ANEXO ECONÓMICO

FORMULARIO No. 4
VALORACIÓN DE LA PROPUESTA ECONÓMICA

Bogotá D.C.

Señores
MDN – EJÉRCITO NACIONAL – AYUDANTÍA GENERAL – APOYO LOGÍSTICO
Ciudad

REF: PROCESO DE MÍNIMA CUANTÍA No. ____-APOYOLOGISTICO-2019

(El Apoderado o Representante legal), obrando en nombre y representación de conformidad con lo

establecido en el Pliego de Condiciones, oferto de forma irrevocable y con precio fijo, los bienes, objeto del
presente proceso de contratación, que cumplen con las características técnicas exigidas, por un valor total
incluido AIU e IVA de ______________________ pesos ( $ ) discriminado de la siguiente manera:
VR TOTAL
VR UNITARIO
CÓDIGO CÓDIGOS ESTIMADO VR UNITARIO VR TOTAL
ITEM ACTIVIDADES UND. CANT. ESTIMADO DE
CPC UNSPSC DE OFERTADO OFERTADO
REFERENCIA
REFERENCIA
A-02-02-02-005-03-02 (OBRAS DE INGENIERIA CIVIL)
BAÑOS HOMBRES
1 PRELIMINARES- LOCALIZACION Y REPLANTEO
1.1 54129 95122703 CERCA EN TELA VERDE H=2,00 m ML 2,00 $ 21.492,00 $ 42.984,00
DESMONTE APARATOS SANITARIOS (Incluye
1.2 54129 95122703 UN 13,00 $ 26.777,00 $ 348.101,00
cargue y retiro de material desmontado).
DESMONTE PUERTAS PLEGABLE CON MARCO
1.3 54129 95122703 UN 1,00 $25.564,00 $ 25.564,00
(Incluye retiro de escombros).
1.4 54129 95122703 DESMONTE PUERTA EN VIDRIO DUCHA UN 2,00 $ 24.339,00 $ 48.678,00
1.5 54129 95122703 DESMONTE DIVISION EN VIDRIO SANITARIOS M2 11,25 $ 8.113,00 $ 91.271,25
1.6 54129 95122703 DESMONTE MESON EN VIDRIO LAMINADO ML 3,67 $ 4.867,80 $ 17.864,83
1.7 54129 95122703 DESMONTE ACCESORIOS UN 3,00 $ 23.060,00 $ 69.180,00
1.8 54129 95122703 DESMONTE DIVISION VIDRIO ORINALES UN 4,00 $19.471,20 $ 77.884,80
DEMOLICION Y PICADO DE PAÑETE (Incluye cargue
1.9 54129 95122703 M2 50,00 $7.495,00 $ 374.750,00
y retiro de escombros)
DEMOLICIÓN MURO EN BLOQUE a=0.15 m. (Incluye
1.10 54129 95122703 M2 9,38 $13.702,00 $ 128.524,76
cargue y retiro de escombros).
1.11 54129 95122703 DEMOLICION MURO EN MAMPOSTERIA ML 6,00 $15.940,00 $ 95.640,00
DEMOLICIÓN ENCHAPE DE MUROS (Incluye cargue
1.12 54129 95122703 M2 69,00 $10.749,00 $ 741.681,00
y retiro de escombros)
DEMOLICIÓN ENCHAPE DE PISOS (Incluye cargue y
1.13 54129 95122703 M2 21,26 $10.749,00 $ 228.550,61
retiro de escombros).
DEMOLICIÓN PLACAS EN CONCRETO CON
1.14 54129 95122703 ESPESOR ENTRE 0.10 Y 0.15 m. (Incluye cargue y M2 22,00 $ 62.307,00 $ 1.370.754,00
retiro de escombros).
DEMOLICIÓN DE CONCRETO (TODO TIPO DE
ELEMENTOS ESTRUCTURALES Y NO
1.15 54129 95122703 M3 1,00 $118.355,00 $ 118.355,00
ESTRUCTURALES EN CONCRETO. (Incluye cargue y
retiro de escombros).
1.16 54129 95122703 LOCALIZACIÓN Y REPLANTEO EDIFICACIONES M2 22,00 $ 2.508,00 $ 55.176,00
RETIRO DE SOBRANTES A UNA DISTANCIA DE 5
1.17 54129 95122703 M3 19,00 $ 34.250,00 $ 650.738,39
KM (INCLUYE CARGUE)
EXCAVACIÓN MANUAL DE MATERIAL COMUN
1.18 54129 95122703 M3 3,00 $27.327,00 $ 81.981,00
h=2,00 m (No incluye retiro de material excavado.)
2 DESAGÜES
RELOCALIZACION PUNTO DESAGUE PVC 4"
2.1 54129 95122703 UN 3,00 $ 122.629,00 $ 367.887,00
Aparatos sanitarios (Incluye accesorios, yee y codo).
RELOCALIZACION PUNTO DESAGUE PVC 2"
2.2 54129 95122703 Aparatos sanitarios y desagues (Incluye accesorios, UN 5,00 $72.416,00 $ 362.080,00
yee y codo).
CAJA DE INSPECCIÓN 0.60*0.60*1 m. (Incluye
excavación, base en recebo comun, placa concreto,
2.3 54129 95122703 ladrillo común, marco en angulo 2 1/2 x 2 1/2 * 3/16" y UN 1,00 $728.109,00 $ 728.109,00
tapa reforzada en platina de 3 * 3/16" con parrilla en
varilla 3/8 cada 10 cm.). Según detalle.
3 INSTALACIONES HIDROSANITARIAS
3.1 54129 95122703 INSTALACIÓN APARATO SANITARIO ( Sanitario- UN 12,00 $ 51.549,00 $ 618.588,00

Por mi patria, mi lealtad es el honor

Dirección Cra 54 No. 26-25 CAN - Bogotá. - Cundinamarca.
No. 4761479 EXT 38079 -
www.ejercito.mil.co
apoyologistico@ejercito.mil.co
Página 1 de 5
 VR TOTAL
VR UNITARIO
CÓDIGO CÓDIGOS ESTIMADO VR UNITARIO VR TOTAL
ITEM ACTIVIDADES UND. CANT. ESTIMADO DE
CPC UNSPSC DE OFERTADO OFERTADO
REFERENCIA
REFERENCIA
Lvm-orinal-ducha)
PUNTO HIDRÁULICO 1/2" PVC -P ( Incluye
3.2 54129 95122703 UN 14,00 $55.068,00 $ 770.952,00
accesorios de instalación )
SALIDA SANITARIA PVC 2" Aparatos sanitarios y
3.3 54129 95122703 UN 11,00 $72.419,00 $ 796.609,00
desagues (Incluye accesorios, yee y codo)
SALIDA SANITARIA PVC 4" Aparatos sanitarios
3.4 54129 95122703 UN 5,00 $122.629,00 $ 613.145,00
(Incluye accesorios, yee y codo).PVC-S/PARAL 4"
TUBERIA PVC-P RDE 9 1/2" Agua Fria -Red de
3.5 54129 95122703 suministro (Incluye excavación manual, relleno inicial ML 24,00 $ 29.446,00 $ 706.704,00
en base granular B-200, instalación y accesorios).
RED SANITARIA TUBERIA PVC-S 2" (Red sanitaria)
3.6 54129 95122703 Incluye excavación manual, relleno inicial en base ML 24,00 $31.473,00 $ 755.352,00
granular B-200 compactado, instalación y accesorios.
RED SANITARIA TUBERIA PVC-S 4" (Red sanitaria)
3.7 54129 95122703 Incluye excavación manual, relleno inicial en base ML 24,00 $ 46.668,00 $ 1.120.032,00
granular B-200 compactado, instalación y accesorios.
REGISTRO 1/2" (Incluye accesorios y tapa plastica de
3.8 54129 95122703 UN 2,00 $136.211,00 $ 272.422,00
registro 10*10 cm.)
PUNTO REVENTILACIÓN PVC 2" (Incluye
3.9 54129 95122703 ML 18,00 $ 69.813,00 $ 1.256.634,00
accesorios de conexión, unión y yee ).
4 INSTALACIONES ELECTRICAS
SALIDA BIFASICA EN TUBERIA CONDUIT PVC 3/4",
4.1 54129 95122703 ALAMBRE No 12 AWG THHN-THWN 90°C. APROX UN 2,00 $ 76.682,00 $ 153.364,00
10 m
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE TUBERIA
4.2 54129 95122703 ML 12,00 $ 3.694,00 $ 44.328,00
CONDUIT PVC 1/2".
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE CANALETA
PLASTICA CON DIVISION DE 40x25mm. INCLUYE
ACCESORIOS DE FIJACION, UNIONES,
4.3 54129 95122703 DERIVACIONES EN T, ÁNGULOS EXTERNOS, ML 8,00 $21.711,00 $ 173.688,00
ÁNGULOS INTERNOS, TAPAS FINALES Y TODO LO
NECESARIO PARA SU CORRECTO
FUNCIONAMIENTO.
5 MAMPOSTERIA Y PAÑETES
MURO LADRILLO ESTRUCTURAL Portante Prensado
Arcilla 29 x 14.5 x 9 cm. Perforación vertical. ( Incluye
5.1 54129 95122703 M2 8,00 $ 104.855,00 $ 838.840,00
grouting dovelas 2.500 psi.)Anclajes perforación y
adhesivo epoxico
MURO LADRILLO ESTRUCTURAL Portante Prensado
Arcilla 29 x 14.5 x 9 cm. Perforación vertical. ( Incluye
5.2 54129 95122703 ML 1,00 $ 64.607,00 $ 64.607,00
grouting 2.500 psi.)Anclajes perforación y adhesivo
epoxico
PAÑETE LISO MUROS 1:3 Impermeabilizado (Incluye
5.3 54129 95122703 M2 25,00 $26.592,00 $ 664.800,00
filos y dilataciones)
PAÑETE LISO MUROS 1:3 Impermeabilizado (Incluye
5.4 54129 95122703 ML 13,00 $17.009,00 $ 221.117,00
filos y dilataciones) Ancho <0.50 m.
6 PISOS BASES
ALISTADO PISOS Mortero 1:4 Impermeabilizado e=
6.1 54129 95122703 M2 22,00 $21.793,00 $ 479.446,00
0.03 m
PLACA CONTRAPISO CONCRETO 3.000 psi E=0.10
6.2 54129 95122703 M2 22,00 $ 73.409,00 $ 1.614.998,00
m ( Sin refuerzo )
MALLA ELECTROSOLDADA M-106 Q-3? 4.5 mm
6.3 54129 95122703 c/.15m en ambos sentidos (Incluye alambre negro, Kg 35,20 $ 3.799,00 $ 133.724,80
colocación y traslapo).
7 PISOS - ACABADOS - ACCESORIOS
ENCHAPE CERAMICO 30x60 MUROS CALIDAD $
7.1 54129 95122703 M2 33,39 $ 1.300.239,99
PRIMERA. Según diseño incluye boquilla y pegante. 38.941,00
ENCHAPE CERAMICO 30x60 MUROS CALIDAD $
7.2 54129 95122703 ML 16,80 $ 661.651,20
PRIMERA. Según diseño incluye boquilla y pegante. 39.384,00
$
7.4 54129 95122703 CERAMICA PISO 20x90 M2 22,00 $ 1.896.422,00
86.201,00
ESPEJO FLOTADO SIN BISELAR INCOLORO 4 MM. $
7.5 54129 95122703 M2 3,40 $ 814.164,68
INCLUYE ESTRUCTURA ALUMINIO 239.460,20
DIVISIONES SANITARIAS SISTEMA CANTILIVER en
Acero Inoxidable Cal. 20. Tipo Grijalba o equivalente $
7.6 54129 95122703 M2 7,20 $ 5.641.538,40
según Detalle. Incluye suministro, instalación, marco, 783.547,00
chapetas, pasador de cierre y platinas según detalle.
PUERTA VENTANA EN ALUMINIO, VIDRIO Y
$
7.7 54129 95122703 MONTANTE EN VIDRIO TEMPLADO EN 8MM CON M2 2,40 $ 1.410.000,00
587.500,00
TRATAMIENTO EN SANDBLASTING
SUMINISTRO E INSTALACIÓN de CAJA PLASTICA $
7.8 54129 95122703 UN 2,00 $ 32.938,00
REGISTROS 20x20cm. Incluye sello en Sikaflex. 16.469,00
$
7.9 54129 95122703 REJILLA PLÁSTICA SOSCO 3X2 UN 3,00 $ 31.116,00
10.372,00
DISPENSADOR PARA JABON LIQUIDO MARCA A&A
$
7.10 54129 95122703 CUERPO EN ACERO INOXIDABLE CAPACIDAD 1.2 UN 2,00 $ 255.528,00
127.764,00
LITROS. REF 8-AA-600, equivalente o superior.
PROTECTOR PARA PAPEL HIGIENICO DE
$
7.11 54129 95122703 SOBREPONER EN LA PARED EN ACERO UN 1,00 $ 186.862,00
186.862,00
INOXIDABLE 304 SATINADO, PARA ROLLO DE

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 VR TOTAL
VR UNITARIO
CÓDIGO CÓDIGOS ESTIMADO VR UNITARIO VR TOTAL
ITEM ACTIVIDADES UND. CANT. ESTIMADO DE
CPC UNSPSC DE OFERTADO OFERTADO
REFERENCIA
REFERENCIA
200/300 m CERRADURA CON LLAVE, IMPORTADO
MARCA A&A equivalente o superior.
$
7.12 54129 95122703 GANCHO COLGAR UN 2,00 $ 61.694,00
30.847,00
MESON EN MARMOL CAFE PINTA Ancho:0.60 m.
Instalado con SOPORTES METALICOS (Suministro e $
7.13 54129 95122703 ML 4,00 $ 1.655.392,00
instalación con soportes metálicos anclado, pulido y 413.848,00
brillado).
8 APARATOS SANITARIOS
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE TAZA Y TANQUE
$
8.1 54129 95122703 DOBLE DESCARGA, ASIENTO CAIDA LENTA AT-1. UN 3,00 $ 1.436.265,00
478.755,00
RODANO BLANCO HELVEX O EQUIVALENTE.
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE CONJUNTO
GRIFERIA LAVAMANOS CROMADA 8" VENTO Ref. $
8.2 54129 95122703 UN 3,00 $ 444.144,00
591310001 Tipo Grival o equivalente. (Incluye 148.048,00
desague, sifón, grapas e instalación).
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE ORINAL
ARRECIFE ENTRADA SUPERIOR BLANCO; $
8.3 54129 95122703 UN 3,00 $ 1.550.682,00
INCLUYE GRIFERIA PUSH EXPUESTA 3/4" Y 516.894,00
RACOR REF. 947140001.
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE DUCHA sencilla
$
8.4 54129 95122703 GALAXIA Ref.504300001 tipo GRIVAL o equivalente. UN 2,00 $ 169.200,00
84.600,00
(Incluye universal y regadera)
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE DUCHA
ELECTRICA DE PASO. Fabricada en polipropileno. $
8.5 54129 95122703 UN 2,00 $ 235.894,00
Uso doméstico. 110V (Incluye soporte).(Incluye 117.947,00
instalación)
PINTURA VINILO 3 MANOS Sobre Muro (Incluye 1
$
8.6 54129 95122703 mano en pintura tipo 2 y dos manos en pintura tipo 1, M2 29,70 $ 446.064,30
15.019,00
filos y dilataciones).
BAÑOS MUJERES
1 PRELIMINARES
DESMONTE PUERTAS PLEGABLE CON MARCO $
1.9 54129 95122703 M2 15,00 $ 112.425,00
(Incluye retiro de escombros). 7.495,00
$
1.10 54129 95122703 DESMONTE PUERTA EN VIDRIO DUCHA M2 7,50 $ 102.765,00
13.702,00
DEMOLICION MURO EN MAMPOSTERIA (incluye $
1.11 54129 95122703 ML 5,20 $ 122.668,00
cargue y retiro) 23.590,00
$
1.14 54129 95122703 DESMONTE DIVISION VIDRIO ORINALES M2 1,20 $ 74.768,40
62.307,00
DEMOLICIÓN MURO EN BLOQUE a=0.15 m. (Incluye $
1.16 54129 95122703 M2 9,89 $ 24.813,65
cargue y retiro de escombros). 2.508,00
RETIRO DE SOBRANTES A UNA DISTANCIA DE 5 $
1.17 54129 95122703 M3 2,00 $ 82.194,00
KM (INCLUYE CARGUE) 41.097,00
DEMOLICIÓN ENCHAPE DE MUROS (Incluye cargue $
1.18 54129 95122703 M3 0,20 $ 5.465,40
y retiro de escombros) 27.327,00
3 INSTALACIONES HIDROSANITARIAS
$
3.2 54129 95122703 DESAGÜES UN 5,00 $ 275.340,00
55.068,00
RELOCALIZACION PUNTO DESAGUE PVC 4" $
3.3 54129 95122703 UN 3,00 $ 217.257,00
Aparatos sanitarios (Incluye accesorios, yee y codo). 72.419,00
RELOCALIZACION PUNTO DESAGUE PVC 2"
$
3.4 54129 95122703 Aparatos sanitarios y desagues (Incluye accesorios, UN 2,00 $ 245.258,00
122.629,00
yee y codo).
CAJA DE INSPECCIÓN 0.60*0.60*1 m. (Incluye
excavación, base en recebo comun, placa concreto,
$
3.5 54129 95122703 ladrillo común, marco en angulo 2 1/2 x 2 1/2 * 3/16" y ML 12,20 $ 359.241,20
29.446,00
tapa reforzada en platina de 3 * 3/16" con parrilla en
varilla 3/8 cada 10 cm.). Según detalle.
$
3.6 54129 95122703 INSTALACIONES HIDROSANITARIAS ML 4,00 $ 125.892,00
31.473,00
INSTALACIÓN APARATO SANITARIO ( Sanitario- $
3.7 54129 95122703 ML 4,50 $ 210.006,00
Lvm-orinal-ducha) 46.668,00
4 INSTALACIONES ELECTRICAS
$
4.04 54129 95122703 SALIDA MONOFASICA UN 2,00 $ 85.934,00
42.967,00
5 MAMPOSTERIA Y PAÑETES
PUNTO REVENTILACIÓN PVC 2" (Incluye $
5.1 54129 95122703 M2 2,28 $ 239.069,40
accesorios de conexión, unión y yee ). 104.855,00
MURO EN BLOQUE Nº4 Arcilla 33*23*9 cm. Incluye $
5.5 54129 95122703 ML 3,00 $ 65.532,00
grafil 5 mm.Anclajes perforación y adhesivo epoxico 21.844,00
SALIDA BIFASICA EN TUBERIA CONDUIT PVC 3/4",
$
5.3 54129 95122703 ALAMBRE No 12 AWG THHN-THWN 90°C. APROX M2 4,56 $ 121.259,52
26.592,00
10 m
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE TUBERIA $
5.4 54129 95122703 ML 14,40 $ 244.929,60
CONDUIT PVC 1/2". 17.009,00
6 MEDIDORES, ACOMETIDAS Y CONEXIONES
$
6.1 54129 95122703 MAMPOSTERIA Y PAÑETES M2 9,89 $ 215.615,58
21.793,00
7 PISOS - ACABADOS - ACCESORIOS

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 VR TOTAL
VR UNITARIO
CÓDIGO CÓDIGOS ESTIMADO VR UNITARIO VR TOTAL
ITEM ACTIVIDADES UND. CANT. ESTIMADO DE
CPC UNSPSC DE OFERTADO OFERTADO
REFERENCIA
REFERENCIA
ENCHAPE CERAMICO 30x60 MUROS CALIDAD $
7.1 54129 95122703 UN 31,74 $ 1.235.987,34
PRIMERA. Según diseño incluye boquilla y pegante. 38.941,00
$
7.4 54129 95122703 CERAMICA PISO 20x90 UN 7,00 $ 275.688,00
39.384,00
ESPEJO FLOTADO SIN BISELAR INCOLORO 4 MM. $
7.5 54129 95122703 M2 13,45 $ 648.101,70
INCLUYE ESTRUCTURA ALUMINIO 48.186,00
PUERTA VENTANA EN ALUMINIO, VIDRIO Y
$
7.7 54129 95122703 MONTANTE EN VIDRIO TEMPLADO EN 8MM CON ML 9,89 $ 385.274,47
38.941,00
TRATAMIENTO EN SANDBLASTING
PAÑETE LISO MUROS 1:3 Impermeabilizado (Incluye $
7.15 54129 95122703 M2 2,10 $ 502.148,04
filos y dilataciones) Ancho <0.50 m. 239.460,20
$
7.16 54129 95122703 PISOS BASES ML 5,93 $ 4.648.784,35
783.547,00
$
7.17 54129 95122703 SUMINISTRO E INSTALACIÓN CENEFA MALLA ML 1,00 $ 10.372,00
10.372,00
$
7.18 54129 95122703 CERAMICA PISO 30x60 M2 2,00 $ 255.528,00
127.764,00
MALLA ELECTROSOLDADA M-106 Q-3? 4.5 mm
$
7.19 54129 95122703 c/.15m en ambos sentidos (Incluye alambre negro, M2 2,83 $ 1.171.189,84
413.848,00
colocación y traslapo).
8 APARATOS SANITARIOS
$
8.1 54129 95122703 REJILLA PLÁSTICA SOSCO 3X2 UN 2,00 $ 957.510,00
478.755,00
$
8.6 54129 95122703 APARATOS SANITARIOS M2 13,70 $ 205.820,38
15.019,00
DISPENSADOR PARA JABON LIQUIDO MARCA A&A
8.7 54129 95122703 CUERPO EN ACERO INOXIDABLE CAPACIDAD 1.2 UN 3,00 148.048,00 $ 444.144,00
LITROS. REF 8-AA-600, equivalente o superior.
$49.225.882,8
TOTAL COSTOS DIRECTOS
7

CONCEPTO Porcentaje de Referencia Valor de Referencia Porcentaje ofertado Valor ofertado

ADMINISTRACION 17% $ 8.368.400,09
IMPREVISTOS 3% $ 1.476.776,49
UTILIDAD 5% $ 2.461.294,14
I.V.A. sobre UTILIDAD 19% $ 467.645,89
TOTAL OBRA $ 61.999.999,48

Nota 1: Los interesados en participar en el presente proceso deberán ofertar las cantidades requeridas,
cumpliendo el total de las especificaciones técnicas, sin sobrepasar los precios unitarios estimados
(INCLUIDO IVA Y PORCENTAJES DE AIU UNITARIOS Y TOTAL) ni el valor total del presupuesto oficial
estimado para cada uno de los ítems y sin modificar las cantidades mínimas establecidas. De no ser así se
entendería que se encuentra incurso en causal de rechazo.

Nota 2: El oferente al elaborar su propuesta, deberá evaluar todos los costos, impuestos y tributos que se
causan para la ejecución del objeto del presente Proceso, y el MDN – EJÉRCITO NACIONAL – AYUDANTÍA
GENERAL – APOYO LOGÍSTICO, en ningún caso se hará responsable por su omisión.

Nota 3: No se aceptan ofertas parciales, quiere decir que la adjudicación será Total
NOTA: La suscripción de los formularios NO EXIME al oferente de la obligación de aportar los documentos
solicitados en el pliego de condiciones del presente proceso de selección. Esto quiere decir que no subsana
o sustituye requisitos.
__________________________________________________________
(Nombre y firma del proponente, representante legal o apoderado)
C.C. No.

Por mi patria, mi lealtad es el honor

Dirección Cra 54 No. 26-25 CAN - Bogotá. - Cundinamarca.
No. 4761479 EXT 38079 -
www.ejercito.mil.co
apoyologistico@ejercito.mil.co
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FINAL FORMULARIO No. 4 VALORACIÓN DE LA PROPUESTA ECONOMICA

FORMULARIO No. 2
DATOS BÁSICOS BENEFICIARIO CUENTA SIIF
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
DATOS BÁSICOS BENEFICIARIO CUENTA

CIUDAD FECHA

Me permito certificar la siguiente información con el fin de ser incluida en el sistema Integrado de Información Financiera
SIIF-Nación.

Apertura Cancelación

I. DATOS PERSONA NATURAL Y/O JURÍDICA (Beneficiario).

Nombre o Razón Social:

Tipo Documento de Identificación:

Cédula de Ciudadanía: No.

Cédula de Extranjería: No.
Nit Persona Jurídica: No.
Nit Persona Natural: No.
Otro Tipo Documento: No. Cúal:
Pasaporte: No.
Tarjeta de Identidad: No.
Dirección: Teléfono:
E-mail Fax:
Departamento: Ciudad: Municipio:
Denominación de la cuenta: corriente: de ahorros:

NOTA 1 :Adjuntar fotocopia legible: Cédula de Ciudadanía, RUT o Registro Cámara o documento equivalente.

II. DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA:

Entidad Financiera: Código:

Sucursal: Ciudad:

Dirección: Teléfono: Fax:

Número de la Cuenta:

NOTA 2: Adjuntar original de certificación bancaria, indicando que la cuenta está activa y vigente. Así
mismo, se debe verificar que su expedición no sea mayor a 30 días.

El beneficiario, debe solicitar a la entidad financiera la certificación bancaria con el número de identificación
que a parece registrado en el RUT.

NOMBRE Y FIRMA BENEFICIARIO

Solicitud Aprobada: Solicitud Rechazada:

Vo Bo: Vo Bo:
Nombre y firma Funcionario Perfil Presupuesto Nombre y Firma Funcionario Perfil Beneficiario Cuenta

OBSERVACIONES:

NOTA 3: La información aquí consignada no debe tener borrones, tachones o enmendaduras.

NOTA 4: El incumplimiento de los requisitos antes exigidos será causal de rechazo.

FINAL FORMULARIO No. 2 DATOS BÁSICOS BENEFICIARIO CUENTA SIIF

ORIGINAL DEBIDAMNTE FIRMADO

Por mi patria, mi lealtad es el honor

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