Construyendo mi primera historia clínica

Karen Dahiana Barrera Salazar

Grupo: 803

Fundación Universitaria del Areandina

Facultad de ciencias sociales y humanas,

Módulo: Evaluación y Diagnóstico en Psicología clínica y de la Salud

Psicología

2023
 CASO CLÍNICO

Caso R.M: Paciente de 29 años, sexo femenino, ama de casa, casada y con un hijo, de 8 años

remitida por el servicio de medicina general para valoración por psicología por presencia de

conductas e ideación suicida, se observa nerviosa, no sostiene la mirada cuando se le entrevista,

acompañado de movimiento de las manos (cruza la mano de manera repetitiva), se evidencia tono

de voz bajo lo cual permite ver su estado ánimo, acompañado de llanto, nerviosismo y temor. En

lectura de historia clínica se evidencia un ingreso el día 23/05/2022 al servicio de urgencias por

lesiones traumáticas no penetrantes a nivel del tronco con afectaciones graves en una de sus

costillas y hombro los cuales fueron ocasionadas por el esposo con golpes con su puño e

intoxicación con barbitúricos (pentobarbital) lo cual se le da manejo médico con estancia

hospitalaria por 3 días y respectiva remisión a psiquiatría lo cual egresa con plan de tratamiento y

manejo farmacológico con Fluoxetina capsulas de 20 mg vía administración oral 2 tomas en el día

y seguimiento por psicología 10 sesiones, a lo cual desde esa fecha no había consultado el servicio

o no asistió a ninguna, a lo cual refiere que de manera particular tampoco asistió porque “ya me

sentía mejor por lo que no lo vi necesario” en el momento de la evaluación también se puede

observar autocritica excesiva que llevan a la racionalización y justificación de las acciones del

esposo en contra de ella, diciendo que en gran parte ella tiene la culpa de todo lo que sucede, “yo

sé que él vive estresado porque no tiene trabajo y yo le doy motivos para que el reaccione así”

presenta baja autoestima, confusiones y verbalizaciones de autolisis, como motivo de consulta se

consigna lo que refiere la paciente “mi esposo me agrede física y verbalmente me quiero morir, ya

no soporto más” como antecedentes del caso la paciente manifiesta que los episodios de maltrato

dan inicio ante la mala situación económica en la que se encuentran en el momento, lo cual así lo

justifica, así de esta manera van evolucionando los síntomas lo que ha llevado a que se sienta
culpable por todo lo que sucede y esto lo refuerza su esposo ya que le atribuye todo lo negativo a

ella, lo que ha aumentado en ella ser una persona insegura de sí misma y como mecanismo de

afrontamiento el aislamiento dentro de su propia casa y búsqueda de compañía en su hijo, esto con

el objetivo de no provocar enojo en su esposo, eso ha llevado a la paciente a la generación de

consecuencias ambientales como el alejamiento de la familia o parientes cercanos pues considera

que ellos la podrían juzgar, no establece relaciones sociales con amigos pues el esposo es muy

celoso y esto lo podría llevar a agredirla nuevamente, manifiesta que ya no siente amor por el, sus

sentimientos son de asco y repulsión cada vez que este se le acerca, pero que siente miedo lo que

la lleva a ser sumisa y conceder la potestad al esposo, limitando la toma de decisiones para salir

de la situación, lo anterior ha ocasionado alteraciones en los hábitos de sueño, pues pasa noches

sin poder dormir pensando en todo lo que sucede, así mismo en sus hábitos alimentarios pues come

poco por la presencia de cuadros de tristeza que le suprimen el apetito, referente a la sumisión

presentada se percibe presente desde su infancia donde en su contexto de crecimiento evidencio

violencia intrafamiliar de parte de su progenitor hacia su madre durante su infancia y parte de su

preadolescencia, manifiesta que al indagarle a su madre el porqué de la situación la madre

mencionaba “que él lo hacía por el bien de ellas y que el tenía todo el derecho de hacerlo porque

él era el hombre de la relación” con lo cual creció con la percepción de que el hombre es el que

debe dominar en la relación y la mujer siempre debe tener esta posición de sumisa, así mismo debe

tener aceptación a todo lo que decida su pareja, esto se vio reflejado en sus relaciones amorosas

durante sus adolescencia donde mantuvo dos en las cuales su papel siempre fue el de una mujer

tímida y permisiva a las reglas impuestas por sus parejas, los cuales le limitaron las relaciones

sociales y llegando a sentirse culpables de todas los problemas que sucedían, con respecto a esto

refiere que no tuvo una adolescencia de la cual se siente orgullosa pues considera que de no tener
este comportamiento ella hubiera podido ser feliz. Como factor de riesgo se tienen en cuenta lo

mencionado por la paciente con relación al concepto que tiene de la familia donde tiene la creencia

de que el hombre con el que se establece una relación es para siempre y que por eso no puede irse

de su lado y así mismo estaría negándole a su hijo la posibilidad de crecer cerca de su padre,

además que no cuenta con el apoyo de su familia y no tiene una estabilidad económica factores

que hacen que ella soporte los maltratos por parte de su esposo.
 Numero: 96249648-1

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos : R. M
Edad : 29 años
Fecha de nacimiento : 10/08/1983
Lugar de nacimiento : Soacha- Cundinamarca
Tipo de identificación : Cedula
Número de identificación 96249649
Género : Femenino
Estado Civil : Casada
Ocupación : Ama de casa
Dirección : Carrera 24 # 5-05 barrio San Luis
Teléfonos : 3114849907 - 3208354724
Referentes : Alicia Mendoza, Jesús Antonio Parra (padres)
Teléfonos referentes : 3114587845 - 3208334754
Fecha de consulta: : 19/09/2022

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 29 años que asiste a consulta psicológica remitida desde el servicio de medicina

general para valoración por presencia de conductas e ideación suicida la cual al momento de

indagar sobre el motivo de consulta refiere “mi esposo me agredió física y verbalmente me quiero

morir, ya no soporto más”.

III. HISTORIA DE LA PROBLEMÁTICA ACTUAL

Paciente de sexo femenino, tez de piel blanca. Contextura delgada, se puede observar una

figura proporcionada, con una estatura de 1.60 cm y peso de 60 kg, de apariencia física que
evidencia una edad acorde a su edad cronológica, que llega a consulta por sus propios medios, no

sostiene la mirada cuando se le entrevista, acompañado de movimiento de las manos (cruza la

mano de manera repetitiva), se evidencia tono de voz bajo lo cual permite ver su estado ánimo,

acompañado de llanto, nerviosismo y temor, se observa en historia clínica anterior ingresó el día

23/05/2022 al servicio de urgencia por intoxicación, con estancia hospitalaria por tres días y

remisión a psiquiatría con egresó con plan de tratamiento farmacológico con Fluoxetina cápsulas

de 20 mg vía administración oral 2 tomas en el día y seguimiento por psicología 10 sesiones, a lo

cual no asistió a ninguna de las sesiones programadas manifestando que no asistió porque “ya me

sentía mejor por lo que no lo vi necesario”. Reporta o requiere tratamiento físico por Fisioterapia

15 sesiones asiste solo a 11 de ellas. No refiere intervenciones quirúrgicas. Refiere la presentación

de sucesos de violencia intrafamiliar con un inicio desde hace 1 año; a causa de la pérdida del

trabajo de su esposo, tenía que pasar más tiempo en la casa, “Todo el tiempo vive estresado y

preocupado porque no tiene empleo”, en varias ocasiones le ha preguntado a su esposo si ella

podría buscar un trabajo, pero él le indica que de las cosas del hogar se encarga el. Al principio

solo fueron agresiones verbales, pero con el pasar del tiempo se fueron transformando en físicas,

pero no tan severas como la de la última vez que ingresó al servicio de urgencias donde ya hubo

fracturas, pero por temor a perder su cariño se vio en la obligación de callar anteriormente. Se

puede observar autocrítica excesiva que llevan a la racionalización y justificación de las acciones

del esposo en contra de ella, diciendo que en gran parte ella tiene la culpa de todo lo que sucede,

presenta baja autoestima, confusiones y verbalizaciones de autolisis, como factores

desencadenantes se presenta sumisión por parte de la paciente y autopercepción negativa pues

considera que ella todo lo hace mal y esto molesta a su esposo, ya que en muchas ocasiones realiza

comentarios que hacen que se disguste, lo cual se generan a partir de estos factores de riesgos el
no contar con una red de apoyo (familia, profesional y social) pues mantiene distanciamiento con

estos actores por temor a ser juzgada, y las creencia culturales que presenta la paciente donde tiene

al hombre como figura de autoridad dentro de la relación. Refiere alteración en los hábitos de

sueño pasando noches enteras despierta y alteración en los hábitos alimentarios pues manifiesta

no comer porque se siente muy triste y por esto no le produce apetito.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

En la etapa de la infancia la paciente vivencio episodios de violencia intrafamiliar y sumisión de

parte de su madre, con lo cual manifiesta que al indagarle a su madre, el porqué de la situación la

madre mencionaba “que él lo hacía por el bien de ellas y que el tenía todo el derecho de hacerlo

porque él era el hombre de la relación” con lo cual creció con la percepción de que el hombre es

el que debe dominar en la relación y la mujer siempre debe tener esta posición de sumisa, así

mismo debe tener aceptación a todo lo que decida su pareja, esto se vio reflejado en sus relaciones

amorosas o noviazgos durante su adolescencia las cuales comenzó a partir de los 17 años, donde

mantuvo dos en las cuales su papel siempre fue el de una mujer tímida y permisiva a las reglas

impuestas por sus parejas, los cuales le limitaron las relaciones sociales y haciéndola sentir

culpable de todos los problemas que sucedían, con respecto a esto refiere que no tuvo una

adolescencia de la cual se siente complacida, con lo anterior se puede inferir que los

acontecimientos vividos durante la infancia y adolescencia en el contexto familiar y de pareja está

influyendo en su comportamiento en la actualidad siento estos factores los mantenedores de la

conducta donde menciona que siempre se siente inferior a los demás, frente a las diferentes áreas

reporta:

● Autoimagen: “no me veo bonita siempre estoy fea y desarreglada”.

 ● Presenta autocrítica excesiva que lleva a la racionalización y justificación de las acciones

del esposo en contra de ella, diciendo que en gran parte ella tiene la culpa de todo lo que

sucede.

● Autoestima: Es muy baja presenta tristeza, confusiones y verbalizaciones de autolisis.

Tiene la creencia de que el hombre con el que se establece una relación es para siempre y

que por eso no puede irse de su lado, no cuenta con el apoyo de su familia y no cuenta con

una estabilidad económica. Se siente mal y con poca seguridad.

● Autoeficacia: indica que todo lo hace mal y no sirve para nada y esto es lo que ocasiona

que el esposo se moleste.

● Autocuidado: No realiza ejercicio y en muchas ocasiones no come porque no siente apetito.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Proviene de una familia de tipología nuclear compuesta por sus dos padres y tres hermanos:

su hermana de 37 años, su hermano de 33 y ella siendo la menor de todos con 29 años, refiere tener

buena comunicación con la madre y hermanos, pero con cierto grado de distanciamiento pues no

les comenta los problemas de pareja por temor a poder ser juzgada, describe un profundo respeto

por su madre y la describe como una mujer cariñosa y entregada a su familia esto por lo pendiente

que estuve de ellos durante su crianza, por el contrario describe a su padre como un hombre

agresivo y de carácter fuerte y que poco les demuestra cariño o afecto, por lo cual su relación con

el desde su infancia fue muy distante, Frente a las pautas de crianza con sus padres menciona que

se ajustó más a un modelo autoritario donde no había mucha comunicación y expresión emocional,

lo cual se vio reflejado en el maltrato físico y verbal en contra de su madre, lo cual con el tiempo

lo fue normalizando debido a que su madre mencionada que todo lo que sucedía era por el bienestar
de la familia lo que permitió a la paciente crecer con una percepción de que la funcionalidad

familiar se puede dar de esta forma.

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

● Porte y actitud
Mujer de 29 años cuya edad aparente es congruente con la cronológica, su constitución corporal

es brevilínea, su vestido y arreglo personal son adecuados para su género y el contexto de la

entrevista. Establece poco contacto visual, su volumen de voz es bajo y su lenguaje es habitual,

colabora con un poco de dificultad en la entrevista (Actitud distante).

● Estado de conciencia

Paciente en estado alerta.

● Orientación

Autopsíquica y alopsíquica conservadas.

● Conducta Psicomotora

Con presencia de equivalentes motores de ansiedad.

● Afecto

Triste, hipomodulado, congruente y resonante

● Expresión del pensamiento

Sin alteración de la forma, en contenido con ideas de muerte sin plan autolítico

estructurado.

● Sensopercepción
 Sin alteraciones.

● Funciones mentales superiores

Juicio y raciocinio no comprometidos, atención euproséxica, cálculo y abstracción

adecuados, memoria sin alteraciones en reciente, inmediata ni remota.

● Introspección

Adecuada (Perspectiva clínica)

● Prospección

Suspendida.

VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Diagnóstico DSM V: Mediante toda la evidencia recolectada en la historia de la problemática de

la paciente y por todos los sucesos que ha pasado, podremos asignar el posible diagnóstico de

301.6 (F60.7). trastorno de personalidad dependiente, puesto que la información nos indica que

la paciente en varias ocasiones nos habla sobre la dependencia que presenta de su esposo, el cual

no tiene la autoridad para tomar las decisiones ella misma, desencadenando así un apego ansioso

y adherencia al trastorno por ser dependiente de su pareja, generando en ella misma pánico a la

soledad, ansiedad, e incertidumbre, y esto también le genera el tolerar los maltratos, pero siempre

van a aparecer la baja autoestima, el auto rechazo e incluso las ideaciones suicidas.

CIE 10: F60-7 trastorno de personalidad dependiente: caracterizado por una dependencia pasiva

incluso de preguntar todo lo que desean hacer o depender emocional y económicamente de la

pareja, no confían en su propia capacidad para tomar decisiones, pueden tolerar maltrato para
 conservar una relación, desencadenado incluso desde la infancia por casos observados o vividos,

dificultad para dar opiniones, pues suelen sentirse impotentes y perturbados.

VIII. PRONÓSTICO
La paciente actualmente se encuentra en una situación de vulnerabilidad en la que está exponiendo

su vida e integridad debido a la violencia física y psicológica que su compañero está ejerciendo

sobre ella. Por ello se considera priorizar la creación de un entorno seguro. Se considera también

la necesidad de asistirle en la toma concientización de su condición donde ella pueda identificar y

desnaturalizar el maltrato que está recibiendo. Se espera que a través del proceso se puedan abolir

los pensamientos que justifican las acciones de su compañero y la auto culpa, con el fin de apoyar

en el proceso de tomar el control de su vida en el que actualmente se ve imposibilitada.

Es necesario brindarle herramientas para salir del ambiente que está perjudicando su salud física

y psicológica. Puesto que de seguir en el círculo en el que se encuentra podría verse aún más

afectada. Se cree que ya está presentando síntomas depresivos y por las condiciones que está

viviendo podría ya estar presentándose un posible Trastorno de Estrés Postraumático, que será

necesario confirmar o descartar y luego trabajar en un posible tratamiento alrededor de los

resultados.

IX. PLAN DE TRATAMIENTO Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

PSICOLÓGICAS:
Objetivos del tratamiento:

● Reducir los mecanismos de autoengaño y negación.

● Disminuir las creencias y esquemas sobre sí misma como persona débil y necesitada.

● Extinguir el miedo al abandono y la disforia intensa ante el rechazo.

 ● Aminorar el impulso de buscar continuamente contacto con la pareja, protección o ayuda.

● Erradicar conductas de sumisión, complacencia y búsqueda de aceptación por la pareja.

● Incrementar el nivel de autoestima.

● Fomentar la autonomía.

● Aumentar el nivel de asertividad.

Descripción breve del tratamiento y estrategias de intervención:

Tratamiento.

El tratamiento para realizar de acuerdo al diagnóstico presentado se enfoca inicialmente al

trastorno de personalidad dependiente el cual se va a tratar desde la terapia cognitivo-conductual,

centrado en examinar los temores a la independencia y las dificultades para afirmarse a uno mismo.

Descripción de la intervención propuesta para dependencia emocional.

A continuación, se expone el plan de tratamiento que se llevará a cabo sesión a sesión

diseñada para la dependencia emocional a la pareja tras la ruptura de las relaciones proponen 20

sesiones cada una de 1 hora y media. Se plantean sesiones semanales, hasta la fase de prevención

de recaídas, en las que se espaciaran las sesiones entre 15 días y un mes. Las sesiones de

seguimiento tendrán lugar a los 6 meses y al año.

● Psicoeducación: Información sobre qué es la dependencia emocional, sus

características y las fases en una relación de pareja.

● Aumentar el nivel de autoestima trabajando el pensamiento positivo, creencias

negativas, identificación de pensamientos automáticos, planificación de actividades

agradables, identificación y trabajo de fortalezas personales.

 ● Aumentar la regulación emocional: con estrategias a corto plazo como la

reevaluación positiva, técnicas de respiración, estrategias proactivas para

anticiparse a las situaciones de igual manera estrategias a largo plazo como es el

entrenamiento en Mindfulness (la cual se debe implementar en todo el tratamiento

terapéutico) incluir y fomentar prácticas saludables como el ejercicio físico y la

buena alimentación.

● Prevención de recaídas: Elaboración de un plan de acción para dichas situaciones,

elaboración de plan de acción para posibles recaídas e identificación de situaciones

de alto riesgo.

● Habilidades emocionales: Autonomía, seguridad personal, autoestima, autocontrol,

creatividad, asertividad y comunicación con el fin de tomar conciencia, reflexión y

regulación de las emociones

X. OBSERVACIÓN Y RECOMENDACIONES

• Se recomienda manejo interdisciplinar: remisión al servicio de Psiquiatría por reciente

intento de suicidio para su respectiva evaluación e identificación de manejo farmacológico.

• Seguimiento por el servicio de psicología

• Se recomienda establecimiento de hábitos y estilo de vida saludables en la paciente con el

fin de integrar la salud física para el mejoramiento de su salud mental.

• Intervención y seguimiento por trabajo social y comisaria de familia.

• Se recomienda a la paciente cumplir todas las sesiones establecidas en el plan de

tratamiento teniendo en cuenta los antecedentes de deserción terapéutica.