FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Informe De Anamnesis

Autores:

Lisbeth Tapullima Tapullima

Carlita Estefany Lavi Lopez

Asesora:

Katia Alejandra Dávalos La Torre

TARAPOTO – PERÚ

2023
 INFORME DE ANAMNESIS

I.- DATOS PERSONALES

1.1.-Nombres y Apellidos: J. J. P. S.

1.2.-Edad: 20

1.3.-Sexo: Masculino

1.4.-Grado de instrucción: Superior Incompleta

1.5.-Domicilio: Saposoa

1.6.-Nombre de los padres y edad:

- N. P. F, 44 años

- M.S.B, 46 años

1.7.-Número de hermanos: 2

1.8.-Lugar que ocupa entre los hermanos: 2/3

1.9.-Religión: Católica

1.10.-Procedencia: Chiclayo

II.- DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE, FÍSICA Y COMPORTAMENTAL:

2.1.- Descripción del ambiente:

Se llevó a cabo en la sala de estudio, el cual presentaba un ambiente con buena

ventilación e iluminación, contando con un espacio amplio, limpio y acogedor, donde
el evaluado podía sentirse cómodo. Durante la entrevista no se presentó ningún tipo
de interrupción.

2.2.- Descripción física

El paciente es de contextura gruesa, estatura alta; mide 1.60 cm, pesa 80 kg

aproximadamente, es de piel blanca, donde aparenta una edad mayor. Llevaba una
vestimenta limpia acorde al lugar, conformada por un pantalón Jen, una camisa
celeste de vestir y un par de zapatos negros.

2.2.- Descripción Comportamental:

El paciente mostraba un comportamiento de tranquilidad, puesto que se le

notaba muy cómodo, ya que se encontraba dispuesto a colaborar. Presenta una
postura relajada y en confianza con su entorno, pues se encontraba apoyado en el
espaldar de sofá con las manos sobre sus piernas.

III.- MOTIVO DE CONSULTA: Indicar lo que manifiesta el paciente entre comillas.

El paciente refiere lo siguiente: “Quiero dejar de sentirme mal conmigo mismo,

al no realizar apuestas deportivas todos los días, por estar perdiendo y no obtener
dinero fácil”.

IV.- PROBLEMA ACTUAL:

El paciente menciona presentar una adicción a los juegos de apuestas, “hace

dos meses me presenté en una casa de apuestas debido a la influencia de mis
amigos, al ser la primera vez que apostaba, se presentó un golpe de suerte y gané,
desde entonces se volvió un vicio”. Ante tal acontecimiento se emocionó mucho que
le tomó una fotografía a su ticket ganador, pues sabía que después de su partido
cualquier cosa podría pasar, pues como se esperaba al querer ir a cobrar el dinero el
ticket estaba mojado y no servía, así que se fue a preguntar al trabajador de la casa
de apuesta donde le mencionaron que, si podía cobrar mediante una fotografía,
inmediatamente cobró y realizó algunas compras.

Él nos comentó, “Aunque al principio fue pura diversión, las constantes visitas a
la casa de apuestas se volvieron como una rutina, ya sea antes o después de los
partidos, lo que generó cierta avaricia en cuanto a mi suerte. Así mismo se
presentaron ocasiones en las que sus amigos gozaban de una buena cantidad de
dinero para sus apuestas, pero al no tener lo suficiente empezaba a sentirse frustrado
e impaciente con tan solo pensar que perdía, es allí donde empeoró su estado de
ánimo y sobre todo su salud mental, presentándose más síntomas como dolores de
cabeza. Por otro lado, el paciente deriva que "a raíz de esto, los cambios ocurrieron
de forma gradual, al principio con simple incomodidad, se mostraba irritado, solía
responder mal y poco a poco esas actitudes fueron empeorando”.

Además, el paciente afirmó que antes de entrar en esta situación no presentaba

ningún problema y ningún vicio, pues pasaba sus días con tranquilidad en su trabajo
y en su ambiente familiar, solo con algunos problemas económicos presentes. Por lo
que se consideraba así mismo como "un adicto al trabajo". Además, el evaluado nos
afirma que "Durante el problema empecé a preocuparme más de lo normal y el nivel
de estrés aumentaba. Pero ahora me siento más tranquilo y calmado, ya no me
estreso por la falta de dinero para las apuestas". Pues, ante su problema decidió hacer
algún trabajo o actividad que me distrajera de querer apostar. Y como último recurso
pidió una consulta para poder salir de ese vicio.

V.-HIPÓTESIS EXPLICATIVAS: Formular hipótesis explicativas con la finalidad de

encontrar las causas de la problemática actual a partir de la revisión de modelos
teóricos relacionados al tema. De ser el caso se puede hablar de la presencia de
alguna psicopatología o de un problema central, explicando su aparición, evolución y
mantenimiento de la misma.

5.1.- Hipótesis 1:

El evaluado presenta posible ansiedad ante los juegos de apuestas que viene
realizando hace dos meses atrás.

5.2.- Hipótesis 2:

El evaluado da a conocer la influencia de sus amistades hacia el ingreso al

mundo de las apuestas, así como también presenta bajo dominio de sus actitudes
ante dicha situación.

5.3.- Hipótesis 3:

Se puede notar que el evaluado presenta una alteración en sus emociones que
le genera el no poder apostar o perder al momento de hacerlo, provocando algunas
molestias en su salud.
VI.-DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR: Con la
finalidad de verificar las hipótesis planteadas el docente debe guiar a los alumnos en la
formulación de preguntas para la obtención de la información más relevante.

6.1.-Historia personal:

El paciente desde muy niño era una persona independiente, ya que en el

transcurso de su adolescencia comenzó a trabajar desde temprana edad, por la
economía que tenía dentro de su ámbito familiar. Sin embargo, más adelante se
acostumbró el mundo de las apuestas, y se dio cuenta de que podía ganar dinero,
pero ante ello, también lo podría perder fácil.

6.2.-Historia Familiar:

Cuando el paciente tenía alrededor de 3 años, su familia decidió mudarse por

cuestiones económicas. Al pasar de los años esa situación no había cambiado mucho,
pues se les dificulta establecer un trabajo. Además, los padres del paciente se habían
separado, lo que lo impulsó a trabajar para ayudar a su madre con la sustentación
económica, y el trabajo más sus estudios eran un gran generador para el paciente.
De dicha situación, al presentarse las apuestas pensó que podría ganar dinero fácil
con ellas, pero lo que no se esperaba, era que se volvería un vicio en su vida. Lo que
lo llevó a aumentar sus niveles de estrés y ansiedad que antes ya presentaba.

VII.-CONCLUSIONES:

-C1: El paciente con ansiedad moderada, a raíz del inicio de sus apuestas en los
juegos afectó mucho su salud mental.

-C2: El paciente debido al sustento económico en su ámbito familiar, presentaba una

adicción hacia las apuestas deportivas, lo cual aumentaba aún más su preocupación.

-C3: El evaluado presenta un gran descontrol en sus emociones lo que perjudica su

rendimiento activo del día.

VIII.- RECOMENDACIONES
-R1. El paciente debe aplicar técnicas sobre el manejo del estrés, como la respiración
profunda, la relajación muscular progresiva y la meditación, ya que estas técnicas
ayudarán al paciente a reducir la ansiedad y controlar sus impulsos en el mundo de
las apuestas.

-R2. Es fundamental que el paciente encuentre un empleo laboral para satisfacer la

necesidad que estaba surgiendo, mediante la realización de talleres psicológicos para
solucionar sus problemas económicos.

-R3. Es importante que el paciente busqué un apoyo profesional para que le

establezca alternativas y pueda lograr un equilibrio más saludable en su bienestar
emocional.

ANEXOS

GUÍA DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA PARA ADULTOS

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: J. J. P. S.

Lugar y Fecha de nacimiento: Chiclayo - 14/08/2002

Edad: 20

Sexo: Masculino

Lugar entre hermanos: 2/3

Grado de instrucción: Superior Incompleta

Ocupación: Trabajador independiente

Estado Civil: Soltero

Religión: católica

Entrevistador(a):

- Lisbeth Tapullima Tapullima

- Carlita Estefany Lavi Lopez

Fechas: 14/ 04/ 23

16/ 04/ 23

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente presenta “Ansiedad” por realizar apuestas deportivas todos los días,
afectando así su salud mental, donde tiene discusiones con sus padres cuando le
dicen que deje de apostar, ya que es la razón por la que se siente mal consigo mismo
al estar perdiendo y no obtener dinero fácil. Así mismo nos comenta que presenta
problemas de insomnio, dolor de cabeza y sensación de cansancio.

III. PROBLEMA ACTUAL

El paciente presenta problemas de ansiedad, que comenzaron después de

experimentar las apuestas deportivas. Refiere que hace dos meses se presentó en
una casa de apuestas debido a la influencia de sus amigos, al ser la primera vez que
apostaba presentó un golpe de suerte y ganó, desde entonces se volvió un “vicio”.
Cuando el paciente se enteró por medio de la aplicación que ganó un ticket de apuesta
deportiva, optó en tomarle una fotografía antes de salir de la casa de apuesta, horas
más tarde al ver esto sintió una gran emoción pero al mismo tiempo decidió buscar su
ticket para poder cobrar, lo cual estaba mojado y destruido en su pantalón y se fue a
preguntar al trabajador de la casa de apuesta donde le mencionaron que si podía
cobrar mediante una fotografía, inmediatamente cobró y realizó algunas compras, al
día siguiente de la nada se le acercó una persona mayor a su casa de manera
prepotente, insultando porque habría cobrado su ticket, lo cual a él le cayó de
improviso porque no supo qué hacer y no entendía qué pasaba, para evitar el
problema y no alargar la situación, le dio el dinero ganado para no ocasionar más
problemas. Se presentaron ocasiones en las que sus amigos gozaban de una buena
cantidad de dinero para sus apuestas, pero al no tener lo suficiente empezaba a
sentirse frustrado e impaciente con tan solo pensar que perdía, es allí donde empeoró
su estado de ánimo y sobre todo su salud mental, presentándose más síntomas como
dolores de cabeza, Nos comenta que "a raíz de esto, los cambios ocurrieron de forma
gradual, al principio con simple incomodidad, se mostraba irritado, solía responder
mal y poco a poco esas actitudes fueron empeorando”.

IV. HISTORIA FAMILIAR

El evaluado manifiesta que es natal de la provincia de Saposoa. Así mismo el

paciente es hijo de N. P. F. quién de 44 años de edad, tiene la profesión de técnico
extensionista, ya que presenta un carácter sensible, amable y de fácil palabra. Por
otro lado, el entrevistado asegura que su papá es reservado, no le gusta hablar de
sus problemas, se estresa con facilidad y cada vez que tiene un mal día en su trabajo
se desquita con cualquiera de sus hijos. Actualmente su salud es estable, pero bebe
continuamente cada fin de semana. Su madre es M.S.B quién de 46 años de edad es
ama de casa y agricultora, posee un carácter comprensivo, ya que le gusta aconsejar
a cada uno de sus hijos, orientarlos para dirigirlos a un buen camino, ya que cuenta
con una salud estable y bebe en ciertas actividades. Éramos tres hermanos, pero por
circunstancias de la vida, el primero nos dejó a corta edad, actualmente solo somos
mi hermano menor de 14 años, quien está siguiendo el segundo año de secundaria y
mi persona. En la historia de mi familia no se presentaron casos de parientes con
alguna enfermedad mental. He vivido con mis padres desde siempre, pero en el año
2019 se separaron por motivos de infidelidad, pero eso no cambió para que me dieran
una crianza estricta pues al ser una época antigua, los castigos eran muy comunes y
los permisos se debían ganar. Recuerdo que los castigos siempre se daban por salir
a jugar con mis amigos y no volver a la hora encomendada, ya que se ponía peor
cuando no terminaba de hacer mis deberes como hijo y estudiante. Y al igual que los
castigos, también me sabían premiar por mis logros, no impusieron un favoritismo, por
lo que es un amor equilibrado el que tengo hacia mis padres. Sin embargo, tengo una
mejor relación con mi madre, ya que estuvo más presente en diversos momentos de
mi vida.

V. INFANCIA Y NIÑEZ PRE – NATAL:

La Madre tuvo un embarazo por cesárea, aunque no planificado, la atención era

muy permanente, los primeros meses iba al hospital una vez al mes; luego en los
últimos meses era cada cinco días, al cumplir nueve meses, era tres veces a la
semana, cumplió con todos los controles, cada mes. La atención que recibió fue
médica, todo el tiempo los médicos estaban con ella; ya que, ella sufre de
preeclampsia severa, por ello le controlaban la presión hasta los 8 meses.

PERI – NATAL:

El parto fue atendido por los médicos y ginecólogos. Los médicos decidieron que
este embarazo se daría por el alto riesgo. En el momento de la intervención se utilizó
anestesia local. Cuando nació el bebé su peso fue de 1.800 kg. La edad de la paciente
fue de 26 años y la del padre 23 años de edad.

POST – NATAL:

La madre del paciente, refiere que tuvo un desarrollo psicomotor aparentemente

normal, tuvo una lactancia materna exclusiva, hasta los 6 meses, logró sentarse a los
5 meses, ya que cuando quería algo solo señalaba o gritaba, a 1 y 3 meses empezó
a caminar, es decir que es un niño alegre y tranquilo.

VI. EDUCACIÓN

El paciente refiere haber asistido a la escuela a la edad de 6 años y al colegio a la

edad de 12 años, de lo cual hace mención que al estar en el 2 año de secundaria sus
padres le trasladaron a otro colegio por motivos personales, ya que se consideraba
una persona recta, ejemplar y líder en cualquier equipo de trabajo. Así mismo nos
refiere que no tuvo problemas de aprendizaje, al principio su conducta era rebelde en
la cual no se llevaba muy bien con sus respectivos docentes, pero al pasar los meses
formó nuevas relaciones con mucho respeto y empatía, destacando ser el mejor
alumno del grado en todos sus cursos asignados, concursaba en varios colegios
donde ganaba diplomados gracias a todos sus conocimientos adquiridos, no
considera haber tenido muchos amigos, sin embargo selectivos que le ayudaban
cuando él más lo necesitaba, los padres fueron rectos en su crianza por lo que recibía
castigos si no llegaba a cumplir con sus deberes de estudiante. Eso le ayudó a mejorar
su rendimiento académico. Actualmente cursa el 7° ciclo de la carrera profesional de
Derecho en la Universidad César Vallejo.

VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

 El paciente hace mención que su primer cambio se dio cuando era bebé,
naciendo en el Distrito José Leonardo Ortiz, Provincia de Chiclayo Departamento
Lambayeque, por motivos de trabajo de su padre requería un cambio de provincia
cuando solo tenía 3 años de edad, pasando a estudiar la etapa inicial en Saposoa, Se
explora la capacidad de adaptación a situaciones y ambiente nuevos de la persona.
Sin embargo, todo cambio trae sus consecuencias, y dicho cambio dio un gran
impacto económico en su familia. Aun así, disfruto de las nuevas amistades que iba
formando y las personas que iba conociendo.

VIII. TRABAJO

Su primer trabajo fue como agricultor ya que para un menor de edad otros trabajos
eran imposibles de conseguir, presentaba dominio de la máquina podadora, de ese
modo empezó a trabajar desde los 13 años. Hasta el día de hoy sigue conservando
dicho trabajo. Pues para él era muy agradable lo que hacía.

IX. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

En su niñez se presentó la Bronconeumonía, En la secundaria se vio afectado por

la apendicitis, para luego enfrentarse a la propagación del COVID - 19. Actualmente
presenta inflamación de hígado y pulmón como secuela del COVID. Fue muy
preocupante cuando se presentó la bronco neumonía. Ante la operación de apendicitis
y el tratamiento del COVID-19 sentía mucho miedo. Con su enfermedad actual, se
encuentra más calmado y sigue su tratamiento. A lo largo de su vida no solo se
presentaron las enfermedades, también se vio envuelto en algunos accidentes. A los
doce años se cayó de un árbol y se lesionó el tobillo. Para luego verse en un accidente
de tránsito a la edad de 16 años. Con mucha suerte no presentó lesiones severas
como fracturas en la cabeza.

X. VIDA SEXUAL

El paciente aún no presenta una vida sexual activa y jamás se masturbo. Pero
posee conocimiento teórico de las relaciones sexuales que obtuvo en la secundaria.

XI. HÁBITOS E INTERESES

 En sus momentos libres le encanta leer y realizar tareas de la universidad, disfruta
estar con su familia. Es muy selectivo en sus amistades, por lo que no tiene amigos
íntimos. Pertenece a la religión católica y antes bebía de vez en cuando, actualmente
dejó de beber por problemas de salud, aparte de todo eso jamás consumió alguna
otra sustancia dañina. Ante los hábitos e intereses que presenta sus padres se alegran
mucho que también presente un interés en sus estudios y cuidado personal.

XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Actualmente está viviendo con su mamá y su hermano, pero por motivos de

estudio tuvo que trasladarse a vivir en Tarapoto, manifiesta que tiene una vida
tranquila y eficaz. Así mismo comenta que tiene una buena comunicación con su
familia, que se apoyan mutuamente.

XIII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

Manifiesta que todo su desequilibrio surgió debido al problema que cuando era
más joven, presentó emociones negativas, como la tristeza y preocupación que
seguía con dolores de cabeza. Por si mismo enfrentó estás emociones mediante
técnicas de relajación y estrategias para autorregular sus emociones y darse tiempo
para sí mismo.

XIV. SUEÑOS

El paciente no presenta ningún problema al dormir y no se presentan pesadillas.

Normalmente sueña con sus padres y amigos.

XV. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

Vive en un cuarto alquilado, es de material noble, de un piso que se encuentra en

el número 4. Cuenta con todos los servicios necesarios, que le hace sentir una
tranquilidad satisfecha. Él manifiesta amar a su familia, pero admite que cambia las
cosas al vivir con padres separados.

XVI. CONCLUSIONES

Se concluye que el paciente al presentar la adicción a las apuestas perdió el

control de sus emociones, alterando su estado de ánimos y sufriendo cambios de
humor repentino. A lo largo esto le generó una ansiedad ante la flauta de dinero para
las apuestas. Desatando cierto desborde de estrés y preocupación, generando a su
vez dolores de cabeza en el paciente y un desequilibrio en su salud mental.

MARCO TEÓRICO REVISADO:

Así mismo, la ansiedad neurótica estaba relacionada con el conflicto entre el

"ello" (el instinto y los impulsos primitivos), el "yo" (la parte consciente que se ocupa
de la realidad) y el "superyó" (la parte de la conciencia que contiene los estándares y
valores morales internalizados). Cuando estos tres componentes entran en conflicto,
se produce una disonancia interna que genera ansiedad. Para Freud, la ansiedad
neurótica también estaba relacionada con los mecanismos de defensa que utiliza el
yo para protegerse de la angustia psicológica. Estos mecanismos de defensa, la
proyección, como la represión o la negación, operan de manera inconsciente y pueden
contribuir a la aparición y mantenimiento de la ansiedad neurótica.

Por otro lado, Endler y Magnusson (1976) consideraron la ansiedad como una
respuesta de la personalidad a las situaciones estresantes y distinguieron entre dos
tipos principales de ansiedad:

● Ansiedad como estado: Esta es una forma de ansiedad temporal y situacional

que surge en respuesta a eventos estresantes específicos. Es una respuesta
emocional y cognitiva que se experimenta en momentos de tensión o peligro
percibido.
● Ansiedad como rasgo: Este tipo de ansiedad se refiere a una característica
estable de la personalidad que predispone a una persona a experimentar
niveles más altos de ansiedad en general. Las personas con un alto nivel de
ansiedad como rasgo tienden a ser más propensos a sentir ansiedad en una
variedad de situaciones, incluso en ausencia de un estímulo estresante
específico.

Endler y Magnusson también identificaron dos dimensiones principales de la

ansiedad:
 ● Ansiedad cognitiva: Se refiere a los aspectos cognitivos o de pensamiento de
la ansiedad, como las preocupaciones, la inseguridad y la aprehensión.
● Ansiedad somática: Esta dimensión se refiere a los aspectos fisiológicos o
corporales de la ansiedad, como la activación del sistema nervioso autónomo,
que puede manifestarse a través de síntomas como palpitaciones, sudoración
o temblores.

Es por ello que el enfoque de Endler y Magnusson se centró en comprender

cómo las personas manejan el estrés y las situaciones estresantes, y cómo los
diferentes tipos y dimensiones de ansiedad pueden influir en la adaptación y el
bienestar psicológico. Es importante tener en cuenta que el campo de la ansiedad y
la investigación en psicología sigue en constante evolución, y la comprensión de la
ansiedad puede variar entre diferentes teorías y enfoques.