables. Se ha observado que los pacientes con pequeños
subclones de TP53 mutado presentan similares características clínicas y de
supervivencia que los pacientes que tienen alteraciones clonales de TP53, y
que tras el tratamiento quimioterápico, estos pequeños subclones de TP53
acaban siendo predominantes, por lo que su detección puede anticipar una
posible refractariedad al tratamiento.41

Las alteraciones epigenéticas juegan un papel importante en el desarrollo del

cáncer. En este sentido, las modificaciones más estudiadas son las
metilaciones de los residuos de citosina de los pares CpG, para hacer una
metilcitosina. El panorama epigenómico habitual en la transformación
neoplásica es definido por una hipometilación general combinada con
hipermetilación local y frecuentemente sobreexpresión de DNA
metiltransferasas, que conllevan a inestabilidad genómica y activación
oncogénica.43-45 El estudio más amplio realizado sobre el metiloma de la CLL
confirma diferencias en metilación global entre CLL mutada y no mutada. Estos
cambios en la metilación presentan una similitud a las diferencias encontradas
entre células B naíf y de memoria, sugiriendo que las células naíf serían el
origen de las CLL no mutadas, mientras que los linfocitos B de memoria serían
el origen de la CLL mutada. Este hallazgo supone un cambio en la idea de que
la célula de origen en la CLL correspondía a un linfocito B que ha
experimentado un estímulo antigénico, y sugiere que los dos subtipos de CLL
derivan de estadios diferentes de este proceso a través de la adquisición de
mutaciones y alteraciones genómicas que afectan a diferentes genes (Figura
6).46

16
 FIGURA 6. Modelo del desarrollo de CLL basado en datos epigenómicos y de expresión
génica. Adaptación de Martin-Subero, 2013.

1.2 Linfoma Folicular

1.2.1 Generalidades del linfoma folicular

El linfoma folicular (FL) es un proceso linfoproliferativo derivado de una

población de células B del centro germinal del folículo linfoide y que
histológicamente remeda la formación de folículos linfoides secundarios. Es el
segundo linfoma B más frecuente en los países occidentales, después del
linfoma difuso de células grandes, y representa un 20-30% de todos los
linfomas no Hodgkin. Afecta fundamentalmente a adultos con una edad media
en la sexta década, con una razón hombre-mujer de 1:1,7.20 En la población de
pacientes pediátricos, el FL es raro y afecta predominantemente a varones. En
términos generales, el FL se considera un linfoma indolente con una evolución
clínica que se caracteriza por la progresión lenta durante muchos años. Sin
embargo la evolución clínica de los pacientes con FL puede ser
sorprendentemente variable y, en consecuencia, las opciones de tratamiento

17
varían desde una conducta expectante a la terapia agresiva, incluyendo altas
dosis de quimioterapia y trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.
En la era pre-rituximab la mediana de tiempo de supervivencia global de los
pacientes con FL variaba entre ocho y diez años. Sin embargo, las nuevas
estrategias terapéuticas, que incluyen anticuerpos monoclonales y nuevos
fármacos, han prolongado considerablemente la supervivencia. 47,48 Los
pacientes con FL generalmente manifiestan adenopatías generalizadas
asintomáticas, que pueden crecer y disminuir de tamaño espontáneamente a lo
largo de la evolución de la enfermedad. La afectación de la médula ósea está
presente en el 70 % de los pacientes, mientras que la afectación de otros
órganos es poco frecuente. Menos del 20% de los pacientes presentan
síntomas B y también menos del 20% de los pacientes presentan un aumento
de LDH.20 La afectación intestinal es una forma de presentación localizada de
la enfermedad, por lo general, en estadios iniciales y tiene un pronóstico
favorable.49

Los dos parámetros que evalúan mejor el pronóstico de los pacientes con FL
son el “Indice Pronóstico Internacional del FL” (FLIPI) y el grado histológico
tumoral.50 También existe evidencia de que las características de las células
asociadas al microambiente tumoral influyen en el comportamiento de la
enfermedad y en el pronóstico.51-53 El FLIPI se desarrolló a partir de un estudio
internacional sobre los datos de supervivencia de 4.167 pacientes con FL

FIGURA 7: Supervivencia de los

pacientes según el grupo de
estratificación de riesgo mediante
el índice FLIPI. Adaptación de
Solal-Celigny, 2004.

18
diagnosticados entre 1985 y 1992, e incluye estos cinco factores pronósticos:
edad del paciente, el estadio, el número de regiones linfáticas involucradas,
LDH sérica y hemoglobina.54 Desde la incorporación del rituximab en el
tratamiento de primera línea del FL el FLIPI ha seguido siendo un modelo de
pronóstico útil (Figura 7).55

Los FL se clasifican en grados de 1 a 3 y este grado tiene utilidad pronóstica.

Parece que no hay evidencia que indique que se precise un enfoque
terapéutico diferente entre los grados 1 y 2. En cambio, las diferencias tanto en
el comportamiento clínico como en el perfil genético molecular sugieren que FL
grado 3A es una enfermedad indolente y se comporta como un FL grado 1 o 2
mientras que el 3B es una enfermedad agresiva comportándose como un
DLBCL aunque la arquitectura folicular está intacta.20,56-59 A diferencia del
DLBCL, la tasa de recaída del FL 3B es mayor en algunas series, pero la
supervivencia es más larga.60 El hecho de que muchos estudios incluyan
conjuntamente grados 3A como 3B podría tener un impacto en la interpretación
de los resultados. Recientemente una serie ha observado un pronóstico similar
entre los grados 3A y 3B.61

La investigación del microambiente celular del FL ha proporcionado datos

interesantes en relación a la biología del tumor y al pronóstico.51,53,62-66 Se ha
sugerido que el FL es una enfermedad inmunológicamente funcional en el que
una interacción entre las células tumorales y el microambiente determina el
comportamiento clínico. Así, se ha observado que el predominio de un subtipo
de células T en el tejido ganglionar se asocia a un pronóstico favorable,
mientras que la activación de macrófagos es un factor pronóstico
53,65
desfavorable.

1.2.2 Papel de la biopsia ganglionar en el diagnóstico del FL

La biopsia ganglionar es fundamental para el diagnostico del FL. Ésta debe

realizarse preferiblemente en biopsia excisionales de ganglios linfáticos, ya que
permite evaluar mejor el grado y el patrón arquitectural. En los pacientes con
ganglios accesibles este método es el más recomendado. En pacientes con
afectación de ganglios profundos y de difícil acceso, puede realizarse el
diagnóstico de FL mediante punción aspiración con aguja fina o biopsias con

19
aguja gruesa, siempre que se obtenga material adecuado para realizar técnicas
adicionales que permitan establecer un diagnóstico diferencial
(inmunohistoquímica, citometría de flujo, PCR para reordenamientos de IGHV o
del TCR y FISH) y que permita documentar la naturaleza clonal de la neoplasia.
El grado histológico no se puede establecer mediante punción aspiración con
aguja fina.67

El FL es una neoplasia que tiende a imitar la situación de las células B

normales del centro germinal, y por ello suele rodearse de células T foliculares
que expresan CD3, CD4, y marcadores de células TH más específicos como
CD57, PD1 y CXCL13, así como de células dendríticas foliculares.68
Histológicamente el FL reemplaza la arquitectura normal del ganglio con una
proliferación de folículos neoplásicos que contienen centros germinales atípicos
y zonas del manto atenuadas o ausentes. Estos folículos están compuestos por
una mezcla de dos tipos principales de células neoplásicas, centrocitos y
centroblastos en proporciones variables, y no presentan la imagen
característica en cielo estrellado ni el patrón de zonación de los centros
germinales reactivos que se dividen en una zona oscura altamente proliferativa
y una zona clara de menor proliferación.20 La afectación de la médula ósea es
muy frecuente en el FL y característicamente los infiltrados se localizan en la
zona paratrabecular, pudiéndose extender hacia el intersticio medular.

El FL puede ser clasificado en grados 1, 2, 3A y 3B de acuerdo con el número

de centroblastos y la presencia o ausencia de centrocitos. En los grados 1 y 2
el número de centroblastos no excede los 150 en los folículos en 10 campos de
gran aumento (CGA). El FL grado 3 se presenta con más de 150 centroblastos
por 10 CGA. Se considera un grado 3A si los centrocitos siguen presentes en
los folículos neoplásicos, mientras que en el grado 3B los folículos están
completamente compuestos por centroblastos. El fenotipo de las células es
similar al de las células B del centro germinal, con expresión de CD10, BCL6,
HGAL y LMO2 en la mayoría de casos, y sobreexpresión de BCL2 (Figura
8).20,69

20
A B C

D E F

FIGURA 8: Comparación histológica entre un folículo reactivo (línea superior) y un linfoma folicular (línea
inferior). Las imágenes B y E corresponden a tinción para CD10 y las imágenes C y F, a BCL2

1.2.3 Patogénesis molecular del FL

Desde un punto de vista molecular, el FL se caracteriza por la presencia de la

t(14;18)(q32;q21). Esta alteración se encuentra en un 90% de los FL y está
considerada como un evento genético inicial en la patogénesis de esta
neoplasia.70,71 Esta translocación aparece en estadios iniciales en la
maduración del linfocito B durante la recombinación VDJ de los genes IGHV en
la médula ósea, e involucra el locus IgH (14q32.3) y el locus BCL2 (18q21.3).
Esto conlleva a una expresión aberrante de BCL2. Esta proteína ejerce una
función antiapoptótica sobre las células, por lo que su sobreexpresión confiere

21
una ventaja de supervivencia, ya que estas células son incapaces de entrar en
apoptosis durante los procesos de maduración y cambio de clase de
inmunoglobulina en el centro germinal. En esta situación las células son más
propensas a acumular alteraciones cromosómicas secundarias durante su
evolución clonal.72 Las alteraciones secundarias más frecuentes en el linfoma
folicular son las ganancias en 1q, 2p, 7, 8, 12q, 18q y X, así como las
deleciones de 1p, 6q, 10q, 13q y 17p.73 A pesar de que la t(14;18) es muy
frecuente en el FL, existe un porcentaje de pacientes que no tiene esta
alteración citogenética. Se han descrito algunos FL de patrón arquitectural
predominantemente difuso que carecen de la t(14;18) mientras que presentan
la deleción de 1p36.3.74

Sin embargo, la presencia de la translocación t(14;18) o la sobreexpresión de la

proteína BCL2 son, por si solas, insuficientes para la transformación neoplásica
completa. Varios estudios han demostrado mediante técnicas de PCR que la
t(14;18) también puede ser detectada en una frecuencia baja en la sangre
periférica de individuos sanos, la mayoría de los cuales nunca desarrollará un
linfoma folicular.75,76

En los últimos años, gracias a las tecnologías de secuenciación masiva, se han

identificado mutaciones en genes asociados con la modificación de la
cromatina (EZH2) e histonas metiltransferasas (MLL2, CREBBP).77,78 La
inactivación del gen MLL2 representa la segunda alteración genética recurrente
mas frecuente en FL, y se detecta en el 80% de los casos, por lo que se cree
que podría estar cooperando con otras mutaciones para incrementar la
inestabilidad genética. Esta mutación parece ser un evento temprano en la
patogénesis del FL, que indica que cambios iniciales en el epigenoma,
posiblemente en combinación con la desregulación de la expresión de BCL2,
pueden facilitar la transformación maligna en el centro germinal. Las
mutaciones de CREBPP, por su parte, actúan atenuando la acetilación de
BCL6, resultando en un incremento de la actividad de este oncogén y alterando
la expresión de los genes diana de BCL6.4,79,80 Además de las frecuentes
mutaciones en genes reguladores de la cromatina, otros genes que se
encuentran mutados en FL incluyen aquellos involucrados en modulación
inmune (B2M, CD58, TNFRSF14), genes de la vía JAK-STAT (SOCS1 y

22
 STAT6) y genes de la vía de señalización BCR/NF-κB (BCL10, CARD11,
CD79B), muchos de los cuales han sido también identificados en DLBCL
(Figura 9).8,81-83

FIGURA 9: Mutaciones en el FL. Adaptado de Okosun, 2014. (Okosun Nat Genet 2014)

1.3 Linfoma esplénico difuso de la pulpa roja

1.3.1 Generalidades del linfoma esplénico difuso de la pulpa roja

El linfoma esplénico difuso de la pulpa roja (SDRPL) es un linfoma B poco

frecuente que afecta primariamente al bazo y que se caracteriza por su patrón
de infiltración difuso de la pulpa roja. Actualmente está considerado como una
entidad provisional dentro de los linfomas esplénicos no clasificables en la
actual clasificación de la OMS.20

Desde el punto de vista clínico es un linfoma indolente, que suele presentarse

con una linfocitosis poco llamativa, esplenomegalia y raramente con síntomas
B, adenopatías generalizadas o hepatomegalia. En sangre periférica los
linfocitos pueden presentar proyecciones citoplasmáticas, aunque no es un
dato específico de la enfermedad. De hecho, el cuadro citológico es muy similar

23
al del linfoma esplénico de la zona marginal. El curso clínico es indolente, y los
pacientes no suelen precisar tratamiento más allá de la esplenectomía.

El diagnóstico de esta entidad es controvertido. Existe un claro solapamiento

clínico y citológico entre el SDRPL y otros linfomas B esplénicos, como el
linfoma de la zona marginal, la tricoleucemia o la tricoleucemia variante. La
distinción entre estas entidades puede ser difícil, y el diagnóstico debe
realizarse analizando en conjunto las características citológicas,
inmunofenotípicas e histológicas.

La información clínica, patológica y citogenética de que disponemos en los

SDRPL es muy escasa y limitada a unas pocas series que incluyen un número
pequeño de pacientes. En alguna de estas series publicadas el diagnóstico de
SDRPL no está basado en la histología del bazo, y por consiguiente, no se
pueden excluir otros linfomas de afectación esplénica.84-86

Histológicamente, el SDRPL se caracteriza por la presencia de infiltrados

difusos de células B que afectan a los cordones y sinusoides de la pulpa roja.
El infiltrado neoplásico está compuesto por una población monótona de
linfocitos pequeños, con núcleo de contorno regular, cromatina vesicular y sin
nucleolo prominente. El inmunofenotipo característico de estas células consiste
en positividad para marcadores B como CD20 y PAX5, y para DBA44, y
negatividad para CD5, Anexina A1, CD25 y CD123.

Las alteraciones citogenéticas asociadas con SDRPL no están bien definidas.

Los escasos estudios que hacen referencia identifican deleciones del
cromosoma 7 y trisomías de los cromosomas 3 y 18, aunque hay que tener en
cuenta que estos resultados están obtenidos de una serie en la que sólo un
tercio de los pacientes estudiados están esplenectomizados, por lo que no se
puede descartar que en estos estudios se incluyeran otros linfomas esplénicos
como el linfoma esplénico de la zona marginal, donde estas alteraciones
citogenética son frecuentes.87

Los estudios de secuenciación masiva del genoma han permitido identificar la

presencia de genes recurrentemente mutados en algunos linfomas de
presentación esplenomegálica. Sin embargo, actualmente no existen estudios

24
publicados que analicen la presencia de mutaciones genéticas en el SDRPL.
En el linfoma de la zona marginal se han identificado mutaciones en algunos
genes, siendo las más frecuentes las de NOTCH2, que se encuentra mutado
en entre un 6 y un 25% de los pacientes y de KLF2 (Kruppel-like factor 2),
mutado entre el 10 al 40% de los pacientes.88 TP53, MLL2, CREBBP y MYD88
son otros genes que se hallan mutados con frecuencias variables.10,89-92 El
perfil de genes mutados incluye una alta frecuencia de genes relacionados con
la diferenciación marginal, por lo que estos hallazgos confirman que el SMZL
es una entidad clinicopatológica distintiva, diferente de otros linfomas
esplénicos.

En la tricoleucemia se ha identificado que el oncogén BRAF localizado en el

cromosoma 7q34 se encuentra mutado en casi la totalidad de los
pacientes.9,93,94 Este hallazgo ha permitido añadir la mutación de BRAF V600E
como una herramienta más en el diagnóstico diferencial con otros linfomas que
manifiestan un solapamiento en sus características morfológicas e
inmunofenotípicas con la tricoleucemia.95 Además del impacto diagnóstico y
patogenético de la mutación de BRAF, ésta se ha convertido en una diana
terapéutica en pacientes con tricoleucemia que manifiestan una escasa
respuesta al tratamiento convencional con análogos de purinas.9 Existe un
porcentaje de pacientes que no presentan la mutación de BRAF. Estos
pacientes suelen tener, en cambio, mutaciones del gen MAP2K1 y, además,
frecuentemente muestran el reordenamiento del gen de las inmunoglobulinas
de la familia IGHV4-34.96,97

2.- MECANISMOS DE TRANSFORMACIÓN Y PROGRESIÓN DE

LOS LINFOMAS DE BAJO GRADO

Es un hecho ampliamente documentado que algunos pacientes con linfomas

de bajo grado, especialmente aquellos afectos de linfoma folicular o de
leucemia linfática crónica, pueden experimentar a lo largo de los años una
transformación histológica de su enfermedad con un comportamiento
clínicamente agresivo. Esta entidad suele corresponder a un linfoma difuso de

25
células grandes, que desde un punto de vista histológico es similar a un DLBCL
de novo. Histológicamente se caracteriza por la presencia de sábanas de
linfocitos de tamaño grande que suelen borrar la arquitectura de los tejidos.
Este proceso de transformación histológica sería consecuencia de la
adquisición y acumulación progresiva de alteraciones genéticas secundarias,
más que del resultado de un único evento mutágeno.

2.1 Mecanismos de transformación en CLL

El desarrollo de un linfoma agresivo en un paciente con CLL es un hecho

infrecuente pero bien documentado, que fue descrito por primera vez por
Maurice N. Richter en 1928, y que se caracterizaba por la aparición de un
cuadro clínico rápidamente evolutivo de adenopatías generalizadas y
hepatoesplenomegalia asociado a linfocitosis en sangre periférica. 98 Sin
embargo el término de “síndrome de Richter” (SR) no fue introducido hasta 40
años más tarde por Lortholary para describir la progresión de pacientes con
una CLL a una “reticulopatía maligna” en estadío terminal y que manifestaban
los síntomas que había descrito Richter.99 Con el tiempo, la definición de SR se
ha ido expandiendo para incluir una miscelánea de otras neoplasias linfoides
que pueden complicar el curso clínico de la CLL. La frecuencia de
transformación a un SR actualmente se encuentra entre un 5–20% de los
casos. Aun limitando la definición de SR a la transformación de una CLL a un
DLBCL, el término incluye dos condiciones biológicas diferentes: la
transformación a un DLBCL clonalmente relacionado, que constituye la mayoría
de casos, y la segunda, el desarrollo de un DLBCL que no está relacionado con
el clon de la CLL.100 Actualmente, la transformación a SR requiere la
demostración histológica, y debe ser diferenciado de una progresión de la CLL
o de una CLL refractaria al tratamiento.15

El DLBCL en el SR se caracteriza por la presencia de sábanas de linfocitos B

grandes. Los casos de CLL que se presentan con numerosos centros de
proliferación y con un incremento en la proporción de prolinfocitos y
parainmunoblastos, pero sin criterios claros de DLBCL, no deben ser
diagnosticados de un SR.20 Morfológicamente, se pueden distinguir variantes
centroblásticas o inmunoblásticas del DLBCL, siendo las primeras las más

26
frecuentes. Desde el punto de vista fenotípico, aunque las células neoplásicas
en la CLL suelen expresar los antígenos CD5 y CD23, estos se encuentran
frecuentemente perdidos en la transformación. De hecho, la expresión de CD5
suele estar presente en un 30% de los casos mientras que la de CD23 es mas
rara (15%). El marcador CD20 se encuentra generalmente expresado y
representa una diana importante para la inmunoterapia con anticuerpos
monoclonales anti-CD20.101 La mayor parte de estos casos tiene un fenotipo
post-centro germinal, con positividad para IRF4, mientras que sólo un 5-10%
tiene un fenotipo de centro germinal, con expresión de CD10 y BCL6.101,102

Los mecanismos patogenéticos subyacentes que determinan o favorecen el

desarrollo de un SR no están completamente elucidados y probablemente sean
múltiples. En la mayoría de los estudios, los autores han centrado las
investigaciones en las alteraciones genéticas conocidas que ocurren en CLL o
DLBCL.102-105 Sin embargo, hay pocos estudios publicados basados en el
análisis de todo el genoma.6,38,102,106,107 Los hallazgos más importantes
recientemente relacionados con la patogénesis del SR son la inactivación de
TP53, la activación de MYC, la trisomía 12, las pérdidas de 13q14, las
mutaciones somáticas de NOTCH1 y la pérdida de CDKN2A.6,7,102,108 Además,
también se ha observado que la expresión de moléculas específicas que
facilitan la interacción de las células de CLL con el microambiente, tales como
la expresión del gen IGHV4-39 reordenado de manera estereotipada (VH
CDR3), está relacionada con un mayor riesgo de transformación a DLBCL.106
El gen supresor de tumores TP53 codifica para una proteína que posee un
papel importante en la regulación de la respuesta al daño del DNA. Su
activación en células normales conlleva la detención del ciclo celular y
apoptosis y en células tumorales es un mediador de la acción antiproliferativa
de muchos agentes quimioterápicos.109 Por esta razón, la disrupción de TP53
es un factor determinante en la refractariedad a la quimioterapia que
caracteriza al DLBCL transformado de una CLL.

27
2.2 Mecanismos de transformación en FL

Aunque el linfoma folicular inicialmente es una enfermedad indolente que suele

responder a diferentes tratamientos, durante el transcurso de la enfermedad se
van produciendo recaídas que se acompañan de una refractariedad progresiva
a la quimioterapia.110 Un suceso importante en la historia natural de este
linfoma es la transformación a un DLBCL, que ocurre en un 25-35% de los
casos.20 El gold estándar que define la transformación a un linfoma más
agresivo está basado en la demostración histológica de un aumento en la
proporción de células grandes infiltrando difusamente los ganglios,
ocasionando un borramiento total o parcial de la arquitectura folicular.
Consecuentemente, la transformación se define como una progresión
demostrada patológicamente y confirmada clonalmente de un FL grado 1, 2 o 3
a un DLBCL, o menos frecuentemente, a un linfoma B no-clasificable con
rasgos intermedios entre linfoma de células grandes y linfoma de Burkitt, un
linfoma linfoblástico o una leucemia aguda linfoblástica.20,111,112 La presencia
simultanea de un FL y un DLBCL en la misma biopsia inicial representa una
histología compuesta, un hallazgo que sugiere pero no confirma una
transformación precoz de un FL y probablemente una relación clonal entre los
dos tumores. Algunos investigadores consideran que se requiere al menos un
intervalo de 6 meses entre el diagnóstico inicial de FL y el del DLBCL para
definir inequívocamente una transformación.113-115

La progresión de un linfoma folicular de grado 1 y 2 a grado 3a no se considera

transformación histológica, sino que es un evento frecuente en el curso clínico
de esta enfermedad. Además de la biopsia como evidencia de progresión, una
definición inequívoca de transformación requiere la demostración de una
relación clonal entre el linfoma folicular original y la neoplasia subsiguiente que
se puede establecer mediante técnicas de biología molecular.116-118 Sin
embargo, en la práctica clínica diaria las técnicas de clonación y secuenciación
del gen de las inmunoglobulinas pueden no ser rutinarias, por lo que la
demostración de una restricción de cadenas ligeras, ya sea mediante citometría
de flujo o inmunohistoquímica, o la constatación de la t(14;18) en la neoplasia
transformada pueden ser suficientes para sugerir la transformación y descartar
una posible neoplasia secundaria no relacionada.

28
En muchos casos el fenotipo del DLBCL mantiene el fenotipo de centro
germinal del FL preexistente.119 La mayoría de los casos retiene la expresión
de CD10, BCL6 y BCL2, aunque ocasionalmente se pueden observar cambios
antigénicos, por lo que la pérdida o ganancia de marcadores no excluye un
relación clonal entre el FL y la transformación histológica.120
Concomitantemente con la transformación, ocurre la pérdida de la arquitectura
folicular y un incremento en la actividad mitótica, en gran parte por un aumento
del número de centroblastos. A pesar de que se han identificado un gran
número de marcadores pronósticos relacionados con la supervivencia del FL,
tan sólo se ha examinado el papel biológico del riesgo de transformación en
unos pocos de los mismos. La mayoría de las células B del FL dependen de la
trama de células foliculares dendríticas subyacente para crecer y sobrevivir. La
pérdida de esta trama y la consecuente disolución de los folículos se considera
como un precursor inicial de la transformación del FL.121 De la misma manera,
áreas con arquitectura difusa parecen estar asociadas a un mayor riesgo de
transformación.58 En algunos casos estos cambios están asociados con una
pérdida de la expresión de CD9 en las células del FL en transformación,
contribuyendo a un crecimiento de la neoplasia independiente de la trama
folicular dendrítica.122

Algunas alteraciones genéticas se han asociado a transformación histológica.

Los análisis de muestras apareadas se usaron para implicar las mutaciones de
TP53 (cromosoma 17p) como un evento importante en la transformación
histológica, ya que suelen encontrarse en el linfoma difuso de células grandes
pero no en el preexistente FL.123 Con la misma metodología, también se han
implicado alteraciones en p16 (cromosoma 9) que demuestran una pérdida de
expresión de este gen en los linfomas transformados.124 Estudios de expresión
génica también han demostrado la implicación de MYC y sus genes diana en la
transformación del FL.116,119,125 Mutaciones somáticas tanto en BCL2 como en
BCL6 se han asociado con transformación histológica, así como las
translocaciones de BCL6 que parecen estar relacionadas con una
126
predisposición a la transformación. También las alteraciones genéticas que
afectan a 1p36.3 y las mutaciones en FAS (cromosoma 10) se han asociado a
un incremento del riesgo de transformación.127,128 Los estudios realizados

29
mediante técnicas de secuenciación masiva no han identificado eventos
genéticos como responsables únicos de la transformación, sino que es
probable que esta resulte de la adquisición de una constelación de alteraciones
genéticas.83

Además de las alteraciones genéticas adquiridas por las células malignas del
FL, la interrelación entre las células tumorales y las células no neoplásicas del
sistema inmune que se hallan en el microambiente tumoral también afecta al
riesgo de transformación del FL. Así ha sido documentado que la disminución
de la presencia de células T CD4 cooperadoras (T H) o T reguladoras (Treg) está
asociado a un mayor riesgo de transformación (Tabla 3).53,62,129

Tabla 3: Factores biológicos asociados a transformación histológica de LF a LDCG

Lesiones genéticas en células tumorales Cambios en el microambiente

pérdida TP53 pérdida trama células foliculares dendríticas

pérdida p16 incremento intrafolicular de células T CD4+

desregulación de MYC incremento linfocitos Treg

mutaciones BCL2/BCL6 disminución de linfocitos TFH

translocaciones BCL6 aumento densidad microvascularización

deleción 1p36

mutaciones FAS

Modificado de Lossospérdida de CD9

et al, 2011

2.3 Impacto de MYC en la progresión y/o transformación de los linfomas

El gen MYC es un factor de transcripción que posee numerosas funciones

fisiológicas, como apoptosis, y además se puede comportar como un oncogén.
Fue identificado inicialmente como el oncogén que se encontraba desregulado
a consecuencia de la t(8;14)(q24;q32) en el linfoma de Burkitt. Esta
translocación yuxtapone MYC al gen de las inmunoglobulinas, IGH, dando
lugar a su activación mediada por los promotores de IGH. Posteriormente, se
han identificado otros reordenamientos de MYC con las cadenas pesadas o
ligeras de las inmunoglobulinas en otras neoplasias linfoides, las cuales se
130,131
asocian generalmente a un comportamiento clínico agresivo. Sin
embargo la translocación de MYC por sí misma no tiene capacidad para

30
originar un linfoma, lo que se apoya por el hecho de que en individuos sanos
dicha translocación puede hallarse presente, indicando que por sí misma no es
suficiente para desencadenar el proceso de linfomagénesis.132,133

La expresión de MYC en células B normales está controlada de forma muy

estricta. En las fases iniciales de la formación del centro germinal, MYC se
expresa en células B tras su interacción con antígenos y células T, siendo
esencial para el desarrollo del centro germinal, pero es rápidamente reprimido
por BCL6. MYC es activado nuevamente en una pequeña población de células
B de la zona clara, que se caracteriza por la represión de BCL6, la activación
de NFκB y la expresión de IRF4. Las células B MYC negativas de la zona clara
migrarán del centro germinal para diferenciarse en células de memoria B, o en
células plasmáticas. La expresión de BLIMP1 en estas células reprime MYC e
inicia el programa de diferenciación plasmocelular.134,135

Paradójicamente, muchos linfomas con alteraciones de MYC se originan de

células que normalmente no expresan MYC, lo que sugiere que estos tumores
necesitan desarrollar mecanismos oncogénicos adicionales para superar los
mecanismos reguladores de MYC y su función proapoptótica.134 Además del
linfoma de Burkitt, las alteraciones del gen MYC se han detectado en otros
linfomas agresivos como el DLBCL, el linfoma B con rasgos intermedios entre
linfoma difuso de células grandes y linfoma de Burkitt, los linfomas agresivos
“doble o triple hit”, el linfoma plasmablástico y el linfoma B de células grandes
Alk-positivo. Los mecanismos oncogénicos que activan MYC incluyen
ganancias y amplificaciones de 8q24, translocaciones que yuxtaponen MYC al
locus de las inmunoglobulinas y mutaciones puntuales.135

Las alteraciones de MYC en linfomas de bajo grado son poco frecuentes, y se

asocian, al igual que ocurre con los linfomas de células grandes, a una
transformación agresiva del linfoma.136-142 En la CLL, la desregulación de MYC
se encuentra en un 26% de los síndromes de Richter.102

Independientemente de las alteraciones que afectan al oncogén MYC,

podemos encontrar expresión de la proteína en linfomas de bajo grado sin que
se halle asociada a alteraciones genéticas. En los ganglios de pacientes con
CLL se ha observado que existe una expresión proteica de MYC, y que ésta

31
tiende a localizarse en los centros de proliferación.25,143,144 Esta expresión
también ha sido demostrada mediante perfiles de expresión génica.145 Es
posible que la sobreexpresión de la proteína no sea debida a aberraciones
genéticas, tales como amplificaciones, ganancias o reordenamientos del gen,
sino que resulte de la inducción de alteraciones de genes que se hallan en la
vía molecular de MYC por encima del mismo.146 La relación entre la expresión
de MYC en centros de proliferación y el riesgo de transformación a DLBCL no
ha sido investigada.

2.4 Impacto de las mutaciones de NOTCH en la progresión y/o

transformación de los linfomas

NOTCH1 codifica una proteína transmembrana de clase I que sirve como un

factor de transcripción que regula la diferenciación celular, proliferación y
apoptosis. La familia de receptores NOTCH consta de cuatro proteínas
transmembrana, que tienen un dominio extracelular de unión al ligando y un
dominio intracelular responsable de la señalización.147 En condiciones de
reposo, el receptor es un complejo heterodimérico compuesto de dos
fragmentos: el dominio extracelular (NEC), que actúa como el receptor de
ligandos y por lo general se expresa en la superficie de otras células, y un
componente transmembrana e intracelular (NTM) que actúa como mediador de
la señal una vez que se libera a partir del componente NEC por la activación
del receptor. Estos dos fragmentos se estabilizan por el dominio de
heterodimerización (HD), compuesto por los fragmentos C -terminal de la NEC
y el N -terminal de la NTM. La unión del ligando al componente NEC inicial
desencadena una escisión proteolítica catalizada por una metaloproteinasa en
el HD. Esta escisión genera una molécula truncada unida a la membrana
(Figura 10).148

La activación de NOTCH tiene un papel importante en el desarrollo de las

células T normales. Se han identificado mutaciones somáticas en el 60% de los
pacientes con leucemia aguda linfoblástica T. Muchas de las mutaciones en
esta leucemia afectan al dominio HD o al dominio PEST. El significado
biológico de estas dos mutaciones es diferente. Las mutaciones en el dominio

32
 HD generan una activación del receptor con un potencial oncogénico
importante. Las mutaciones en el dominio PEST generan un codón prematuro
de “stop”, que trunca la proteína, la hace más estable y se acumula en las
células tumorales.

La mayoría de mutaciones en NOTCH detectadas en CLL ocurre en el dominio

de transactivación (TAD) o en el dominio PEST, y generan una proteína
truncada más estable que se sobreexpresa en la célula. En la CLL, un 85% de
las mutaciones de NOTCH1 ocurren en el dominio PEST.6,7 Recientemente se
han identificado nuevas mutaciones que afectan a una región no codificante
3’UTR del exón 34. Estas mutaciones producen un splicing anómalo del mRNA
dando lugar a una proteína sin el dominio PEST, estabilizando la proteína al
igual que ocurre con las mutaciones en el dominio PEST.149

FIGURA 10: Representación esquemática del gen NOTCH1

La asociación de las mutaciones de NOTCH1 en los dominios TAD y PEST es

relevante porque actúan sinérgicamente activando la vía de señalización de
NOTCH1, y están asociadas a una forma más agresiva de la enfermedad.150 El
potencial oncogénico de las mutaciones de NOTCH1 y sus consecuencias en
los pacientes con CLL no se hallan completamente establecidos. La
estimulación de células de CLL por ligandos de NOTCH aumentan la activación
de la vía de NFkB y la supervivencia celular, mientras que la inhibición de la
señalización de NOTCH acelera la apoptosis espontanea de las células de
CLL, sugiriendo que NOTCH juega un papel manteniendo la supervivencia de
estas células neoplásicas.151

33
Algunos estudios han descrito el impacto pronóstico de las mutaciones de
NOTCH1 y su asociación con otras variables clínico-biológicas, en la CLL.
Estas ocurren más frecuentemente en CLL con IGHV no mutado y alta
expresión de ZAP70 o CD38. Los pacientes se presentan además con estadios
de Rai y Binet avanzados, y niveles elevados de LDH y β2-microglobulina. Los
pacientes de CLL con mutaciones en NOTCH1 suelen tener menos
frecuentemente deleciones del brazo largo del cromosoma 13, y presentan con
una mayor frecuencia trisomía del cromosoma 12.6,7,152-154 Esta asociación
entre mutación de NOTCH1 y parámetros asociados a un pronóstico
desfavorable en la CLL se ve reflejada en una disminución de la supervivencia
global y de la supervivencia libre de progresión. Además, estos pacientes
requieren tratamiento más frecuentemente y más precozmente que los
pacientes que no tienen la mutación de este gen.152,154

Además de asociarse a factores de mal pronóstico, la mutación de NOTCH1 se

ha asociado en la CLL con la transformación a un DLBCL o síndrome de
Richter. Los pacientes con la mutación evolucionan a un síndrome de Richter
más frecuentemente y más rápidamente que los pacientes no mutados (31%
en NOTCH1 mutado vs 6% en NOTCH1 no-mutado). La mayoría de estos
linfomas agresivos están clonalmente relacionados con la CLL de base.6,7,152,154

Además de la CLL, las mutaciones en el gen NOTCH también se han

identificado en otros linfomas B. En el linfoma de células del manto se ha
demostrado la mutación de NOTCH1 en una pequeña proporción de
pacientes.11 Al igual que en CLL, la mutación de NOTCH1 se asocia a un curso
más agresivo con una disminución de la supervivencia global en este linfoma.
En el linfoma esplénico de la zona marginal se han identificado mutaciones
recurrentes en NOTCH2. El impacto pronóstico de la mutación de NOTCH2 en
este linfoma esplénico es controvertido, aunque parece que los estudios mas
recientes indican que esta mutación, similar al efecto de la mutación en
NOTCH1, comporta un pronóstico más desfavorable.10,92,152

34
HIPÓTESIS

La progresión y/o transformación histológica de un linfoma indolente de bajo

grado a un linfoma de alto grado es una característica que ocurre con una
frecuencia que oscila entre el 5 y el 25% y claramente comporta un pronóstico
desfavorable. El curso clínico de estos pacientes es agresivo con necesidad de
tratamiento activo e intensivo similar al de los linfomas de alto grado. La forma
más frecuente de transformación de la CLL o el FL es la de un linfoma difuso
de células grandes. Sin embargo, existen transformaciones a formas
histológicas poco frecuentes y escasamente documentadas tales como la
transformación plasmablástica. Al igual que en los linfomas plasmablásticos
que se manifiestan de entrada sin una fase previa de linfoma indolente, la
hipótesis del primer trabajo plantea que las alteraciones citogenéticas
subyacentes en este tipo de transformación que acontece en linfomas de bajo
grado podrían implicar al gen MYC en su desarrollo. Si ello ocurriera, permitiría
identificar un subtipo de transformación posiblemente más agresiva y que
podría requerir un planteamiento terapéutico diferente al clásico utilizado para
tratar la forma de transformación mas frecuente, es decir un DLBCL.

Los estudios de secuenciación masiva en algunos linfomas como la CLL están

aportando datos relevantes sobre mutaciones en genes que tienen también un
impacto pronóstico en el curso clínico del paciente. NOTCH1 es uno de estos
nuevos genes mutados, que aunque ya se conocía previamente en la leucemia
linfoblástica T, parece asociarse a un curso agresivo en la CLL y MCL. La
hipótesis planteada en el segundo trabajo consistió en que al igual que la CLL y
el MCL, podrían existir mutaciones en NOTCH1 o NOTCH2 en el linfoma
folicular, que podrían conferir un peor pronóstico o un mayor riesgo de
transformación a linfoma difuso de células grandes en este linfoma. La
identificación de estas mutaciones, permitiría demostrar que las mutaciones de
NOTCH son un mecanismo que de hecho comparten o es común en una
variedad de linfomas de bajo grado, y permitiría elucidar hasta cierto punto los
mecanismos de transformación en el linfoma folicular.

El tercer trabajo se centró en un linfoma de bajo grado pobremente

caracterizado, el linfoma esplénico difuso de la pulpa roja o SDRPL. Este

35
linfoma es muy poco frecuente, existen muy pocas series publicadas y hay
cierta controversia sobre los criterios diagnósticos y su relación con el SMZL o
la tricoleucemia variante. Además, no existe ningún estudio que haya
investigado la presencia de mutaciones en genes involucrados en otros
linfomas B de bajo grado y la información sobre la progresión a un curso
agresivo es muy escasa. La hipótesis de este trabajo es que el SDRPL
probablemente presenta mutaciones en genes o alteraciones cromosómicas
que se hallan implicados en linfomagénesis, particularmente en linfomas de
bajo grado primariamente esplénicos como el SMZL. La información de
alteraciones cromosómicas en SDRPL es limitada y dado que el estudio
histológico del bazo es en estos momentos imprescindible para el diagnóstico
de este linfoma es posible que algunas series publicadas anteriormente
pudieran haber incluido casos de SMZL o linfoma linfoplasmacítico al no
considerar las características histológicas como criterio. En el tercer trabajo se
analizan las alteraciones cromosómicas y mutaciones de genes en una serie de
pacientes con SDRPL en los que el diagnóstico se basó en la histología
esplénica.

36
OBJETIVOS

Primer trabajo:

- Caracterizar los rasgos histológicos e inmunohistoquímicos de la

transformación plasmablástica en la leucemia linfática crónica (CLL) y
linfoma folicular (FL).

- Estudiar las alteraciones citogenéticas presentes en la transformación

plasmablástica y con especial énfasis el estado de gen MYC.

Segundo Trabajo:

- Establecer la presencia y frecuencia de las mutaciones de los genes

NOTCH1 y NOTCH2 en el FL.

- Correlacionar las características histológicas de los FL con y sin las

mutaciones de NOTCH.

- Analizar la evolución clínica de los pacientes con mutaciones de NOTCH

y el papel que poseen en la progresión y transformación del FL.

Tercer Trabajo:

- Caracterizar de manera detallada las características histológicas e

inmunohistoquímicas del linfoma esplénico difuso de la pulpa roja
(SDRPL).

- Estudiar la presencia de mutaciones en BRAF, MAP2K1, MYD88,

NOTCH1, NOTCH2, SF3B1 y TP53 en SDRPL, que son genes que
también se encuentran mutados en otros linfomas de bajo grado.

- Estudiar las alteraciones citogenéticas presentes en SDRPL mediante

cariotipo, FISH o arrays de copy number.

- Analizar la evolución clínica de los pacientes con SDRPL y

correlacionarla con las alteraciones citogenéticas y moleculares
halladas.

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RESULTADOS

Primer Trabajo

Resumen

La transformación histológica de los linfomas de bajo grado a linfoma difuso de

células grandes está asociada a un pronóstico desfavorable. Aunque la
diferenciación plasmocelular es común en estos linfomas, la transformación
plasmablástica (PBL-T) es un fenómeno pobremente documentado . En este
trabajo hemos descrito 6 casos de PBL-T que ocurren en tres pacientes con
leucemia linfática crónica (CLL) y en tres con linfoma folicular (FL).

Cinco pacientes eran hombres, y la edad media fue de 65 años (rango, 52 a 72

años). Ninguno de ellos tenía historia previa de inmunodeficiencia.

En tres casos la PBL-T ocurrió entre 34 y 85 meses tras el diagnóstico inicial, y

en los otros tres, la transformación se diagnosticó simultáneamente con el
linfoma de bajo grado. Todos los pacientes recibieron quimioterapia tras la
transformación, y cuatro de ellos fallecieron entre 4 y 24 meses tras el
diagnóstico. En tres casos la PBL-T se manifestó en una región extranodal.
Desde el punto de vista histológico, todos los PBL-T tenían una morfología
inmunoblástica, con presencia concomitante en el tejido de células plasmáticas,
que eran CD20 y PAX5 negativas, expresaban cadena ligera lambda, y cinco
eran positivos para CD138. Todos los casos eran negativos para el virus HHV8,
y solo en uno de los casos las células plasmablásticas fueron positivas para el
virus de Epstein-Barr mediante técnicas de hibridación in situ del RNA de este
virus . En cinco pacientes se demostró la relación clonal entre el componente
de linfoma de bajo grado y la PBL-T mediante citogenética. En dos casos de
CLL, ambos componentes tenían deleciones de 13q, y en todos los casos de
FL, ambos componentes presentaban la translocación t(14;18). En dos casos
transformados de CLL se identificaron translocaciones del gen MYC con la IGH
(t(8;14)).

La transformación plasmablástica expande el espectro clínico-patológico de la

transformación de los linfomas B de bajo grado. Estos tumores transformados

38
son clínica, histológica y fenotípicamente similares a los linfomas
plasmablásticos primarios. Sin embargo, a diferencia de estos últimos, los PBL
que resultan de la transformación en linfomas de bajo grado no se asocian con
un estado de inmunosupresión y/o infección por el virus de Epstein-Barr y en el
linfoma folicular, no manifiestan alteraciones en el gen MYC.

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Segundo Trabajo

Resumen

El linfoma folicular (FL) es uno de los linfomas más frecuentes. La translocación

t(14;18)(q32;q21) se encuentra en un 80% de los casos y juega un papel
importante en linfomagénesis. Sin embargo, los mecanismos moleculares
implicados en el desarrollo y la transformación de este linfoma no están
completamente establecidos. Recientemente se han descrito mutaciones en los
genes NOTCH1 y NOTCH2 en una variedad de linfomas B, pero la presencia
de las mismas y el papel que poseen en la patogenia en el FL son
desconocidos.

En este estudio se ha investigado el estado mutacional de estos dos genes en

112 linfomas foliculares. Se identificaron mutaciones en NOTCH1 en cinco
casos, y mutaciones de NOTCH2 en dos casos (total de 7/112, 6.3%). Todas
las mutaciones predecían para una proteína truncada en el dominio PEST, y
eran idénticas a otras identificadas en otros linfomas B y CLL.

Los FL con mutación de NOTCH se caracterizaban por tener una baja

frecuencia de la t(14;18) (14% vs 69%, p=0.01), mayor incidencia de afectación
esplénica (71% vs 25%, p=0.02) y un predominio en mujeres (100% vs 55%,
p=0.04). Además, se identificó más frecuentemente un componente de linfoma
difuso de célula grande (DLBCL) en los FL con mutaciones de NOTCH en
comparación a los FL no mutados (57% vs 18%, p=0.03).

Estos resultados indican que las mutaciones de NOTCH son poco frecuentes
en el FL. Sin embargo se hallan presentes en un pequeño grupo de casos que
presentan características clínico-patológicas distintivas.

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Tercer Trabajo

Resumen

El linfoma esplénico difuso de la pulpa roja (SDRPL) está considerado como

una neoplasia indolente primariamente esplenomegálica y cuya patogénesis no
se halla establecida. Ello deriva en parte de las dificultades en su diagnóstico
debido a la baja incidencia y las dificultades en la obtención de tejido linfoide
útil para el diagnóstico.

En este trabajo se han investigado las alteraciones moleculares y genéticas de

19 SDRPL, todos ellos caracterizados de forma exhaustiva mediante histología
del bazo y su posible correlación con la progresión de la enfermedad.

La histología se caracterizaba por la presencia de infiltrados linfoides difusos,

que afectaban predominantemente a la pulpa roja, compuestos por una
población monótona de células B con un inmunofenotipo inespecífico.

El patrón de mutaciones de IGHV, similar a otros linfomas B, fue heterogéneo

hallándose mutaciones en el 69% de los casos (9/13). No se identificó un uso
preferencial de una familia de VH. Los estudios genéticos mediante
citogenética convencional y FISH identificaron cariotipos complejos en dos
casos y reordenamientos de IGH en tres, con PAX5 y potencialmente TCL1
como parejas, en un caso cada uno. Los arrays de copy number mostraron
aberraciones en el 69% de los tumores, incluyendo pérdidas recurrentes en
10q23, 14q31-q32 y 17p13 en tres casos, y 9p21 en dos casos. Las deleciones
de 7q31.3-q32.3 se identificaron solamente en un caso, mientras que no se
detectaron trisomías de los cromosomas 3 ni 18. Se encontraron mutaciones
en NOTCH1 (2 casos) y MAP2K1 (2 casos), mientras que los genes BRAF,
TP53 y SF3B1 estaban mutados en un caso cada uno. No se encontraron
mutaciones de NOTCH2 o MYD88.

Cinco pacientes mostraron progresión de la enfermedad. Cuatro de los cinco

pacientes con enfermedad agresiva tenían mutaciones de NOTCH1 (dos
casos), TP53 (un caso) y MAP2K1 (un caso). La supervivencia libre de

58
progresión de los pacientes con genes mutados fue significativamente más
corta que en los no mutados (p=0.011).

El SDRPL muestra mutaciones en varios genes que se hallan involucrados en

las vías de señalización de NFκB, de BRAF-MEK-ERK y de reparación del
DNA, y al igual que en otros linfomas de bajo grado, como el SMZL y la CLL,
no se han hallado mutaciones recurrentes, a diferencia de lo que ocurre en la
tricoleucemia o en el linfoma linfoplasmacitico.

En conclusión, alteraciones citogenéticas y moleculares que son recurrentes en

otros linfomas primariamente esplénicos, tales como del7q31, mutaciones de
NOTCH2 en el SMZL o mutaciones de MYD88 en el linfoma linfoplasmacitico,
se hallan prácticamente ausentes en el SDRPL lo cual apoyaría que el SDRPL
es una entidad con rasgos moleculares diferentes a estos dos linfomas. Las
mutaciones de TP53, NOTCH1 y MAP2K1 se asocian a un curso de la
enfermedad más progresivo.

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DISCUSIÓN

Los trabajos que integran esta tesis están centrados en la progresión y

transformación histológica de un grupo de linfomas B de bajo grado, y ofrecen
una visión global sobre algunos de los mecanismos citogenéticos y moleculares
implicados en estos fenómenos. La progresión y transformación de los linfomas
indolentes ha sido un tema de estudio recurrente a lo largo de la historia de la
hematopatología, utilizando los medios disponibles en cada momento. La
microscopia electrónica primero, la histoquímica y la inmunología después, y
finalmente la biología molecular han sido hitos tecnológicos alcanzados por la
patología que han permitido mejorar el entendimiento de las enfermedades
neoplásicas, y en especial las patologías hematológicas, debido a la facilidad
para la obtención de muestras. En los últimos años, el desarrollo y la posterior
simplificación de las tecnologías de secuenciación masiva han permitido
identificar mutaciones recurrentes que afectan a genes implicados en vías
importantes involucradas en la diferenciación y activación del linfocito B, así
como profundizar en el conocimiento de los mecanismos oncogénicos de
muchas neoplasias derivadas de la expansión clonal de células linfoides B
maduras. Estos avances han facilitado la identificación de biomarcadores que,
además de proporcionar conocimientos sobre la patogénesis de las diversas
neoplasias, han proporcionado datos relevantes en lo que concierne a predecir
el curso clínico y a nuevas opciones terapéuticas o terapias diana que
contribuyen a disminuir la toxicidad del fármaco con un incremento de su
eficacia.

Los trabajos que se presentan en esta tesis deben situarse en este contexto. El
primer trabajo está centrado en la descripción de un tipo de transformación
agresiva poco documentado y caracterizado, que es la transformación de un
linfoma de bajo grado a un linfoma de células grandes con fenotipo
plasmablástico. La transformación agresiva habitual de los pacientes con CLL o
FL es a un linfoma difuso de células grandes convencional, un fenómeno
plenamente estudiado en estas dos entidades. Sin embargo, la transformación
plasmablástica ha sido documentada en unos pocos casos de CLL155-158 y tan
solo en un caso de FL.136 Nuestro trabajo identificó tres casos de CLL y tres FL

70
que evolucionaron hacia una transformación plasmablástica. Este hallazgo
parece ser que guarda relación con el linfoma plasmablástico que se manifiesta
como tal sin una fase previa de linfoma de bajo grado. Esta última entidad es
un linfoma de células grandes con características morfológicas y fenotípicas
plasmablásticas y que se asocia a inmunosupresión e infección por VEB. Las
células suelen ser de tamaño grande y poseer un núcleo excéntrico, un
nucléolo central y prominente y cromatina laxa. El inmunofenotipo es
característico con expresión de antígenos de células plasmáticas como CD138,
CD38, IRF4, Blimp1 o XBP1, y ausencia de marcadores de células B madura
como CD20 y PAX5.20 Desde un punto de vista morfológico e
inmunohistoquímico nuestros casos eran muy similares al linfoma
plasmablástico que se manifiesta inicialmente como tal pero a diferencia de
éste no parecen asociarse a un estado de inmusupresión y/o infección por el
virus de Epstein-Barr. Solamente en un caso de nuestra serie, se observó la
infección por el VEB el cual se hallaba presente en el componente agresivo
plasmablástico. Un caso similar de LP-t que era VEB positivo ha sido descrito
en un paciente con CLL.155 En ambos casos los pacientes habían recibido
quimioterapia, por lo que no puede descartarse que la transformación pudiera
estar favorecida por un estado de inmunosupresión en estos dos pacientes.
Debido a que en ninguno de estos dos casos fue estudiado el patrón completo
de antígenos de latencia y replicación del VEB no se puede asegurar con
certeza el papel que juega este virus en la patogénesis y desarrollo de esta
transformación.

Entre las alteraciones genéticas más frecuentes en el linfoma plasmablástico

se encuentran las translocaciones que afectan al gen MYC, generalmente en
asociación con la cadena pesada del gen de las inmunoglobulinas, detectado
en casi la mitad de los casos.159 Al igual que en este, la transformación
plasmablástica se asoció a reordenamientos de gen MYC en dos de los tres
pacientes con CLL, mientras que no se identificaron alteraciones en el linfoma
folicular. Los reordenamientos de MYC también han sido observados en otros
estudios con transformación plasmablástica, tanto en CLL como en FL.136,138
También se han descrito translocaciones de MYC en la transformación de CLL
a un linfoma B difuso de células grandes137 y en la transformación del FL a

71
leucemia aguda linfoblástica142,160 y en otras neoplasias linfoides sin evidencia
de transformación. Estas observaciones sugieren que las aberraciones de MYC
juegan también un papel importante en la patogénesis de las neoplasias
linfoides agresivas con diferenciación B terminal.

Otras de las diferencias que contrastan entre la transformación clásica a un

DLBCL y la transformación plasmablástica, tanto en la CLL como en el FL, son
las mutaciones de TP53. Esta alteración es un fenómeno muy frecuente
implicado en la patogenia de la transformación a DLBCL en estos dos tipos de
linfomas.102,161 Sin embargo, en nuestra serie, no se observó ninguna alteración
citogenética en la región cromosómica de TP53 en el cromosoma 17p.

El segundo y tercer trabajo se centran en el papel de las mutaciones génicas

en la progresión y transformación de dos linfomas indolentes, el linfoma
folicular y el linfoma esplénico difuso de la pulpa roja. La secuenciación masiva
del genoma o exoma de diferentes neoplasias hematológicas ha permitido
identificar dos escenarios distintos sobre cómo influyen las mutaciones
genéticas en la patogénesis de estas entidades. Por un lado, los estudios de
secuenciación llevados a cabo en la CLL han puesto de manifiesto que esta es
una enfermedad en la que existen un número relativamente grande de genes
mutados recurrentemente con una baja frecuencia y sólo unos pocos genes
mutados en una frecuencia ligeramente más elevada, tales como NOTCH1,
SF3B1 y MYD88.6,7,35,152,162 En contraposición, los estudios de secuenciación
en la tricoleucemia han identificado una mutación recurrente que se encuentra
en virtualmente todos los casos, y que afecta al gen BRAFV600E.9,93,94 Esto
pone de manifiesto que los mecanismos patogenéticos en las neoplasias
hematológicas pueden ser muy variados, y que su estudio debe abordarse de
manera amplia. El segundo y tercer trabajo aprovechan toda esta información
generada en los últimos años y exploran la presencia de mutaciones ya
descritas en otras neoplasias hematológicas pero todavía no identificadas en el
FL o el SDRPL.

El segundo trabajo está enfocado en la detección de las mutaciones de

NOTCH en el linfoma folicular y en casos transformados a linfoma difuso de

72
células grandes. NOTCH1 es un gen que se encuentra implicado en otras
neoplasias hematológicas, como la leucemia linfoblástica T y algunos linfomas
B maduros, asociándose además, a un comportamiento clínico agresivo. 6,7,11,163
En esta serie de 137 muestras de 112 pacientes con FL identificamos siete
casos (6%) con mutaciones de NOTCH, cinco de ellos en NOTCH1 y dos en
NOTCH2. Estos FL tenían unas características clínico-patológicas peculiares,
ya que tenían un predominio en mujeres, afectación esplénica frecuente, no
solían tener la t(14;18) y se asociaban de manera significativa a transformación
a linfoma B de células grandes. La frecuencia de mutaciones en NOTCH en el
FL es similar a la observada en CLL y algo inferior a la del linfoma de células
del manto. Las mutaciones de NOTCH1 se han asociado a una mayor
transformación a DLBCL, peor pronóstico en CLL y a formas blastoides en
MCL. En este estudio, cuatro FL con NOTCH mutado mostraron un
componente simultáneo de DLBCL, y otro caso de FL manifestó una
transformación histológica franca a DLBCL en la recaída. Estos hallazgos
sugieren que las mutaciones de NOTCH en el FL, al igual que en CLL o en
MCL, también están asociadas con la agresividad del linfoma, cuando se
compara con la frecuencia de transformación histológica previamente descrita
(25-35%). En 14 pacientes se pudo analizar la presencia de mutaciones en
muestras secuenciales. Esto incluía 3 casos NOTCH-mutado y 9 casos
transformados NOTCH-no mutado. En todos los casos el estatus mutacional no
cambió entre las muestras secuenciales, con independencia de la
transformación histológica. Estos hallazgos sugieren que la mutación de
NOTCH1 podría ser uno de los eventos iniciales y facilitar la progresión del FL
a DLBCL. Estos hallazgos también han sido documentados en los estudios de
muestras secuenciales en la CLL.6,154

En esta serie, la frecuencia de la t(14;18) en los casos NOTCH-mutados (14%)

es más baja que en el FL convencional, que se sitúa alrededor del 80%. Varios
estudios han demostrado que los FL sin la t(14;18) tienen un mayor grado
histológico, una menor frecuencia de expresión de CD10 y BLC2, y un perfil
genómico distinto, siendo más comunes los reordenamientos de BCL6, trisomía
3 y trisomía 18.164-166 También se ha identificado un forma de FL sin la t(14;18),
con patrón de crecimiento predominantemente difuso, que presenta

73
frecuentemente la deleción de 1p36.74 Los hallazgos de nuestro estudio
sugieren que, además de las alteraciones genéticas previamente descritas, las
mutaciones de NOTCH pueden contribuir a la linfomagénesis y agresividad de
un subtipo de FL negativos para la t(14;18).

La afectación esplénica es un fenómeno inusual en FL. En este estudio los FL

con mutación de NOTCH tenían mayor frecuencia de afectación esplénica que
los NOTCH wild-type. La activación de NOTCH2 es esencial para que las
células B normales se diferencien en células de la zona marginal.167 La
activación de NOTCH también promueve a las células B para que se localicen
en la zona marginal, mientras que su inhibición induce la relocalización de las
células de la zona marginal a otros órganos, como la sangre periférica,
resultando en una atenuación de la zona marginal.168,169 La frecuencia de las
mutaciones en NOTCH2, con su activación subsecuente en el SMZL, superior
a la que se observa en el FL y CLL, podría ser uno de los determinantes de
promover la acumulación de células del linfoma en el bazo. Por el contrario,
aunque NOTCH1 se halla involucrado en la diferenciación de linfocitos B a
células secretoras de anticuerpo, se desconoce su asociación con la
diferenciación de linfocitos B en el bazo

Alteraciones del oncogén MYC y/o del gen supresor de tumores TP53 se
encuentran involucradas en una proporción de casos de transformación de FL.
En este estudio también se analizó la presencia de translocaciones de MYC y
mutaciones en TP53 para explorar la relación entre estos mecanismos y las
mutaciones de NOTCH, con la transformación histológica agresiva del FL. En
nuestra serie, se identificaron positividad para la proteína p53 o reordenamiento
del gen MYC en el componente de DLBCL en el 50% de los casos sin la
mutación de NOTCH1. Sin embargo, no se observaron estas alteraciones en
ninguno de los casos con la mutación de NOTCH1. Esto indica que las
mutaciones de NOTCH pueden ser un mecanismo de transformación agresiva
alternativo al de la desregulación de TP53 y MYC.

La relación entre las mutaciones de NOTCH2 y SMZL plantean la cuestión de

si los FL NOTCH-mutados observados en el estudio podrían estar relacionados

74
con esos tumores. Los cinco FL con mutación de NOTCH y afectación
esplénica tenían un claro patrón de crecimiento folicular, con una trama de
células foliculares dendríticas conservada y carecían de diferenciación
monocitoide. Además, los cinco casos expresaban marcadores de centro
germinal como CD10, BCL6 o LMO2, y dos de ellos presentaban la t(14;18), lo
que apoyaba el diagnostico de FL en estos casos.

La identificación de mutaciones de NOTCH1 puede abrir nuevas posibilidades

terapéuticas en el tratamiento del FL. Las γ-secretasas activan la vía NOTCH
rompiendo el dominio transmembrana, liberando así el dominio intracelular al
citoplasma. Los inhibidores de las γ-secretasas se han propuesto como una
posible terapia en los tumores con la mutación de NOTCH, y podrían ser
efectivos en los FL o cualquier otro tumor que tenga estas mutaciones. Aunque
todavía se requiere un “refinamiento” en la composición de los inhibidores de γ-
secretasas para su utilización en la práctica clínica, recientes estudios indican
que la modulación de la dosis o la combinación con otros fármacos como los
corticoesteroides, pueden incrementar el efecto anti-tumoral y reducir la
toxicidad.170,171

En el tercer trabajo se investigó la presencia de mutaciones genéticas

presentes en un linfoma con afectación primariamente esplénica, el linfoma
esplénico difuso de la pulpa roja, y se analizó su papel en la progresión de la
enfermedad. Las alteraciones moleculares descritas en los linfomas esplénicos
nos han dado una visión de su patogénesis y han mostrado ser útiles en el
diagnóstico de algunas entidades, particularmente en la tricoleucemia, donde la
mutación de BRAF se detecta en la gran mayoría de casos y, hasta cierto
punto, en el SMZL y la tricoleucemia variante, en los cuales se observan con
una elevada frecuencia mutaciones en NOTCH2 y KLF2 en el primero, y
MAP2K1 en la tricoleucemia variante. Sin embargo, al igual que acontece con
NOTCH1 en la CLL o MYD88 en el linfoma linfoplasmacítico, estas mutaciones
no están restringidas a una única enfermedad y sólo se observan en una
proporción de casos.

Este trabajo es pionero en lo que se refiere a la identificación de genes que se

hallan mutados en el SDRPL y por consiguiente implicados en su patogenia. En

75
esta serie de 19 pacientes, se identificó la presencia de cinco genes mutados
en siete pacientes. Dos casos tenían mutaciones en MAP2K1, otros dos en
NOTCH1, y las mutaciones de TP53, BRAF y SF3B1 se identificaron en un
caso cada una. Las dos mutaciones en NOTCH1 ocurrieron en el dominio
PEST, al igual que se ha descrito en otros linfomas B de bajo grado, como CLL,
MCL o en nuestro trabajo previamente descrito en FL. De la misma manera, la
presencia de la mutación de este gen en los dos pacientes se asoció con un
curso de la enfermedad agresivo, ya que los dos pacientes progresaron y
necesitaron una segunda línea de tratamiento con quimioterapia. Estos
hallazgos confirman el papel que posee la desregulación de NOTCH1 como
elemento importante en la progresión y transformación de los linfomas. En esta
serie de linfomas esplénicos no se identificaron mutaciones en NOTCH2 al
contrario que en el linfoma esplénico marginal lo cual sustentaría en parte que
se tratan de dos entidades diferentes.

Tres pacientes manifestaron mutaciones en genes de la vía de MAP que

afectaban a MAP2K1 en dos casos y BRAF en uno. El gen MAP2K1 codifica
para la kinasa MEK1, que es un efector directo de BRAF y se encuentra en un
nivel inmediatamente superior a las kinasas ERK1 y ERK 2 en la vía de MAPK.
La mutación de MAP2K1 se ha descrito en algunos tumores sólidos, pero es
muy rara en neoplasias hematológicas, habiéndose descrito sólo en
histiocitosis de células de Langerhans, tricoleucemia con el reordenamiento
IGHV4-34 y tricoleucemia variante. Sin embargo, las herramientas diagnósticas
en estos casos publicados de tricoleucemia y tricoleucemia variante eran muy
limitadas, por lo que no se puede descartar de que se trataran de SDRPL. Los
diagnósticos de tricoleucemia o tricoleucemia variante en los dos pacientes con
la mutación de MAP2K1 fueron descartados por las características citológicas
(ausencia de nucléolo), los niveles bajos de linfocitosis en sangre periférica y
por el inmunofenotipo. Uno de los pacientes mostraba el reordenamiento
IGHV4-34 y presentó un curso clínico progresivo que requirió tratamiento con
quimioterapia. El tercer paciente con alteración la vía de MAPK presentó la
mutación de BRAF K601Q, una alteración que se encuentra adyacente al
aminoácido V600E, que es el que se encuentra mutado en tricoleucemia. En
este caso se pudo descartar el diagnóstico de tricoleucemia por el perfil

76
inmunofenotípico. Esta mutación específica no ha sido descrita anteriormente.
Sí se ha descrito excepcionalmente la mutación de BRAF V600E en SDRPL.172

Un caso mostró mutaciones en TP53, concomitantemente con una deleción de

17p en el otro alelo. Este paciente evolucionó rápida y desfavorablemente sin
respuesta a la esplenectomía ni a la quimioterapia. La baja frecuencia de
mutaciones de TP53 en esta serie contrasta con lo que se observa en la
tricoleucemia variante, donde se han documentado en hasta un 30% de los
casos.173

Las alteraciones citogenéticas en SDRPL descritas en trabajos previos incluyen

la deleción de 7q, y las trisomías 3 y 18.85,86 Sin embargo, en el estudio de
Traverse-Glehen, a pesar de que incluyen 37 pacientes en su serie, en dos
tercios de los pacientes no se disponía de histología del bazo. En nuestro
estudio basado en arrays de copy number y citogenética no hemos confirmado
esos datos. La deleción de 7q sólo se identificó en un caso mientras que las
trisomías 3 y 18 estaban ausentes. Estos resultados sí concuerdan con lo
publicado en series de pacientes esplenectomizados.86 Estas observaciones
junto con la ausencia de mutaciones en NOTCH2 apoyarían la noción de que el
SDRPL no está genéticamente relacionado con el SMZL.

Histológicamente el SDRPL tiene una morfología característica, consistente en

un borramiento difuso de la pulpa roja y la pulpa blanca por una proliferación de
linfocitos B, con un inmunofenotipo inespecífico. Esta morfología es bastante
diferente del patrón que suele adoptar el SMZL, que es el linfoma primario
esplénico más frecuente, y que suele consistir en una expansión de la zona
marginal de la pulpa blanca, característicamente mostrando un patrón bifásico.
Es por ello, que con la pieza de esplenectomía, estos dos linfomas se suelen
diferenciar sin problemas. Sin embargo la realización de la esplenectomía no
siempre es posible en los pacientes, ya sea porque el curso de la enfermedad
es muy indolente y no se quiere someter al paciente a una intervención
puramente diagnóstica, o porqué el estado general del paciente es frágil y el
riesgo de la intervención es elevado. Esta actitud está apoyada por algunos
artículos, anteriores a la aparición de la 4 edición del libro de la WHO, que
indican que se puede realizar el diagnóstico de SMZL con la combinación de

77
características obtenidas mediante morfología linfocitaria en sangre periférica,
inmunofenotipo, citogenética, histología de médula ósea y, si está disponible, la
morfología esplénica.174 Este razonamiento acepta la posibilidad de establecer
el diagnóstico de SMZL sin pieza histológica del bazo. Sin embargo, el SDRPL
se puede presentar clínica y biológicamente de manera similar al SMZL,
pudiéndose solapar las características morfológicas, inmunofenotípicas y el
patrón de infiltración de médula ósea, por lo que para establecer el diagnóstico
específico de alguno de estos linfomas es imprescindible conocer la histología
esplénica. Algunos estudios que comparan el SMZL y el SDRPL han
sustentado su diagnóstico meramente en la combinación de hallazgos en
sangre periférica, médula ósea, inmunofenotipo y citogenética.85 Esto abre la
posibilidad de que en el estudio pudieran haber mezclado entidades diferentes.
Esta posibilidad se ve reforzada por el hecho de que las alteraciones
citogenéticas encontradas en este trabajo muestran discrepancias con las
obtenidas en otros estudios donde sí se analizó la histología esplénica,
incluyendo el trabajo de la presente tesis, como se ha comentado
anteriormente.86 Desde un punto de vista diagnóstico, nuestro trabajo sugiere
que las alteraciones citogenéticas y mutaciones de ciertos genes podrían
contribuir de forma adicional al diagnostico diferencial entre el SMZL y el
SDRPL en la circunstancia de no disponer de información de la histología del
bazo.

Desde el punto de vista clínico, los pacientes con SDRPL tienen un curso
crónico con una supervivencia media similar a la del SMZL. Aunque no hay un
tratamiento estándar para estos pacientes, la esplenectomía puede ser eficaz
permitiendo controlar la enfermedad durante años. Sin embargo en nuestra
serie, alrededor de un 25% de los pacientes manifestaron un curso progresivo y
mostraron un peor pronóstico, lo que parece estar relacionado con la presencia
de mutaciones en diferentes genes que también se encuentran presentes en
otras neoplasias B de bajo grado.

Los estudios en FL y en SDRPL han puesto de manifiesto que la presencia de

mutaciones en algunos genes hasta ahora poco conocidos como NOTCH1 o
MAP2K1 tienen una implicación en la progresión o transformación de los
linfomas, y ello es similar a lo que se ha publicado previamente en CLL y MCL.

78
Además, como se ha comentado previamente, la identificación de mutaciones
de NOTCH1 puede permitir nuevos abordajes terapéuticos mediante el uso de
los inhibidores de las γ-secretasas.

79
CONCLUSIONES

1.- La transformación plasmablástica es un tipo de evolución agresiva poco

frecuente en linfomas de bajo grado, y que manifiesta analogías y diferencias
con el linfoma plasmablástico

2.- La transformación plasmablástica puede asociarse o no con alteraciones del

gen MYC, pero a diferencia del linfoma plasmablástico no suele estar asociada
a inmunodeficiencia o infección por EBV.

3.- Las mutaciones de NOTCH1 y 2 son poco frecuentes en el linfoma folicular

(6.3%).

4.- Los linfomas foliculares con mutaciones de NOTCH1 y 2 suelen presentarse

con afectación esplénica, tienen una menor frecuencia de t(14;18) y se asocian
frecuentemente a transformación a linfoma de células grandes.

5.- El diagnóstico de linfoma esplénico difuso de la pulpa roja debe realizarse

en la pieza de esplenectomía, ya que las características clínico-biológicas
pueden solaparse con las de otros linfomas que cursan con esplenomegalia.

6.- El linfoma esplénico difuso de la pulpa roja presenta alteraciones

moleculares y citogenéticas diferentes al SMZL.

7.- El linfoma esplénico difuso de la pulpa roja presenta mutaciones somáticas

en genes asociados a linfomagénesis en otros linfomas, como NOTCH1, TP53,
MAP2K1, BRAF y SF3B1, y no parecen tener ninguna mutación característica.

8.- Las mutaciones de NOTCH1, TP53 y MAP2K1 se asocian a un curso de la

enfermedad más progresivo en el linfoma esplénico difuso de la pulpa roja.

80
BIBLIOGRAFÍA

1. Klein U, Dalla-Favera R. Germinal centres: role in B-cell physiology and

malignancy. Nat Rev Immunol. 2008;8(1):22-33.
2. Carbone A, Gloghini A, Cabras A, Elia G. The Germinal centre-derived
lymphomas seen through their cellular microenvironment. Br J Haematol.
2009;145(4):468-480.
3. Tandon B, Swerdlow SH, Hasserjian RP, Surti U, Gibson SE. Chronic
lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma: another neoplasm related
to the B-cell follicle? Leuk Lymphoma. 2015;56(12):3378-3386.
4. Basso K, Dalla-Favera R. Germinal centres and B cell lymphomagenesis.
Nat Rev Immunol. 2015;15(3):172-184.
5. Lohr JG, Stojanov P, Lawrence MS, et al. Discovery and prioritization of
somatic mutations in diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) by whole-exome
sequencing. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012;109(10):3879-3884.
6. Fabbri G, Rasi S, Rossi D, et al. Analysis of the chronic lymphocytic
leukemia coding genome: role of NOTCH1 mutational activation. J Exp Med.
2011;208(7):1389-1401.
7. Puente XS, Pinyol M, Quesada V, et al. Whole-genome sequencing
identifies recurrent mutations in chronic lymphocytic leukaemia. Nature.
2011;475(7354):101-105.
8. Pasqualucci L, Trifonov V, Fabbri G, et al. Analysis of the coding genome
of diffuse large B-cell lymphoma. Nat Genet. 2011;43(9):830-837.
9. Tiacci E, Trifonov V, Schiavoni G, et al. BRAF mutations in hairy-cell
leukemia. N Engl J Med. 2011;364(24):2305-2315.
10. Kiel MJ, Velusamy T, Betz BL, et al. Whole-genome sequencing
identifies recurrent somatic NOTCH2 mutations in splenic marginal zone
lymphoma. J Exp Med. 2012;209(9):1553-1565.
11. Kridel R, Meissner B, Rogic S, et al. Whole transcriptome sequencing
reveals recurrent NOTCH1 mutations in mantle cell lymphoma. Blood.
2012;119(9):1963-1971.
12. Love C, Sun Z, Jima D, et al. The genetic landscape of mutations in
Burkitt lymphoma. Nat Genet. 2012;44(12):1321-1325.
13. Treon SP, Xu L, Yang G, et al. MYD88 L265P somatic mutation in
Waldenström's macroglobulinemia. N Engl J Med. 2012;367(9):826-833.
14. Rossi D, Ciardullo C, Gaidano G. Genetic aberrations of signaling
pathways in lymphomagenesis: revelations from next generation sequencing
studies. Semin Cancer Biol. 2013;23(6):422-430.
15. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al. Guidelines for the diagnosis
and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International
Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer
Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood. 2008;111(12):5446-5456.
16. Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2015 Update on diagnosis, risk
stratification, and treatment. Am J Hematol. 2015;90(5):446-460.
17. Damle RN, Wasil T, Fais F, et al. Ig V gene mutation status and CD38
expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia.
Blood. 1999;94(6):1840-1847.

81
18. Hamblin TJ, Davis Z, Gardiner A, Oscier DG, Stevenson FK. Unmutated
Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic
lymphocytic leukemia. Blood. 1999;94(6):1848-1854.
19. Crespo M, Bosch F, Villamor N, et al. ZAP-70 expression as a surrogate
for immunoglobulin-variable-region mutations in chronic lymphocytic leukemia.
N Engl J Med. 2003;348(18):1764-1775.
20. Swerdlow SH, International Agency for Research on Cancer., World
Health Organization. WHO classification of tumours of haematopoietic and
lymphoid tissues. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer;
2008.
21. Stamatopoulos K, Belessi C, Moreno C, et al. Over 20% of patients with
chronic lymphocytic leukemia carry stereotyped receptors: Pathogenetic
implications and clinical correlations. Blood. 2007;109(1):259-270.
22. Chu CC, Catera R, Hatzi K, et al. Chronic lymphocytic leukemia
antibodies with a common stereotypic rearrangement recognize nonmuscle
myosin heavy chain IIA. Blood. 2008;112(13):5122-5129.
23. ten Hacken E, Burger JA. Molecular pathways: targeting the
microenvironment in chronic lymphocytic leukemia--focus on the B-cell receptor.
Clin Cancer Res. 2014;20(3):548-556.
24. Soma LA, Craig FE, Swerdlow SH. The proliferation center
microenvironment and prognostic markers in chronic lymphocytic
leukemia/small lymphocytic lymphoma. Hum Pathol. 2006;37(2):152-159.
25. Onaindia A, Gómez S, Piris-Villaespesa M, et al. Chronic lymphocytic
leukemia cells in lymph nodes show frequent NOTCH1 activation.
Haematologica. 2015;100(5):e200-203.
26. Giné E, Martinez A, Villamor N, et al. Expanded and highly active
proliferation centers identify a histological subtype of chronic lymphocytic
leukemia ("accelerated" chronic lymphocytic leukemia) with aggressive clinical
behavior. Haematologica. 2010;95(9):1526-1533.
27. Juliusson G, Oscier DG, Fitchett M, et al. Prognostic subgroups in B-cell
chronic lymphocytic leukemia defined by specific chromosomal abnormalities. N
Engl J Med. 1990;323(11):720-724.
28. Zenz T, Mertens D, Döhner H, Stilgenbauer S. Importance of genetics in
chronic lymphocytic leukemia. Blood Rev. 2011;25(3):131-137.
29. Quesada V, Ramsay AJ, Rodríguez D, Puente XS, Campo E, López-Otín
C. The genomic landscape of chronic lymphocytic leukemia: clinical
implications. BMC Med. 2013;11:124.
30. Gruber M, Wu CJ. Evolving understanding of the CLL genome. Semin
Hematol. 2014;51(3):177-187.
31. Martín-Subero JI, López-Otín C, Campo E. Genetic and epigenetic basis
of chronic lymphocytic leukemia. Curr Opin Hematol. 2013;20(4):362-368.
32. Landau DA, Wu CJ. Chronic lymphocytic leukemia: molecular
heterogeneity revealed by high-throughput genomics. Genome Med.
2013;5(5):47.
33. Stilgenbauer S, Schnaiter A, Paschka P, et al. Gene mutations and
treatment outcome in chronic lymphocytic leukemia: results from the CLL8 trial.
Blood. 2014;123(21):3247-3254.
34. Rossi D, Bruscaggin A, Spina V, et al. Mutations of the SF3B1 splicing
factor in chronic lymphocytic leukemia: association with progression and
fludarabine-refractoriness. Blood. 2011;118(26):6904-6908.

82
35. Wang L, Lawrence MS, Wan Y, et al. SF3B1 and other novel cancer
genes in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med. 2011;365(26):2497-
2506.
36. Martínez-Trillos A, Pinyol M, Navarro A, et al. Mutations in TLR/MYD88
pathway identify a subset of young chronic lymphocytic leukemia patients with
favorable outcome. Blood. 2014;123(24):3790-3796.
37. Döhner H, Stilgenbauer S, Benner A, et al. Genomic aberrations and
survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med. 2000;343(26):1910-
1916.
38. Beà S, López-Guillermo A, Ribas M, et al. Genetic imbalances in
progressed B-cell chronic lymphocytic leukemia and transformed large-cell
lymphoma (Richter's syndrome). Am J Pathol. 2002;161(3):957-968.
39. Shanafelt TD, Jelinek D, Tschumper R, et al. Cytogenetic abnormalities
can change during the course of the disease process in chronic lymphocytic
leukemia. J Clin Oncol. 2006;24(19):3218-3219; author reply 3219-3220.
40. Stilgenbauer S, Sander S, Bullinger L, et al. Clonal evolution in chronic
lymphocytic leukemia: acquisition of high-risk genomic aberrations associated
with unmutated VH, resistance to therapy, and short survival. Haematologica.
2007;92(9):1242-1245.
41. Rossi D, Khiabanian H, Spina V, et al. Clinical impact of small TP53
mutated subclones in chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2014;123(14):2139-
2147.
42. Landau DA, Tausch E, Taylor-Weiner AN, et al. Mutations driving CLL
and their evolution in progression and relapse. Nature. 2015;526(7574):525-
530.
43. Jones PA, Baylin SB. The fundamental role of epigenetic events in
cancer. Nat Rev Genet. 2002;3(6):415-428.
44. Eden A, Gaudet F, Waghmare A, Jaenisch R. Chromosomal instability
and tumors promoted by DNA hypomethylation. Science. 2003;300(5618):455.
45. Ziller MJ, Gu H, Müller F, et al. Charting a dynamic DNA methylation
landscape of the human genome. Nature. 2013;500(7463):477-481.
46. Kulis M, Heath S, Bibikova M, et al. Epigenomic analysis detects
widespread gene-body DNA hypomethylation in chronic lymphocytic leukemia.
Nat Genet. 2012;44(11):1236-1242.
47. Herold M, Haas A, Srock S, et al. Rituximab added to first-line
mitoxantrone, chlorambucil, and prednisolone chemotherapy followed by
interferon maintenance prolongs survival in patients with advanced follicular
lymphoma: an East German Study Group Hematology and Oncology Study. J
Clin Oncol. 2007;25(15):1986-1992.
48. Hiddemann W, Kneba M, Dreyling M, et al. Frontline therapy with
rituximab added to the combination of cyclophosphamide, doxorubicin,
vincristine, and prednisone (CHOP) significantly improves the outcome for
patients with advanced-stage follicular lymphoma compared with therapy with
CHOP alone: results of a prospective randomized study of the German Low-
Grade Lymphoma Study Group. Blood. 2005;106(12):3725-3732.
49. Schmatz AI, Streubel B, Kretschmer-Chott E, et al. Primary follicular
lymphoma of the duodenum is a distinct mucosal/submucosal variant of
follicular lymphoma: a retrospective study of 63 cases. J Clin Oncol.
2011;29(11):1445-1451.

83
50. Relander T, Johnson NA, Farinha P, Connors JM, Sehn LH, Gascoyne
RD. Prognostic factors in follicular lymphoma. J Clin Oncol. 2010;28(17):2902-
2913.
51. Dave SS, Wright G, Tan B, et al. Prediction of survival in follicular
lymphoma based on molecular features of tumor-infiltrating immune cells. N
Engl J Med. 2004;351(21):2159-2169.
52. Glas AM, Kersten MJ, Delahaye LJ, et al. Gene expression profiling in
follicular lymphoma to assess clinical aggressiveness and to guide the choice of
treatment. Blood. 2005;105(1):301-307.
53. Carreras J, Lopez-Guillermo A, Fox BC, et al. High numbers of tumor-
infiltrating FOXP3-positive regulatory T cells are associated with improved
overall survival in follicular lymphoma. Blood. 2006;108(9):2957-2964.
54. Solal-Céligny P, Roy P, Colombat P, et al. Follicular lymphoma
international prognostic index. Blood. 2004;104(5):1258-1265.
55. Buske C, Hoster E, Dreyling M, Hasford J, Unterhalt M, Hiddemann W.
The Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) separates high-
risk from intermediate- or low-risk patients with advanced-stage follicular
lymphoma treated front-line with rituximab and the combination of
cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (R-CHOP) with
respect to treatment outcome. Blood. 2006;108(5):1504-1508.
56. Wahlin BE, Yri OE, Kimby E, et al. Clinical significance of the WHO
grades of follicular lymphoma in a population-based cohort of 505 patients with
long follow-up times. Br J Haematol. 2012;156(2):225-233.
57. Anderson JR, Vose JM, Bierman PJ, et al. Clinical features and
prognosis of follicular large-cell lymphoma: a report from the Nebraska
Lymphoma Study Group. J Clin Oncol. 1993;11(2):218-224.
58. Hans CP, Weisenburger DD, Vose JM, et al. A significant diffuse
component predicts for inferior survival in grade 3 follicular lymphoma, but
cytologic subtypes do not predict survival. Blood. 2003;101(6):2363-2367.
59. Rodriguez J, McLaughlin P, Hagemeister FB, et al. Follicular large cell
lymphoma: an aggressive lymphoma that often presents with favorable
prognostic features. Blood. 1999;93(7):2202-2207.
60. Chau I, Jones R, Cunningham D, et al. Outcome of follicular lymphoma
grade 3: is anthracycline necessary as front-line therapy? Br J Cancer.
2003;89(1):36-42.
61. Shustik J, Quinn M, Connors JM, Gascoyne RD, Skinnider B, Sehn LH.
Follicular non-Hodgkin lymphoma grades 3A and 3B have a similar outcome
and appear incurable with anthracycline-based therapy. Ann Oncol.
2011;22(5):1164-1169.
62. Carreras J, Lopez-Guillermo A, Roncador G, et al. High numbers of
tumor-infiltrating programmed cell death 1-positive regulatory lymphocytes are
associated with improved overall survival in follicular lymphoma. J Clin Oncol.
2009;27(9):1470-1476.
63. Alvaro T, Lejeune M, Salvadó MT, et al. Immunohistochemical patterns
of reactive microenvironment are associated with clinicobiologic behavior in
follicular lymphoma patients. J Clin Oncol. 2006;24(34):5350-5357.
64. Canioni D, Salles G, Mounier N, et al. High numbers of tumor-associated
macrophages have an adverse prognostic value that can be circumvented by
rituximab in patients with follicular lymphoma enrolled onto the GELA-
GOELAMS FL-2000 trial. J Clin Oncol. 2008;26(3):440-446.

84
65. Glas AM, Knoops L, Delahaye L, et al. Gene-expression and
immunohistochemical study of specific T-cell subsets and accessory cell types
in the transformation and prognosis of follicular lymphoma. J Clin Oncol.
2007;25(4):390-398.
66. Wahlin BE, Sander B, Christensson B, Kimby E. CD8+ T-cell content in
diagnostic lymph nodes measured by flow cytometry is a predictor of survival in
follicular lymphoma. Clin Cancer Res. 2007;13(2 Pt 1):388-397.
67. Zelenetz AD, Gordon LI, Wierda WG, et al. Non-Hodgkin's lymphomas,
version 2.2014. J Natl Compr Canc Netw. 2014;12(6):916-946.
68. Eray M, Postila V, Eeva J, et al. Follicular lymphoma cell lines, an in vitro
model for antigenic selection and cytokine-mediated growth regulation of
germinal centre B cells. Scand J Immunol. 2003;57(6):545-555.
69. Younes SF, Beck AH, Lossos IS, Levy R, Warnke RA, Natkunam Y.
Immunoarchitectural patterns in follicular lymphoma: efficacy of HGAL and
LMO2 in the detection of the interfollicular and diffuse components. Am J Surg
Pathol. 2010;34(9):1266-1276.
70. Tilly H, Rossi A, Stamatoullas A, et al. Prognostic value of chromosomal
abnormalities in follicular lymphoma. Blood. 1994;84(4):1043-1049.
71. Horsman DE, Connors JM, Pantzar T, Gascoyne RD. Analysis of
secondary chromosomal alterations in 165 cases of follicular lymphoma with
t(14;18). Genes Chromosomes Cancer. 2001;30(4):375-382.
72. Bende RJ, Smit LA, van Noesel CJ. Molecular pathways in follicular
lymphoma. Leukemia. 2007;21(1):18-29.
73. Cheung KJ, Delaney A, Ben-Neriah S, et al. High resolution analysis of
follicular lymphoma genomes reveals somatic recurrent sites of copy-neutral
loss of heterozygosity and copy number alterations that target single genes.
Genes Chromosomes Cancer. 2010;49(8):669-681.
74. Katzenberger T, Kalla J, Leich E, et al. A distinctive subtype of t(14;18)-
negative nodal follicular non-Hodgkin lymphoma characterized by a
predominantly diffuse growth pattern and deletions in the chromosomal region
1p36. Blood. 2009;113(5):1053-1061.
75. McDonnell TJ, Deane N, Platt FM, et al. bcl-2-immunoglobulin transgenic
mice demonstrate extended B cell survival and follicular lymphoproliferation.
Cell. 1989;57(1):79-88.
76. McDonnell TJ, Korsmeyer SJ. Progression from lymphoid hyperplasia to
high-grade malignant lymphoma in mice transgenic for the t(14; 18). Nature.
1991;349(6306):254-256.
77. Morin RD, Mendez-Lago M, Mungall AJ, et al. Frequent mutation of
histone-modifying genes in non-Hodgkin lymphoma. Nature.
2011;476(7360):298-303.
78. Ryan RJ, Nitta M, Borger D, et al. EZH2 codon 641 mutations are
common in BCL2-rearranged germinal center B cell lymphomas. PLoS One.
2011;6(12):e28585.
79. Pasqualucci L, Dominguez-Sola D, Chiarenza A, et al. Inactivating
mutations of acetyltransferase genes in B-cell lymphoma. Nature.
2011;471(7337):189-195.
80. Green MR, Gentles AJ, Nair RV, et al. Hierarchy in somatic mutations
arising during genomic evolution and progression of follicular lymphoma. Blood.
2013;121(9):1604-1611.

85
81. Morin RD, Johnson NA, Severson TM, et al. Somatic mutations altering
EZH2 (Tyr641) in follicular and diffuse large B-cell lymphomas of germinal-
center origin. Nat Genet. 2010;42(2):181-185.
82. Yildiz M, Li H, Bernard D, et al. Activating STAT6 mutations in follicular
lymphoma. Blood. 2015;125(4):668-679.
83. Okosun J, Bödör C, Wang J, et al. Integrated genomic analysis identifies
recurrent mutations and evolution patterns driving the initiation and progression
of follicular lymphoma. Nat Genet. 2014;46(2):176-181.
84. Mollejo M, Algara P, Mateo MS, et al. Splenic small B-cell lymphoma with
predominant red pulp involvement: a diffuse variant of splenic marginal zone
lymphoma? Histopathology. 2002;40(1):22-30.
85. Traverse-Glehen A, Baseggio L, Bauchu EC, et al. Splenic red pulp
lymphoma with numerous basophilic villous lymphocytes: a distinct
clinicopathologic and molecular entity? Blood. 2008;111(4):2253-2260.
86. Kanellis G, Mollejo M, Montes-Moreno S, et al. Splenic diffuse red pulp
small B-cell lymphoma: revision of a series of cases reveals characteristic
clinico-pathological features. Haematologica. 2010;95(7):1122-1129.
87. Salido M, Baró C, Oscier D, et al. Cytogenetic aberrations and their
prognostic value in a series of 330 splenic marginal zone B-cell lymphomas: a
multicenter study of the Splenic B-Cell Lymphoma Group. Blood.
2010;116(9):1479-1488.
88. Clipson A, Wang M, de Leval L, et al. KLF2 mutation is the most frequent
somatic change in splenic marginal zone lymphoma and identifies a subset with
distinct genotype. Leukemia. 2015;29(5):1177-1185.
89. Rossi D, Trifonov V, Fangazio M, et al. The coding genome of splenic
marginal zone lymphoma: activation of NOTCH2 and other pathways regulating
marginal zone development. J Exp Med. 2012;209(9):1537-1551.
90. Parry M, Rose-Zerilli MJ, Gibson J, et al. Whole exome sequencing
identifies novel recurrently mutated genes in patients with splenic marginal zone
lymphoma. PLoS One. 2013;8(12):e83244.
91. Martínez N, Almaraz C, Vaqué JP, et al. Whole-exome sequencing in
splenic marginal zone lymphoma reveals mutations in genes involved in
marginal zone differentiation. Leukemia. 2014;28(6):1334-1340.
92. Parry M, Rose-Zerilli MJ, Ljungström V, et al. Genetics and
Prognostication in Splenic Marginal Zone Lymphoma: Revelations from Deep
Sequencing. Clin Cancer Res. 2015;21(18):4174-4183.
93. Arcaini L, Zibellini S, Boveri E, et al. The BRAF V600E mutation in hairy
cell leukemia and other mature B-cell neoplasms. Blood. 2012;119(1):188-191.
94. Blombery PA, Wong SQ, Hewitt CA, et al. Detection of BRAF mutations
in patients with hairy cell leukemia and related lymphoproliferative disorders.
Haematologica. 2012;97(5):780-783.
95. Andrulis M, Penzel R, Weichert W, von Deimling A, Capper D.
Application of a BRAF V600E mutation-specific antibody for the diagnosis of
hairy cell leukemia. Am J Surg Pathol. 2012;36(12):1796-1800.
96. Xi L, Arons E, Navarro W, et al. Both variant and IGHV4-34-expressing
hairy cell leukemia lack the BRAF V600E mutation. Blood. 2012;119(14):3330-
3332.
97. Waterfall JJ, Arons E, Walker RL, et al. High prevalence of MAP2K1
mutations in variant and IGHV4-34-expressing hairy-cell leukemias. Nat Genet.
2014;46(1):8-10.

86
98. Richter MN. Generalized Reticular Cell Sarcoma of Lymph Nodes
Associated with Lymphatic Leukemia. Am J Pathol. 1928;4(4):285-292.287.
99. LORTHOLARY P, BOIRON M, RIPAULT P, LEVY JP, MANUS A,
BERNARD J. [CHRONIC LYMPHOID LEUKEMIA SECONDARILY
ASSOCIATED WITH A MALIGNANT RETICULOPATHY: RICHTER'S
SYNDROME]. Nouv Rev Fr Hematol. 1964;4:621-644.
100. Tsimberidou AM, Keating MJ. Richter syndrome: biology, incidence, and
therapeutic strategies. Cancer. 2005;103(2):216-228.
101. Mao Z, Quintanilla-Martinez L, Raffeld M, et al. IgVH mutational status
and clonality analysis of Richter's transformation: diffuse large B-cell lymphoma
and Hodgkin lymphoma in association with B-cell chronic lymphocytic leukemia
(B-CLL) represent 2 different pathways of disease evolution. Am J Surg Pathol.
2007;31(10):1605-1614.
102. Rossi D, Spina V, Deambrogi C, et al. The genetics of Richter syndrome
reveals disease heterogeneity and predicts survival after transformation. Blood.
2011;117(12):3391-3401.
103. Rossi D, Gaidano G. Richter syndrome: molecular insights and clinical
perspectives. Hematol Oncol. 2009;27(1):1-10.
104. Gaidano G, Ballerini P, Gong JZ, et al. p53 mutations in human lymphoid
malignancies: association with Burkitt lymphoma and chronic lymphocytic
leukemia. Proc Natl Acad Sci U S A. 1991;88(12):5413-5417.
105. Matolcsy A, Inghirami G, Knowles DM. Molecular genetic demonstration
of the diverse evolution of Richter's syndrome (chronic lymphocytic leukemia
and subsequent large cell lymphoma). Blood. 1994;83(5):1363-1372.
106. Rossi D, Spina V, Cerri M, et al. Stereotyped B-cell receptor is an
independent risk factor of chronic lymphocytic leukemia transformation to
Richter syndrome. Clin Cancer Res. 2009;15(13):4415-4422.
107. Scandurra M, Rossi D, Deambrogi C, et al. Genomic profiling of Richter's
syndrome: recurrent lesions and differences with de novo diffuse large B-cell
lymphomas. Hematol Oncol. 2010;28(2):62-67.
108. Chigrinova E, Rinaldi A, Kwee I, et al. Two main genetic pathways lead
to the transformation of chronic lymphocytic leukemia to Richter syndrome.
Blood. 2013;122(15):2673-2682.
109. Brown CJ, Lain S, Verma CS, Fersht AR, Lane DP. Awakening guardian
angels: drugging the p53 pathway. Nat Rev Cancer. 2009;9(12):862-873.
110. Montoto S, Davies AJ, Matthews J, et al. Risk and clinical implications of
transformation of follicular lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma. J Clin
Oncol. 2007;25(17):2426-2433.
111. De Jong D, Voetdijk BM, Beverstock GC, van Ommen GJ, Willemze R,
Kluin PM. Activation of the c-myc oncogene in a precursor-B-cell blast crisis of
follicular lymphoma, presenting as composite lymphoma. N Engl J Med.
1988;318(21):1373-1378.
112. Gauwerky CE, Haluska FG, Tsujimoto Y, Nowell PC, Croce CM.
Evolution of B-cell malignancy: pre-B-cell leukemia resulting from MYC
activation in a B-cell neoplasm with a rearranged BCL2 gene. Proc Natl Acad
Sci U S A. 1988;85(22):8548-8552.
113. Hubbard SM, Chabner BA, DeVita VT, et al. Histologic progression in
non-Hodgkin's lymphoma. Blood. 1982;59(2):258-264.
114. Oviatt DL, Cousar JB, Collins RD, Flexner JM, Stein RS. Malignant
lymphomas of follicular center cell origin in humans. V. Incidence, clinical

87
features, and prognostic implications of transformation of small cleaved cell
nodular lymphoma. Cancer. 1984;53(5):1109-1114.
115. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al. Incidence, predictive factors, and
outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin
Oncol. 1997;15(4):1587-1594.
116. Lossos IS, Alizadeh AA, Diehn M, et al. Transformation of follicular
lymphoma to diffuse large-cell lymphoma: alternative patterns with increased or
decreased expression of c-myc and its regulated genes. Proc Natl Acad Sci U S
A. 2002;99(13):8886-8891.
117. Lossos IS, Levy R. Higher grade transformation of follicular lymphoma:
phenotypic tumor progression associated with diverse genetic lesions. Semin
Cancer Biol. 2003;13(3):191-202.
118. Martinez-Climent JA, Alizadeh AA, Segraves R, et al. Transformation of
follicular lymphoma to diffuse large cell lymphoma is associated with a
heterogeneous set of DNA copy number and gene expression alterations.
Blood. 2003;101(8):3109-3117.
119. Davies AJ, Rosenwald A, Wright G, et al. Transformation of follicular
lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma proceeds by distinct oncogenic
mechanisms. Br J Haematol. 2007;136(2):286-293.
120. Maeshima AM, Omatsu M, Nomoto J, et al. Diffuse large B-cell
lymphoma after transformation from low-grade follicular lymphoma:
morphological, immunohistochemical, and FISH analyses. Cancer Sci.
2008;99(9):1760-1768.
121. Shiozawa E, Yamochi-Onizuka T, Yamochi T, et al. Disappearance of
CD21-positive follicular dendritic cells preceding the transformation of follicular
lymphoma: immunohistological study of the transformation using CD21, p53, Ki-
67, and P-glycoprotein. Pathol Res Pract. 2003;199(5):293-302.
122. Yoon SO, Zhang X, Freedman AS, et al. Down-regulation of CD9
expression and its correlation to tumor progression in B lymphomas. Am J
Pathol. 2010;177(1):377-386.
123. Lo Coco F, Gaidano G, Louie DC, Offit K, Chaganti RS, Dalla-Favera R.
p53 mutations are associated with histologic transformation of follicular
lymphoma. Blood. 1993;82(8):2289-2295.
124. Elenitoba-Johnson KS, Gascoyne RD, Lim MS, Chhanabai M, Jaffe ES,
Raffeld M. Homozygous deletions at chromosome 9p21 involving p16 and p15
are associated with histologic progression in follicle center lymphoma. Blood.
1998;91(12):4677-4685.
125. Johnson NA, Savage KJ, Ludkovski O, et al. Lymphomas with concurrent
BCL2 and MYC translocations: the critical factors associated with survival.
Blood. 2009;114(11):2273-2279.
126. Akasaka T, Lossos IS, Levy R. BCL6 gene translocation in follicular
lymphoma: a harbinger of eventual transformation to diffuse aggressive
lymphoma. Blood. 2003;102(4):1443-1448.
127. Cheung KJ, Shah SP, Steidl C, et al. Genome-wide profiling of follicular
lymphoma by array comparative genomic hybridization reveals prognostically
significant DNA copy number imbalances. Blood. 2009;113(1):137-148.
128. Do B, Lossos IS, Thorstenson Y, Oefner PJ, Levy R. Analysis of FAS
(CD95) gene mutations in higher-grade transformation of follicle center
lymphoma. Leuk Lymphoma. 2003;44(8):1317-1323.

88
129. Farinha P, Al-Tourah A, Gill K, Klasa R, Connors JM, Gascoyne RD. The
architectural pattern of FOXP3-positive T cells in follicular lymphoma is an
independent predictor of survival and histologic transformation. Blood.
2010;115(2):289-295.
130. Meyer N, Penn LZ. Reflecting on 25 years with MYC. Nat Rev Cancer.
2008;8(12):976-990.
131. Dang CV. MYC on the path to cancer. Cell. 2012;149(1):22-35.
132. Sander S, Calado DP, Srinivasan L, et al. Synergy between PI3K
signaling and MYC in Burkitt lymphomagenesis. Cancer Cell. 2012;22(2):167-
179.
133. Janz S, Potter M, Rabkin CS. Lymphoma- and leukemia-associated
chromosomal translocations in healthy individuals. Genes Chromosomes
Cancer. 2003;36(3):211-223.
134. Ott G, Rosenwald A, Campo E. Understanding MYC-driven aggressive
B-cell lymphomas: pathogenesis and classification. Blood. 2013;122(24):3884-
3891.
135. Karube K, Campo E. MYC alterations in diffuse large B-cell lymphomas.
Semin Hematol. 2015;52(2):97-106.
136. Ouansafi I, He B, Fraser C, et al. Transformation of follicular lymphoma
to plasmablastic lymphoma with c-myc gene rearrangement. Am J Clin Pathol.
2010;134(6):972-981.
137. Wang L, Aghel A, Peterson B, Wang-Rodriguez J, Wang HY, Zhao XF.
Richter transformation with c-MYC overexpression: report of three cases. Int J
Clin Exp Pathol. 2015;8(6):7540-7546.
138. Pan Z, Xie Q, Repertinger S, Richendollar BG, Chan WC, Huang Q.
Plasmablastic transformation of low-grade CD5+ B-cell lymphoproliferative
disorder with MYC gene rearrangements. Hum Pathol. 2013;44(10):2139-2148.
139. Au WY, Horsman DE, Gascoyne RD, Viswanatha DS, Klasa RJ, Connors
JM. The spectrum of lymphoma with 8q24 aberrations: a clinical, pathological
and cytogenetic study of 87 consecutive cases. Leuk Lymphoma.
2004;45(3):519-528.
140. Huang W, Guo L, Liu H, Zheng B, Ying J, Lv N. C-MYC overexpression
predicts aggressive transformation and a poor outcome in mucosa-associated
lymphoid tissue lymphomas. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7(9):5634-5644.
141. Delas A, Sophie D, Brousset P, Laurent C. Unusual concomitant
rearrangements of Cyclin D1 and MYC genes in blastoid variant of mantle cell
lymphoma: Case report and review of literature. Pathol Res Pract.
2013;209(2):115-119.
142. Geyer JT, Subramaniyam S, Jiang Y, et al. Lymphoblastic transformation
of follicular lymphoma: a clinicopathologic and molecular analysis of 7 patients.
Hum Pathol. 2015;46(2):260-271.
143. Krysov S, Dias S, Paterson A, et al. Surface IgM stimulation induces
MEK1/2-dependent MYC expression in chronic lymphocytic leukemia cells.
Blood. 2012;119(1):170-179.
144. Chisholm KM, Bangs CD, Bacchi CE, Molina-Kirsch H, Cherry A,
Natkunam Y. Expression profiles of MYC protein and MYC gene rearrangement
in lymphomas. Am J Surg Pathol. 2015;39(3):294-303.
145. Herishanu Y, Pérez-Galán P, Liu D, et al. The lymph node
microenvironment promotes B-cell receptor signaling, NF-kappaB activation,

89
and tumor proliferation in chronic lymphocytic leukemia. Blood.
2011;117(2):563-574.
146. Gibson SE, Leeman-Neill RJ, Jain S, Piao W, Cieply KM, Swerdlow SH.
Proliferation centres of chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic
lymphoma have enhanced expression of MYC protein, which does not result
from rearrangement or gain of the MYC gene. Br J Haematol. 2015.
147. Allman D, Punt JA, Izon DJ, Aster JC, Pear WS. An invitation to T and
more: notch signaling in lymphopoiesis. Cell. 2002;109 Suppl:S1-11.
148. Ferrando AA. The role of NOTCH1 signaling in T-ALL. Hematology Am
Soc Hematol Educ Program. 2009:353-361.
149. Puente XS, Beà S, Valdés-Mas R, et al. Non-coding recurrent mutations
in chronic lymphocytic leukaemia. Nature. 2015;526(7574):519-524.
150. Weng AP, Ferrando AA, Lee W, et al. Activating mutations of NOTCH1 in
human T cell acute lymphoblastic leukemia. Science. 2004;306(5694):269-271.
151. Rosati E, Sabatini R, Rampino G, et al. Constitutively activated Notch
signaling is involved in survival and apoptosis resistance of B-CLL cells. Blood.
2009;113(4):856-865.
152. Rossi D, Rasi S, Fabbri G, et al. Mutations of NOTCH1 are an
independent predictor of survival in chronic lymphocytic leukemia. Blood.
2012;119(2):521-529.
153. Oscier DG, Rose-Zerilli MJ, Winkelmann N, et al. The clinical significance
of NOTCH1 and SF3B1 mutations in the UK LRF CLL4 trial. Blood.
2013;121(3):468-475.
154. Villamor N, Conde L, Martínez-Trillos A, et al. NOTCH1 mutations
identify a genetic subgroup of chronic lymphocytic leukemia patients with high
risk of transformation and poor outcome. Leukemia. 2013;27(5):1100-1106.
155. Foo WC, Huang Q, Sebastian S, Hutchinson CB, Burchette J, Wang E.
Concurrent classical Hodgkin lymphoma and plasmablastic lymphoma in a
patient with chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma treated
with fludarabine: a dimorphic presentation of iatrogenic immunodeficiency-
associated lymphoproliferative disorder with evidence suggestive of multiclonal
transformability of B cells by Epstein-Barr virus. Hum Pathol. 2010;41(12):1802-
1808.
156. Pines A, Ben-Bassat I, Selzer G, Ramot B. Transformation of chronic
lymphocytic leukemia to plasmacytoma. Cancer. 1984;54(9):1904-1907.
157. Ramalingam P, Nayak-Kapoor A, Reid-Nicholson M, Jones-Crawford J,
Ustun C. Plasmablastic lymphoma with small lymphocytic lymphoma: clinico-
pathologic features, and review of the literature. Leuk Lymphoma.
2008;49(10):1999-2002.
158. Robak T, Urbańska-Ryś H, Strzelecka B, et al. Plasmablastic lymphoma
in a patient with chronic lymphocytic leukemia heavily pretreated with cladribine
(2-CdA): an unusual variant of Richter's syndrome. Eur J Haematol. 2001;67(5-
6):322-327.
159. Valera A, Balagué O, Colomo L, et al. IG/MYC rearrangements are the
main cytogenetic alteration in plasmablastic lymphomas. Am J Surg Pathol.
2010;34(11):1686-1694.
160. Voorhees PM, Carder KA, Smith SV, Ayscue LH, Rao KW, Dunphy CH.
Follicular lymphoma with a burkitt translocation--predictor of an aggressive
clinical course: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med.
2004;128(2):210-213.

90
161. Lossos IS, Gascoyne RD. Transformation of follicular lymphoma. Best
Pract Res Clin Haematol. 2011;24(2):147-163.
162. Quesada V, Conde L, Villamor N, et al. Exome sequencing identifies
recurrent mutations of the splicing factor SF3B1 gene in chronic lymphocytic
leukemia. Nat Genet. 2012;44(1):47-52.
163. Beà S, Valdés-Mas R, Navarro A, et al. Landscape of somatic mutations
and clonal evolution in mantle cell lymphoma. Proc Natl Acad Sci U S A.
2013;110(45):18250-18255.
164. Guo Y, Karube K, Kawano R, et al. Low-grade follicular lymphoma with
t(14;18) presents a homogeneous disease entity otherwise the rest comprises
minor groups of heterogeneous disease entities with Bcl2 amplification, Bcl6
translocation or other gene aberrances. Leukemia. 2005;19(6):1058-1063.
165. Leich E, Salaverria I, Bea S, et al. Follicular lymphomas with and without
translocation t(14;18) differ in gene expression profiles and genetic alterations.
Blood. 2009;114(4):826-834.
166. Tagawa H, Karube K, Guo Y, et al. Trisomy 3 is a specific genomic
aberration of t(14;18) negative follicular lymphoma. Leukemia.
2007;21(12):2549-2551.
167. Pillai S, Cariappa A. The follicular versus marginal zone B lymphocyte
cell fate decision. Nat Rev Immunol. 2009;9(11):767-777.
168. Simonetti G, Carette A, Silva K, et al. IRF4 controls the positioning of
mature B cells in the lymphoid microenvironments by regulating NOTCH2
expression and activity. J Exp Med. 2013;210(13):2887-2902.
169. Witt CM, Won WJ, Hurez V, Klug CA. Notch2 haploinsufficiency results in
diminished B1 B cells and a severe reduction in marginal zone B cells. J
Immunol. 2003;171(6):2783-2788.
170. Real PJ, Tosello V, Palomero T, et al. Gamma-secretase inhibitors
reverse glucocorticoid resistance in T cell acute lymphoblastic leukemia. Nat
Med. 2009;15(1):50-58.
171. Tosello V, Ferrando AA. The NOTCH signaling pathway: role in the
pathogenesis of T-cell acute lymphoblastic leukemia and implication for therapy.
Ther Adv Hematol. 2013;4(3):199-210.
172. Raess PW, Mintzer D, Husson M, et al. BRAF V600E is also seen in
unclassifiable splenic B-cell lymphoma/leukemia, a potential mimic of hairy cell
leukemia. Blood. 2013;122(17):3084-3085.
173. Hockley SL, Else M, Morilla A, et al. The prognostic impact of clinical and
molecular features in hairy cell leukaemia variant and splenic marginal zone
lymphoma. Br J Haematol. 2012;158(3):347-354.
174. Matutes E, Oscier D, Montalban C, et al. Splenic marginal zone
lymphoma proposals for a revision of diagnostic, staging and therapeutic
criteria. Leukemia. 2008;22(3):487-495.

91